DESARROLLO HISTÓRICO DE LA PSICOTERAPIA

Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes

desarrollados en la cultural occidental y procedentes de la magia,la medicina,la
filosofía y la religión. Todas estas actividades se refireren al hecho de que la vida
humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir
consigo mismo y con los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera
problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas
socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalidad ha sido
abordado de diferente manera a lo largo de la historia.

B.Grecia y el mundo antiguo:

Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual,sus origenes

derivados de su tradición filosófica y médica.Se produce una transición desde el
animismo hasta la mentalidad racional(Lain,1958).

Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra,que se usaba en Grecia

para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platon habla
de como el discurso bello produce un estado de armonia en todas las partes del
alma (sophrosyne) ,que facilita la acción de los productos químicos. Incluso
algunos historiadores han visto en la obra de Platon observaciones sobre las
pasiones,sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.

Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas

filosóficas (p.e Academia platónica,Liceo aristotélico,Casa Jardin de Epicuro,etc)
donde se cultivavan formas o estilos de vida con su propio entrenamiento
psicológico , como las tecnicas de autocontrol, recitación, memorización y control
de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de
una doctrina filosófica sino tambien,como se ha apuntado,formas o estilos de vida.
De estas concepciones destacamos las de Aristoteles que proponia la doctrina de la
virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana.
La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos extremos
viciosos. La alternativa estóica (Zenon de Citio,Epicteto,..) consistia en el control de
las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar
las falsas opiniones que la generaban (representaciones engañosas de las cosas)
mediante ejercicios escritos o verbales de meditación y concentración (un claro
antecedente de las terapias cognitivas).

Grecia es tambien una de las principales cunas de la medicina occidental. El

pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación
de las enfermedades y la conducta anormal.Hipócrates (s. IV a. de C.) se
contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las
enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las
enfermedades.En concreto postula la existencia de cuatro "humores"
(sangre,flema,bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados órganos
(corazón,cerebro higado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos
específicos (sanguíneo,flemático,colérico y melancólico). La salud resultaria del
equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de
tales desequilibrios era de tipo somático,y aunque se intentaba ganar la confianza
del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La importancia de este
olvido de lo psicológico,segun Lopez Morales(1970),ha limitado la historia posterior
de la medicina,que ha relegado en gran medida los aspectos psicológicos del ser
humano.

Galeno(128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las

enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban
las lesiones de la cabeza,los excesos de alcohol,los temores, cambios en la
adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante
estos trastornos proponia la guia de un tutor o pedagogo que aconsejaba como
llevar una vida serena,aunque en la mayoria de los casos era necesario un
tratamiento somático.

C.Edad media y renacimiento:

Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media,fue

la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como
producto de una voluntad sobrenatural,del diablo. El pecado se constituye en la
raiz de todo mal y la confesión en el procedimiento terapeutico para evitarlo. En
este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su
resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge
durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes
affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y K.Kraemer "Malleus
Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su
"tratamiento",que podia llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que
animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como
Melchor Cano e Ignacio de Loyola.

La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia

para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales periódicos que
debian durar practicamente toda la vida (concebia a la naturaleza humana como
debil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenia una vision mas
optimista del cambio personal. Proponia una guia no solo para los ejercicios
espirituales sino tambien para la vida diaria. Desde el punto de vista
psicoterapeutico actual,Ignacio de Loyola anticipó metodos como el manejo de
imagenes,jerarquias de acercamiento a problemas y especificidad de tareas
(metodos parecidos a los conductuales actuales).

Otro autor destacable,y contra la corriente dominante de la quema de brujas

inquisitorial,fué el padre Gilberto Jofré que en el siglo XV creó el primer hospital
psiquiátrico de occidente,en concreto en Valencia (1410). En esta institución se
potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.

D.Siglos XVI a XVIII

Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que
se opusieron a la vision demonologica dominante, y ofrecieron un enfoque mas
humanista de los enfermos mentales. J.Luis Vives (1492?1540) defiende la causa
de los pobres y marginados,incluso cuando su marginacion deriva de la demencia
o rareza de su conducta,y resalta el papel de la expresion de las emociones y
sentimientos de los marginados. Paracelso(1493-1541) rechazo la idea
demonológica y enfatizó que las enfermedades mentales era de naturaleza no
divina. En concreto la influencia de los astros era la que producia el trastorno
mental (de hay el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert
Burton(1576-1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la
enfermedad mental,y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas
Sydenham (1624-1689) fué de los primeros en describir las neurosis y de afirmar
que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.

Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de

los enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el
tratamiento moral que basicamente consistia en suponer que los problemas
mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales
a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades
ocupacionales, respetando los intereses particulares..

E.Siglo XVIII y comienzo del XIX

Desde la optica de la psicoterapia y la psicopatologia,dos son los nombres

destacables de este siglo : F.J.Gall(1758-1826) y A.Mesmer(1758-1826).

Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales

estaban controladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del
caracter derivaban de areas especificas del cerebro. Además afirmaba que la forma
del cráneo se relacionaba con el grado de extension y preponderancia de las zonas
cerebrales,y que en base a ello se podia estudiar el carácter. A este método de
diágnostico le llamó "frenologia".

