UNA APROXIMACION AL CONCEPTO SALUD ENFERMEDAD.

Por: Fred G. Manrique Abril

INTRODUCCION El contenido gira en torno de la teoría general de la salud, abordándola como un concepto
aplicable al ser humano, tanto en el contexto de su pertenencia social como en forma particular al individuo.

Se aspira a señalar los elementos centrales de la discusión sobre este tema, del concepto y la teoría de la salud,
partiendo de una visión global acerca de su evolución histórica y desglosando analíticamente la definición y el
enfoque actuales de la Organización Mundial de la Salud.

En forma complementaria, en el documento se plantea un análisis sobre los factores determinantes y

condicionantes del proceso salud-enfermedad, procurando destacar los aspectos de mayor relieve y haciendo
énfasis en la relación integral y de la interdependencia entre ellos, tanto intrínseca al fenómeno como en relación
con el desarrollo general de la humanidad.

1. ASPECTOS GENERALES DE LA EVOLUCION DEL CONCEPTO DE SALUD

Conviene comenzar por dar una revisión rápida a las tendencias históricas que ha enfrentado el problema de la
conceptualización sobre la salud, advirtiendo que no se hace aquí ninguna precisión cronológica sobre las
diferentes etapas que se insinúan en el texto.
_
Antes de entrar a discutir sobre el concepto de salud que se maneja actualmente, conviene hacer algunas
reflexiones sobre lo que pudo ocurrir en tiempos pretéritos alrededor de la forma como el ser humano pudo ir
construyendo las abstracciones necesarias para entender o para explicarse la salud y la enfermedad. Partamos de
una época indefinida con un ser homínido pedestre, lo bastante evolucionado como para poder elaborar
pensamientos explicativos de la realidad que enfrenta.

Desde los albores mismos de los tiempos, el hombre, en su relación dinámica con el medio natural, se vio envuelto
en situaciones difíciles y peligrosas que ponían en riesgo su integridad física y hasta su vida misma, ya fuera por
los riesgos inherentes a la naturaleza salvaje y a los accidentes geográficos propios del territorio que habitaba, o
por la presencia de otros animales que competían con él en ese espacio.
Para garantizar su supervivencia en ese medio tuvo que enfrentar necesariamente situaciones de peligro; lo hizo
mediante acciones directas de lucha con sus enemigos naturales de otras especies, o de la suya propia, o corriendo
los riesgos naturales que le ofrecía el mundo físico por el que tenía que desplazarse en búsqueda de alimentos.

Como consecuencia de su empeño instintivo por resolver las situaciones críticas a su favor, de seguro en las peleas
o a su paso por lugares inhóspitos y peligrosos, muchas veces se provocó o le ocasionaron heridas y lesiones
físicas, transitorias o permanentes. De igual modo, cuando enfrentó problemas, luchas y peligros, también debió
experimentar temor, angustia y hasta situaciones de zozobra grupal que debieron afectar su ánimo y su mente. Pero
en ambos casos, de inmediato le fue posible reconocer las causas de las lesiones o del miedo, mediante la
asociación simple de eventos, de tipo instintivo, o por una percepción primaria algo más compleja que ya debería
empezar a diferenciarlo de las otras especies de vertebrados.

Como resultado de enfrentar dichas situaciones de riesgo, dañinas o peligrosas, paulatinamente fue tomando
conciencia de su vulnerabilidad ante el medio natural en que se movía; la experiencia vivencial acumulada le
permitía evitar conscientemente los riesgos conocidos, cada vez con resultados más adecuados al estímulo, es
decir, con mejores resultados ante riesgos cada vez más complejos. Tal es el caso de la actitud que debió asumir
ante las posibles heridas provocadas en combate, las lesiones óseas por caídas de altura, las mordeduras de
animales ponzoñosos, los fenómenos telúricos, las aguas tormentosas, el rayo, el fuego, el ahogamiento, etc.
En dichas circunstancias de permanente relación objetiva y dinámica con el entorno, el hombre primitivo tuvo que
ir elaborando un concepto claro de su relativa fragilidad ante la naturaleza, admitió su vulnerabilidad, -podía ser
muerto o herido por causas reconocibles- y debió asumir actitudes conscientes para evitar esos riesgos o para
buscar la mejor manera de controlar sus consecuencias.

Tal vez de manera recíproca, al evitar conscientemente los riesgos conocidos, podía estar admitiendo
inconscientemente cierto estado de no-alteración o de salud física y de tranquilidad; en otras palabras, fue la
alteración de su estado rutinario de normalidad funcional la que lo impulsó a pensar en lo deseable de no estar
herido o temeroso. Eso por lo menos desde nuestra visión actual de lo que pudo ocurrir, siguiendo un curso lógico
de reconocimiento del peligro y del daño, tal como ocurre con el aprendizaje natural que hace un niño actualmente.

Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado, no podemos afirmar que el hombre primitivo hubiese llegado a
elaborar un concepto de prevención de esos riesgos que ya podía reconocer; es posible que más bien haya actuado
instintivamente frente a ellos partiendo de la experiencia, tanto individual como colectiva, es decir de aquellas
vivencias que iba compartiendo e internalizando gracias a su instinto gregario y a su pertenencia a un colectivo
socializante.

Pero aparte de esas causas de daño que logró reconocer y que le ocasionaron dolor y muerte, también experimentó
el dolor, la disfunción, la discapacidad y la muerte misma, por causas que no pudo explicar mediante el mismo
mecanismo de pensamiento desarrollado como producto de las circunstancias hasta aquí señaladas, es decir, por la
vía del razonamiento empírico basado en la experiencia objetiva, percibida cotidianamente.

Tal vez fue el dolor de cualquier tipo, intenso y creciente, no asociable a alguna causa conocida, lo primero que
impulsó a nuestro hombre primitivo (lo mismo que a cualquier paciente corriente de hoy) a buscar una explicación
a ese nuevo estado de alteración perceptible claramente, o de "enfermedad", que además le provocaba temor e
inseguridad. De cierto modo era como si estuviese de nuevo ante un enemigo peligroso al cual no pod_ EC
\O(',i)_a combatir solo y, lo que es peor, ante un adversario al que no podía ver ni reconocer, es decir frente a lo
desconocido.

Pero no fue sólo el dolor el único motivo de sus inquietudes. Muchos otros estados de alteración orgánica o
psíquica que le ocasionaron síntomas alarmantes como el vómito, la diarrea, la tos productiva intensa o con sangre,
los desmayos, las convulsiones, los ataques de locura y hasta la muerte súbita, debieron conducir necesariamente al
hombre y a su grupo social a la misma búsqueda de explicación. Debió hacerlo en forma individual o
colectivamente, obedeciendo a su naturaleza de ser altamente evolucionado y pensante, enfrentado a una realidad
que debía conocer y dominar para beneficio de su supervivencia y de las demandas naturales de su cotidianidad.

Conviene resaltar aquí, en este orden de ideas, que la construcción conceptual partió, entonces, de la alteración o la
enfermedad y no de la "salud" o la no-alteración, según lo percibiera y se viera impulsado a hacerlo el hombre en
ese momento histórico. En otras palabras, lo que el hombre busca explicarse en primera instancia es la enfermedad
o, mejor, esa sensación de malestar y alteración que experimenta. Por el contrario, no busca explicarse el estado de
no-enfermedad o de normalidad y plenitud vital, lo cual parece ser propio de su ser.

Grandes hitos durante la evolución del concepto.

Para efectos de comprender mejor algunos momentos culminantes en la historia del concepto de la salud y la
enfermedad, o por lo menos para diferenciar algunas etapas de ese proceso que la cultura humana ha recorrido
hasta nuestros días, podemos diferenciar, artificialmente, algunos periodos que se asocian con la predominancia
social del pensamiento explicativo, filosófico, fuertemente ligado a la ideología de los pueblos.
En ese orden de ideas, abordaremos la salud y la enfermedad durante las etapas primitivas del pensamiento mágico,
en el predominio posterior del pensamiento religioso y en algunos momentos de gran influencia del pensamiento
médico. Veamos:

1.1 Conceptualización mágica

En el predominio del pensamiento mágico como mecanismo de abstracción explicativa de la realidad que le
corresponde, el hombre enfrenta y explica los fenómenos de la naturaleza animándolos, es decir, atribuyéndoles
características espirituales semejantes a las suyas propias, -animación antropomórfica o espiritualización de los
fenómenos inanimados de la naturaleza- e intentando una relación de dominio hacia ella en un nivel de
competencia de igual a igual. Al fin y al cabo, en sus comienzos el hombre social comparte y enfrenta la realidad
natural casi de la misma manera que los demás seres vivientes; la diferencia estriba en la capacidad creciente que
va logrando su pensamiento para abstraer y discernir sobre su presencia en la naturaleza, sobre su vida y su
realidad.

Si asociamos este periodo de la evolución del concepto de salud con una etapa primitiva del pensamiento humano,
debemos aceptar a la magia, o mejor al pensamiento mágico, como la principal herramienta explicativa de la
realidad en esta materia de las alteraciones del funcionamiento del cuerpo. Podemos calificar al concepto de salud
imperante en esta primera etapa como concepto mágico ya que a estas alturas del desarrollo del conocimiento
humano, el hombre acudía a la magia para explicarse la realidad de su entorno; con ella buscaba, así mismo,
dominar los fenómenos de la naturaleza para su beneficio y seguridad.

Es en este momento cuando el hombre considera que esos estados de alteración o "enfermedad", de causa no
reconocible, provienen de la acción de otras fuerzas de la naturaleza cuyos espíritus compiten con él, agrediéndolo
y causándole daño; por esto necesita crear mecanismos que le permitan contrarrestar esas fuerzas malignas o
invocar, en su apoyo, otras que le sean favorables; lo hace generalmente mediante procedimientos también mágicos
que en cada cultura adoptan símbolos y rituales propios y específicos, muy característicos de cada una.

En el desenvolvimiento social que necesariamente va produciéndose con el transcurso del tiempo, la división del
trabajo hace surgir a los "magos" de diversas categorías y facultades. Entre otros personajes mágicos, surgen los
médicos brujos, conocidos genéricamente como shamanes, quienes además de cumplir funciones de liderazgo
social y espiritual en sus comunidades, se convirtieron en especialistas en la conducción de rituales de sanación o
curación, enfrentando sus poderes con aquellos de las fuerzas de la naturaleza causantes del mal y la enfermedad.

Los shamanes, al comienzo ancianos respetables de gran experiencia, eran los personajes aceptados por la sociedad
tribal como facultados por su sabiduría y por sus dones especiales, como los únicos capaces de combatir a los
espíritus malignos causantes del dolor, la disfunción, el daño, o la misma muerte; así mismo, estos personajes
precursores de la curación podían ejercer su poder para proteger a las personas o para causar daños a otros seres.

Debemos insistir en señalar que el concepto que subyace a todo este proceso es el de la enfermedad sentida, o la
alteración física o mental perceptible por los miembros de la sociedad, sin causa conocida, pero explicada dentro
del contexto ideológico dominante en la colectividad.

Aunque el pensamiento mágico también alcanzó desarrollos para lograr la prevención de los riesgos y evitar los
daños, son éstos los que suscitan la invocación de la magia, y no la búsqueda de la salud como un concepto
elaborado socialmente a modo de paradigma, de situación idealmente deseable. La magia se utiliza es para
combatir la enfermedad y para evitar la agresión, previniendo sus consecuencias o en muchos casos, por el
contrario, para provocar daño a los enemigos, ya sea haciéndoles mal en forma directa, o aumentando los riesgos
que les pueden perjudicar y enfermar.
Es indispensable destacar que esta forma mágica de conceptualizar sobre la enfermedad persiste aún en nuestros
días entre la población, independientemente de su nivel cultural, pero especialmente entre aquella de relativo nivel
bajo en lo educativo y en el acceso al conocimiento universal: Los grupos humanos que se encuentran constituidos
en comunidades con cierta identidad cultural y en circunstancias de pobreza y postergación social, tienen mayor
tendencia a las explicaciones mágicas de la enfermedad, lo mismo que a introducir y usar ritos de la espiritualidad
en las sesiones o actos de curación.

Las creencias populares sobre el "mal de ojo", "la pérdida de la sombra", el "tocado de difunto", el
"embrujamiento", el "hechizo", "los maleficios" y muchas otras entidades de este mismo estilo, utilizadas para
explicar padecimientos, síndromes, enfermedades o estados patológicos de ciertas características, lo mismo que
para propiciar circunstancias del azar y la suerte, favorables o adversas, así como los personajes y los métodos para
curarlas o prevenirlas, son ejemplos típicos de la persistencia de esta forma de raciocinio mágico que sigue
teniendo enorme presencia en campos y ciudades.

