Resonancia Magnética Funcional ( RMF) hecha fácil.

Poster no.: S-0572

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: C. Ordóñez González, J. Del Valle Zapico, B. Sobrino Guijarro, J.
Montoya Bordón; Madrid/ES
Palabras clave: Neoplasia, Análisis de resultados, RM-Imagen Funcional,
Neurorradiología cerebro
DOI: 10.1594/seram2014/S-0572

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Objetivo docente

El objetivo de este trabajo es hacer una "guía" sencilla que sirva de ayuda en el
postproceso de los estudios de RM cerebral funcional.

Como todas las técnicas que denominamos "avanzadas", su aplicación requiere de unos
conocimientos que van más allá de los estudios que realizamos diariamente y llamamos
convencionales, donde clasificamos las lesiones en función de su comportamiento en
las distintas secuencias.

Para poder realizar e interpretar los hallazgos de un estudio de RMf cerebral se requieren
conocimientos adicionales que incluyen:

- Conocimiento anatómico del cortex sensorial y motor

- Técnica: secuencia BOLD

- Tipos de paradigmas

- Reconocimiento de las áreas de activación e implicación en su relación con el tumor.

- Limitaciones de la técnica: falsos positivos y negativos.

- Tipo de informe que debe llegar al cirujano.

En este estudio repasaremos todos los puntos anteriores.

Images for this section:

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Fig. 1

Fig. 2

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Revisión del tema

Las imágenes obtenidas mediante RMf nos permiten visualizar las áreas cerebrales
funcionales que intervienen en la realización de una tarea específica o ante determinados
estímulos.

En la actualidad la RMf desempeña un papel importante en el estudio prequirúrgico de

pacientes que presentan lesiones cerebrales focales adyacentes a áreas elocuentes.
Figura 3

El objetivo es poder determinar, de manera preoperatoria y no invasiva, la relación de la

lesión con el área elocuente, influyendo en la planificación quirúrgica (biopsia/ resección
total-subtotal), tiempo de cirugía y permitiendo realizar resecciones más extensas, lo que
implicará mayor supervivencia, siempre con el menor déficits motor o sensitivo. También
podremos valorar preoperatoriamente el déficits residual. (1,2).

Muchos estudios han analizado la relación de las activaciones con RMf, con las
obtenidas con los métodos invasivos actualmente utilizados, test de Wada y mapeo
electrocortical intraoperatorio (ECM), con el fin de validar el uso de la RMf y evitar estas
pruebas. (3)

Se ha visto que la sensibilidad y especificidad de la RMf para el mapeo del lenguaje y

el cortex motor supera el 80% (motor S: 88%, E:87% y lenguaje S:80% y E: 78%). (3).
Estos valores son más altos para la identificación del cortex motor que para el lenguaje,
ya que este último es más complejo y presenta más variabilidad.

La secuencia:

La visualización de las áreas de activación en el cerebro se ha explicado por el efecto

BOLD (Blood Oxigenation Level Dependent). Este efecto se basa en el flujo sanguíneo
cerebral, el metabolismo neuronal y las propiedades magnéticas de la hemoglobina.
Estas últimas actuarán como contraste endógeno ya que la desoxihemoglobina tiene
efecto paramagnético, generando cambios locales en la homogeneidad del campo
magnético con caída de la señal en T2* y la oxihemoglobina se comporta como
diamagnética, con un efecto inapreciable en el T2*.

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Fig. 4
Referencias: Modificada de : RM funcional definición.Seram 2008

Cuando realizamos una determinada tarea, varias áreas de nuestro cerebro se activan
lo que produce un aumento local del consumo de oxígeno, con diminución de la
oxihemoglobina e incremento de la desoxihemoglobina. Estos cambios hemodinámicos
persisten algunos segundos, aproximadamente 6 segundos, hasta que por los
mecanismos de autorregulación ("acoplamiento neuro-vascular" ) se produce un
incremento del flujo sanguíneo. Este periodo de tiempo hasta el acoplamiento ,será una
de las limitaciones de la resolución espacial de la secuencia BOLD.

