1.

CAPITULO I: PERINATOLOGIA

- Las facultades de medicina en una reunión realizada en Tucumán

Argentina el 23 al 25 de noviembre del año 2005 propone un concepto
de la Perinatología como una “disciplina integradora que se ocupa del
proceso comprendido entre las etapas preconcepcional hasta finalizar la
etapa de recién nacido y que requiere la participación de diversas
profesiones: médicos obstetras, ginecólogos y neonatologos,
obstétricas, enfermeras, psicólogos, genetistas, etc.”

- Es una verdadera conjunción de especialidades en la que cada uno

aporta los conocimientos, habilidades y destrezas adquiridas en su
formación previa para asegurar la salud y bienestar a la madre y al niño.
Esta amplia conceptualización nos permite expresar que existen equipos
de atención perinatológica y no perinatologos ya que las habilidades y
destrezas necesarias para dar adecuada atención al grupo excede con
creces las posibilidades de una de estas profesiones.

- El principal objetivo de la perinatología es obtener lo que llamamos

“buen resultado perinatal”. Para ello es preciso que:

- Las futuras madre sean sanas y la pareja planifique el nacimiento de

sus hijos en edades optimas dela etapa reproductiva
- Las embarazadas sean adecuadamente informadas y controladas
- Los partos se asistan en instituciones que aseguren una asistencia
apropiada
- Los nacimientos sean a término, con un peso adecuado y se controle
su crecimiento y desarrollo.

- La perinatología empieza desde el momento en que el hombre y la

mujer estén en condiciones de procrear un nuevo ser, e incluso antes;
por ello el concepto involucra la etapa Pre concepcional,
Concepcional, Natal y Neonatal o post natal.

1
 TABLA. N° 01: CLASIFICACION CONCEPTUAL DE LA
PERINATOLOGIA
CONCEPCIONALETAPA ETAPA PRE-CONCEPCIONAL

- Antecedentes personales
- Antecedentes familiares
- Antecedentes ambientales
- Antecedentes socio-económicos

- Etapa de tote potencialidad

- Etapa sensible a las anomalías congénitas
mayores (19 a 36 días de gestación)
- Etapa sensible a las anomalías congénitas
menores (37 a 60 días de gestación)
- Etapa sensible al crecimiento fetal (puede
afectarse el crecimiento)
ETAPA NATAL

- Parto prolongado
- Parto precipitado
- Parto por cesárea
NEONATALETAPA

Puede ocurrir:
- Infecciones
- Problemas nutricionales
- accidentes

2
2. CAPITULO II: CRECIMIENTO FETAL Y ADAPTACION
DE L RECIEN NACIDO A LA VIDA EXTRAUTERINA

- Cuando hablamos de crecimiento nos estamos refiriendo al aumento de

la masa o tamaño fetal o del recién nacido. En el ser humano, la
magnitud del crecimiento fetal, depende del soporte placentario o del
potencial de crecimiento del mismo feto; en esta etapa el feto también
está sujeto a ser afectado, desencadenando una serie de anomalías
congénitas, por el que es necesario conocer los periodos por los que
pasa el crecimiento del feto y como ella se relaciona con la presencia o
ausencia de las teratogenias.

TABLA. N° 02: CRECIMIENTO DEL FETO

- Caracterizado por el aumento del

1. Hiperplasia
número de células a gran
velocidad
2. Hiperplasia e - Aumento del número de células y
hipertrofia crecimiento simultaneo

3. Hipertrofia - Solo se aprecia el crecimiento del

tamaño celular

TABLA. N° 03: REGULADORES DEL CRECIMIENTO FETAL

- Regulador más importante del

crecimiento
1. Factor genético - Regula la incidencia de
errores congénitos del
metabolismo
2. Factores - Factor sumamente variable

3
 - Juega un rol muy importante en
ambientales
el crecimiento y desarrollo del
nuevo ser
- Hormonas de crecimiento,
3. Factores tiroideas, insulina, etc. En la
endocrinos estimulación del crecimiento post
natal

CAUSAS DE RETARDO EN EL CRECIMIENTO FETAL

El feto y el neonato que tuvieron crecimiento intrauterino retardado,

traen consigo, un aumento sustancial de la mortalidad perinatal, así
como una gran morbilidad en el periodo neonatal.