Ese concepto mágico que hemos esbozado está presente en las prácticas médicas shamánicas, en la medicina
indígena y en las prácticas populares, tanto en la prevención como en la curación de afecciones y alteraciones
orgánicas y psíquicas y, además, es compartido, como intención explicativa, por los enfermos y por quienes los
tratan. Este hecho es de gran importancia en la relación médico paciente, como veremos más adelante.

Solo basta pensar en los amuletos, talismanes, metales, perfumes y, en fin, en toda suerte de símbolos mágicos
preventivos, de diversa naturaleza, que son utilizados en todas las culturas del mundo, y en los innumerables
pacientes de brujos y magos curadores, para evidenciar la vigencia de esta antiquísima forma de raciocinio sobre el
fenómeno de la salud, presente aún en las civilizaciones consideradas como más avanzadas.

En nuestro país estos personajes se anuncian libremente en los periódicos y en ellos destacan sus facultades
especiales y la fuerza inmensa de sus poderes mágicos, para que sus clientes seleccionen a quien más les convenga,
según sea la forma como culturalmente éstos interpretan sus necesidades, ya sean afectivas u orgánicas. Muchos
pacientes que no encuentran solución a su caso dentro de la medicina oficial, terminan acudiendo a los servicios de
este sistema médico paralelo, no ortodoxo, y a lo mejor encuentran un espacio cultural más cercano de
comprensión y afectividad que, aún dentro de lo esotérico y extraño, les ofrece confianza y seguridad en la
comunicación y mantiene vivas sus esperanzas.

1.2 Conceptualización religiosa

En un periodo posterior, el desenvolvimiento y progreso de la sociedad humana trae consigo nuevos riesgos para el
hombre, los cuales, -aunados a los que no logró dominar y controlar la magia- lo conducen a la aceptación de la
posible existencia de otra forma de pensamiento superior, sobrenatural, creador, tan poderoso que puede dominar a
todas las fuerzas de la naturaleza, especialmente al ser humano.

Aparece así la religión como el sendero explicativo que confiere a la divinidad el control de todos los fenómenos
de la naturaleza, incluida la vida humana y todas sus relaciones cósmicas, sociales y las propias de su medio
interno.

Los dioses, propios de cada nación y de cada cultura que se consolida como civilización, castigan o recompensan
de acuerdo al código ético que cada sociedad instituye para su control interno. La vida cotidiana del ser humano se
impregna de un profundo contenido religioso que, de nuevo, le recuerda y reitera su vulnerabilidad y su pequeñez
ante las fuerzas del universo.

El antiguo brujo o shaman pasa a ser sacerdote y su labor social consiste ahora en intermediar, igualmente, entre el
hombre y la divinidad, ahora mediante procedimientos mas elaborados, pero también rituales de distinta
complejidad, cuya pretensión fundamental consiste en aplacar al dios, adorándolo, para ganar así su complacencia
y sus favores.

En ese contexto de conceptualización religiosa inscribimos un nuevo período que llamamos de concepto religioso,
donde la situación alterada, o "enfermedad", cuya explicación no es evidente, tiene causalidad divina (también para
otros males de los que se reconoce ya su causa) y la morbilidad es percibida por el hombre como castigo o fruto de
la ira de los dioses, por la transgresión de los preceptos instituidos para la vida espiritual o para el comportamiento
dentro del colectivo.

También en este período la prevención y la curación son otorgadas por la decisión de la deidad, a quién se le
atribuyen comportamientos muy cercanos a los sentimientos humanos; ahora es el dios antropomorfizado que
admite un médico sacerdote como intermediario para otorgar al hombre sus favores, curándolo de sus
enfermedades o concediéndole la gracia de disfrutar de la plenitud de sus capacidades orgánicas y espirituales o
mentales.
FALTA LEER
Es importante destacar cómo dentro de esta forma religiosa de intentar la explicación de la enfermedad, los
problemas mentales manifiestos en forma de alteraciones graves de la conducta, -que provocaron sorpresa y hasta
estupor en los grupos- se atribuyeron casi siempre a la acción de las divinidades demoníacas que poseyeron a
ciertos individuos para manifestarse a través de ellos. También las enfermedades convulsivas, sobretodo la
epilepsia del tipo gran mal, se consideraron de esa manera y, aún hoy, se pretende curarlas con exorcismos y
rituales antisatánicos.

De todas maneras, la divinidad protectora era la única que podía desalojar los demonios del poseso a través de sus
sacerdotes especializados en los exorcismos y en los rituales contra el poder de estas deidades negativas. No resulta
muy aventurado afirmar que en casi todas las culturas, también los dioses negativos, o sea los demonios, son
quienes pueden ocasionar o favorecer las enfermedades de cualquier clase, sobre todo las mentales.

En estas primeras etapas del concepto, fuertemente asociado a la explicación que ofrecía la religión, (y aún ahora)
muchas enfermedades consideradas hoy como mentales se asociaron indefectiblemente a las divinidades negativas,
y su terapéutica y control, cuando se intentó, invariablemente revistió características rituales, casi litúrgicas, o
condujo a medidas mas extremas como sucedió durante la inquisición.

El confinamiento y abandono inhumanos a que se sometió a los enfermos mentales hasta hace poco tiempo, casi
siempre fue custodiado por comunidades religiosas, o hermandades y logias, cuya misión en la sociedad parecía ser
el garantizar el aislamiento de los castigados y posesos cercanos al demonio, en tal forma que el resto de la
colectividad estuviera exenta de su influencia y de la vergüenza de sus pecados y faltas.

En muchas culturas surgieron incluso los dioses médicos que se ocuparon específicamente del problema de la
enfermedad física o mental, motivo por el cual se les erigieron templos especiales a donde acudían los enfermos en
búsqueda de sus favores, dando origen a la aparición de los primeros lugares sagrados destinados a los rituales de
sanación, donde se reunían millares de personas afectadas por algún mal para ser curados. Fueron los albores de la
institucionalización de los enfermos, pretérito de los hospitales y de las casas de curación.

En esas condiciones de agrupamiento de los casos de enfermedad, los sacerdotes tuvieron más tiempo de contacto
con los enfermos y mayor oportunidad de desarrollar conocimientos clínicos, gracias al hecho de poder observar el
curso natural de los procesos mórbidos, las reacciones orgánicas y mentales de los pacientes y las respuestas de
éstos a sus técnicas y procedimientos terapéuticos.

Los sacerdotes egipcios de la antigüedad, aparte de cuidar a los enfermos practicaron el embalsamamiento de los
muertos y durante esa práctica tuvieron posibilidades de observar la anatomía de las vísceras, e inclusive muchas
alteraciones anatomopatológicas como tumores y malformaciones que paulatinamente fueron relacionando con las
causas de la muerte o la enfermedad de los individuos vivos.

Tal vez de allí partió la primera división, o diferenciación durante el mismo momento, entre el concepto de salud y
enfermedad que manejan los médicos en su quehacer profesionalizado y el que tiene y vive el paciente en el
transcurso de su enfermedad, derivado de su pertenencia cultural y de su grado de comprensión personal del
problema que lo aqueja.

Debemos llamar de nuevo la atención en el sentido de admitir la persistencia de este tipo de sustrato conceptual
profundamente religioso para comportarse ante la enfermedad, presente aún en nuestra cultura y sobretodo entre la
población de los estratos más pobres. Persiste y se afianza entre ellos el concepto de fragilidad y vulnerabilidad de
los humanos, supeditando y empequeñeciendo al hombre en forma total ante la divinidad.

Para muchos de ellos su salud y su destino siguen estando en las manos de alguna divinidad y por eso son
renuentes a asumir comportamientos conscientes hacia la prevención de riesgos y a la utilización racional de los
servicios médicos institucionales. Dentro de esta condición puede inscribirse a los estratos socioeconómicos más
pobres y aún a ciertos grupos de fanáticos religiosos.

También conocemos múltiples ejemplos de comportamientos basados en esta forma de concepto y que observamos
a diario, tanto en el ámbito de las conductas individuales en sus prácticas religiosas, como en los templos y
santuarios dedicados a la invocación de favores curativos que otorga la divinidad a través de santos o
personificaciones especiales.

En nuestro país existen muchos lugares tradicionalmente dedicados a esta función como los santuarios de
Monserrate, Las Lajas, Buga, Bojacá, etc.; también los hay consagrados por situaciones de curación milagrosa en
los que el intermediario no es ni un santo ni un sacerdote, sino una persona que ha "recibido la gracia" como la niña
de Piendamó o el "lego" sanador de algún lugar especial cualquiera.

Muchas personas vivas o muertas han jugado ese papel de sanadores milagrosos, pero casi siempre rodeados de un
halo de misticismo y religiosidad, como en el caso del médico venezolano José Gregorio Hernández y otros
personajes latinoamericanos y europeos. Aunque los rituales y ceremonias que rodean las prácticas curativas en
este contexto son muy diferentes en cada caso, siempre subyace una profunda fe y confianza entre los pacientes y
un ambiente de misterio y espiritualidad entre los protagonistas.

No sobra señalar que, dado el espacio tan sutil que separa la magia de la religión, es posible encontrar
manifestaciones y comportamientos ante la enfermedad y la curación en donde se producen mezclas muy
complicadas de conceptos y prácticas, bastante arraigados también en ciertos grupos culturales y en estratos
deprimidos de la población, cuyo acceso a los servicios asistenciales oficialmente aceptados, es muy bajo o no
produce cambios importantes en los conceptos predominantes de salud y enfermedad dentro de su cosmovisión.

En muchas de nuestras comunidades rurales e indígenas se practican actualmente ritos y ceremonias de sanación
que combinan la tradición profundamente americana, indígena, con elementos de tipo religioso de origen
eurasiático o africano. También es común observar la presencia de actos religiosos y ritos litúrgicos en hospitales y
clínicas con propósitos de apoyo terapéutico, ya sea como "pago de promesas", para recibir a cambio la curación o
para que los médicos, intermediarios, sean "iluminados" en su ejercicio. Se procuran refuerzos espirituales.

1.3 El concepto médico de la salud

Finalmente, dentro de estos antecedentes, o más bien esbozos de la evolución del concepto de salud que, como
hemos visto, es realmente de la enfermedad o la alteración organo-psíquica perceptible por el ser humano, nos
interesa destacar aquí otro período caracterizado por la enorme influencia que ha ejercido sobre los individuos el
sistema médico oficial de cada sociedad.
Denominamos como sistema médico oficial aquel conjunto de conceptos, conocimientos y prácticas curativas, y
los personajes que las ejecutan profesionalizadamente, cuyo quehacer ha sido institucionalmente aceptado por la
sociedad donde se desempeña, y legitimado por la anuencia del Estado y sus diversos regímenes de gobierno, en
cada nación históricamente constituida.

Es preciso tener en cuenta que durante el predominio de las formas de conceptualizar la salud anteriormente
expuestas, también se fue conformando un sistema médico, mágico o religioso, que poco a poco fue ganando su
espacio de poder dentro de la sociedad a partir de la aceptación, por parte de ésta, de la existencia de esa
especialidad de trabajo y de sus resultados, sobre todo de los evidentemente favorables y positivos.

La persistencia actual de diversos sistemas médicos muy antiguos en ciertos grupos culturales, puede explicarse a
partir del éxito que sus miembros internalizan de los resultados positivos de dichos sistemas, cuando hay
curaciones concretas percibidas por el enfermo y divulgadas dentro del grupo social al que pertenece, acordes con
la forma predominante de conceptualizar e interpretar el fenómeno dentro de su cultura. Curaciones evidentes que
pueden ser mágicas, místicas o sobrenaturales ante los ojos de la gente, según sean sus creencias.

Tal como señalamos líneas atrás, desde la antigüedad los médicos y sacerdotes de diversas culturas tuvieron
oportunidad, por razón de su práctica, de observar y manipular cadáveres con lo que pudieron asociar ciertos
estados de enfermedad a la presencia de alteraciones orgánicas, parásitos, malformaciones anatómicas, tumores etc.
Esta situación les permitió ir desarrollando nuevas ideas y más profundas sobre su manera de interpretar el
fenómeno de la enfermedad, así no se apartaran del todo del concepto básico en el que apoyaban su trabajo y con él
su imagen social; mediante estos mecanismos incontrolables empezaba así a separarse conceptualmente el médico
de su paciente.