Mesmer,un médico vienés,proporciona un empuje clave a lo que después será

la psicoterapia.Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental
como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió,apoyado por la
ciencia de su tiempo en voga de la electricidad,el magnetismo y la astronomia, que
las personas tenian un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los
cuatro humores hipocráticos) de caracter magnético que cuando se desequilibraba
hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio
con el,uso de imanes (magnetismo), para despues evolucionar hasta la interacción
del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El metodo de Mesmer
basicamente consistia en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de
un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales.
Con este metodo Mesmer obtuvo certos exitos,especialmente ante sintomas y
males de tipo histérico.

El médico británico J.Braid(1795-1860) retomo las practicas magnetistas,pero

las reformuló como producto de un estado neurofisiológico,como un estado de
"sueño nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".

F.De la hipnosis al psicoanálisis

A principios del siglo XIX,Francia era el centro de los avances médicos en

Europa,en concreto de la neurologia.

En el contexto de la neurologia resurge el interes por la hipnosis en dos

grandes centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Liébault(1823-
1904) y Berheim(1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a
Charcot(1825?1893). En ambos centro estudió Freud.
 Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran
fijamente a los ojos le decia que se ivan adormeciendo gradualmente. Una vez
conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los sintomas.
Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim,aprendió
este metodo de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión.
La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su
"aptitud para transformar una idea en acto".

Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión

directa del enfermo,llamando a esta práctica psicoterapia.

La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy.

Aunque practicaba la hipnosis,la explicaba como un proceso neurológico (Charcot
era el neurólogo mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre
la histeria y la hipnosis. La paralisis histerica podia reproducirse y eliminarse bajo
hipnosis,segun su concepción porque activaba una lesión neurológica específica;
incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica.

En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freud), y se habia
interesado en la hipnosis como via de estudio de la "mente subconsciente". En
1886,aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar
determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticipó unos años a Breuer y
Freud en el método catártico).

El método catártico fué descrito por J.Breuer (aunque Janet yá lo practicaba).

Este médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su
obra conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la
paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que
cuidaba a su padre moribundo. Breuer habia comenzado a tratar a esta paciente
con hipnosis repetidamente,hasta que la paciente comenzó a hablar de sus
experiencias especificas del pasado en las que habia aparecido el sintoma,
desapareciendo este al hacer esto.El procedimiento terapeutico se fue centrando
asi en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los
incidentes relacionados con sus sintomas(método catártico).

Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formación neurológica,y que

habia aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos
sobre las parálisis cerebrales en niños y la neurofiologia de la afasia y la
agnosia,comenzo su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un
principio practicaba el método catartico que desarrolló con Breuer.

A.Sociedades primitivas:

En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la

anormalidad estan conectadas a las metáforas sobrenaturales y misticas. Las
explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión,un alma extraña ocupa el lugar
del alma del paciente. La ceremonia terapeutica consiste en un ritual,ejercido por
el hechicero o chaman,por lo general en presencia de la tribu,que tiene por objetivo
el retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica
exorcista (Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres
formas:La primera consiste en expulsar al espiritu maligno mediante
procedimientos "mecánicos" como los ruidos,los malos olores, o incluso golpeando
al poseido;la segunda consiste en transferir el espiritu maligno a otro ser,en
general un animal,y la tercera consiste en intentar extraer el espiritu maligno por
medio de conjuros o procedimientos psiquicos (práctica que luego retomó y
normalizo la Iglesia católica).

Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias concepciones

sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas
racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao?Tse
en China,Buda en la India,Tales de Mileto y Protágoras en Grecia ,aunque
aparecen alejadas y divergentes tienen en comun el distinguir entre un mundo
"aparente" y otro mundo mas "real o verdadero".

I.-CONCEPTO DE PSICOTERAPIA.
A. Definición.
El término psicoterapia fue empleado por primera vez por Reil en 1803 para
referirse a “la aplicación de métodos psíquicos en el tratamiento de las
enfermedades mentales”(1). Durante demasiado tiempo, la medicina no había
tenido en cuenta la repercusión que los factores psicológicos tienen sobre el
cuerpo, por ello la psicoterapia estuvo relacionada en sus inicios con las prácticas
religiosas o chamánicas. Para algunos autores(2), los estudios de Breuer y Freud
(1895) sobre la Histeria fijarían el comienzo de la ”psicoterapia científica”.
En la actualidad, la psicoterapia se incluye entre las disciplinas médicas y está
considerada una “arma terapéutica” más a disposición del médico. Es decir, la
medicina utilizaría métodos químicos (fármacos), físicos (cirugía, radiología),
biológicos (vacunas) y métodos psicológicos. La psicoterapia no utiliza objetos
intermedios (grageas, bisturí, etc.), sino que se aplica por medio del lenguaje y de
la relación interpersonal (RIP) con el paciente. Sin embargo, esta diferencia no
exime de alcanzar un adiestramiento óptimo a los profesionales que la practican.

