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UNA TUERCA QUE COSTO DOS VIDAS - MRM

El helicóptero en este caso, un Bell 206BIII, fue importado a Canadá desde

Estados Unidos en diciembre de 1999. El nuevo dueño firmo un contrato de
servicio que contenía una cláusula que cubría “la reparación de varias
deficiencias, realizar modificaciones y hacerle trabajo cosmético”. Ya que
era una aeronave privada, toda labor estaba bajo la responsabilidad del
ingeniero de mantenimiento que la realizara.
En Enero del 2000 el dueño de la aeronave, aunque tenia también licencia
de piloto de helicóptero, empleo a un piloto comercial para mayor
seguridad mientras volaba y para supervisar la operación diaria del aparato.
Este piloto estaba supuesto a asegurar que todo el trabajo enumerado en el
contrato fuese completado en un plazo razonable.
La fecha límite para completar el trabajo era el 4 de Mayo del 2000. El
certificado de matricula había sido expedido el 7 de Marzo anterior y la
agencia de Transporte del Canadá otorga el certificado de
Aeronavegabilidad el 20 Abril, después de realizar una inspección de la
nave.
El 25 de Abril el ingeniero de mantenimiento comenzó a trabajar en lo
acordado y a corregir deficiencias notadas por el dueño durante el viaje de
placer realizado los días 20 y 24 de Abril. Los problemas incluían
deficiencias en el funcionamiento del transmisor-receptor, filtraciones en el
techo y corrosión en las arandelas de los retenedores de las palas.
Estos retenedores tienen atornillado un seguro mecánico que es sujetado en
posición con un pasador para evitar que la tuerca de los mástiles suelte en
vuelo. Cada vez que la tuerca del mástil es removida y reinstalada se
requiere una inspección independiente y una nota sobre esta labor debe ser
escrita en la bitácora técnica de la aeronave y certificada por dos
ingenieros de mantenimiento o por un ingeniero en conjunto con un piloto
certificado.
En este caso, a petición del ingeniero de mantenimiento, un ingeniero
aprendiz removió los retenedores y la tuerca del mástil para pulirlos e
imprimarlos. Al día siguiente, otro ingeniero de mantenimiento (que tiene
igual calificación), noto que el aprendiz no había usado un imprimador de
resina adhesiva (“epoxy”) y le pidió que puliera las piezas otra vez para
recubrirlas ese mismo día.
Después que los retenedores fueron pulidos nuevamente, estos fueron
puestos dentro de una caja de herramientas que se encontraba al lado del
helicóptero y la tuerca del mástil y el seguro mecánico fueron puestos en
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una mesa de trabajo. La investigación de este caso no especifica si el piloto
fue avisado que los retenedores habían sido removidos.
Para la fecha del incidente, el 27 de Abril, ninguna otra tarea estaba
programada para realizarse en el helicóptero. El ingeniero de
mantenimiento realizaba tareas administrativas y el aprendiz trabajaba en
otra aeronave. Cuando el piloto llego y le pidió al ingeniero que trabajara
en el helicóptero en preparación para algunos vuelos programados para el
día siguiente.
Después de remplazar el transmisor-receptor, a media tarde de ese día el
piloto y el ingeniero de mantenimiento empujaron el helicóptero fuera del
hangar para reparar la filtración en el techo de la aeronave. Como a las 5
p.m. el piloto prendió la aeronave y las 5:35 despego con el ingeniero a
bordo para probar el transmisor-receptor. A las 5:37 p.m. el piloto llamo al
ATC de Montreal para informar sus intenciones. Los Tripulantes notaron
que no funcionaba el transmisor-receptor ni el indicador de altitud.
A las 5:40 p.m. el piloto aviso que estaba regresando al Aeropuerto Beloil –
este fue el ultimo mensaje que se recibió de la aeronave. La grabación de la
información del radar indica que el helicóptero volteaba hacia la izquierda
cuando desapareció de la pantalla. Ya que el transmisor.receptor no
funcionaba, la altitud de la aeronave no fue desplegada en la pantalla del
radar.
La estela de los restos del accidente denoto que los primeros pedazos de la
aeronave, fragmentos de acrílico de la cabina de mando, se encontraban a
unos 360 metros del lugar donde estaba la mayor concentración de los
restos. Otros pedazos habían sido lanzados en varias direcciones del
campo. Las dos palas, encontradas a unos 120 metros de la aeronave,
todavía estaban conectadas al rotor principal.
El examen del rotor principal revelo que faltaban la tuerca del mástil, los
retenedores de caída de las palas y el espaciador que se supone se ponga en
lugar de los retenedores cuando estos son removidos. La rosca en los
orificios donde se acoplan los retenedores al eje estaba intacta.
Un análisis del mástil del rotor principal índico que el daño causado por un
movimiento vertical del eje. Las dos bielas de control de ángulo de las
palas fallaron durante una sobrecarga de presión. Poco tiempo después del
accidente los retenedores y la tuerca del mástil fueron encontrados donde
habían permanecido todo este tiempo, en el hangar.
La investigación revelo que no se había documentado en la bitácora técnica
ni en la lista de reparaciones activas, ni en la lista de inspecciones, ni en la
lista de tareas realizadas la remoción de la tuerca del mástil ni lo
retenedores. Bajo los Reglamentos Canadienses de Aviación, cuando se ha
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completado parcialmente una labor de reparación o mantenimiento se debe
documentar una descripción general de las tares restantes, incluyendo la
localización exacta de todas las partes removidas. Este requisito debe ser
satisfecho cuando las listas de labores y de inspecciones indican que aun
faltan tareas por realizarse.
Cuando se termina el trabajo, el técnico que lo realizo debe documentar la
información pertinente en la bitácora técnica lo antes posible, pero cuando
menos antes del próximo vuelo de la aeronave. Como regla, para saber cual
es la condición del aparato el piloto verificara solamente el contenido de la
bitácora técnica.