De todas maneras, en forma empírica los médicos aprendieron a curar y prevenir ciertos procesos patológicos, cada
vez con mayor eficiencia, generando y acumulando conocimientos curativos a partir de la experiencia y
profesionalización de su quehacer y también por la convalidación que les otorgó la necesidad de los otros, máxime
cuando alcanzaron buenos resultados.

Gracias a los éxitos curativos que sin duda lograron en muchos casos, aumentó su aceptación entre la colectividad
y la demanda de sus servicios los fue acercando, especialmente a los más ilustres y connotados, al espacio político
del poder, -atendieron a reyes y gobernantes- con lo cual se fueron legitimando poco a poco las características y
contenidos de su quehacer ante la sociedad civil. Paulatinamente los sanadores y médicos ganaban ascendiente
entre la sociedad.

Dicha legitimación permitió también el florecimiento de escuelas y academias médicas dirigidas por personajes
ilustres, en donde fue posible cultivar ese conocimiento y acrecentarlo en sus técnicas y procedimientos,
apoyándose en otras disciplinas que también ganaban espacios oficiales en la sociedad, como la filosofía, la física,
la química, las matemáticas, la biología y muchas otras disciplinas científicas que comenzaron a surgir.

Alrededor de este punto conviene revisar la historia de la Medicina en las distintas naciones, para evidenciar la
influencia social y política de las diferentes corrientes del pensamiento médico, con mayor predominio en cada una
de ellas y en cada momento de su historia y de su progreso.

El desenvolvimiento del saber médico fue tomando como eje de su objeto de conocimiento al cuerpo humano, en
su funcionamiento y en las alteraciones anatómicas y fisiológicas que pudieran explicar las enfermedades, y poco a
poco fue construyéndose una tendencia muy marcada hacia lo orgánico, -biológico- como única fuente de
explicación del fenómeno patológico, base fundamental de su preocupación.

Con el progreso de la ciencia y la tecnología, la medicina ha tenido mayores posibilidades de profundizar en esa
tendencia y ha desarrollado mejores técnicas de curación que intervienen al sustrato orgánico; pero debido a eso
mismo no ha avanzado con la misma celeridad en el conocimiento de la enfermedad mental sin explicación
biológica, ni se ha preocupado con la misma intensidad por explicar la salud en el contexto social.

El sistema médico contemporáneo, animado por esa tendencia organicista, y convertido en hegemónico por la
ciencia oficial y el Estado que convalida e institucionaliza su quehacer, también ha derivado sus esfuerzos
cognoscitivos a la curación, cuyos resultados económicos son más atractivos en el ejercicio del mercado legal de la
profesión.

En suma, existe una corriente del pensamiento médico, con gran influencia institucional en la sociedad, que
continúa imponiendo una ideología de la salud basada en el manejo de la enfermedad y que desafortunadamente ha
frenado los avances de la medicina preventiva y del discernimiento sociológico respecto del quehacer en salud,
desarticulando la medicina del compromiso que implica el análisis integral del desarrollo de la humanidad desde un
ángulo verdaderamente científico y totalizante, y separándola de la ligazón indispensable que debe tener con las
ciencias humanas especialmente.

Dado el interés predominante de esta tendencia en reparar la "máquina biológica" y alcanzar el equilibrio funcional
y el "silencio orgánico", con lo cual obtiene resultados a veces espectacu-lares, también en el campo de la salud
mental, o mejor de la enfermedad mental, se ha retrasado el avance del conocimiento, por lo menos en lo que
respecta a los desarrollos que debería tener la medicina en este campo.

2. HACIA UN NUEVO MARCO CONCEPTUAL DE LA SALUD

En el presente siglo se ha dado un interesante impulso a la discusión sobre el concepto de salud y se ha avanzado
en la conformación de una teoría más integral que busca trascender el abordaje meramente biológico de la
enfermedad para entender la salud humana.

El rápido avance de la ciencia ha permitido profundizar en el conocimiento de la enfermedad, desentrañando sus

causas aparentes y conformando un enorme acervo de conocimiento etiológico y terapéutico que, de alguna
manera, ha conducido al sistema médico a la tendencia exagerada por la curación a ultranza, con un abandono casi
inconsciente por el hombre y su contexto familiar, psicológico y social, en el cual está necesariamente inmerso sea
cual sea su condición de enfermo, convaleciente o sano.

Sin embargo, también en este siglo ha surgido un movimiento suscitado por la influencia de las ciencias sociales en
la teorización de la salud, el cual se ha dado a la tarea de trabajar sobre el concepto de la salud como tal, sin tener
que partir de su contrario, la enfermedad o la afección, para definirla.

Este enfoque, que constituyó la principal preocupación de las primeras reuniones de expertos de la Organización
Mundial de la Salud -OMS- incorporó a la conceptualización la categoría del bienestar para poder aplicar, tanto al
individuo como a los grupos sociales, un nuevo concepto de salud que fuese más integral y permitiese un abordaje
holístico de esta problemática.

Como producto de la influencia de esa corriente y después de inagotables debates entre especialistas de diversas
tendencias filosóficas y políticas de la posguerra, a mediados del presente siglo, por consenso de las naciones
participantes de la ONU, su organización recién creada, la OMS, se definió la salud como "Un estado de
completo bienestar físico, social y mental y no solo la ausencia de enfermedad o afección".

Esta aproximación teórica ha constituido la definición básica sobre la cual se ha apoyado la salud pública del
mundo actual para orientar sus planes y programas, enfrentándose aún a las tendencias asistencialistas que
consideran la curación como el espacio más natural de la atención médica y dejan los asuntos del bienestar a otros
sectores sociales.
Aunque la definición de salud de la OMS ha sido cuestionada por muchos teóricos arguyendo que es una utopía
inalcanzable para todos los miembros de un grupo social, me parece que, aún así, su enfoque es válido y deseable;
quizás su aporte más importante es el de hacer girar el concepto de salud en torno del bienestar.

En consecuencia, atendiendo al objetivo de este documento resumen, haremos un desglose de la definición

enunciada, primero descodificando el concepto de bienestar para, a partir de allí, ubicar el concepto e
interpretación de la salud, procurando alcanzar una visión social amplia y panorámica de este proceso que atañe a
la vida humana, tanto individual como colectivamente.

Igualmente, atendiendo al mismo enfoque contextual, más adelante haremos un resumen y una clasificación, con
fines eminentemente prácticos, de los factores determinantes y condicionantes más importantes de este interesante
fenómeno de la salud humana, con especial énfasis en la salud comunitaria y social.

2.1 Anotaciones generales sobre el bienestar

Cuando se piensa trabajar sobre el bienestar como concepto, de inmediato emergen dos alternativas de reflexión
para abordarlo. Por una parte, en lo que éste puede significar para un individuo que lo experimenta y siente como
tal y, por otra, en el bienestar como concepto aplicable a la colectividad, es decir como categoría de análisis social.

La primera vía, en el ámbito individual, nos conduce al bienestar como una sensación, o mejor como un conjunto
de sensaciones, que el hombre experimenta y que se reflejan en su estado de ánimo cada vez que obtiene, de su
relación activa con el medio, algún resultado que le gratifica en forma de gozo, tranquilidad y, por qué no, de
felicidad y alegría, de plenitud de vivir.
Estar bien, sentirse bien, disfrutar del agrado de vivir es, para cada individuo, una forma de placer subjetivo que se
experimenta conscientemente y que indudablemente se refuerza y cualifica con el transcurrir de la vida y con el
perfeccionamiento de los medios que utilice para alcanzar ese estado de satisfacción sensual.

Aunque no podemos negar categóricamente que otros animales experimentan este tipo de sensaciones, parece ser el
hombre quien con mayor intensidad busca esta percepción de agrado en su relación permanente con el mundo
exterior, con la cual de paso garantiza su supervivencia y todos los demás aspectos de su vida cotidiana, en los que
invierte su intención y su capacidad transformadora.

En suma, el bienestar para el hombre, como sensación o como sentimiento, es experimentado a partir de lograr una
relación exitosa con el entorno, es decir, obteniendo de él los beneficios necesarios para su satisfacción vital. Pero
la búsqueda de esos beneficios parte, según nuestro parecer, de las necesidades que enfrenta permanentemente
tanto en su vida cotidiana como a mediano y largo plazo, en el transcurrir de su existencia.

Entendemos por necesidad para el hombre, -nos interesa precisar este concepto desde ahora para sustentar la
argumentación- como toda circunstancia de carencia, dificultad o vacío y de impulso instintivo, inherente a la vida
del ser humano, que lo mueve de manera perentoria e insoslayable, consciente o inconscientemente, a intervenir la
realidad en la que está inmerso, con propósitos evidentes de obtener de ella beneficios y satisfacciones,
perceptibles o no de manera inmediata, y que le ofrezcan soluciones exitosas y favorables a su permanente relación
con el medio ambiente en general.

En este orden de ideas, el hombre tendría necesidades urgentes o prioritarias que requieren solución inmediata y
otras que, aunque también deben ser solucionadas, su satisfacción real puede ser diferida o percibida en el
inmediato futuro o mucho más tarde; de todas maneras él se mueve conscientemente hacia su alcance,
construyendo paulatinamente los elementos para lograrlo.
A partir de la consideración anterior y para efectos de cierta precisión clasificatoria, -necesaria de hacer desde un
comienzo- en general podemos llamar necesidades primarias, básicas o fundamentales, a todas aquellas que son
prácticamente vitales para el ser humano y por tanto implican mayor urgencia en su solución.

La segunda alternativa hacia la explicación del bienestar, como concepto aplicable al análisis de la sociedad,
corresponde más al campo de la teoría social.

Desde este ángulo es preciso definir el bienestar como una categoría teórica cuyo alcance pueda ser aplicable a la
colectividad como ente social, y que también contenga los elementos que permitan el análisis del caso particular,
del individuo aislado, pero inmerso en el contexto de su pertenencia social.

Si aceptamos que para el ser humano la sensación de bienestar proviene del grado y medida en que satisfaga sus
necesidades más inmediatas y trabaje activamente para mejorar sus condiciones de vida, lo mismo que para
solucionar otras necesidades que puedan presentársele como producto de su desenvolvimiento social, podemos
afirmar sin mucho riesgo de error que debe existir una relación muy intensa entre la satisfacción de las necesidades
humanas y el bienestar social, con las particularidades del medio ambiente general en el cual se da esa relación.
El bienestar como categoría social de análisis debe, pues, abordar todo el espacio de esa relación, admitiendo de
entrada que es una relación enteramente dinámica entre el ser humano y su entorno, para poder aplicárselo al
conjunto.

Con base en los señalamientos anteriores, la pregunta que surge entonces es: ¿Cuáles serían esas necesidades que
todos los seres humanos deben solucionar para obtener un grado de bienestar que podríamos considerar como
esencial?.

La respuesta a este interrogante debe permitirnos considerar todos los aspectos que tienen que ver con el hombre en
su relación con el medio exterior, -aceptando que existe un medio interior propio de cada hombre, difícilmente
generalizable- en cualquier momento histórico, pasado o futuro, y en cualquier forma de inserción y pertenencia
social que le corresponda. Es decir, en primera instancia debemos encontrar una respuesta tan general, tan
filosófica, que por lo menos nos ayude a identificar los grandes componentes de las necesidades humanas.

Sin pretender hacer una relación exhaustiva de esas necesidades, a las que denominamos "Necesidades
primarias o básicas", nos parece que para alcanzar un grado de bienestar también básico o esencial, es
absolutamente indispensable para el hombre, solucionar aquellas que tienen que ver con su cotidianidad, con su
diario vivir, y cuyo grado de satisfacción caracteriza sus condiciones materiales y la calidad de su vida.

Podemos, en primera instancia, considerar como necesidades fundamentales, las siguientes:

* La alimentación.
* La vivienda.
* El vestuario.
* El afecto.
* La comunicación
* La educación.
* El trabajo.
* La recreación.
* La seguridad.
* La libertad.

En las líneas siguientes se hacen algunas brevísimas anotaciones sobre cada una de ellas, para ubicar dichas
necesidades en el orden de ideas que estamos exponiendo en cuanto a la aproximación al concepto de salud a partir
de la comprensión del bienestar.
El análisis de cada una de las necesidades propuestas como básicas y del conjunto de ellas, aplicado al ser humano
en general, nos debe acercar al entendimiento genérico de la salud.

La Alimentación. La Nutrición.