B. ¿ Qué es y qué no es psicoterapia?.

1.¿Qué es psicoterapia?. La psicoterapia es un método terapéutico dirigido

a personas enfermas que pertenece al campo de la medicina. A diferencia de otras
técnicas, el sujeto participa activamente en su tratamiento. El objetivo principal no
es aconsejar u orientar, sino clarificar el problema y restaurar la normalidad en el
funcionamiento psicosocial del individuo.

2.¿Qué no es psicoterapia?
a.Cualquiera de las técnicas de autorrealización y crecimiento personal. En ellas
no se atiende a gente enferma, sino solo a aquellas personas que se sienten
insatisfechas, infelices o que buscan consuelo o esperanza. Son métodos que
pretenden ofrecer nuevos estilos de vida o ayudar a conocerse mejor(1,3).

b.La relación médico-enfermo propiamente dicha. En la psicoterapia se exige una

teoría, una técnica específica y un entrenamiento personal adecuado.

c.Tampoco lo es cualquier intervención psicológica ejercida fuera del propio campo

médico, como puede ser el consejo, la orientación o el apoyo social (Tabla 1).

d.Las relaciones íntimas en la vida corriente.

C. Relación médico enfermo y psicoterapia.
La relación médico-enfermo podría ejercer siempre una función terapéutica si, en
cada uno de sus pacientes, el médico se diera cuenta del tipo de relación más
favorable para conseguir el objetivo terapéutico que se ha fijado(4). Según
Schneider(2) existen diferentes tipos de relación médico-enfermo (Tabla 2). En
todas ellas se produce un intercambio psicológico, pero sólo una puede
considerarse como una verdadera relación psicoterapéutica: aquella en que lo
fundamental es abordar la esfera afectiva y relacional del paciente.
No obstante, se puede mantener una relación psicoterapéutica al mismo tiempo
que se establece cualquiera de las relaciones médico-enfermo mencionadas. Así, en
una neoplasia la relación fundamental es de reparación y/o de mantenimiento,
pero su evolución puede modificarse si, a la vez, se establece una buena relación
psicoterapéutica personal (5).

D. Aspectos prácticos fundamentales de toda psicoterapia.

El proceso psicoterapéutico debe ser considerado como el conjunto de fenómenos
que de una forma activa y organizada tienen lugar durante todo el tratamiento.
Aunque teoría, técnica y objetivos varían según el modelo de psicoterapia aplicado,
existirían una serie de pautas universales (Tabla 3) compartidas por la mayoría de
ellas (2,6-10).
II.- CLASIFICACION DE LAS PSICOTERAPIAS
Las psicoterapias se pueden clasificar según sus fundamentos teóricos, por el
número de pacientes a tratar, por el diagnóstico de base (Esquizofrenia(11),
Trastorno bipolar(12), Trastornos graves de la personalidad(13), etc.), por su
duración y por la edad de los pacientes (psicoterapia infanto-juvenil(14),
psicoterapia para el anciano(15).

A. Clasificación de las psicoterapias por sus fundamentos doctrinales.(3,7-10)

1. Psicoterapias de origen psicoanalítico.
a. Psicoanálisis clásico de Freud. Se basa en la existencia de un “conflicto”
psíquico inconsciente como origen de la enfermedad. La técnica psicoanalítica
pretende hacerlo consciente a través de la interpretación de los mecanismos de
defensa (represión, proyección, etc.), de la trasferencia, y de los contenidos
psíquicos inconscientes. Otros conceptos importantes son: resistencia,
contratrasferencia, yo, ello y super-yo.

b.Psicoterapias de orientación psicoanalítica. Han surgido como modificaciones de

la técnica psicoanalítica clásica:
- El terapeuta tiene una postura más directiva, más activa.
- Se puede realizar en diván, o cara a cara.
- La duración del tratamiento es menor.
- Tienden a centrarse en el aquí y ahora.
- Dan importancia las experiencias psicosociales.

2. Modelos humanístico-existenciales.
Parten de la tradición fenomenológico-existencial europea y de la psicología
humanista americana. Ponen énfasis en la defensa de los valores del ser humano y
fomentan la autorrealización y el desarrollo personal.

3. Terapias conductuales.
Se basan en los principios del aprendizaje (condicionamiento clásico (Pavlov): un
estímulo no asociado ordinariamente con una respuesta puede utilizarse para
inducir esa respuesta; y condicionamiento operante: se aprende que las conductas
están asociadas con acontecimientos positivos o negativos). Tras la observación y
registro de las conductas anómalas pretenden modificarlas por medio de técnicas
conductuales.

4. Terapias cognitivas.
No es tan importante la conducta alterada, sino las creencias o cogniciones
erróneas que llevan a la misma. El tratamiento se basa en la modificación de estos
pensamientos irracionales, más que en una modificación de conductas. Usan
muchas de las técnicas empleadas también en el modelo conductual.

5. Terapias sistémicas.
Consideran que los síntomas aparecen como consecuencia de disfunciones en las
relaciones familiares. Dentro de la familia la conducta de cada miembro está en
relación con la de otros. Se llama “paciente designado” al miembro de la familia
que presenta el síntoma. Destacan el modelo estructural (Minuchin), el estratégico
(Haley), y los de Liberman, Bowen y Whitaker.