El incremento del flujo sanguíneo produce un aumento de la concentración de oxígeno,

con una reducción de los niveles de desoxihemoglobina y aumento de los niveles de
oxihemoglobina en el lado venoso del lecho capilar. Esto produce una disminución de la
señal local y se genera la señal BOLD en T2*. " En términos generales podemos decir
que la sangre altamente oxigenada produce mayor señal magnética y la desoxigenada
menor señal".

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Fig. 5
Referencias: Modificada de: RM funcional definicion. Seram 2008

Los paradigmas:

Un paradigma es el conjunto de estímulos que, organizados con unas determinadas

pautas temporales, conforman la tarea que ha de realizar el sujeto durante la adquisición
de las imágenes por RMf. Estos paradigmas se diseñan de manera que se produzcan
procesos cognitivos motores o sensoriales específicos, que permitan localizar una
determinada área elocuente (4).

Encontramos dos tipos fundamentales de paradigmas:

1.- Diseño de bloques; compara periodos de actividad frente a periodos de control o de

reposo. Son los más usados en la práctica clínica y su objetivo es detectar activación.

Tiene la ventaja de poder implementarse y analizarse con facilidad y de tener alta

potencia estadística. Además, dado que la señal correspondiente a cada condición
se obtiene del promedio del bloque entero, pequeños errores en el acoplamiento
temporal (hasta un par de segundos) entre la presentación del estímulo y los tiempos
de adquisición no son un problema.

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Fig. 6
Referencias: Rios- Lago M. Neuropsicologia y resonancia magnetica
funcional :conceptos generales. Radiologia;50:351-65

Los paradigmas más usados son:

- Estudios motores: movimientos de la mano, el pie o la lengua. Los movimientos

pueden ser flexo-extensión, abrir y cerrar….o el llamado fingertapping, uno de los más
robustos.

- Estudios de lenguaje: fluidez verbal, generación de palabras, comprensión lectora,

categorización semántica, repetición de palabras, denominación de objetos…..

2.- Diseños ligados a eventos; son más complejos y están centrados en la capacidad
de estimación, es decir, estimar el cambio de una activación a lo largo del tiempo.
Normalmente su uso queda limitado a la investigación.

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Fig. 7
Referencias: Rios- Lago M. Neuropsicologia y resonancia magnetica
funcional :conceptos generales. Radiologia;50:351-65

En algunos casos habrá que adaptar los paradigmas a las necesidades de los pacientes.
En pacientes muy sintomáticos o mayores que no puedan colaborar habrá que disminuir
el tiempo de la tarea. En pacientes de otras lenguas habrá que adaptar los textos para
poder valorar el lenguaje.

Conocimiento anatómico del cortex cerebral

Nos centraremos en las áreas motoras y del lenguaje.

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Fig. 8
Referencias: Imagen libre de la web

Corteza Motora:

Comprende las áreas de la corteza cerebral responsables de los procesos de

planificación, control y ejecución de las funciones motoras voluntarias. Está situada en
el lóbulo frontal y podemos dividir en:

- Corteza motora primaria: área 4 de Broadman (surco precentral), localizada en el

hemisferio contralateral al que realiza la acción.

- Corteza motora secundaria:

. corteza parietal posterior

. cortezapremotora; área 6 de Broadman (anterior a la circunvolución precentral). Existen

cuatro áreas premotoras principales, dos en la parte lateral de la convexidad (premotora
ventral y lateral dorsal) y dos en la parte medial (área motora suplementaria y área
motora supracallosa). El área motora suplementaria (AMS) participa en la planificación
y coordinación de movimientos complejos.

Cuando realizamos paradigmas de activación motora podemos activar la corteza

primaria y con movimientos más complejos (fingertapping) podremos identificar otras
áreas como el área motora suplementaria. Imagen 9 y 10.

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En función de la localización de la lesión nos interesará realizar movimiento de la mano,
pie o boca.

