INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA.

LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTA BASADA EN LA NORMA

OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, SEGÚN EL ARTÍCULO 5 Y 6 DEBE
CONTENER:

CONCLUSIÓN: EL INFORME PSICOLÓGICO INCLUYE

DATOS GENERALES

I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre del Usuario, Edad, Sexo, Lugar de

Origen, Residencia Actual, Estado civil, religión, escolaridad, ocupación,
situación económica, fecha de inicio, fecha de entrega del informe, etc.

II.- MOTIVO DE CONSULTA/EVALUACIÓN: Descripción del problema según

el paciente. Sintomatología, inicio, prolongación, frecuencia, posibles
consecuencias, etc. desde la perspectiva del paciente, familiar o especialista
que hace el envío o quien sugiere la evaluación (observaciones indirectas).
¿Cuándo comenzó el problema? ¿A que le atribuye el problema? ¿Cómo ha ido
evolucionando? ¿Cómo ha intentado solucionarlo? Etc.
a) Motivo de la evaluación (evaluado)
b) Motivo de la evaluación (evaluador)

III- TÉCNICAS Y PRUEBAS APLICADAS: Lista de las técnicas y pruebas

aplicadas. Debe incluir: tipo de test, nombre completo (idioma original y
traducción al español), siglas, nombre popular (iniciales, apellido del autor, etc.
si es que las tiene). No se incluye descripción de datos, resultados ni
interpretación.

IV- DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE: Descripción de la funciones involucradas

durante la primera entrevista: cómo se presenta el sujeto, cómo se portó el
examinado, cooperó, se esforzó, su atención, relación con el examinador,
entrevistador o psicólogo, orientación en tiempo lugar y persona, lenguaje
(monótono, perseverante, mutista/callado, fluidez verbal, vocabulario), si éste
está de acuerdo a su nivel académico y cultural o lo supera o está muy por
debajo de su nivel, espontaneidad, estado de ánimo, manifestaciones de
ansiedad, impresión general. Esta descripción se enfoca en la primera cita,
considerando descripción de las funciones observadas en citas posteriores de
manera globalizada.

ANTECEDENTES PERSONALES

V- HISTORIA DEL DESARROLLO: (concepción, parto, infancia) Antecedentes

de su crecimiento y desarrollo en todas las etapas a lo largo de su vida, incluso
desde el vientre materno (gestación), pre, peri y postnatal, infancia, pubertad,
adolescencia, juventud, adultez, vejez, etc.

VI- HISTORIAL CLÍNICO: Antecedentes personales patológicos

(enfermedades) como su estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y
dieta, Antecedentes de trastornos psíquicos, vacunas, tratamientos médicos,
intervenciones quirúrgicas, traumatismos (lesión o daño de los tejidos
orgánicos o de los huesos producido por algún tipo de accidente, golpes, etc.).

ANTECEDENTES FAMILIARES
(Abuelos, Padres, Hermanos, Hijos, Otros consanguíneos)
 Estado somático actual y pasado. Antecedentes de trastornos psíquicos en la
familia, patológicos, heredofamiliares, educacionales, Hábitos, evolución del
padecimiento y estado actual, dinámica familiar, conducta, Eventos
importantes (último año)

VII- FAMILIOGRAMA: Redacción basada en para conocer el origen del

evaluado, su contexto familiar, tipo de familia (nuclear, monoparental,
adoptiva, compuesta, extensa, etc), qué lugar ocupa dentro de la familia,
edades, sexo, parentesco.

VIII- HISTORIA FAMILIAR:

IX- DINÁMICA FAMILIAR:

X- HISTORIA ESCOLAR: Condiciones que rodearon esta nueva etapa de la

vida del examinado, su rendimiento en esta área: habilidades, destrezas, sus
relaciones con pares y autoridad escolar, problemas escolares, de aprendizaje,
etc.

XI- Historia de Relaciones Interpersonales:

Relaciones familiares: problemas y apoyos de quien-como.
Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción.
Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades.
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos...)

XII- HISTORIA LABORAL: Problemas y satisfacciones laborales. Relaciones

laborales. (Describir empleos, despidos, causas probables, problemas en
compañeros o jefes).
XIII- HISTORIA SEXUAL: Conducta sexual, desarrollo sexual, Inicio de vida
sexual, perspectiva sexual de sí mismo en la actualidad

XIV- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS:

-ÁREA INTELECTUAL
-ÁREA PERCEPTO – MOTORA
-ÁREA AFECTIVA O PERSONALIDAD: Esta incluye tono afectivo, forma
de demandar y expresar el afecto, características de control de impulsos,
relaciones interpersonales, autoconcepto
-CAPACIDAD DE INSIGHT Y SUS CARACTERÍSTICAS
-MECANISMOS DE DEFENSAS
-ÁREAS LIBRES DE CONFLICTOS
XV- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (CIE-10, DSM V)
XVI- PRONÓSTICO
XVII- TRATAMIENTO: Sugerencias y recomendaciones

Nombre, Firma y Cedula del profesional (Matrícula) que realizo la historia clínica.

NO SE INCLUYEN NINGÚN TIPO DE ANEXO COMO: MATERIALES

DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS, CUESTIONARIOS, FOTOS,
BOLETAS DE CALIFICACIÓN, ETC.
LA ENTREGA DEL REPORTE ES DE MANERA IMPRESA, EN
HOJAS BLANCAS, SIN ENGARGOLAR. AL INICIO
DEBERÁN INCLUIR SU PRESENTACIÓN.

REVISAR LOS MANUALES Y LIBROS.