Diariamente y por toda la vida debe solucionarse esta necesidad perentoria. Clave como garantía de la subsistencia,
su satisfacción ideal debe producirse cuando la alimentación proporciona los requerimientos nutricionales
indispensables para el adecuado funcionamiento orgánico.

El solo hecho de alimentarse, aunque no se esté logrando el cometido nutricional, también produce sensaciones de
agrado transitorio una vez satisfecha el hambre, pero con el tiempo las deficiencias de la dieta pueden provocar
alteraciones orgánicas graves, inclusive irreversibles, o el instinto puede hacer aún más perentoria la búsqueda de
ciertos nutrientes fundamentales como sucede con el agua, el calcio y otros; es decir, la necesidad tiene inherente
un motor instintivo.

La satisfacción de las necesidades nutricionales, especialmente durante la infancia, casi que define las perspectivas
de la capacidad intelectual de los individuos y de su desarrollo armónico neurofisiológico y pondoestatural
(relación talla-peso). La adecuada nutrición en las edades críticas, en ciertos estados fisiológicos, y en general
durante toda la vida, garantiza la capacidad de respuesta orgánica a las agresiones del medio, lo mismo que
determina las posibilidades de recuperación biológica

No sobra destacar aquí cómo la satisfacción de esta necesidad sentó las bases del desarrollo de la economía de la
humanidad y aún hoy juega importante papel en las relaciones comerciales en el ámbito mundial.

Es preciso recordar que el sistema nutricional de cualquier sociedad tiene tres componentes fundamentales que son:
a) la disponibilidad de alimentos, b) el consumo y c) el aprovechamiento biológico de los nutrientes, cuya
interdependencia e interrelación termina por determinar el estado nutricional de la población.

2.1.2 La Vivienda. El Territorio. El espacio de poder.

Desde siempre el hombre ha necesitado de un lugar en donde guarecerse, dormir, descansar, alimentarse, aparearse
y criar a sus hijos y, en fin, pasar la mayor parte de su vida y, al mismo tiempo, ejercer su autonomía individual o
familiar y conformar su territorio propio e infranqueable. La vivienda también ha constituido para el hombre una
necesidad inherente a su propia existencia, de imperativa solución.

Las características de la vivienda, en cuanto a localización, tamaño, distribución de los ambientes, materiales,
aireación, iluminación, servicios domiciliarios, etc., influyen de diversas maneras en los procesos de socialización
de los niños, en las relaciones intrafamiliares, en la nutrición familiar y pueden implicar la presencia de riesgos,
tanto físicos como psicológicos para sus habitantes.

El concepto de territorio sería aplicable a una forma de vivienda del colectivo social, como geografía habitable, que
ha dado pie a la conformación de los espacios de influencia nacional (regiones o países), y a una intrincada
estructura de relaciones político-sociales cuyo punto de partida podría analizarse desde la necesidad primaria de la
vivienda y de la influencia territorial que precisa ejercer el ser humano para asegurar su existencia.

2.1.3 El Vestuario. La Imagen social.

Aparte de garantizar la protección corporal a las condiciones climáticas u ocupacionales, el vestido satisface al
hombre en su apariencia exterior y de presencia ante los demás e inclusive en relación con sus normas éticas.
En todas las culturas el atuendo personal tiene connotaciones de estatus social y hasta permite identificar a los
individuos según su rango u ocupación.
Las características del vestuario, de acuerdo con las diferentes circunstancias culturales que pueden determinarlas,
aparte de ofrecer protección corporal específica, participan en los elementos psicológicos de autoidentificación y
autoestima. Hay atuendos impuestos vergonzantes o que exaltan y confieren atributos especiales; de allí pueden
derivarse, pues, riesgos físicos o psíquicos.

2.1.4 El Afecto. El Amor. La Solidaridad.

Esta necesidad corresponde al ámbito más profundo y complejo del hombre, cual es su esfera mental y, como
sabemos ahora, debe ser idealmente satisfecha desde el mismo momento de la concepción.

Al referirnos al campo afectivo estamos pensando en todas las formas del afecto, ya sea de individuo a individuo
en forma de amor heterosexual, amor filial o familiar, amistad, etc. o de la sociedad hacia éste y viceversa, como
expresión de solidaridad y de los sentimientos de pertenencia grupal o social en general. Los requerimientos
afectivos del ser humano están presentes prácticamente en todas las situaciones de la vida.

Sobra señalar todos los alcances que tiene la satisfacción de esta necesidad, con la cual se abona el camino para la
internalización del agrado y felicidad que puede provocar la solución de otras perentoriedades. El hombre
equilibrado o satisfecho afectivamente muestra mayor creatividad y productividad en todas las acciones que
emprende, del mismo modo que parece ser menos vulnerable a las agresiones de la vida cotidiana, ya sean físicas o
mentales.

2.1.5 La Comunicación. La Socialización. El desplazamiento espacial.

Como ser pensante el hombre necesita interactuar con los demás a través de todas las formas de comunicación
posibles, con lo cual estrecha sus vínculos sociales, aprende inclusive a amar e intercambia conocimientos y
cultura. La imposibilidad de satisfacer esta necesidad conduce al ser humano al atraso de su desarrollo y hasta la
disminución de su potencialidad afectiva.

Mediante la comunicación verbal, escrita, corporal o gestual, pictórica, escultórica, musical, etc., el ser humano
expresa sus inquietudes, aprende a compartir la vida social incorporando normas y preceptos, se socializa, y recibe
estímulos e informaciones que le reafirman su afectividad y sus sentimientos de ser perteneciente a la colectividad.
La ausencia o disminución de estos vínculos pueden afectar su situación psíquica o favorecer la aparición de
riesgos orgánicos derivados de sensaciones de abandono y soledad.

El transporte como forma de comunicación o desplazamiento espacial se convierte, cada día más, en una necesidad
perentoria para el ser humano moderno en la medida en que, desplazándose fácil y rápidamente, reduce el tiempo y
la distancia para interactuar en distintos lugares.

2.1.6 El Conocimiento. La Educación. La Cultura espiritual.

El hombre necesita apropiarse de los conocimientos desarrollados por las generaciones anteriores y crear
conocimientos nuevos a partir de aquellos y de su relación dinámica con el entorno, para poder dominar a la
naturaleza, cada vez con más eficiencia, y así transformarla en forma útil y práctica para obtener resultados en su
beneficio.
En este sentido, muy amplio, consideramos la educación como una necesidad fundamental de conocimientos para
orientar sus acciones, comprender mejor el universo y recrear su cultura.

No hay que olvidar que existen aspectos alienantes en la educación cuando esta se orienta a hacer prevalecer ciertas
formas de aceptación del orden de las cosas.

2.1.7 El Trabajo. La Producción. El Empleo. El Ingreso.

sociedad moderna, con el empleo desarrolla esa función natural de producir para satisfacer sus necesidades y
obtiene así ingresos monetarios o en especie, con los cuales se procura cierto nivel de bienestar.

No discutimos aquí los aspectos relacionados con la estructura económico-política en la que se inscriben las
relaciones de producción y que establecen diferencias de oportunidad para los hombres en cuanto a los beneficios
de la producción.

Para el hombre es indispensable poder transformar la realidad en su beneficio mediante las actividades productivas.
Con ellas interviene la naturaleza a su voluntad, con propósitos pragmáticos, para procurarse bienes y servicios.

En la

2.1.8 La Recreación. El Esparcimiento. El Solaz.

Contribuye a sobrellevar las tensiones del cotidiano a través del descanso, la alegría y las distracciones sensuales
que gratifican sin esfuerzos, recreando la mente y el cuerpo mediante actividades lúdicas, intranscendentes y
agradables; de este modo se prepara la psiquis y su expresión, el ánimo, para enfrentar otras dificultades del mismo
vivir, al tiempo que se le da descanso y solaz al cuerpo.

Son innumerables las formas de recreación, deporte, juego y esparcimiento que subyacen a todas las culturas,
creadas consciente o inconscientemente por el individuo o por el colectivo, con fines precisos de regocijo y
disipación y para sustraerse de las circunstancias corrientes que implican dedicación, trabajo y agotamiento físico y
mental.

2.1.9 La Seguridad. Los Servicios. La Paz social.

La conciencia humana de su vulnerabilidad y de los peligros que encierra su relación con el entorno lo impulsan a
necesitar, casi inconscientemente, garantías para su vida propia, para su familia y sus pertenencias más cercanas.

En el mismo sentido, por su pertenencia social y la conciencia de que no puede lograrlo todo actuando
aisladamente, precisa de los demás, o del producto de la actividad social en forma de bienes y servicios para su
vivienda, su familia y su espacio de poder.

Como resultado de esa relación social tan compleja, aspira permanentemente a un devenir del colectivo que le sea
plácido y no implique para él, su familia o su comunidad cercana, ninguna amenaza o riesgo.

La insatisfacción en este sentido origina sentimientos de temor e inseguridad que afectan su ánimo cotidiano y
hasta su sueño, su apetito, su sexualidad y el disfrute de otras fuentes de placer, conformando situaciones
individuales o colectivas de estrés o angustia que lo hacen más susceptible a toda clase de agresiones. Las
situaciones de estrés y temor derivadas de cualquier circunstancia que genere sentimientos de temor o inseguridad
en la colectividad pueden conducir a la aparición de enormes conflictos sociales, al caos y la violencia, con todas
sus consecuencias mentales y de riesgos biológicos.

2.1.10 La Libertad. La Autonomía. La Realización.

Quizás la satisfacción de esta necesidad sea la que conlleva intrínsecamente el disfrute de la solución de las demás.

Entendemos la libertad como la posibilidad que el hombre debe tener de no estar sujeto a ninguna forma de presión
o de coacción que limite su desenvolvimiento en todos los aspectos de la vida, y como la perspectiva de llegar a
realizarse en sus aspiraciones más sentidas y más íntimas, con una autonomía que solo resida en su capacidad y en
los límites que le impone el respeto a la libertad de sus semejantes.

2.2. ALGO A MANERA DE CONCLUSIÓN INICIAL

No obstante el intento clasificatorio anterior, debemos considerar que la solución a las necesidades planteadas no
es perseguida por el hombre de manera mecánica, una a una, como si se tratara de llenar un requisito de
inmediatez, sino que forman parte integral de su vida, firmemente integradas a su instinto de supervivencia y a su
deseo innato de ser y estar cada vez mejor y, por eso, están íntimamente interrelacionadas e interactuantes en un
sistema cuyo producto final es el bienestar básico, perceptible, disfrutable y sentido claramente por el ser humano.

En otros enfoques teóricos que relacionan las necesidades, el bienestar y el desarrollo a escala humana, muchas de
las necesidades planteadas atrás como básicas, son consideradas mas bien como "satisfactores" de otras que son
determinadas a partir de enfoques axiológicos y existenciales. Para esta taxonomía, la salud es un satisfactor de
necesidades axiológicas de protección, subsistencia y afecto, y hace parte del ser como satisfactor existencial.

En el orden de ideas que venimos exponiendo, dado que estamos buscando explicación a la salud en el marco del
bienestar, insistimos en llegar al concepto de salud mediante una elaboración teórica que parte de las necesidades
humanas y el bienestar, ya que consideramos que es en el hombre, como ser que integra lo bio-psico-social, donde
se materializa y se convierte en percepción el resultado de ese proceso.

En el desenvolvimiento social, la solución de las necesidades básicas, -proceso permanente y dinámico- hace que
se complementen y refuercen unas a otras y resulta casi imposible delimitar cómo contribuye la satisfacción de
cada una a la percepción subjetiva del bienestar en un momento dado, como sentimiento o como estado de ánimo.
Por lo tanto, es igualmente imposible discriminar el bienestar en físico, social o mental a partir de tales o cuales
necesidades satisfechas para alcanzar cada uno de esos calificativos, que se nos ocurren puramente artificiales para
efectos de comprensión, cuando se trata de definir la salud con base en este enfoque.

En otras palabras, la salud como resultante de un proceso de bienestar, fruto de la satisfacción de necesidades,
difícilmente puede ser calificada en física o mental, dependiendo de cuales de estas necesidades estén satisfechas,
sino que es producto íntegro de la más alta armonía de la relación del hombre con el medio externo.

En síntesis, el bienestar como categoría social aplicable al análisis de la vida humana debe ser considerado como
un todo integral ya que reside en la esfera psíquica del hombre y es producto de su identidad y pertenencia bio-
psico-social.

