ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

1. Datos de identificación:
- Nombre del
paciente:____________________________________________________
___________
- Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________ Nº
Ficha: _______________
- Profesión u oficio:___________________________________________
- Actv de interes prev:__________________________________________
- Escolaridad: ________________________________________________
- Lectoescritura:______________________________________________
- Lateralidad: ___________________________________ Estado civil:
________________________
- Domicilio: ____________________________________ Teléfono:
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- Familiar responsable:_________________________________________
- Fecha de
Evaluación:____________________________________________________________
2. Motivo de consulta:
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3. Datos relevantes de la historia clínica:

a) Antecedentes Familiares:
- Constitución del hogar:
- Actitud de la familia frente al problema:
b) Antecedentes Terapéuticos:
- Terapia Fonoaudiológica previa:
- Terapia paralela:
- Derivado por:
c) Antecedentes Personales:
- Antecedentes mórbidos:
- Cirugías:
- Alteraciones visuales:
- Alteraciones auditivas:
- Antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje:
- Patologías asociadas:
- Fuma: - Cuánto:
Bebe alcohol: - Cuánto:
- Medicamentos:
- Personalidad del paciente:
- Motricidad:
- Alimentación:
- Funcionalidad:

4. Entrevista al familiar responsable:

- ¿Con quién o quiénes vive el paciente?

- ¿Existe intención comunicativa?

- ¿Cómo se comunica con estas personas?
- ¿Qué actitud toma la familia ante la enfermedad del paciente?
- Según su parecer el problema es expresivo o comprensivo?
- ¿Existe independencia en las actividades de la vida diaria?
- ¿Qué hace en el día el paciente?
- ¿Qué actividades lo irritan?
- ¿Qué actitud tiene el paciente frente a su enfermedad?
5. Observaciones:
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