Las causas más importantes del retardo en el crecimiento fetal son:

1. Factores ambientales.

1.1. Macroambientales.
Son los factores que se encuentran en el medio ambiente
donde habitamos.

- El estado socio-económico
- El grado de instrucción
- El saneamiento ambiental
- El estado civil

1.2. Microambientales.
Son los factores que estén íntimamente ligados al producto

Factores maternos:
- Edad materna
- Paridad
- Talla
- Hábitos nocivos
- Malnutrición
- embarazos múltiples
- infecciones maternas
- Factores Bio-psico-sociales
- Compromiso vascular materno

4
 Factores placentarios
- Contorno placentario anormal
- Insuficiente patrón vascular
- Síndrome parabiotico
- Fibrosis

Factores del cordón umbilical

- Inserciones anormales
- Arteria umbilical única

2. Factores infecciosos intrauterinos.

Toxoplasmosis
Otros
Rubeola
Citomegalovirus
Herpes
Sífilis

3. Trastornos genéticos y cromosómicos.

3.1. Genéticos:

- Síndrome de Dubowitz
- Enanismo
- Síndrome de Potter
- Síndrome de Mekel
- Síndrome de Silver Russel
- Ontogénesis imperfecta

3.2. Cromosómicos:

- Síndrome de Turner (X0)

- Trisomía (13, 18, 21)

4. Anomalías congénitas.

4.1. De tipo hereditario:

5
 - Atresia duodenal
- Onfalocele
- Acondroplasia
- Craneocinostosis
- Polidactilia
- Síndromes de Apert, Crouzon, Goldenhar
4.2. Congénitas de etiología multifactorial:

- Anencefalia
- Encefalocele
- Espina bífida
- Labio leporino, paladar hendido
- meningocele

4.3. Defectos congénitos de causa desconocida:

- Bridas amnióticas
- Anomalías anorectales
- Hernia inguinal

4.4. Defectos congénitos del tipo mecánico:

- Genus recurvatum
- Pie equino varo
- Displasia de caderas

5. Factores químicos.

5.1. Fármacos y abusos de sustancias

5.2. Narcóticos
5.3. Prednisona
5.4. Antihipertensivos

FASES DE CRECIMIENTO EN NIÑOS PREMATUROS Y DE ALTO

RIESGO

6
1. Retraso del crecimiento inicial en lactante de alto riesgo:

La primera fase del crecimiento en lactante de alto riesgo, se presenta

después del nacimiento estableciendo una curva de crecimiento por
debajo de lo normal y de caracteres aberrantes; esta desviación de la
curva en el peso, perímetro cefálico y talla; se manifiesta desde las 28 a
30 SEG, caracterizado por:
- Alteraciones dinámicas de la distribución de agua y electrolitos,
produciendo disminución del peos e incluso perímetro cefálico
- Aumenta al disminuir la edad gestacional
- Puede ser más corto o no haberlo en lactantes pequeños para su edad
gestacional
- Se relaciona directamente con la gravedad y duración de la enfermedad
médica
- Se relaciona directamente con el grado de restricción nutricional

2. Transición hacia la recuperación del crecimiento:

- Crecimiento encefálico más notable

- Los lactantes de PPEG, pueden presentar un crecimiento cefálico mayor
que los lactantes de peso APEG
- El crecimiento cefálico es paralelo al aumento de longitud

3. Fase de recuperación del crecimiento:

- Aumento rápido de los parámetros antropométricos que exceden con

frecuencia a los que se encuentra en la población normal. Ello ocurre
entre los 38 a 48 SEG, la recuperación incluso es mayor si se le agrega
la estimulación ambiental
- Esta fase suele ser lenta cuando hay, restricción nutricional, problemas
médicos continuos y cuando el retraso del crecimiento es prolongado
- La maduración del proceso de recuperación puede durar hasta tres años
en lactantes de peso APEG pero es limitado para los niños PPEG

4. Fase de homeorrasis:

En esta fase, los patrones antropométricos son muy similares a los de

un lactante con crecimiento normal, se inicia generalmente a las 48
SEG, las curvas de crecimiento son paralelas a los patrones normales

7
 de crecimiento, alcanzado la misma altura (homeorrasis). Los lactantes
que hayan tenido el periodo más prolongado de retraso del crecimiento
inicial y la recuperación más lenta, la circunferencia cefálica, la talla y el
peso se encontraran en porcentajes más bajos que de los niños
normales. Estos son los lactantes que probablemente tengan daño
cerebral con secuelas invalidantes.

