2016

INFORME AUDITORÍA INTERNA

 INFORME AUDITORIA INTERNA 2016
 
INFORME DE AUDITORIA INTERNA AL SG-SST SEDE BOGOTÁ

SEPTIEMBRE 4 DE 2016

Objetivo del informe: presentar los resultados de la auditoria interna realizada paea la sede de Bogotá al centro
radiologico el 1 de septiembre de 2016, al proceso de gestión humana y la unidad de atención de rayos X, evaluando y
verificando el cumplimiento de los requisitos de norma de Resolución 2003 de 2014, Decreto 1072 de 2015, Norma ISO
9001:2008, adicionalmente los procedimientos relacionados en procesos, registros, indicadores y planes de mejora
instaurados al interior de la organización.

Alcance: Se establecio la auditoria para los siguientes aspectos:

MACROPROCESO PROCESO TIPO

Prestación de servicios Mantenimiento Misional

Capacitación y formacion
Gestión Humana Apoyo
Sistema de gestión SST
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Requisitos evaluados:

• Gestión del Riesgo

• Control de Documentos

• Control de Registros

• Control y desarrollo de la prestación del servicios

• Seguimiento y medición de los procesos

• Análisis de datos

• Seguimiento a indicadores

• Mejora continua

Documentos evaluados:

Politica SG-SST
Reglamento de higiene y seguridad
Procedimiento de capacitación
Programa anual de inducción y reinducción
Comité de convivencia y comité paritaria de salud y seguridad en el trabajo
Procedimiento de registro, reporte de incidentes y accidentes de trabajo
Proceso de mantenimiento
Procedimiento de condiciones seguras de trabajo
Regsitros de capacitación al Comité paritario en incidentes y accidentes de trabajo
Registro de inspecciones de seguridad de condiciones inseguras
Programa de mantenimiento de instalaciones, equipos y herramientas
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Procedimiento de diagnostico y examenes medicos como base los exámenes de ingreso, periódico y auto reportes; y
sus actualizaciones respectivas
Registro de entrega y estado de elementos de protección personal
Indicadores de ausentismo y accidentes laborales

Resultados del proceso de auditoría

Gestión Humana C NC NA OBSERVACIONES

Existe un listado del personal de la organización AC. Se deben incluir las ultimas personas
X
actualizado. ingresadas y eliminar los salientes.

AC. Se deben adjuntar las copias de los

Existe la documentación pertinente en las hojas de vida
X carnet de protección actualizados ya que
personal de tecnologos en radiologia.
el del Mario Moreno se encuentra vencido.
Existe un criterio para determinar la capacidad instalada
en el serivico de radiologia.
Se registra y actualiza un documento con el listado de
X
personal expuesto a radiaciones ionizantes.
Existe un convenio o contrato con entidad competnte que
proporcione las mediciones de Dosimetria, licencia y X
reportes del mismo para personal expuesto a radiaciones.
Los trabajadores expuetos a radiación tienen AC: Socializar al personal de la noche los
X
conocimiento del reporte de dosimetria. últimos reportes.
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INFRAESTRUCTURA, INSTALACIONES FISICAS Y

C NC NA OBSERVACIONES
MANTENIMIENTO

Manual de bioseguridad que contribuya a prevenir y

disminuir la posibilidad de riesgos y se efectua su X
respectiva socialización.
OM. El registro de asistentes a la
Existe un procedimiento que garantiza las actividades de
X socialización del procedimiento debe
limpieza y desinfección adecuadas para la organización.
firmar el acta de dicha actividad.
Se verifica y evalua el estado de los pisos, paredes,
muros y cielos rasos en los servicios citados, se verifica si
el tipo de materiales o su estado de conservación impiden
X
o dificultan los procesos de limpieza y asepsia de modo
que puedan determinar un aumento de las infecciones
nosocomiales e identifique los posibles riesgos.
Se almacenan de acuerdo a la normas de bioseguridad
los residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios, AP. Se deben marcar los guardianes
X
anatomopatológicos y cortópunzantes, cuenta con acceso adecuadamente.
restringido con la debida señalización.
Las áreas en las que funcionen los equipos emisores
corresponden a las especificadas en la licencia vigente de
funcionamiento de equipos de Rayos X de uso médico u X
odontológico expedida por la dirección territorial
competente.
Se evidencia la existencia de un estudio de radiofísico por
X
equipo de rayos X.
Se evidencia la existencia de elementos de protección,
Protector de tiroides, protector gonadas, chaleco plomado, X
se evidencia la entrega de los mismos y el control
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periodico del estado y calidad de los mismos.

Se evidencia un Sistema de vigilancia epidemiologica para

El documento solo tiene una versión la
la detección, prevención y control de enfermedades X
cual no es actualizada desde el año 96
derivadas de las radiaciones ionizantes.
Se evidencia un programa de mantenimiento de equipos. X
AC. Se debe incluir el cronograma de
Se evidencia un programa de mantenimiento de
X manera inmediata, para actuar de manera
instalaciones físicas y cornograma de ejecución.
preventiva.
Se verifica la existencia de manuales de funcionamiento
X
de los equipos biomédicos.
Existe un Manual de radioprotección que permita
determinar actividades que porpendan la protección de los X
trabajadores de los efectos nocivos de la radiación.

SG-SST C NC NA OBSERVACIONES

La organización cuenta con un Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) conforme a lo
X
establecido en la Ley 1562 del 2012 y el decreto 1072 de
2016
La organización dispone de un documento que establezca
el reglamento de Higiene y seguridad industrial. X
La organización cuenta con brigadas de emergencia y las
X
capacita en primeros auxilios.
La organización tiene procedimiento y lo implementa para
realizar el registro, reporte de incidentes y accidentes de X AP. Se debe actualiar el documento pues
trabajo de los trabajadores. existen registro sin llevar.
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La organización cuenta con el comité paritario de
seguridad y salud en el trabajo y se evidencia el registro
de sus actividades.
Existe evidencia que la organización tiene un programa
de capacitación respecto a la Seguridad y Salud en el
Trabajo.
Se evidencian registros de inspecciones de seguridad de
condiciones inseguras
Se identifican y registran peligros y riesgos a los que
están expuestos los trabajadores, se tiene documento de
condiciones de trabajo.
Se documenta el diagnóstico de condiciones de salud,
utilizando como referencia los exámenes de ingreso,
periódico y auto reportes.
Se evidencian los resultados del programa de auditoría y
la revisión por la alta dirección, metodología, periodicidad,
documentación y divulgación de las actividades basadas
en la mejora continua.
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X OM. Capacitar al comité en el nuevo
decreto 1072 de 2016.
OM. Se deben implementar mecanismos
X de adherencia a las actividades de
capacitación
AC. Se deben recoger los formatos
X obsoletos y emplear como registros las
versiones vigentes.
X
X OM.Se deben incluir las observaciones
remitidas a Eps para su seguimiento
X

Fortalezas:

• Existe un lider para cada proceso.

• La alta dirección esta comprometida con el cumplimiento de las actividades.

• El personal esta motivado y responde de manera proactiva para cumpliy los requistos de norma.
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Recomendaciones:

• Se recomienda a los lideres socializar las actividades de los procesos y procedimientos, con el fin de disminuir
las no conformidades y oportunidades de mejora.
• Se recomienda efectuar el analisis de causas como resultado de las acciones correctivas y preventivas
formulada para eliminar las causas de las no conformidades presentadas.