Ya que partimos del bienestar como eje explicativo del concepto de salud, podríamos decir, pues, que para alcanzar
un estado de salud mínimo ideal sería indispensable tener satisfechas las necesidades anteriormente mencionadas
como fundamentales, de una manera armónica e integral.
En consecuencia, estar sano es alcanzar un estado de bienestar pleno e integral en forma claramente perceptible,
cuya expresión es la armonía organopsíquica, biológica y funcional, y socioafectiva, colectivizante, que favorece la
relación más productiva con el entorno y que gratifica la vida del hombre.

En las circunstancias actuales de la humanidad esas condiciones de bienestar tal vez puedan ser alcanzadas
transitoriamente, lo cual sería ciertamente un estado de salud momentáneo, efímero, para un individuo o una
comunidad de desarrollo casi perfecto.

Lograrlo de manera permanente, sería producto de un proceso más elaborado y más complejo y, por supuesto, más
perteneciente al transcurso y desenvolvimiento de la sociedad y su dinámica histórica, donde las fuerzas sociales
pugnan por alcanzar acceso igualitario para todos los seres humanos a la oportunidad de satisfacer sus necesidades.

En resumen, en el marco de este análisis podemos tomar como marco de referencia conceptual para la salud
comunitaria y social, el desarrollo de un proceso permanente hacia el bienestar pleno de todos los miembros de la
colectividad, producto de la satisfacción más apropiada de las necesidades fundamentales de los asociados.

En este sentido, entendemos la salud comunitaria como el grado de bienestar colectivo que ha logrado alcanzar un
núcleo poblacional homogéneo étnica y socialmente, que comparte un espacio geográfico definido y ha construido
una identidad social, producto de su interactuar permanente y de la internalización de su pertenencia grupal, donde
se generan sentimientos de solidaridad y desarrollos organizativos tendientes a avanzar en su dinámica interna y en
el alcance de sus preocupaciones y objetivos comunes.
Si se tratara de medir la situación de salud de una comunidad no utilizaríamos, pues, indicadores negativos de la
morbimortalidad solamente, sino todos aquellos que puedan caracterizar su grado de bienestar y, por ende, la
calidad de sus condiciones de vida; a partir de ese abordaje sí es posible explicar las enfermedades que la aquejan
como ente social y cuyas consecuencias se reflejan en la apariencia física y mental de sus miembros.

Finalmente, retomando la idea del bienestar como sentimiento subjetivo, no sobra señalar que cada quien puede
sentirlo en mayor o menor medida ante un mismo nivel de necesidades satisfechas, dependiendo de las
expectativas de su propia historia personal, de su inserción social y de su medio interno.

En consecuencia, existe cierto relativismo sociocultural en la percepción del bienestar, tanto individual como
colectivamente.

Para el observador externo a una comunidad o para el teórico social que pretende establecer el nivel de vida y de
salud de un colectivo, será indispensable recurrir a las categorías del bienestar previamente definidas con relación a
un modelo de comparación o a un paradigma. Esto sugiere que el análisis de dicha problemática también es
relativo.

Ahora bien, es necesario pensar entonces qué es la enfermedad.

En el orden de ideas que venimos exponiendo, la enfermedad resultaría de cualesquier alteración del bienestar; así
esta afectase tanto al individuo como a la colectividad, y pudiese ser o no percibida como tal, de la misma manera
como puede no haber conciencia colectiva de la salud a la luz del marco conceptual aquí expuesto.

En otras palabras, también el concepto de enfermedad adquiere de esta manera una dimensión en lo social, y su
expresión en el individuo, ya sea física o mental, se deriva de alguna manera del grado de satisfacción de las
necesidades básicas o primarias.

En el caso de la enfermedad mental, por ejemplo, resulta más fácil encontrarle explicación en el campo de las
necesidades afectivas y de socialización, seguridad, comunicación, libertad, etc., aunque también pueden intervenir
la nutrición, la educación y, en fin, todas las demás, ya que, como hemos afirmado, existe una verdadera
interrelación e interdepen-dencia entre los resultados de la satisfacción de ellas a nivel perceptual del individuo.

En la enfermedad considerada como puramente física, si es que esto es posible dado el carácter integral de reacción
del ser humano, como en el caso de una fractura, un tumor o una infección respiratoria, el grado de bienestar
alcanzado por el individuo tiene una relación directa, tanto con los riesgos que la han producido como con los
factores que determinan su evolución y perspectivas de curación.

Hacer residir la enfermedad exclusivamente en el cuerpo o en la mente del individuo para encontrar un espacio en
donde intervenirla, obedece a una tendencia reduccionista de la medicalización de la salud cuyo ánimo principal es
la curación. Esta tendencia tal vez sea necesaria en un momento dado, por la búsqueda pragmática de resultados
inmediatos para dar solución a problemas muy concretos de alteraciones orgánicas, como en el caso de la fractura o
el tumor; sin embargo, el ideal sería que el tratamiento del enfermo trascendiera el espacio de su cuerpo para
adentrarse en el cotidiano social y de sus necesidades primarias, para garantizar de ese modo su recuperación
integral, o sea para recuperar efectivamente su salud.

Ahora bien, en el individuo también se materializan y expresan, ya sea orgánica o psíquicamente, alteraciones o
enfermedades cuyo origen fundamental se encuentra en las relaciones sociales que establece desde su nacimiento,
ya sea en el ámbito familiar, comunitario o con la sociedad en su totalidad y de las cuales él deriva las perspectivas
de su misma sobrevivencia.

El desarrollo de esas enfermedades o su nivel comparativo de gravedad, también dependen del grado de
satisfacción de necesidades primarias que dicho individuo haya alcanzado a obtener como producto de esa relación
con la sociedad; recordemos que algunas necesidades primarias solo se solucionan en la esfera de la socialización,
la comunicación y el grado de afecto y solidaridad que pueda recibir en su permanente interactuar con los demás, y
que esta satisfacción es crucial en ciertas etapas de la vida, especialmente en la niñez, la adolescencia y la
ancianidad.

Debemos resaltar como ejemplos de este tipo de afecciones de origen social, el abandono, ya sea de niños o
ancianos, el retardo mental y la pobreza y sus consecuencias, como entidades que conducen a un sinnúmero de
alteraciones, no solo organopsíquicas sino del orden social en general y que, como veremos más adelante,
constituyen las principales enfermedades de las que tienen que ocuparse las instituciones que la sociedad ha
desarrollado para mitigar en alguna medida la injusticia e inequidad, y hasta la vergüenza de las clases dominantes
que han construido ese orden social que condiciona las diferencias de oportunidad de los individuos para satisfacer
sus necesidades.

El médico, por la función social de su trabajo, siempre tendrá que estar cerca de las consecuencias de este proceso,
cerca del dolor, la enfermedad y la muerte.

3. FACTORES DETERMINANTES Y CONDICIONANTES DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

Hasta el momento hemos expuesto una serie de reflexiones acerca del fenómeno de la salud y la enfermedad a
partir del desglose conceptual del bienestar, con el cual pretendemos, con cierta insistencia, abrir un espacio a la
comprensión de la salud en si misma, sin tener que recurrir a la enfermedad para explicarla.

Con este intento explicativo no dejamos de admitir la utopía que significa alcanzar ese momento de salud plena,
producto del bienestar total, de la felicidad individual y colectiva como expresión de un desenvolvimiento social
que fuese perfecto. Pero no por eso, por la dificultad para lograrlo, debe evitarse la búsqueda del conocimiento
teórico de la salud respecto del bienestar, estableciendo por lo menos un sendero que enmarque posibles
intervenciones conscientes hacia su alcance.
Pero, inclusive partiendo del análisis expuesto para definir la salud, es necesario identificar otros elementos que
hacen parte del contexto en que se mueve el individuo y su posibilidad de aproximarse a obtenerla. Es decir, tanto
el individuo como la colectividad están sujetos a diversos factores que intervienen de manera muy significativa en
esa relación dinámica que hemos planteado para el hombre que busca satisfacer sus necesidades y alcanzar el
bienestar y la salud.

El ser humano tiene ciertas particularidades intrínsecas que le son propias y lo identifican e individualizan.
Igualmente el medio ambiente en el que se desenvuelve y con el que interactúa, posee características propias en un
lugar y tiempo determinados.

El producto de la relación dinámica de estas particularidades, perceptible por el hombre como bienestar depende,
entonces, del modo cómo se influencien y modifiquen mutuamente, lo cual, de por sí, determina las perspectivas de
utilidad que el medio pueda brindar al colectivo social a lo largo del tiempo.

En consecuencia, las propiedades del medio físico y del hombre, en su interacción, determinan, en un lugar y un
momento dados, las características y posibilidades de obtención del bienestar y la salud. Es preciso, pues,
identificar globalmente las diferencias de esas propiedades para esclarecer de qué modo determinan esas
posibilidades. Llamaremos a esto factores determinantes de tipo biológico y ecológico de la salud.

Por otra parte, la pertenencia social del hombre, en distintos momentos de la historia de la humanidad y de las
formaciones sociales, hace que existan condiciones también particulares que modifican la oportunidad de satisfacer
sus necesidades y alcanzar cierto nivel de salud, ya sea favoreciéndola o limitándola.

Discriminaremos esos factores condicionantes en sociales, económicos, políticos, culturales y de la prestación

institucional de servicios, haciendo especial énfasis en la oferta de los servicios de bienestar y salud.

En resumen, en este aparte discriminaremos el contexto en que se inscribe el fenómeno de la salud, individual y
comunitaria, en dos grandes grupos de factores, a saber:

1. Factores Determinantes:

a. Ecológicos:

-El aire.
-El agua.
-El suelo.
-EL clima.
-La flora.
-La fauna.
-Los desastres naturales.

Biológicos:

--Genéticos.
-Constitucionales.
-Etáreos.
-Etnicos.
-Sexuales
2. Factores Condicionantes:
a. Sociales:
-La estructura social.
-La familia.
-Los niveles educativos.
-Las migraciones.
-La seguridad y la paz.
-La organización y participación comunitaria.
-Las sociopatías.

b. Culturales:
-Los conceptos predominantes.
-Los hábitos y costumbres.
-Los comportamientos.
-La medicina tradicional.
-Otras medicinas.

c. Políticos:
-El Estado y la estructura política.
-Las relaciones de poder.
-La ideología.
-Los regímenes y sus planes.
-Los proyectos de clase.

d. Económicos:
-Las relaciones de producción.
-El ingreso y el gasto.
-El trabajo y los riesgos ocupacionales.

e. De servicios:
-De bienestar y desarrollo.
-De salud.
-Cobertura.
-Accesibilidad.
-Calidad.
-Continuidad.
-Impacto.

3.1. FACTORES ECOLOGICOS.

Las condiciones propias del medio ambiente físico universal determinan al ser humano sus posibilidades de
supervivencia y de la calidad de los elementos que puede obtener de él para satisfacer sus necesidades, tanto
individual como colectivamente.

Conviene hacer una corta reflexión sobre algunos elementos de la naturaleza, en los distintos lugares donde se
asienta el hombre, que le establecen límites casi absolutos a su sobrevivencia o le implican esfuerzos adaptativos
intensos, o grandes inversiones de transformación para adecuarlos a sus propósitos.
El aire, en sus diversas características físicoquímicas y de contenido de gases y sustancias vitales, establece
condiciones favorables o no a la vida y determina en el hombre respuestas orgánicas de tipo adaptativo, derivadas
básicamente de la concentración del oxígeno atmosférico. Al mismo tiempo, como producto de la actividad del
hombre, puede sufrir alteraciones que lo hacen nocivo ya que éste lo conduce, lo comprime y lo dilata, lo
contamina y se sirve de él, y termina alterándolo en su esencia y en su capacidad de renovación.
El agua, por su calidad, su disponibilidad, su cantidad y todas sus características físicas, químicas y
microbiológicas, y su relación con las actividades humanas, también le determina oportunidades vitales y sociales
al hombre. Está perfectamente comprobado cómo su uso indebido y su contaminación provocan grandes problemas
de salud pública en forma de endemias y epidemias de enfermedades de origen hídrico.

El suelo, entendido como la superficie útil del planeta donde el hombre escoge o se ve obligado a asentarse, tiene
propiedades específicas de relieve, calidad, textura, y, en fin, físicas y químicas, lo mismo que asiento de otras
formas de vida, que determinan de manera definitiva las posibilidades agropecuarias de la actividad humana,
mediante las cuales se busca la seguridad alimentaria.

Asimismo, el suelo soporta las soluciones habitacionales y su estabilidad le marca límites de permanencia a
viviendas, aguas, animales y cultivos. Los aspectos relativos a la tenencia de la tierra son claves en el bienestar,
pero pertenecen mas a los condicionantes de tipo socioeconómico.