En este caso la bitácora de la aeronave fue encontrada en los restos del

accidente y de acuerdo a las tareas de documentadas en esta, no cabe lugar
a dudas de que el aprendiz y l otro ingeniero de mantenimiento se olvidó
que la tuerca del mástil había sido removida.
El piloto del helicóptero accidentado era un profesional con 13 años de
experiencia que también era instructor certificado de vuelo. Sus
compañeros lo consideraban un piloto concienzudo que acostumbraba a
realizar inspecciones de prevuelo. Aunque esta tarea no es requerida por la
ley canadiense, el manual de operaciones del helicóptero accidentado dice
que antes de cada vuelo el piloto debe determinar si la aeronave esta en
condiciones de volar. Dicho proceso incluye subirse a las cubiertas de la
cabina de mando para inspeccionar el cabezal y el eje del rotor principal.

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ACTIVIDAD:

Con base a lo anterior determine las posibles causas teniendo en cuenta

el modelo reason y el modelo Shell.

ANALISIS DEL CASO UNA TUERCA QUE COSTO DOS VIDAS

SEGÚN EL METODO SHELL

A continuación analizaremos este caso según el método Shell el cual

visualiza la interrelación entre los componentes de la actividad (humano,
maquina, medio y ambiente)

SOFTWARE: Procedimientos, entrenamiento, soporte lógico, simbología

SOFTWARE: Maquinas, equipos
ENVIRONMENT: El medio ambiente y circunstancias operativas en las
cuales se desarrolla la labor
LIVEWARE: Hombre en el puesto de trabajo

SEGÚN EL METODO REASON

En este caso encontramos las siguientes fallas latentes y activas

Fallas activas: Ejemplo

- El confiarle trabajos a los ingenieros aprendices sin una constante

supervisión del ingeniero de mantenimiento.

Fallas latentes: Ejemplo

- El poco entrenamiento del ingeniero aprendiz

BARRERAS DE DEFENSA
En este caso el dueño de la aeronave puso sus barreras de defensa que
consistían en:
- consiguió un taller de mantenimiento que le tuviera el helicóptero en
buenas condiciones.

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