Fig. 11
Referencias: Radiologia, Fundacion Jimenez Diaz - Madrid/ES

Como con los paradigmas lo que realizamos es una "tarea" aparte de las áreas
elocuentes en sí, se activaran todas las partes del cortex cerebral que participen en
ella. Por lo tanto podemos encontrar de forma normal activación cerebelosa (funciones
de coordinación), insular (activación de áreas somato-sensitivas secundarias),
lenticular,talámica y del área somatosensorial primaria. Cuando realizamos una
tarea motora con una mano activaremos la corteza motora primaria, área motora
suplementaria e ínsula contralateral y región superior del cerebelo ipsilateral. Imagen 12.

En algunos casos podremos encontrar activación bilateral con el movimiento de una sola
mano.

Aunque con las técnicas convencionales podemos identificar, como hemos visto,
marcas anatómicas que correspondan con las áreas motoras, hay que tener en
cuenta la dificultad para identificarlas cuando tenemos una lesión focal que produce
desplazamiento o infiltra estas estructuras anatómicas.

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Ya veremos que esta identificación anatómica es todavía más complicada en la
identificación de las áreas implicadas en el lenguaje, debido a menor definición de las
áreas de referencia y a la variabilidad individual.

- Corteza implicada en el lenguaje

Aunque en la actualidad se describe un "modelo cognitivo" del leguaje en el que se

identifican diferentes niveles de organización y subcomponentes del lenguaje (ortografía,
fonología, sintaxis y semántica) nosotros nos vamos a guiar por el modelo clásico para
simplificar(1).

En este modelo del procesamiento del lenguaje identificamos:

- Área motora o de Broca (expresiva) se localiza en la pars opercular y la porción posterior

de la pars triangular del giro frontal inferior. Imagen 14, 1 y 16

- Área sensitiva o de Wernicke(comprensión del lenguaje): Esta área se encuentra peor

definida anatómicamente involucrando al giro supramarginal, giro angular y la base de
los giros temporales superior y medio. Imagen 17 y19.

- Fascículo arcuato: tracto de sustancia blanca que conecta las dos áreas.

Fig. 13

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Referencias: imagen libre de la web

Con los paradigmas dirigidos a estudiar el lenguaje pretendemos definir el área de

Broca y de Wernicke y todas las áreas que participen en la tarea. Como algunos de
los paradigmas utilizan estímulos sonoros podemos encontrar áreas de activación en
el giro temporal superior. EL uso de estímulos visuales en vez de auditivos previene la
superposición de las activaciones. (5) Imagen 19

A la hora de evaluar el lenguaje hay que tener en cuenta la dominancia hemisférica: El

procesamiento del lenguaje se localizará en el hemisferio izquierdo en el 95% de los
pacientes diestros y en el 70% de los zurdos. (1)

La dominancia del lenguaje se determina usando el Índice de lateralización (IL)que se

calcula de forma separada para las áreas de Broca y Wernicke con la siguiente fórmula
(8):

IL = 100 x (nº voxeles activados izquierdos- nº voxeles activados derechos)/ nº de voxeles

activados izquierdos + nº voxeles activados derechos.

De tal manera que:

IL=100; unilateralidad izquierda

IL= -100; unilateralidad derecha

IL= 0; equidominancia

Se considera significativa una lateralización con un índice superior a +/- 20.

Según la literatura existe una concordancia del 90% con el test de Wada para establecer
la dominancia hemisférica. (1)

Sin embargo en la práctica clínica, normalmente se usa la Inspección visual para

valorar la dominancia y se ha visto que tiene alta correlación con el índice de lateralidad
(Smit)Imagen 20 y 21.

Procesamiento de datos

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Fig. 22
Referencias: Radiologia, Fundacion Jimenez Diaz - Madrid/ES

Una vez realizada la secuencia con los paradigmas que hayamos seleccionado,
pasaremos al postproceso de las imágenes. Aunque la mayoría de estos procedimientos
los realiza de forma automática los diferentes software, vamos a describir brevemente
en que consisten.

En primer lugar debemos "preparar" las imágenes y para esto realizaremos:

1.- Alineación; corregimos los movimientos de la cabeza durante el estudio. Será válido
para movimientos pequeños y/o lentos. En el caso de movimientos mayores o bruscos
habrá que repetir el estudio. Imagen 23

2.- Normalización; se "moldean " las imágenes de un sujeto a las de un patrón

estandarizado, usando como estructura de referencia la comisura anterior.