ADAPTACION DEL RECIEN NACIDO A LA VIDA EXTRAUTERINA

1. Adaptación cardiorrespiratoria del recién nacido.

La fisiología del aparato cardiorrespiratorio del recién nacido, es más

compleja que en la persona adulta. Nos interesa de manera especial, la
circulación fetal y la fisiología respiratoria, ya que en el momento del
nacimiento, se producen modificaciones profundas en estos dos
sistemas, permitiendo al nuevo ser adaptarse a la vida extrauterina

Características de la circulación fetal

Recordemos que en la vida fetal, la placenta es un órgano de múltiples

funciones, siendo muy importante la función equivalente al realizado por
el pulmón, ya que produce el intercambio gaseoso entre la sangre
materna y fetal.

Secuencia de la fisiología circulatoria en la vida fetal:

1. La sangre materna llega a la placenta, ingresando en el feto, vía vena

umbilical, con una saturación de 80% de O2 y un pH normal.

2. La vena umbilical ingresa al hígado, quien recibe una parte de la

sangre, especialmente el lóbulo izquierdo, ya que en el lóbulo derecho
recibe irrigación de la vena porta y algo de la vena umbilical.

3. La mayor parte del flujo sanguíneo umbilical pasa a la vena cava inferior
a través del ductus venoso, donde se une con la sangre venosa
proveniente de la vena cava inferior.

8
4. Toda la sangre ingresa en la aurícula derecha, pero casi la totalidad de
esta sangre pasa a la aurícula izquierda a través del foramen oval, de
manera que solo, un pequeño volumen queda en la aurícula derecha
para pasar al ventrículo derecho de donde se dirige a la arteria
pulmonar del que finalmente pasa a la arteria aorta del ductus
arterioso.

5. De la arteria pulmonar, solo el 7-8% del volumen cardiaco se dirige

hacia los pulmones; la tráquea, bronquios y alveolos, se encuentran
lleno de líquido. En los pulmones, los movimientos respiratorios se
suceden solo intermitentemente y no en forma continua.

6. Considerando que la aurícula derecha recibe gran volumen de sangre,

comparando con la pequeña cantidad de retorno venoso pulmonar que
llega a la aurícula izquierda, hay una clara gradiente de presiones a
favor de la aurícula derecha; como la válvula del foramen oval está en
el lado izquierdo del septum interauricular, la sangre de la aurícula
derecha siempre pasara a la aurícula izquierda por la gradiente de
presiones.
7. La sangre de la vena cava superior, con pobre saturación de O2,
retorna directamente a la aurícula derecha, de manera que la sangre
venosa de la cabeza y del cuello, se juntan con la proveniente de la
vena cava inferior y con el retorno venoso coronario. El escaso volumen
de la sangre proveniente de los pulmones a la aurícula izquierda, se
une con la proveniente de los pulmones a la aurícula derecha, pasa al
ventrículo izquierdo y de ella va a la aorta. La sangre del ventrículo
derecho, viaja por la arteria pulmonar y pasa también a la aorta, a
través del ductus arterioso, enviándose finalmente a toda la economía
fetal.

8. Es necesario recalcar que la sangre de la aorta descendente esta pobre

en O2, su destino es irrigar varios órganos viscerales y la parte inferior
del feto. Una gran parte de esta sangre definitivamente de tipo venoso,
retorna hacia la placenta a través de las arterias umbilicales.

TABLA. N° 04: PORCENTAJE DE SATURACIÓN DE O2

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 Vena umbilical 80%
Vena cava inferior debajo del ductus venoso 26%
Vena cava inferior encima del ductus venoso 26%
Vena cava superior 67%
Arteria pulmonar principal 52%
Aorta por encima del ductus arterioso 62%
Aorta por debajo del ductus arterioso 28%

ACONTECIMIENTOS RESPIRATORIOS Y CARDIOVASCULARES

QUE TIENEN LUGAR AL MOMENTO DE NACER

1. La producción de líquidos en las vías respiratorias del feto se da por

terminado, siendo a la vez removido ya sea por la tráquea eliminándose
hacia el esófago y la boca, o es reabsorbido por los capilares y linfáticos
pulmonares
2. En los recién nacidos sin problemas, se presentan movimientos
vigorosos, llanto fuerte y la inspiración espontanea, ello permite que los
pulmones se inflen con aire, abriéndose simultáneamente el lecho
vascular pulmonar que da paso al ingreso de sangre oxigenada y la
remoción de CO2.
3. El cambio cardiorrespiratorio y vascular más importante sin duda, es el
aumento en el flujo de la sangre pulmonar que de 7-8% pasa al 100%
del volumen cardiaco por vaso dilatación de las arterias pulmonares
como respuesta al aumento del PO2 alveolar
4. Acto seguido, la resistencia vascular pulmonar baja hasta ponerse
ligeramente inferior a la presión aortica.
5. El aumento del retorno venoso pulmonar a la aurícula izquierda,
aumenta su presión que progresivamente produce el cierre del foramen
oval, quedando sellado en el transcurso de varios días posteriores al
nacimiento
6. El aumento de O2 en la sangre aortica, produce la vasoconstricción del
conducto arterioso, desapareciendo completamente el paso de la
sangre venosa de la arteria pulmonar a la arteria aorta en el lapso de 15
a 24 horas después del nacimiento
7. Los acontecimientos del itm. 4 y 5 logran que la circulación fetal que era
de derecha a izquierda se convierta de izquierda a derecha.

