REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C75412041864593
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Guanipa OF207 12/04/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 15.376.377 Prado Chaurant
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Abel Jose

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Anzoátegui Simón Rodríguez Edmundo Barrios 13 06 1982
Ciudad País Nacionalidad
El Tigre Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Anzoátegui San José De Guanipa San José De Guanipa (El Tigrito)
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
San José De Guanipa Las Malvinas Calle Datos Blanco
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
7 02832551870 04248490868 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
10/02/2018 01:26:58 AM 2.00 Bs. 001518242210 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.