3.- Suavizado (smoothing): consiste en una homogeneización de las imágenes,

generando una pérdida de resolución espacial y aumento de la relación señal-ruido

Posteriormente pasaremos al análisis estadístico.

En los últimos tiempos ha habido un gran desarrollo en el análisis de datos de RMF.

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La gran mayoría de los estudios de RMf se analizarán mediante el Modelo Lineal
General; en el que cada voxel es analizado de forma independiente y la respuesta
hemodinámica esperada se somete a un análisis de regresión.

Los voxeles que adquieren una significación estadística (p<0,05) se les asigna un color,
que variara en función del grado de significación, mientras que los que no alcanzan dicha
significación son ignorados. Así obtendremos el Mapa Estadístico Paramétrico.

Ajustaremos el umbral de significación para eliminar las activaciones falsas, en función

de cada estudio.

Una vez detectadas las áreas de activación, debemos comprobar que estas activaciones
siguen la secuencia esperada de respuesta hemodinámica (reposo-activación)en
relación con el paradigma realizado: Evaluación temporal. Para eso colocaremos un
ROI en el área activada y valoraremos concordancia analizando las cubetas activación-
reposo. Imagen 24, 25 y 26

Por lo tanto debemos:

- Identificar la activación

- Comprobar que la activación corresponde con el paradigma; respuesta hemodinámica

esperada.

- Valorar probables activaciones atípicas tanto motoras como del lenguaje: coactivación
motora y dominancia hemisférica. Valoración de otros factores que puedan influir;
idiomas……. Imagen 20 y 21

- Valorar alteraciones en el área de activación secundarias a la lesión:

• Desplazamiento; la intensidad de la activación es normal pero se

encuentra desplazada por el efecto de masa de la lesión. Imagen 27
• Hipoactivación: menor intensidad de activación de la esperada.
• Reorganización funcional: numerosos estudios han demostrado que la
presencia de una lesión cerebral induce una progresiva redistribución de las
áreas elocuentes. Este proceso ocurre tanto en los daños agudos como en
lesiones de lento crecimiento.

El mecanismo de reorganización consistiría en un primer momento en la redistribución

de las áreas inmediatamente adyacentes a la lesión: "reorganización dentro del área".
Cuando este mecanismo no es suficiente se produciría un reclutamiento de otras áreas
dentro del mismo hemisferio de la lesión y en último caso también se puede producir una
compensación por el área homóloga del hemisferio contralateral (9,10). Imagen 27

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Fig. 28
Referencias: H.Duffau. Adv. Tech Stand Neurosurg 2008;33:3-33.

En el caso de lesiones agudas, el reclutamiento de áreas del hemisferio contralateral

implicarían peor pronóstico.

Este mecanismo lo debemos de conocer para buscar las activaciones derivadas del
proceso de reorganización.

- Valorar la relación de la lesión con el área de activación: la proximidad de las áreas de

activación con los bordes de la lesión predecirán el déficit postoperatorio del paciente
(6,11). Mediremos la distancia entre el margen de la activación y el borde de la lesión; que
será en lesiones que realzan con contraste la pared captante de la lesión y en lesiones
que no realzan el borde sólido de la lesión medido en T2. En el caso de los tumores de
bajo grado que tienen los bordes mal definidos en T2, podemos valorar los bordes en
T1. Haglund y Wood mostraron que distancias >1 cm desde los centros de activación
del lenguaje y los márgenes de resección de la lesión, disminuyen el riesgo de déficits
del lenguaje permanentes postoperatorios (11). Imagen 29, 30 y 31

Posteriormente fusionaremos el mapa de activaciones una secuencia de 3D

neuronavegador para poder correlacionar la activación con una región anatómica
específica.

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Aunque las referencias del neuronavegador se modifican en el proceso de la cirugía al
abrir la duramadre (salida de LCR), con la RMF hemos localizamos preoperatoriamente
el surco que debemos preservar.