6. Terapias integradoras y eclécticas.

La integración de las teorías y las técnicas psicoterapéuticas es en la actualidad un
fenómeno muy difundido. La mayoría de los terapéutas admiten que se adscriben
a dos o más modelos y se autocalifican como eclécticos o integradores. El
eclecticismo aleatorio es el uso de técnicas diversas sin preocuparse de cómo
encajan teóricamente unas con otras. El eclecticismo sistemático o técnico
consiste en combinar, al margen de teorías, técnicas para formalizar protocolos
que pueden ser luego verificados empíricamente. En la terapia integradora se
combina teoría y técnica, pero creando una metateoría que dé soporte a la misma.

B. Clasificación por el número de pacientes en tratamiento.(3,7-10)

1. Psicoterapia individual.
Cualquier tipo de técnica en la que la única relación es la relación médico-enfermo
sin que intervengan otros miembros.
2. Psicoterapia familiar. Dentro de la misma se puede incluir la modalidad
de terapia de pareja. Se pueden usar técnicas dinámicas, cognitivo-conductuales,
y por supuesto sistémicas. En función del modelo, el trastorno del paciente se
puede entender como parte de un sistema familiar disfuncionante (modelo
sistémico), o viceversa: ha sido la patología individual del paciente la que ha
provocado la disfunción familiar observable.

3. Psicoterapia grupal. Al igual que en la terapia familiar, las técnicas

grupales pueden tener diferentes fundamentos doctrinales (Psicoanalítica,
gestaltica, cognitivo-conductual).En general, los objetivos de los grupos son:

a.Terapeúticos. Grupos de pacientes con un diagnóstico común en los que se hace

un abordaje específico (enuresis, alcoholismo, anorexia nerviosa, esquizofrenia) o
con diagnósticos heterogéneos. De especial importancia para el médico de atención
primaria (MAP) son los grupos de relajación para los Trastornos de ansiedad, ya
sean primarios o asociados a enfermedades médicas.

b.Psicoeducativos. Indicados para pacientes con enfermedades médicas y/o

psiquiátricas. Muy útiles en enfermos crónicos (hipertensos, diabéticos,
alcohólicos, obesos, dializados renales, etc.). En ellos hemos de actuar de una
forma directiva, pedagógica, explicando la enfermedad y el tipo de tratamiento. Es
muy importante que existan unos objetivos claros y que se realice durante un
tiempo limitado. Deberían generalizarse entre los MAP, aunque al constituir tareas
de cuidados podrían realizarse por DUE.

c.Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. Pretende ayudar a

comunicarse, de una manera adecuada, no sólo con el otro sino con uno mismo.
El análisis de la comunicación permite diferenciar los tres estilos básicos
comunicacionales: pasivo, agresivo y asertivo(16). Mediante técnicas de
afrontamiento se consigue que predomine el asertivo, es decir, el que permite
defender los derechos propios sin deteriorar las RIP.

d.Grupos de apoyo. Son grupos de autoayuda, en los que se pretende mitigar el

síntoma a través de técnicas de modelado, en las que el paciente se identifica con
otras personas que padecen un problema similar. Muy útiles en las conductas
adictivas, enfermedades médicas y/o psiquiátricas crónicas, Trastornos de la
conducta alimentaria, etc.

C. Psicoterapias Breves.
En los últimos 20 años se ha producido un gran auge de la psicoterapia breve en
el tratamiento de trastornos psíquicos menores o en situaciones de crisis. Existen
formatos cognitivo-conductuales, pero la mayoría derivan de la teoría
psicoanalítica, aunque con vocación integradora. Los estudios empíricos han
demostrado que son tan eficaces como los psicofármacos, lo que unido a su corta
duración, las vuelve muy eficientes. Las más conocidas son las desarrolladas por
Sifneos, Malan, Mann, Davanloo, Luborsky, Horowitz, y la Terapia Interpersonal de
Klerman y Weissman(5). Todas ellas se caracterizan por:
-Una actitud activa del terapéuta.
-Definir con precisión el objetivo final.
-Focalizar la terapia en un tema muy concreto.
-Criterios de selección estrictos.
-Fomentar la alianza terapéutica.
-Dar importancia a los aspectos “extratrasferenciales” de la vida
cotidiana.
-Establecer un contrato terapéutico.
-Duración predeterminada. Duración media: 12-20 sesiones.
-La mayoría disponen de un manual para su aprendizaje y enseñanza.

III. EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA.

A. Resultados.
En 1952, Eysenck, en un trabajo ya clásico(8), afirmó que sus datos no
demostraban que la psicoterapia fuese eficaz o que en todo caso no era superior a
“no hacer nada”. Sin embargo, hoy en día sabemos que la psicoterapia es eficaz,
pues así lo demuestran numerosos estudios controlados (8,17,18). De todos ellos
podemos extraer las siguientes conclusiones:

1.- La psicoterapia es claramente más eficaz que la ausencia de tratamiento o el

uso de un placebo. Hoy en día su eficacia se considera comparable a la de los
fármacos, obteniéndose muy buenos resultados si se usan combinados.