El clima, con sus propiedades de temperatura, humedad, pluviosidad, pisos térmicos, comportamiento de los
vientos y de la luminosidad y, en fin, de toda su dinámica, le impone al hombre condiciones particulares, poco
modificables, que lo obligan a adaptaciones fisiológicas, alimentarias y aún del modo como puede satisfacer otras
necesidades básicas.

La flora, muy útil y también peligrosa en ciertos momentos, ofrece posibilidades de alimentación y nutrición,
plantas medicinales, materias primas, vivienda, e innumerables usos y beneficios a la humanidad. No es necesario
insistir en su influencia determinante sobre la vida y el bienestar.

Es importante resaltar el papel definitivo que la microflora y algunos subproductos vegetales pueden jugar como
fuente de intoxicaciones, enfermedades y alteraciones fisiológicas, ya sea por ingesta, aspiración, contacto directo
o exposición prolongada.

La fauna, al igual que la anterior, no sólo es fuente de vida humana sino que también establece condiciones de
oportunidad al hombre para alcanzar satisfacciones en las mas variadas esferas, desde la nutrición hasta las
gratificaciones estéticas, afectivas y de la producción de bienes y servicios.

Dentro de esta consideración de la fauna como factor determinante de la salud, cabe destacar la presencia en el
medio natural de toda clase de formas de vida animal que pueden afectar al hombre física o mentalmente. Desde
los virus hasta los grandes mamíferos pueden causar lesiones mortales o irreversibles al ser humano.

Las bacterias, los hongos, los parásitos, los insectos y toda clase de transmisores y vectores de patologías, están
presentes por doquier y determinan, en su relación con el hombre, circunstancias de franca alteración del bienestar
y la salud.
La naturaleza, en fin, actúa de manera integrada y armónica, a pesar de la presencia del hombre, y cada uno de los
elementos atrás señalados como factores ecológicos está íntimamente interrelacionado, determinando en forma de
conjunto la perspectiva de vida humana y con ella las oportunidades del goce de la felicidad, de la salud.

Las fuerzas del cosmos, así sea en los espacios más reducidos, como en el planeta mismo o en los nichos
ecológicos donde se localiza el hombre, pueden destruir la vida mediante desastres naturales, conflagraciones
imprevistas, o sembrar la enfermedad y la zozobra entre los sobrevivientes, impotentes ante la superioridad de su
dinámica.

Es indispensable aclarar que en la relación entre el hombre y el medio natural desde los comienzos de la vida, los
dos se han transformado mutuamente de manera profunda. Hasta el momento el hombre ha obtenido los mejores
resultados desarrollando y aplicando su inteligencia transformadora sobre la naturaleza, pero ha pecado de
imprevisión al ocasionar contaminación y deterioro del medio a un ritmo más acelerado que la capacidad de
restablecimiento del equilibrio natural. En esta forma el determinante ecológico adquiere dimensiones
insospechadas que incluso pueden amenazar la supervivencia de la especie humana.

3.2 FACTORES BIOLOGICOS.

Existen elementos de carácter genético y constitucional inherentes a cada ser humano, eventualmente agrupables
por poblaciones de características similares, que definitivamente establecen y determinan la perspectiva de
respuesta orgánica y psíquica del individuo en su relación con el entorno.

Ciertas improntas genéticas transmitidas de generación en generación pueden determinar en un sujeto la aparición
de una enfermedad, como en el caso de la diabetes, o hacerlo más susceptible a ciertos riesgos, como en el
albinismo y los efectos de la luz solar sobre la piel; de igual manera, por la vía genética se puede portar mayor
resistencia a ciertos estímulos nocivos o tener mayor fuerza física si las condiciones de vida permiten desarrollar
esa posibilidad.

Muchas de estas características genéticas pueden ser transmitidas en forma dominante o recesiva y aparecer o no
en la prole; de todas maneras se porta la tendencia o el rasgo de susceptibilidad, lo cual es de por sí inmodificable,
por lo menos por ahora.

En la actualidad se han podido identificar con claridad las tendencias familiares en la incidencia de muchas
patologías físicas y mentales, independientemente de otras condiciones que pudieran suscitarlas. Seguramente
están ligadas a rasgos genéticos.

Otros aspectos que podemos considerar como factores determinantes de la salud, de tipo biológico, como la raza, el
sexo, la capacidad de respuesta inmunológica individual y otros aspectos constitucionales de los individuos tienen,
sin duda, substratos herenciales que los determinan.

En el caso de ciertas comunidades, los riesgos de alteraciones genéticas comunes pueden ser más altos debido a
circunstancias de emparentamiento consanguíneo que favorecen la aparición de rasgos patológicos subyacentes.
Muchos problemas de salud física como el retardo mental y algunas malformaciones congénitas podrían ser
evitados con apropiada consejería genética.

En definitiva, independientemente de condiciones ideales para alcanzar el bienestar, muchos individuos pueden
sufrir alteraciones de su salud que, una vez son manifiestas, resulta imposible su curación con el conocimiento y la
tecnología actuales.

Puede decirse, en consecuencia, que a pesar de que la humanidad llegue a condiciones ideales de vida para todos
sus miembros, las enfermedades de origen genético seguirán afectando, seguramente, a cierta cantidad de ellos.

Por la misma vía del origen genético también habrá individuos con mayor o menor capacidad de enfrentar riesgos
físicos, químicos, biológicos, psicológicos y sociales.

3.3 FACTORES SOCIALES.

El análisis de la influencia de este grupo de factores sobre la oportunidad de alcanzar la salud para el hombre,
individual o colectivamente, puede resultar muy extenso y complejo.

Sin embargo, para efectos de simplificar su comprensión dentro de este marco de referencia que hemos escogido
para contextualizar el fenómeno de la salud, los consideramos como condicionantes, en la medida que son
cambiantes y modificables por el hombre mismo a través de la dinámica intrínseca del proceso social y de las
diferentes formaciones donde se inscriben las relaciones entre los miembros de la colectividad.

Por otra parte, aunque dentro de lo social pueden englobarse todos los aspectos relativos a las relaciones entre los
hombres y sus resultantes de orden cultural, económico, político y hasta psicológico, en este aparte haremos una
división un poco artificial de cada uno de ellos, haciendo especial hincapié en algunos elementos que nos parecen
de mayor importancia.

Desde un ángulo global, la estructura y orden de cada formación social, históricamente constituidas, determinan
condiciones muy específicas a los distintos grupos que las han conformado, en lo que se refiere al acceso directo a
los beneficios de la producción de toda la sociedad.

Dicho acceso está definido por la pertenencia de clase social, la inserción en el proceso productivo, la identidad
étnica y el grado de desarrollo de las instituciones sociales, sumado a todos los aspectos que las interrelacionan y
articulan en el movimiento de estos procesos.

La solución de las necesidades de los asociados y, por ende, su bienestar y su salud están condicionados, pues, por
la oportunidad que brinda la sociedad a cada uno para lograrla, dependiendo de su identidad y su ubicación dentro
de la estructura y organización de la formación social a la que pertenece. Dichas condiciones le definen
inexorablemente a cada individuo el espacio de su autonomía, capacidad e independencia para transformar en su
beneficio la realidad que le corresponde.

El motor de la sociedad parece ser la lucha permanente por ampliar ese espacio y alcanzar así mayor oportunidad
para satisfacer, cada vez mejor, las necesidades y anhelos de los asociados.
Señalaremos brevemente algunos elementos que caracterizan de algún modo las consecuencias de ese grado de
oportunidad, para individuos y comunidades, y que parecen tener mayor influencia sobre la salud física y mental.

En el ámbito de la familia y en relación con su conformación, tamaño, estabilidad, relaciones afectivas internas y
demás elementos de la interacción padres hijos, pueden surgir condicionantes de las perspectivas nutricionales y
psicológicas de todos sus miembros, incluyendo situaciones como las malformaciones congénitas, la desnutrición,
el maltrato, la deprivación psicoafectiva, el retardo mental, el abandono de niños y ancianos o la muerte de alguno
de sus miembros. Bastante se ha trabajado en las ciencias sociales para dilucidar la génesis de muchas psico y
sociopatías en este ámbito del núcleo familiar.

Innumerables problemas que surgen desde la familia pueden escapar a la influencia que ejerce la estructura social
sobre ella, por lo menos en lo que tiene que ver con los aspectos más íntimos de su relación interna y que atinan
especialmente al campo de lo psicológico.

Los niveles educativos y el grado de los conocimientos alcanzados por individuos y grupos, también provocan
condiciones de mayor o menor riesgo de enfermar, en relación con ciertos comportamientos conscientes y
adquiridos que tienen que ver con prácticas de higiene y cuidado personal y de reconocimiento de situaciones que
pueden favorecer la salud física y mental. Muchas de las intervenciones preventivas que se emprendan desde las
instituciones de salud, dependen del nivel de comprensión e internalización que puedan hacer los asociados frente
al contenido de los mensajes y propuestas que se les hagan.

Las migraciones como fenómeno social, libres o forzosas, aparte de significar la adaptación a nuevos nichos
ecológicos, los cuales pueden ser agresivos y malsanos, encierran diversas situaciones de riesgo familiar y social
que afectan al individuo en forma de estrés, hiponutrición, sobresfuerzo y, en fin, dificultades para su bienestar,
dada la transitoriedad de los asentamientos y la sensación de desarraigo y de inasibilidad del porvenir. Además, el
proceso migratorio puede conllevar desajustes en otras variables demográficas que afectan determinantes
biológicos, como la nupcialidad, la natalidad y mortalidad, los apareamientos consanguíneos, la promiscuidad
sexual, etc.
Las situaciones relacionadas con la seguridad social, la convivencia y la paz social, independientemente de los
factores que puedan suscitar su alteración, condicionan de manera notable la oportunidad de los individuos y
grupos para alcanzar la solución a sus necesidades y, sobretodo, se convierten en factores de estrés y riesgo intenso
tanto físico como mental.

La pérdida o disminución del alcance de la seguridad que otorga alguna institución, como producto de un pacto
social que ha hecho el individuo durante su vida productiva, provoca sentimientos de abandono y desprotección en
el adulto maduro que pueden afectar su vida familiar y su salud mental con todas las consecuencias que de allí
pueden desprenderse.

La organización y participación comunitaria, como elementos de desarrollo social, juegan un importantísimo papel
en la capacidad de reivindicación y lucha por el mejoramiento de las condiciones de vida, el bienestar colectivo y
la salud como resultante. Obviamente, la organización colectiva democratiza y cohesiona los movimientos
dirigidos a buscar solución a los problemas comunes.

Muchos otros problemas que podemos considerar como sociales, tales como la delincuencia, las toxicomanías, la
violencia, la prostitución, la mendicidad, la indolencia y la insensibilidad, solo pueden explicarse como derivados
de la estructura y el orden establecidos en nuestra formación social, que es una típica sociedad de clases.

FACTORES CULTURALES.

Las particularidades de los diversos nichos ecológicos en los cuales han florecido los grupos humanos, al tiempo
que les ha permitido desarrollar sus habilidades de supervivencia, les ha ofrecido espacios donde recrear su
inteligencia, su creatividad artística y espiritual y de donde hacer surgir su interpretación de la realidad. El lenguaje
y todas las formas de comunicación y el interactuar social permanente, van conformando pautas de actuación y
pensamiento colectivos que afianzan los comportamientos individuales y constituyen verdaderos patrones de
conducta que pueden asumirse inclusive inconscientemente.

En las prácticas diarias y en general en todos los aspectos de la vida, el ser humano internaliza conductas y
pensamientos construidos por la colectividad en la que se desenvuelve y ciertos comportamientos se vuelven
habituales; de igual manera, muchas de esas prácticas y actitudes se convierten en costumbres que se convalidan
con lo consuetudinario y se arraigan en la cultura espiritual y material, identificándola y dándole características
propias.

La interpretación de los fenómenos de la naturaleza y sus distintas formas de conocimiento también adquieren
tintes de ideología dominante en la medida que sustentan estructuras de poder, ya sea en el ámbito de toda una
sociedad o en el mismo núcleo familiar o grupal. Estas formas de conceptualización colectivizada, ligadas
profundamente a los elementos de tipo material que se desarrollan para poner en práctica los conocimientos e
interpretaciones, se convierten en poderosos instrumentos culturales que moldean el comportamiento de las nuevas
generaciones y que tienden a mantener ciertas tendencias explicativas de la realidad.