Limitaciones de la técnica:

Aunque como hemos dicho anteriormente la sensibilidad y especificidad de la RMf para

el mapeo del lenguaje y el cortex motor supera el 80%, hay algunas limitaciones de la
técnica que obligan a realizar estudios de ECM en aquellos pacientes en los que las
áreas de activación se encuentran próximas a las lesiones focales.

Limitaciones de la técnica:

- Secuencia: Una limitación de la RMf, al basarse en un método de activación indirecta,

es que no diferencia entre las regiones cerebrales críticas (esenciales para el proceso)
de las regiones cerebrales moduladoras, que pueden ser resecadas sin déficit
permanente. Estos "falsos positivos" pueden limitar el área de resección. (2,3).

La precisión en la localización espacial de la activación puede variar.

- Paradigmas; los paradigmas más "robustos" nos permitirán detectar mejor las áreas
a estudio.

- Grado tumoral: se ha visto que el grado de sensibilidad y especificidad de la RMf se

verá influenciado por el grado tumoral, siendo mayor en los tumores de bajo grado. En
los tumores de alto grado (GBM) los cambios vasculares asociados al tumor (pérdida de
la autorregulación y la compresión venosa por el efecto de masa) (12) pueden inhibir el
mecanismo de activación en la región peritumoral en la secuencia BOLD. Estas áreas
luego se registraran en los estudios de mapeo intraoperatorio ("falsos negativos"). (3, 12)

Algunos autores han descrito activaciones intratumorales mediante RMf (3).

- Paciente: puede influir en la detección de áreas de activación. Los pacientes

más deteriorados clínicamente pueden no colaborar adecuadamente en la activación
pudiendo interpretar los hallazgos como falsos negativos.

En el caso del lenguaje hay que adaptar los paradigmas en función de cada paciente.

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- Variabilidad inter-clínica en los resultados de la RMf; se ha descrito que estudios de
RMf realizados a los mismos pacientes, en diferentes centros, presentan una variabilidad
en la localización de los centros de activación motora de 16,5 mm de media (14).

- Las imágenes adquiridas preoperatoriamente no reflejan correctamente las

condiciones intraoperatorias. Al abrir la duramadre, la salida de LCR causa un
desplazamiento del parénquima cerebral.

- Falsos positivos;

• venas corticales; las venas de drenaje de los territorios que se activan

tienen una mayor proporción de oxihemoglobina durante la activación
cerebral, y se pueden confundir con áreas de activación cortical.
• Activaciones de otras áreas independientes de la tares: activaciones
visuales, auditivas..

Realización del informe radiológico:

Fig. 32
Referencias: Radiologia, Fundacion Jimenez Diaz - Madrid/ES

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Images for this section:

Fig. 3

Fig. 4

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Fig. 5

Fig. 6

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Fig. 7

Fig. 8

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Fig. 9

Fig. 10

Página 21 de 34
Fig. 11

Fig. 12

Página 22 de 34
Fig. 13

Fig. 14

Página 23 de 34
Fig. 15

Fig. 16

Página 24 de 34
Fig. 17

Fig. 18

Página 25 de 34
Fig. 19

Fig. 20

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Fig. 21

Fig. 22

Página 27 de 34
Fig. 23

Fig. 24

Página 28 de 34
Fig. 25

Fig. 26

Página 29 de 34
Fig. 27

Fig. 28

Página 30 de 34
Fig. 29

Fig. 30

Página 31 de 34
Fig. 31

Fig. 32

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Conclusiones

La RMf nos permite visualizar las áreas cerebrales funcionales que intervienen en la
realización de una tarea específica o ante determinados estímulos.

En la actualidad desempeña un papel importante en el estudio prequirúrgico de pacientes

que presentan lesiones cerebrales focales adyacentes a áreas elocuentes, permitiendo
planificar la cirugía y valorar de forma preoperatoria la posibilidad de déficits residuales.
Tambien ayuda a seleccionar a los pacientes que deben ser sometidos a mapeo cortical
intraoperatorio.

Para poder realizar e interpretar las imágenes obtenidas se requieren una serie de
conocimientos adicionales que nos permitan realizar un informe adecuado.

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