2.- Dos tercios de los pacientes neuróticos que inician una psicoterapia en una
consulta ambulatoria mejorarán notablemente, cualquiera que sea la técnica
empleada. Este hallazgo ha permitido estudiar cuáles son los factores comunes
eficaces de cada técnica(19).
3.- Los ingredientes primarios activos (eficaces) de la psicoterapia son los factores
no específicos de cada modelo. Estos están estrechamente relacionados con la
relación terapéutica más que con la teoría o la técnica empleadas.

4.- La alianza terapéutica es el factor pronóstico principal de cualquier

psicoterapia. Son elementos clave de la misma los siguientes: comprensión,
respeto, interés, estímulo, aceptación, perdón, etc.

5.- No obstante, Malan(5) sostiene que existen factores específicos de valor

pronóstico, sobre todo, el trabajo del conflicto nuclear en la trasferencia.

B. Factores de mal pronóstico.

La mayoría de los datos proceden de estudios realizados con psicoterapia breve
(8,9).
1. Dependientes del paciente.
- Falta de motivación e implicación.
- Yo débil.
- Escasa calidad de las relaciones interpersonales.
- Acontecimientos vitales estresantes durante la terapia.
- Trastorno psiquiátrico orgánico y/o Trastorno psiquiátrico mayor.
- Tendencia al acting out.

2. Dependientes del terapeuta.

-Rasgos de carácter rígidos que impidan adaptarse a cada paciente para
lograr una buena alianza terapéutica.
- Escasa empatía.
- Errores en el uso de la propia técnica.

PSICOANALISIS: El aparato psíquico

Para Freud la actividad mental tiene lugar según dos modalidades: consciente e
inconsciente. Los contenidos conscientes los conforman los datos inmediatos,
obedecen a las leyes de la gramática y a la lógica formal, y están gobernados por el
principio de realidad, lo que implica la adaptación al mundo exterior. Los
contenidos inconscientes sólo pueden ser inferidos, el sujeto no está advertido de
ellos, ignoran las categorías de espacio y tiempo, y están regidos por el principio
del placer, una de cuyas manifestaciones es la reducción de la tensión por medio
de la realización alucinatoria del deseo. Los procesos inconscientes son de dos
clases: los que están sujetos a represión (dinámicamente inconscientes) y los que
son inconscientes en un momento determinado, pero que al no ser reprimidos
tienen la posibilidad de transformarse en conscientes; a estos últimos se los
denomina preconscientes. Posteriormente, en lo que se conoce como segunda
tópica, Freud estructuró el aparato psíquico en el yo, el ello y el super-yo. Así, el yo
vendría a ser identificado con el consciente y, en palabras de Freud, representaría
a la razón y al sentido común, y se gobernaría por el principio de realidad.
El ello, que se correspondería con el inconsciente y estaría gobernado por el
principio del placer, sería el depositario de los instintos; Freud lo describe como
desorganizado, emocional, oscuro y difícilmente accesible.
Por último, el super-yo, que procede de la introyección de las figuras de los
progenitores, tal como eran vividas en la niñez y por lo tanto depositarias de lo que
está «bien» y «mal». El super-yo incluye elementos conscientes e inconscientes; los
mandatos e inhibiciones que derivan de él, al pertenecer al pasado del individuo,
pueden estar en conflicto con sus valores actuales; la conducta en conflicto con el
super-yo produce culpa.

1. El proceso de convertirse en persona

(MATERIAL FOTOCOPIAS)