Dentro de ese contexto de socialización de las ideologías se mueven igualmente las creencias religiosas, las
tendencias filosóficas, las corrientes del pensamiento social y, en fin, las interpretaciones cosmovisivas. También
dentro de ellas podemos ubicar las explicaciones y comportamientos colectivos respecto a la enfermedad y la
salud, en medio de una intrincada trama de interrelaciones de lo ideológico y de la cultura espiritual.

El concepto de salud y enfermedad predominante en cada sociedad o grupo humano, merced a esos mecanismos
socializantes, condiciona en los individuos y en los colectivos sus comportamientos habituales en relación con este
fenómeno. Dependiendo de la forma de explicación admitida por el inconsciente social respecto de la enfermedad,
los comportamientos frente a ella o a los modos de prevenirla y curarla serán consecuencia de esa interpretación y,
al mismo tiempo, al ser asumidos conscientemente, servirán de sustrato psicológico favorable al resultado esperado
de los procedimientos y actitudes puestas en juego para su solución.

Como señalamos en las notas sobre la evolución del concepto de salud, en muchos grupos humanos todavía
persisten ideologías de tipo mágico, religioso, u organicista acerca del problema de la enfermedad, que
consecuentemente los impulsa a utilizar prácticas y procedimientos acordes a esa explicación que subyace y que,
de todos modos, condiciona su actitud frente a ella. Por eso encontramos núcleos humanos que aún practican la
hechicería, la magia, los ritos religiosos y otros procedimientos empíricos para prevenir o curar todo tipo de
padecimientos. Insistimos en la importancia del trasfondo psicológico que, por lo menos a nivel del paciente, juega
favorablemente en la evolución exitosa de ciertas enfermedades de origen psicosomático.

Los hábitos y costumbres relacionados con la salud, surgidos, como hemos anotado, de la cultura consolidada en
este campo, condicionan de manera muy importante la perspectiva de los individuos a gozar de una buena
condición física y mental, dependiendo de la forma como estos favorezcan o limiten el contacto con algunos
riesgos o puedan interferir en las reacciones defensivas orgánicas y en la evolución del proceso mórbido;
Asimismo, los hábitos y costumbres alimentarias y las conductas nutricionales relacionadas sobretodo con la
crianza, pueden condicionar de manera casi determinante el futuro orgánico e intelectual de los individuos.
Obviamente es necesario tener en cuenta las oportunidades sociales que condicionan el acceso a los alimentos y la
adopción de algunos hábitos provocados más por las condiciones materiales de vida que por la internalización
simple de esquemas de comportamiento validados colectivamente.

Los hábitos y costumbres higiénicos relacionados con el cuidado del cuerpo, con el sexo, con la crianza, con la
ropa, con el domicilio, con el trabajo, con la comida y, en fin, con las actividades y relaciones humanas del
cotidiano, pueden favorecer la aparición de entidades patológicas sin que el individuo tenga conciencia clara de la
relación que existe entre su comportamiento y la enfermedad o, en el caso contrario, con su bienestar físico y
mental.

En suma, los comportamientos individuales y colectivos, validados culturalmente, condicionan la salud y los
riesgos de enfermar y morir de las personas. Podemos identificar algunos claramente nocivos para el organismo
como el tabaquismo, el alcoholismo y otras toxicomanías, la glotonería (en ciertos grupos), el uso excesivo de sal y
azúcar, la disipación y la promiscuidad, y otro sinnúmero de conductas aceptadas socialmente que afectan la
fisiología orgánica o favorecen situaciones de desajuste psíquico.

Otros aspectos comportamentales como el machismo, el autoritarismo en el seno familiar y otras actitudes injustas
consagradas socialmente, como la obediencia ciega impuesta en ciertas relaciones de poder (aún en la relación
médico paciente), o los patrones impuestos por los medios de comunicación masiva, o los símbolos y actitudes de
estatus arribistas que siguen los adolescentes, también pueden condicionar la salud por mayor exposición e
inducción a riesgos, o por limitación en conductas que podrían favorecer la evolución de la enfermedad.

La medicina tradicional, como práctica médica propia de cada cultura, íntimamente ligada al sentimiento popular y
a su comportamiento en salud, lo mismo que la presencia de otras prácticas médicas que le puedan ser cercanas en
los conceptos y el estilo de sus procedimientos, también pueden ser factores condicionantes de la salud de
individuos y colectivos en la medida que contribuyan o no a solucionar los problemas del cotidiano o a retardar la
respuesta de intervenciones comprobadamente efectivas.

3.5 FACTORES POLITICOS.

Considerando lo político como todas las circunstancias sociales que le definen a los individuos y a los grupos su
acceso real al poder y a las decisiones que los afectan dentro del manejo de los intereses públicos, podemos decir
que el nivel de satisfacción de sus necesidades, aquel que se deriva de la oferta de las instituciones públicas, está en
relación directa con el grado de pertenencia activa que tenga en las fuerzas sociales que pugnan por el poder y, por
ende, en la capacidad de presión y de convocatoria en el contenido de las decisiones mismas. En ese contexto se
mueven las luchas reivindicativas de las diversas agremiaciones y de las clases sociales.

La estructura de cada sociedad y del Estado que legitima las reglas de juego social en pactos explícitos codificados,
condiciona definitivamente, dentro del resultado de la gestión pública que finalmente llega al individuo y a los
colectivos en forma de servicios, su acceso real a los beneficios de la oferta estatal para la solución de sus
necesidades y a través de ellas obtener algún nivel de bienestar y de salud.

Cada formación social, de acuerdo con el desarrollo de sus fuerzas políticas, ha conducido a la colectividad a la
adopción de una forma de organización y de una estructura del poder que se sustentan en una ideología dominante,
a través de la cual se convalidan las relaciones entre los asociados y hasta se explican las diferencias de
oportunidades sociales de cada uno de ellos.

Las ideologías hegemónicas generalmente crean los mecanismos que establecen las posibilidades de acceso de los
miembros de la comunidad al producto social y al poder político, lo cual es internalizado por los ciudadanos
mediante la educación y la tradición familiar; de esta manera las desigualdades se hacen legítimas y los individuos
se resignan inconscientemente a su suerte cuando dicho acceso no los favorece.

En fin, el orden político de cada sociedad condiciona en los individuos, diferentes oportunidades de satisfacción de
sus necesidades, por lo menos en lo que respecta a los beneficios de la administración de los bienes públicos.

Los regímenes de gobierno en los diversos Estados y su accionar, así como sus decisiones y planes, pueden
favorecer o no la salud de la población, dependiendo de la importancia que estos le concedan al componente de
desarrollo social en general y del sector de servicios de salud en particular. Como ya hemos planteado en otros
apartes de este documento, si un gobierno invierte más en el campo de la política social hacia el desarrollo,
posiblemente esté haciendo más por la salud de la gente que si sus gastos los dirige a construir hospitales.

Finalmente, dentro de los factores políticos como condicionantes de la salud, podríamos mencionar los que se
derivan de la confrontación de las fuerzas sociales y que pueden llegar en algunos casos a la lucha armada o a la
utilización de formas de violencia de todo tipo. Son obvias las consecuencias, tanto en el ámbito físico como
mental, que se derivan de esta situación y que pueden tener hondas repercusiones históricas en cada sociedad.

Como parte de esa dinámica social de lucha por el poder, los proyectos políticos de clase cualifican la contienda y
pueden contribuir a democratizar la utilización de los recursos sociales, sobre todo cuando existen hegemonías de
clase en el poder que afectan a una mayoría que paulatinamente va organizándose y ejerciendo presión igualmente
política.

3.6 FACTORES ECONOMICOS.

La estructura social y política y las relaciones económicas al interior de cada formación social, están íntimamente
relacionadas y, como es obvio, se determinan recíprocamente y todas se mueven alrededor de la producción y
distribución de bienes y servicios en el conjunto social. Por tanto, para no tener que ahondar en profundidades
teóricas, en estas líneas solo señalaremos algunos aspectos que consideramos económicos y que tienen una relación
directa con la salud de las personas y con las condiciones del medio ambiente que habitan.

El análisis de las relaciones de producción en cualquier modelo económico social nos conduce necesariamente a la
estructura de la propiedad y, por esa vía, a las oportunidades de los individuos a los beneficios de la producción, ya
sea a través de su posesión directa o mediante el ingreso monetario que mediatiza la adquisición de bienes y
servicios.

Esa situación condiciona definitivamente la oportunidad de satisfacción de necesidades primarias que puedan ser
solucionadas en el mercado, dependiendo de la capacidad adquisitiva que el modelo le impone a todos y cada uno
de los miembros de la colectividad.

Empero, independientemente de esa condición estructural que le determina ciertos ingresos a cada individuo,
algunos factores microeconómicos relacionados con la distribución intrafamiliar del ingreso o con la dimensión
sociofamiliar del gasto, juegan también un importante papel en la salud de la familia y del individuo, según sea que
el comportamiento del gasto atienda las necesidades de ella en un orden de prioridad adecuado, cuando éste no
alcanza para cubrirlas todas en un momento dado, o cuando, por exceso, el ingreso se distrae en necesidades
secundarias o accesorias, con detrimento de la solución de las primarias.

Algunas familias, víctimas de la publicidad y el consumismo, gastan en artículos suntuarios y descuidan la buena
nutrición de los niños; otras no tienen ingresos suficientes para alimentarse pero deben gastar mucho en transporte
a su trabajo o consumen bebidas alcohólicas en exceso, tal vez para mitigar las angustias de la pobreza.

En consecuencia, el ingreso y el comportamiento del gasto a nivel individual o familiar, deben ser considerados
como condicionantes importantes de la salud, como elementos que mediatizan el mercado de satisfacciones.

No es necesario insistir aquí en la relación directa entre la pobreza y las condiciones de salud. De acuerdo con
nuestra argumentación central sobre la salud, podemos decir que la pobreza es la enfermedad más prevalente de
cuantas afectan a la sociedad y la que favorece con mayor intensidad la aparición de otras que afectan el cuerpo y
la mente de los asociados.

Por otra parte, cabe mencionar la importancia de los riesgos ocupacionales en la salud de los trabajadores, y del
hombre en general, ya que no existe actividad productiva alguna que no encierre algún riesgo físico o mental,
especialmente en las acciones repetitivas y en aquellas que implican mucha atención y tensión del operario, y en
las que son peligrosas de por sí como la minería o la manipulación de radiactivos.

En suma, hay factores económicos que condicionan la salud individual y colectiva y que se relacionan con la
producción, con la propiedad de los medios de producción, con el mercado de bienes y servicios y con el ingreso y
las decisiones del gasto en satisfacción de necesidades.

Asimismo, la mayoría de las actividades productivas provocan alteraciones importantes del medio ambiente físico,
por cuanto implican transformaciones profundas de los elementos de la naturaleza, o porque en el curso de su
procesamiento se producen sustancias y deshechos contaminantes que modifican las circunstancias ecológicas que
favorecen la vida animal.

En dichas condiciones, podemos afirmar que el proceso productivo y las circunstancias económicas que lo rodean,
se convierten en factores condicionantes de la salud individual y colectiva a través de la generación de nuevos
riesgos ecológicos y sociales.

3.7 FACTORES DE LA PRESTACION DE SERVICIOS.

Hasta el momento hemos señalado factores inherentes al individuo, al medio físico y al contexto social general en
el que se inscribe el proceso que configura las circunstancias del bienestar, como vía conducente a la salud
individual y colectiva, a partir de la consideración de que ésta es producto final de la satisfacción armónica de las
necesidades humanas.
Como lo advertimos al comienzo, hemos separado por grupos de factores, -un tanto artificialmente- llamándolos
determinantes y condicionantes de la salud, con el único fin de facilitar y ordenar su análisis desde un punto de
vista genérico y para el propósito de este documento.

Admitimos que es difícil este ejercicio puesto que se corre el riesgo de caer en reduccionismos o dar la impresión
de perder la visión integral del conjunto en el que dichos factores están íntimamente ligados, interactuantes e
interrelacionados; por esto resulta muy complicado establecer límites o espacios particulares para cada uno de
ellos. Por ahora, aceptémoslo así.

Separar la prestación de servicios de los factores políticos o económicos puede ser un ejemplo de lo anterior, en
cuanto esta prestación depende en buena parte de las decisiones gubernamentales o de las condiciones del mercado
y de la iniciativa privada.

Sin embargo, para efectos de visualizar el carácter condicionante que los servicios pueden ejercer sobre la situación
de salud de las personas y de las comunidades, conviene analizar algunos aspectos que son propios de éstos y cuyo
alcance definitivamente se traduce en satisfacción de necesidades.