ACONTECIMIENTO AL MOMENTO DE NACER

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 A NIVEL PUMONAR:
- Vaso dilatación pulmonar con aumento del lecho vascular
- Aumento de la tensión de O2
- Disminución de la tensión del CO2
- Aumento del flujo sanguíneo a los pulmones
- Disminución de la resistencia vascular pulmonar
- Disminución de la presión arterial pulmonar

A NIVEL CARDIOVASCULAR:

- Aumento de la resistencia en la circulación sistemática

- Disminución del flujo sanguíneo por ductus arterioso

ADAPTACION DEL RECIEN NACIDO AL AMBIENTE

EXTRAUTERINO

1. Primer periodo de reactividad (0-15 minutos)

El recién nacido presenta cambios a predominio del sistema
neurovegetativo simpático: taquicardia, crepitantes, quejido, aleteo
nasal, caída de temperatura, hipertonicidad

2. Intervalo de poca respuesta (16’ a 2 horas)

El recién nacido presenta:
Frecuencia respiratoria disminuida
Bradicardia leve
Secreciones ausentes
Ruidos hidroaereos presentes
El niño duerme

3. Segundo periodo de reactividad (>2 horas hasta 8 horas)

El recién nacido presenta:
Presencia de secreciones orales nuevamente
Aumento de sensibilidad de R.N. a los estímulos endógenos y
exógenos
Labilidad de los latidos cardiacos y frecuencia respiratoria muy
irregulares
La actividad motora se vuelve muy variable

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 CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL RESTO DE LOS SISTEMAS

La termorregulación:

- La superficie corporal del recién nacido si no está protegido, pierde

fácilmente su temperatura
- Dispone solo de una delgada capa subcutánea
- La defensa de la hipotermia es incrementando el metabolismo
Aparato gastro intestinal:

- Producción deficiente de amilaza pancreática

- Déficit de lipasa pancreática
- Déficit de glucoronil transferasa
- La inmadurez hepática
- Falta de secreción salival
- El tamaño intestinal

Aparato renal:

- El riñón es inmaduro
- El volumen de la orina en la primera semana es de 200 a 300 ml/24
horas

A nivel de piel:

- Las glándulas sebáceas son muy activas

- Las glándulas ecrinas disipan la temperatura elevada

Sistema musculo esquelético:

- Hipertrofia de las células musculares

- El sistema esquelético es cartilaginoso

Sistema endocrino:

- Los labios se observan hipertrofiados

- Las glándulas mamarias secretan leche
- Hay seudo menstruación en las mujeres

Sistema nervioso:

- Predomina los reflejos arcaicos

- La mielinizacion se realiza prioritariamente en nervios sensoriales,
cerebelo y la vía extra piramidal

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 3. CAPITULO III: RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO

TABLA. N° 05: FACTORES MATERNOS

1. FACTORES MATERNOS RIESGO EN EL NEONATO

- Edad materna mayor de 35 años
- Edad materna menor de 15 años
- Pobreza de la madre
- Infertilidad
- Tabaco, alcohol, drogas
- Diabetes
- Enfermedad tiroidea
- Nefropatías
- Infección urinaria
- Enfermedad cardiaca y pulmonar
- Hipertensión
- Anemia
- Polihidramnios
- Ruptura prematura de la
membrana
- Medicaciones maternas
- Deprivacion nutricional
- Hipertermia
Anomalías cromosómicas
Prematuridad
Prematuridad , malnutrición
Bajo peso, anomalías congénitas
Mortalidad aumentada
Mortinato, membrana hialina
Bocio, hipertiroiditis
Mortinatos
Sepsis, onfalitis
PPEG, prematuridad, mortinato
PPEG; asfixia
PPEG, hidropisfetalis
Anencefalia, bocio, nefropatías
Septicemia, onfalitis, meningitis
Bajo peso, anomalías genito
urinarias
Muerte por desnutrición grave
Anomalías o muerte fetal