2. Los modelos psicoterapéuticos

 Psicoterapia breve
Psicoterapia psicodinámica breve: el concepto de foco En este enfoque se
proponen una serie de modificaciones de la técnica clásica, principalmente
referidas a la duración del tratamiento y a la actitud del terapeuta. En general,
esta orientación limita la duración de la terapia y requiere una actitud más activa
del terapeuta.
En estos acercamientos el concepto de foco es, en general, central: se trabaja
focalizándose en los problemas, atendiendo a los determinantes actuales del
conflicto y fortaleciendo y reforzando los aspectos no conflictivos del sujeto.
Históricamente fueron Sandor Ferenczi y Otto Rank, psicoanalistas
contemporáneos de
Freud, los primeros en proponer modificaciones al método clásico, reduciendo la
extensión del tratamiento y sugiriendo una participación más activa y directiva
del terapeuta. Plantearon enfatizar más la relación paciente-terapeuta y cómo
éste transfería hacia aquél los sentimientos relacionados con figuras relevantes
de su vida, en lugar de centrarse en el pasado del paciente.
Defendieron que este cambio acortaría significativamente el análisis.
Aunque sus propuestas no tuvieron eco en su época, posteriormente fueron
recogidas por Alexander, quien, estudiando los tratamientos que habían tenido
que ser acortados por alguna circunstancia, encontró que no se confirmaban los
supuestos clásicos de que la duración de la terapia era proporcional a la
magnitud del cambio, que los éxitos alcanzados después de pocas sesiones
fueran superficiales y temporales y que el éxito estaba basado en que el paciente
dependiera regresivamente del terapeuta. A raíz de estos datos, muy criticados
en su momento, Alexander alentó la postura activa del terapeuta y el adecuarse
a las necesidades del paciente para conseguir una relación más realista y
emocional con él. A la consecución de lo anterior Alexander la llamó la experiencia
emocional correctiva, y de su logro hizo depender el éxito de la terapia.
Proporcionar al paciente una experiencia emocional correctiva se considera
actualmente uno de los elementos con más poder explicativo para dar cuenta de
la potencia curativa o de cambio de la psicoterapia de cualquier orientación, es
decir, sería un importante factor común del éxito terapéutico.
Michael Balint desarrolló sistemáticamente el concepto de foco en su Taller de
Psicoterapia Focal. El terapeuta adopta una postura activa para encontrar el foco
apropiado de entre los que trae el paciente y, una vez establecido, se aproxima
de modo constante a ese foco utilizando la interpretación y descartando (no
interviniendo sobre ello) el material que no se relaciona directamente con él. El
foco debe ser específico y no general, estar claramente definido y no utilizar un
lenguaje ambiguo o hueco.
Entre los autores más influyentes de esta orientación está David Malan, antiguo
participante en los Talleres de Balint, con su psicoterapia focal. Un primer factor
diferenciador de sus propuestas consiste en la adecuada selección del paciente
para establecer las motivaciones de la demanda de terapia y la estructura de su
personalidad. A partir de esto se trata de establecer el foco terapéutico, bien
porque emerge en las primeras sesiones, o bien porque lo establece el terapeuta
a partir de lo no dicho. En general, se entiende por foco terapéutico una
formulación amplia e integradora de los problemas del paciente que contiene
tanto los síntomas como los componentes psicodinámicos, como, por ejemplo, los
conflictos no resueltos. El cambio terapéutico, según Malan, vendría producido
fundamentalmente a través de la interpretación activa de los sueños, la fantasía
y la transferencia, especialmente el nexo transferencial con los padres.
Otro modelo de terapia breve ha sido desarrollado por Peter Sifneos. Su modelo
es conocido como psicoterapia evocadora de ansiedad de corta duración y está
basado en la introducción del conflicto central desde la primera sesión (Malan lo
introducía gradualmente por medio de interpretaciones). El paciente es
presionado a admitir que sus síntomas son manifestaciones de un proceso
central. Esta maniobra es muy provocativa y desencadena la ansiedad. La
intervención básica es la continua interpretación de las reacciones negativas del
paciente hacia el terapeuta y de la resistencia a abordar el conflicto central. Se
intenta que el paciente no pierda la atención sobre las estrategias que usa para
evitar la ansiedad en la sesión.
La aplicación de este modelo requiere una cuidadosa evaluación previa de los
pacientes para descartar a aquellos que no puedan tolerar un nivel creciente de
ansiedad.
Por su parte, Habib Davanloo ha desarrollado la que llama psicoterapia dinámica
de corta duración y que parece ser aplicable a un abanico más amplio de
pacientes que los modelos presentados hasta ahora. El papel del terapeuta de
este modelo es descubrir temas que molestan al paciente y que activan sus
resistencias. Una vez descubiertos, el terapeuta debe retar estas resistencias, lo
que provocará la ira del paciente. Éste manejará su ira de acuerdo con sus pautas
habituales, manejo y pautas que serán sistemáticamente interpretados por el
terapeuta tratando de establecer el nexo entre la transferencia en la terapia y el
comportamiento con figuras significativas del pasado y del presente del paciente.
Otro autor, L. Pinkus, que denomina a su enfoque psicoterapia analítica breve,
añade a los planteamientos psicoanalíticos conceptualizaciones sistémicas y, así,
define las características y objetivos principales de su terapia del siguiente modo:
una técnica de exploración de la personalidad, fundada en la teoría
psicoanalítica, que tiene por meta la modificación del sistema de personalidad
para transformarlo de «cerrado» en «abierto» y el restablecimiento de un equilibrio
emocional homeostático dentro de un período de tiempo determinado.
En el extremo de la reducción de la duración del tratamiento está la psicoterapia
breve, intensiva y de urgencia (PBIU) de L. Bellack, unas cinco o seis sesiones
una vez a la semana, más una sesión de seguimiento un mes después. Esta
propuesta se desarrolló en el contexto de la psiquiatría y salud mental
comunitarias y se basa en las necesidades de esta última, siguiendo el concepto
de medicina de urgencia como paradigma. Su práctica requiere, según
Bellack, una habilidad y experiencia específicas. En este enfoque se seleccionan
objetivos y problemas en lugar de seleccionar pacientes, y se considera esencial
una conceptualización aproximada, formular los conceptos de manera clara y
usar un estilo de comunicación adecuado.
Los elementos comunes a estas terapias son los siguientes:
— Fijación en el comienzo de la terapia del foco sobre el que se va a trabajar.
 — Establecimiento activo temprano de la alianza terapéutica.
— Contar explícitamente con un tiempo limitado.
— Trabajo inmediato sobre las resistencias.
— Propiciar activamente la experiencia emocional correctiva del paciente.
— Fomentar el control del paciente sobre sí mismo.