Con base en el marco conceptual que venimos trabajando para la salud, los servicios a considerar son, pues, los
relacionados con el desarrollo y el bienestar social y con los de salud directamente. De acuerdo con la situación
actual de nuestro país, debemos aceptar que dichos servicios son ofrecidos fundamentalmente por el Estado,
aunque esto no quiere decir que el sector privado no preste algunos de ellos; de todas maneras su alcance es muy
limitado frente a los primeros.

Con relación a los diversos tipos de servicios mencionados y a su influencia sobre la salud de la comunidad,
debemos decir que es posible tener en cuenta los siguientes aspectos:

* Cobertura poblacional.
* Accesibilidad de los usuarios.
* Calidad.
* Continuidad
* Impacto.

La cobertura poblacional de los servicios hace referencia al alcance efectivo que estos tienen sobre el volumen total
de los posibles beneficiarios, en la jurisdicción asignada o sea en la zona geográfica determinada para la entidad
que los presta. En muchos casos ocurre que el servicio existe pero su cobertura no alcanza niveles efectivos
respecto del total de la población de usuarios teóricos.

Cuando se trata de instituciones de servicio público cuya responsabilidad se dirige al grueso de la población,
especialmente aquella que no tiene otras formas de procurarse la atención, los indicadores de cobertura de servicios
directos, verificables, expresan de manera muy clara el grado de oportunidad real que las personas pueden tener a
los beneficios de la atención de sus necesidades primarias a través de dichos servicios que le brinda el Estado.

Cuando se trata de grupos de población muy específicos, como en el caso de núcleos de alto riesgo de
descomposición familiar o de abandono de menores y ancianos, el grado de cobertura de los servicios
institucionales de bienestar y salud mental juega, en términos de la población objetivo, un papel muy importante
con relación a la magnitud del problema que el programa de servicios pretende solucionar. En estos casos las bajas
coberturas institucionales apenas logran incidir precariamente en la evolución social del problema, pasando
desapercibidos.

La cobertura real de los servicios de salud, así estén orientados solamente a la curación, de igual manera afecta la
salud comunitaria; por ejemplo, la incapacidad para cortar los ciclos de transmisión de enfermedades favorece el
contagio entre las personas no cubiertas por servicios curativos; igualmente, las coberturas efectivas bajas limitan
enormemente las perspectivas de lograr modificar las actitudes y comportamientos de la población en su conjunto,
cuando se ejecutan actividades promocionales o preventivas de alcance social limitado.

Téngase también en cuenta que la cobertura institucional de servicios tiene que ver con la variedad y alcance de las
intervenciones que impulsan los programas. Una persona puede estar cubierta con servicios de salud, pero
solamente cuando está enferma o en caso de urgencia. Este tipo de oferta, la mayoría de las veces no modifica
realmente la situación de salud básica del individuo, ni de su comunidad; simplemente lo devuelve recuperado a las
condiciones donde posiblemente surgió su patología.

La accesibilidad de los usuarios es un concepto que tiene relación con la cobertura pero que incluye aspectos de
acceso geográfico, económico y cultural que condicionan la posibilidad real de que el servicio sea efectivamente
alcanzado por la población en general, o por el usuario en particular.

La accesibilidad geográfica se refiere a la oportunidad espacial y temporal que el beneficiario tiene para hacer uso
del servicio cuando este no llega directamente a su domicilio; puede ocurrir que la distancia y el tiempo necesario
para que una persona o una comunidad accedan al servicio directo, en el lugar donde se ofrece, les impida llegar
oportunamente si no existen mecanismos apropiados de transporte y comunicación; esto es particularmente
importante en las urgencias médicas y en las emergencias sociales respecto de servicios de asistencia directa.

Dentro de este contexto pueden considerarse también los horarios de atención en relación con la disponibilidad de
tiempo que tenga la comunidad para hacer uso de los servicios, según sea su actividad laboral o las presiones
horarias que le impone la vida cotidiana. Muchas madres pobres no pueden llevar a sus hijos al puesto de salud en
las horas hábiles porque durante ese tiempo están consiguiendo el sustento diario para su familia.

La accesibilidad económica se refiere al costo que tiene el servicio para el usuario en relación con la capacidad
adquisitiva de este y con la estructura y comportamiento de sus gastos prioritarios. El costo de los servicios
médicos y hospitalarios privados selecciona de tal manera la demanda, que deja por fuera de su alcance a la mayor
parte de la población. Los costos de los servicios asistenciales de carácter privado, en bienestar individual y
familiar, son igualmente selectivos.

La accesibilidad cultural a los servicios depende de las actitudes y comportamientos de los usuarios, desde sus
conceptos y creencias hasta sus hábitos, y existe cierta confrontación con las actitudes y comportamientos de
quienes prestan la atención. Lo más usual es que exista un distanciamiento muy grande entre quien solicita la
atención y quien la ofrece, tanto en la forma de explicarse cada uno el problema como en los códigos de lenguaje y
comunicación que cada uno utiliza. Estas circunstancias pueden significar grandes limitantes para el usuario
cuando debe recibir instrucciones u orientaciones que no comprende, o en el caso que deba asumir nuevos
comportamientos que chocan con su cultura espiritual.

De esta problemática de las relaciones culturales en la prestación de servicios asistenciales, surge la necesidad de
cierto grado de aceptabilidad de las características de éste por parte de quien lo usa y un espacio de adaptabilidad a
las particularidades del usuario, para quien lo otorga y para el entorno institucional donde se presta.

En suma, las barreras culturales pueden afectar el bienestar social y la salud de la comunidad, cuando estos se
derivan de alguna forma de servicio institucional que no consulta la forma como ella puede internalizar y adoptar
las intervenciones que buscan modificar sus comportamientos e interpretaciones habituales.

La calidad, entendida como el grado de efectividad que el servicio tiene para modificar favorablemente los
problemas sobre los cuales interviene, resulta ser un condicionante fundamental de la situación de bienestar de la
comunidad que los recibe.

Un ejemplo muy diciente de los problemas de calidad puede encontrarse en los programas de vacunación; puede
ocurrir que el servicio tenga gran cobertura y aceptabilidad en la población, pero resulta que se inoculó una vacuna
que había perdido su efectividad por mala conservación. Las madres quedaron convencidas de que sus hijos fueron
protegidos, la institución igual y, sin embargo, poco tiempo después empiezan a aparecer casos de la enfermedad
que supuestamente se había prevenido.

Las consecuencias del caso anterior son obviamente predecibles.

Algo parecido, en relación con la calidad de los servicios de bienestar y asistencia social, ocurre con un servicio de
jardín infantil donde el niño se desnutre y se enferma más que en su casa, o es castigado físicamente; o en el caso
de un servicio de adopción que entrega niños a padres psicópatas; o cuando una institución que atiende niños
abandonados no les ofrece instancias afectivas de apego. Igual cosa ocurre con el servicio de energía cuando el
voltaje no alcanza para producir buena iluminación o no sirve para los electrodomésticos

Podría decirse que en ocasiones y con respecto a servicios sociales y de salud, sería preferible no tener oferta
alguna a disponer de un servicio de mala calidad, que inclusive puede resultar peligroso y contraproducente para
una comunidad.

La continuidad se refiere a la permanencia en el tiempo de un servicio oportuno y eficiente, especialmente cuando

la comunidad lo ha aceptado y lo utiliza racionalmente. Un servicio de salud o de asistencia social que deja de
prestarse en forma abrupta puede ocasionar graves trastornos en el cotidiano de un grupo humano que ya cuenta
con l en la rutina de sus actividades. Esto puede provocar desde frustraciones y angustias hasta sobrecargas
económicas y sociales para la comunidad de beneficiarios, aparte de los problemas políticos y de imagen, obvios
para la entidad.

El impacto de los servicios está en relación estrecha con la calidad de los mismos, pero se refiere específicamente a
los resultados que estos obtienen a lo largo del tiempo y que, de manera sostenida, modifican y resuelven, o por lo
menos mantienen control sobre la situación para la que surgieron como respuesta institucional, ya sea en forma de
programas sistemáticos o de actividades aisladas. El impacto, en fin, es la consecuencia de los servicios en la
situación de bienestar y salud de las comunidades que los reciben, con respecto a un momento anterior en el
tiempo.

El impacto negativo, o sea la falta de resultados perceptibles de los programas asistenciales y de los servicios de
salud, se convierte en motivo de desconfianza entre las personas y las comunidades que terminan por no utilizarlos,
y en desprestigio de las instituciones públicas que invierten recursos en actividades que no logran solucionar los
conflictos sociales sobre los que actúan. De este modo, favorable o negativo, el impacto de los servicios en la
situación de salud y bienestar de las personas, evidencia su estancamiento o su progreso social.

En resumen, también la prestación de servicios institucionales en el área del bienestar social en general, y en
particular de los denominados servicios de salud, se constituyen en factores condicionantes de la salud individual y
comunitaria en la medida que sus resultados finales a nivel de los beneficiarios, contribuyen en forma negativa o
favorable a que éstos y las comunidades a las que pertenecen, alcancen la satisfacción de sus necesidades
primarias.

Es preciso tener en cuenta que los elementos señalados como particularidades de la prestación de los servicios, a su
vez están influenciados de manera determinante por las circunstancias políticas, económicas y culturales de cada
formación social donde se desarrollan las instituciones destinadas a ofrecerlos, y que hacen parte de las
responsabilidades entregadas al Estado como producto del pacto social que este representa.

4. A MANERA DE SEGUNDA CONCLUSION

Hasta el momento, a lo largo de las líneas anteriores, hemos expuesto nuestro punto de vista en relación con el
concepto de salud, individual o comunitaria, en el cual la argumentación central radica en el hecho de considerar la
salud como el resultado de la satisfacción plena de las necesidades primarias del ser humano, perceptible en el
ámbito individual y colectivo y asimilable a las condiciones materiales y sociales que determinan la calidad de la
vida de los seres humanos.

Nos hemos apartado conscientemente de abordar la salud a partir de la enfermedad y consideramos, asimismo, que
los resultados de satisfacer las necesidades afectivas y sociales, de manera armónica con las que garantizan la
sobrevivencia biológica, conducen al desarrollo psíquico y espiritual y, por ende, a la salud física y mental como
un todo integrado y unitario.

salud
Igualmente, consideramos la salud, no como un simple estado de bienestar, sino como la resultante de un proceso
permanente y dinámico del ser social, que tiene como objetivo el gozo pleno de vivir y que desde el plano del
bienestar creciente, debe conducir al ser humano a la felicidad y la plenitud vivencial, tan solo limitadas por el
transcurso natural de su propio ciclo vital.

Una vez esclarecida la relación entre la salud, el bienestar y la satisfacción de las necesidades fundamentales del
ser humano, con lo cual explicamos de manera general nuestro concepto sobre la salud en si misma, pasamos a
analizar el contexto en el cual se desarrolla dicha relación, es decir, dentro de qué circunstancias objetivas más
amplias se desenvuelve el fenómeno de la salud y la enfermedad.

Para facilitar ese análisis dividimos el contexto en factores determinantes y condicionantes y estos, a su vez, los
distinguimos unos de otros, en naturales y sociales, abordándolos en algunas de sus particularidades más directas
con la salud.

En conclusión, la salud es un fenómeno que se materializa y expresa en el hombre, quien la percibe, pero que tiene
que ver con todas las condiciones que el universo le impone y cuyas fuerzas han influenciado históricamente sobre
él, dentro de un proceso de transformación recíproca en el cual el ser humano se ha perfeccionado alterando la
naturaleza, no siempre con éxito. También tiene que ver con todas las circunstancias del colectivo, producto de las
actividades y relaciones que los hombres han establecido entre sí para constituirse en pueblos y naciones, y que
tipifican y delimitan la dinámica de esas mismas relaciones y el grado de alcance del bienestar y la salud de cada
uno de sus miembros, según sea el orden que haya llegado a establecerse.

Finalmente, a manera de corolario podemos agregar que la salud, vista de esa manera, puede afectarse desde
muchos ángulos y expresarse como enfermedad física o mental en el individuo, o como enfermedad social
(económica, cultural o política) en el ámbito de la comunidad y de la sociedad en general.

Empero, aun así, desde connotaciones tan amplias, siempre serán los seres humanos los que sufran, o en quienes se
expresen esas dolencias del colectivo, en formas tan terribles como el abandono de niños y ancianos, la
insolidaridad, la violencia, la explotación o la violación y atropello de los derechos humanos.