TABLA. N° 06: FACTORES FETALES

FACTORES FETALES RIESGO EN EL NEONATO

- Nacimientos multiples Prematuridad, síndrome de transfusión
- Feto grande Malformaciones, traumatismos

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 - Posición fetal anómala Traumatismo, hemorragias
- Anomalías de la frecuencia
Asfixia, insuficiencia, bloqueo cardiaco
cardiaca
- Acidosis Asfixias, síndrome de dificultad respiratoria
- Hipoactividad Muerte fetal, mortinatos
Anencefalia, quilolorax, hernia diafragmática,
- Polihidramnios
Onfalocele
Mal crecimiento fetal, insuficiencia
- Oligohidramnios
placentaria, posmadurez
TABLA. N° 07: FACTORES DEL TRABAJO DEL PARTE Y DEL PARTE

FACTORES DEL TRABAJO DE RIESGO PARA EL NEONATO

PARTO Y DEL PARTO
- Parto prematuro
- Fiebre en la madre
- Parto precipitado
- Parto prolongado
- Presentación distocica
- Tetania uterina
- Líquido amniótico meconial
- Prolapso de cordón
umbilical
- Hipotensión materna
- Cesárea
- Analgesia, anestesia
- Anomalías placentarias
SDR, asfixia, aspiración meconial
Infección neonatal
Traumatismo hemorragia, asfixia
Traumatismo, asfixia
Asfixia, mortinato
Asfixia, síndrome aspirativo
Mortinato, asfixia
Mortinato, asfixia
SDR, taquipnea
Pérdida de sangre, depresión del SNC
Depresión respiratoria, hipotermia
Pequeño para su edad gestacional

TABLA N° 08: FACTORES NEONATALES

FACTORES NEONATALES RIESGO PARA EL NEONATO INMEDIATOS

- Prematuridad SDR, infecciones
- Apgar menor de 6 al minuto SDR, asfixia
- Apgar menor a los 5 Retraso en el desarrollo psicomotor
minutos
- Palidez o shock Pérdida de sangre por el recién nacido
- Mal olor de liquido Infección del neonato
amniótico

4. DEFECTOS CONGÉNITOS HEREDITARIOS

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4.1. DEFECTOS CONGENITOS DE ETIOLOGIA HEREDITARIA

ACONDROPLASIA:

A consecuencia del retardo de osteogenesis endocondral,

ocasionándole la disminución del crecimiento de los huesos
largos con la consiguiente formación de pliegues cutáneos

HERNIA PERI UMBILICAL; ONFALOCELE:

Falla en el desarrollo de los rectos anteriores, el tamaño puede

variar hasta Onfalocele que es evisceración cubierto de amnios y
peritoneo.

PECHO EXCAVADO:

Depresión de la cara anterior del tórax a nivel del esternón

POLIDACTILIA:

Preaxial, dedo sobrante en el lado radial, es una Polidactilia del

pulgar.
Pos axial, dedo sobrante detrás del lado cubital, Polidactilia del
meñique

SINDACTILIA:

Es la fusión congénita o accidental de dos o más dedos entre sí,

es la malformación congénita de los miembros más frecuentes,
con una incidencia de 1 entre 2000-3000 recién nacidos

SINDROME DE CROUZON:

Hay acrocefalia con orbitas pequeñas, exoftalmo, hipertelorismo

ocular, hipoplasia del maxilar inferior, labio superior corto y
paladar alto

SINDROME DE APERT:

Enfermedad genética en la cual las suturas craneales se cierran

más tempranamente de lo normal, afectando la forma de la

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cabeza y la cara, así mismo se acompaña de afecciones en las
extremidades, siendo las más frecuentes las sindactilias

FOSITA PILONIDAL

El seno dérmico espinal es un tracto tubular producido por una

separación incompleta entre el ectodermo neural y el ectodermo
epitelial durante las primeras semanas de gestación

HIMEN PERFORADO

Anomalía obstructiva más frecuente del tracto genital femenino

EPIDERMIS BULLOSA

Conjunto de enfermedades o trastornos de la piel transmitidas

genéticamente y se manifiesta por la aparición de ampollas,
ulceras y heridas de la piel, en especial en áreas mucosas al
más mínimo roce o golpe.

SINDROME DE GOLDENHAR

Patología congénita polimarformativa, relacionada con defectos

en el primer y segundo arco branquial, esto es evidenciable
desde el nacimiento.

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