 Psicoterapia Gestalt: Fritz Perls

El enfoque psicoterapéutico que propuso Perls gira sobre dos puntos claves:
1. La concepción del individuo como totalidad («gestalt»). Más aún, la realidad es
una «gestalt» que abarca al individuo (el organismo), sus necesidades y su medio.
2. El énfasis en el aquí y ahora. El pasado y el futuro sólo son importantes en
cuanto conductas, pensamientos o sentimientos actuales, es decir, que están
ocurriendo en el momento presente.
Según Perls, el hombre tiende de un modo natural a completar su existencia. Sin
embargo, la «gestalt» puede quedar incompleta, repitiendo la persona asuntos
inconclusos del pasado en el presente, sin dejar que nuevas figuras afloren (aquí
utiliza Perls el concepto de figura y fondo de la psicología gestáltica de la
percepción). Los bloqueos que impiden alcanzar una plena integración son de
cuatro tipos:
a) Retroflexión: Una función dirigida desde la persona hacia el mundo cambia
de dirección y se dirige a la propia persona (p. ej., el narcisismo).
b) Desensibilización: Pérdida o disminución del impacto sensorial en uno mismo
(p. ej., áreas ciegas, embotamiento sensorial, frigidez).
c) Introyección: La persona «copia» a otros significativos sin asimilación ni
integración con él mismo.
d) Proyección: La persona atribuye a otros los atributos que rechaza o teme de
sí mismo.
Una de las labores fundamentales del terapeuta gestáltico, en su tarea de ayudar
a las personas a superar esos bloqueos, es promover el darse cuenta: la
conciencia total sobre uno mismo y el medio, sobre el fluir de las emociones y el
sentir en el aquí y ahora. La continuidad del darse cuenta supone la primacía del
presente. Esta primacía del presente es un elemento esencial de la terapia
gestáltica: ayuda al paciente a alejarse de los «por qué» y acceder al «qué» y «cómo»
de su comportamiento. El terapeuta ayuda a evitar la verborrea, la especulación
y las interpretaciones sin fin considerando que éstas son incompatibles con la
captación de las experiencias inmediatas. Perls resume el objetivo de su terapia
con la siguiente frase: «Pierde tu mente y recobra tus sentidos».
Los terapeutas gestálticos utilizan numerosos ejercicios —p. ej., la «silla vacía»—
de orden más emocional y corporal que meramente racionales para ayudar a
promover el «darse cuenta». Un punto muy importante de esta terapia es el de la
valoración de la responsabilidad, por el que se invita a la persona a hacerse
responsable de su conducta pensamientos, sentimientos y acciones—, incluso si
ésta es negativa.
Es interesante el uso que se hace de los sueños en la terapia gestáltica. En lugar
de ser interpretados por el terapeuta de acuerdo a uno u otro tipo de
hermenéutica, se invita al paciente a que se identifique con las diversas partes
del sueño, utilizando así cada uno de los elementos del sueño para representar
una parte alienada del yo. De este modo,
reexperimentando el sueño componente por componente como parte de uno
mismo, expresándolo en el aquí y ahora, se pretende que el sueño sea una
oportunidad más de la integración de uno mismo. Coherentemente con la filosofia
 que preside esta forma de terapia, se transmite al paciente desde el primer
momento que la responsabilidad sobre seguir o dar por
terminada la terapia es suya, pretendiendo con ello aumentar el grado de
implicación constructiva y responsable del propio paciente.

