ICYA-AE-F-004 ICYA-AE-F-004

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INSPECCION DE PRE USO DE CAMIONETA RURAL INSPECCION DE PRE USO DE CAMIONETA RURAL
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Fecha de aprob.: 05/07/2017 Fecha de aprob.: 05/07/2017

Placa de Vehículo: Conductor: Firma: Placa de Vehículo: Conductor: Firma:

Fecha: Kilometraje Inicial: Kilometraje Final: Fecha: Kilometraje Inicial: Kilometraje Final:
HH HE 25% HE 35% OS / CC: HH HE 25% HE 35% OS / CC:
Se recomienda realizar la inspeccion visual al vehiculo dando la vuelta a todo el vehiculo y verificando insitu cada item mencionado Se recomienda realizar la inspeccion visual al vehiculo dando la vuelta a todo el vehiculo y verificando insitu cada item mencionado
líneas abajo. líneas abajo.
Revisión de equipos B M NT NA Revisión de equipos B M NT NA Revisión de equipos B M NT NA Revisión de equipos B M NT NA
Compartimiento del Motor Accesorios de Seguridad Compartimiento del Motor Accesorios de Seguridad
Nivel de aceite del motor Circulina Nivel de aceite del motor Circulina
Nivel de Refrigerante Pértiga Nivel de Refrigerante Pértiga
Nivel de fluido de frenos Alarma de retroceso Nivel de fluido de frenos Alarma de retroceso
Tapa de radiador Kit de primeros auxilios Tapa de radiador Kit de primeros auxilios
Tapas de reservorios Triangulo Tapas de reservorios Triangulo
Soporte de Batería Extintor Soporte de Batería Extintor
Caja de fusibles Cono de seguridad (2) Caja de fusibles Cono de seguridad (2)

Exterior de Vehículo Otros Exterior de Vehículo Otros

Luces Llanta de repuesto Luces Llanta de repuesto

Faros delanteros Espejo interior y laterales Faros delanteros Espejo interior y laterales
Faros direccionales Limpiaparabrisas Faros direccionales Limpiaparabrisas
Faros posteriores Linterna Faros posteriores Linterna
Faros neblineros Medidor de presion Faros neblineros Medidor de presion
Luces de retroceso Cable de remolque Luces de retroceso Cable de remolque
Luz Pirata Tacos de Madera Luz Pirata Tacos de Madera
Llantas delanteras Estado del Carter Llantas delanteras Estado del Carter
Llantas posteriores Llantas posteriores
Kit de contencion de derrames (paños Kit de contencion de derrames (paños
Dentro del Vehículo absorbentes) Dentro del Vehículo absorbentes)

Cinturones de Seguridad Documentación Cinturones de Seguridad Documentación

Cinturon de copiloto bloqueado Tarjeta de propiedad Cinturon de copiloto bloqueado Tarjeta de propiedad
Calefacción SOAT Calefacción SOAT
Equipo de comunicación Seguro Equipo de comunicación Seguro
Herramientas Basicas (gata, cable de Herramientas Basicas (gata, cable de
batería, cable de remolque, seguro de Licencia del usuario batería, cable de remolque, seguro de Licencia del usuario
ruedas) ruedas)
Luces de tablero Revisión tecnica vehicular Luces de tablero Revisión tecnica vehicular
Claxon Carrocería Claxon Carrocería
Marca con una X si hubiera daños en la carrocería incluyendo
Lunas Lunas Marca con una X si hubiera daños en la carrocería incluyendo vidrios
vidrios

Leyenda: Leyenda:
B: Bueno M: Mal estado NT: No tiene NA: No Aplica B: Bueno M: Mal estado NT: No tiene NA: No Aplica

Comentarios: Comentarios:

Nombre y firma del conductor Nombre y firma del supervisor del trabajo Nombre y firma del conductor Nombre y firma del supervisor del trabajo