 Psicoterapia centrada en el cliente: Carl Rogers

La psicoterapia propuesta por Rogers es quizá la más influyente y conocida de
entre las que surgieron dentro del modelo humanista. Este enfoque
psicoterapéutico también es conocido como terapia no directiva; parte de dos
premisas fundamentales:
1.ªLa confianza radical en la persona del cliente.
2.ªEl rechazo al papel directivo del terapeuta.
Para Rogers el ser humano nace con una tendencia realizadora que, si no se
falsea o se
tuerce por los sucesos de la crianza, puede dar como resultado una persona de
pleno funcionamiento, es decir, alguien permeable a nuevas experiencias, capaz
de reflexión, espontáneo y capaz de valorar a otros y a sí mismo. La persona mal
adaptada sería, pues, cerrada, rígida y autodespreciativa.
El enfoque psicoterapéutico de Rogers enfatiza la actitud del terapeuta como
elemento esencial del cambio. Rogers propone concretar la actitud del terapeuta
en los siguientes puntos:
a) Consideración positiva incondicional hacia el cliente: La aceptación y el respeto
a la persona en cuanto que persona no dependen de sistemas de valores
personales, abstractos o normativos. b) Empatía: Es la voluntad de coparticipar
en la percepción de la experiencia del cliente.
Entender desde dentro su mundo y transmitirle esta comprensión.
c) Autenticidad o congruencia: El terapeuta es auténtico o congruente cuando se
da la coincidencia entre lo que dice, hace y siente.
Una vez asegurada esta actitud por parte del terapeuta, el desarrollo de la terapia
gira en torno a los siguientes aspectos:
— El impulso al crecimiento.
— El énfasis en lo afectivo más que en lo intelectual.
— La importancia del presente más que del pasado.
— La relación terapéutica como experiencia de crecimiento personal en sí misma.
Rogers se interesó particularmente por la comprensión y descripción del proceso
de cambio en las personas cuando éstas se sienten aceptadas y comprendidas
tal como son por el terapeuta. Vamos a ver algunas de las características que
señaló en este proceso.
En primer lugar, se produce una relajación de los sentimientos. Éstos pasan de
describirse como algo remoto a ser reconocidos como propios, para finalizar
experimentándolos como un flujo siempre cambiante. También se da un cambio
en el modo de experimentar: el individuo comienza muy alejado de su vivencia
hasta que progresivamente la va aceptando como un referente al que se puede
acudir en busca de significados y, finalmente, la persona se permite vivir de
manera libre y permisiva y emplea sus vivencias como principal referente de sus
conductas.
En este proceso igualmente se da un paso de la incoherencia a la coherencia. En
un extremo estaría el máximo de incoherencia, desconocida para el propio
individuo; progresivamente iría tomando conciencia de sus contradicciones para
terminar experimentando sólo la incoherencia de modo ocasional puesto que ya
no percibe como amenazadora su experiencia. Cambia también su relación con
los problemas, desde su negación, pasando por su reconocimiento, hasta la
conciencia de la propia participación en su génesis. Igualmente, el modo de
 relacionarse cambia desde la evitación de las relaciones íntimas a la vivencia
abierta y libre de su relación con los demás.
De un modo general los indicadores de que el proceso de cambio se está
produciendo y, por tanto, que la terapia centrada en el cliente está cumpliendo
sus objetivos son:
— El paso desde los síntomas al yo.
— El paso desde los demás hacia sí mismo.
— El paso desde el pasado al presente.
— El descubrimiento del paciente que puede ser su experiencia, en lugar de tratar
de imponer a esta experiencia un sí mismo concebido según patrones externos y
de luchar por evitar el acceso a la conciencia de los elementos que no se ajusten
a esos patrones.

 Terapia racional emotiva: A. Ellis

El objetivo de esta terapia es la manipulación de los procesos cognitivos
disfuncionales, representados en actitudes irracionales y sistemas de creencias
irracionales, asociados a conclusiones falsas.
Para lograr este objetivo, Albert Ellis sustituyó la escucha pasiva por una actitud
claramente activa y directiva, con la que establecer el diálogo con el paciente
acerca de las ideas y creencias, es decir, su filosofia, en las que éste basa su
comportamiento.
Detrás de este planteamiento está la consideración de que el pensamiento y la
conducta irracionales pueden ser combatidos directa y conscientemente.
Para la terapia racional-emotiva, las alteraciones psicológicas se explican por la
tendencia de los seres humanos a realizar evaluaciones de carácter absoluto y
dogmático que dan lugar a un conjunto de creencias irracionales.
Algunas de las ideas irracionales que señala Ellis son las siguientes:
— Hay que ser amado y aprobado en todo momento.
— Debería ser el hijo (padre, esposo...) perfecto.
— Hay que encontrar soluciones rápidamente a cualquier problema.
— Mis emociones tienen que ser constantes, sin variabilidad.
— Tendría que hacer todo con extrema eficacia.
— Mi pasado es determinante y condiciona ahora y siempre mis conductas y
emociones.
En lo referente a las emociones, Ellis propone que entre los hechos y la emoción
se da una
«autocharla», es decir, que la persona se dice algo a sí misma, interpreta el suceso
y de ahí proviene la emoción, no del propio suceso. A esto Ellis lo llama el modelo
ABC:
A: Hechos y sucesos.
B: Autocharla.
C: Emociones.

Las técnicas terapéuticas de Ellis se basan principalmente en la discusión de las

creencias irracionales. Los aspectos lógicos y filosóficos son muy tenidos en
cuenta. La discusión que propone Ellis se realiza a través de cuatro estrategias:
— Detectar las creencias irracionales, particularmente las que se expresan como
«debería».
— Debatir con el paciente hasta el momento en que éste reconozca tanto la
inexactitud de sus creencias irracionales como la verdad de las alternativas
racionales.
— Diferenciar entre valores relativos (p. ej., deseos) y absolutos (p. ej.,
necesidades).
 — Definir mejor verbalmente los términos que afectan a sus creencias.
El haber sido eficaz en el trabajo terapéutico supone haber demostrado al
paciente que él origina su perturbación y haberle convencido de que logre en su
lugar un conocimiento más eficaz.

Los temas a continuación son los que les tocaba exponer. El material que debieron
entregarles sus compañeras en fotocopias algunos si están incluidos en este
material.

Psicoterapias humanistas y existenciales

Psicología del ser: Abraham Maslow
Logoterapia: Victor Frankl
Terapias corporales, bioenergética: Alexander Lowen
Análisis transaccional: Eric Berne
Psicodrama: Jacob Moreno

Psicoterapia cognitiva
Terapia Racional Emotiva (TRE): Albert Ellis

3. El abordaje psicoterapéutico (tipos de terapia)

 Individual
 De pareja
 Grupal
 Familiares

4. Dificultades terapéuticas
 La resistencia
 La contra-transferencia
 La proyección y la culpa
 Retención y retroflexión