ACTO DE DECLARACION TESTIMONIAL DE UN HECHO Y

AUTORIZACION DE USO DE APELLIDO.

ACTO NUMERO: UNO (01). En la ciudad, Municipio y Provincia de La Romana,

República Dominicana, a los Siete (07) días, del mes de Marzo, del año Dos Mil
Quince (2015), POR ANTE MI, DR. ANDRES EURIPIDES RODRIGUEZ
MERCEDES, dominicano, mayor de edad, casado, portador de la Cédula de
Identidad y Electoral No.026-0011484-3, domiciliado y residente en esta ciudad
de La Romana, Abogado-Notario Público de los del número para este Municipio,
debidamente inscripto en el Colegio de Notarios con la matrícula No. 1819 y con
estudio profesional abierto en la avenida Padre Abreu esq. Héctor P. Quezada,
No.63, de esta misma ciudad, y en presencia de los señores :ALEJANDRO
ANTONIO JIMENEZ RIVERA, dominicano, mayor de edad, soltero, Cedula de
Identidad y Electoral No. 026-0044415-8, domiciliado y residente en la calle
Manuel Rodríguez Objio, casa No.24, del sector de Villa Verde, de esta ciudad
de La Romana y SENCION JIMENEZ RIVERA, dominicana, mayor de edad,
ama de casa, portadora de la Cedula de Identidad y Electoral No.026-0115333-
7, domiciliada y residente en la calle María Trinidad Sánchez, casa No.03, del
sector de Villa Verde, de esta ciudad de La Romana; personas a quienes doy fe
conocer personalmente, y me han declarado, libre y voluntariamente, lo
siguiente: a) que ambos son hijos reconocidos de la unión de los señores,
fallecidos,: FRANCISCO JIMENEZ GERMAN, dominicano, mayor de edad,
incapacitado, quien era portador de la Cedula de Identidad y Electoral No.026-
0064413-8 y quien residía en la avenida General Gregorio Luperon, casa No. 68,
de esta ciudad de La Romana y quien falleciera en fecha Seis (06) de Julio, del
año Dos Mil Uno (2001), sepultado en el Cementerio Municipal Dos (02), de esta
misma ciudad, conforme Certificación expedida por el Ayuntamiento Municipal
de La Romana, en fecha Veintiséis (26) de Septiembre del año Dos Mil Trece
(2013); y, de ANDREA RIVERA, dominicana, mayor de edad, ama de casa,
portadora de la Cedula de Identidad No.1071, serie 26, quien residía en la calle
María Trinidad Sánchez, casa No.03, del sector de Villa Verde, de esta ciudad;
quien falleciera en fecha Cinco (05) de Agosto del año Mil Novecientos Ochenta
y Dos (1982), sepultada en el Cementerio Municipal Uno (01), de esta ciudad de
La Romana, conforme Certificación expedida por el Ayuntamiento Municipal de
La Romana en fecha Veintitrés (23) de Septiembre del año Dos Mil Trece (2013);
b) Que el señor ALEJANDRO ANTONIO JIMENEZ RIVERA, justifica y sostiene
su filiación mediante la presentación del Acta de Nacimiento expedida por la

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Oficialía del Estado Civil de la Primera Circunscripción de la Ciudad de
Salvaleon de Higuey, registrada en fecha Quince (15) de Octubre del Mil
Novecientos Noventa Y Tres (1993), inscripta en el Libro No:00351 de registros
de RECONSTRUCCION, Folio No.0017, Acta No.000051, expedida a solicitud
de parte interesada en fecha Veintinueve (29) de Octubre del año Dos Mil
Catorce (2014), a cuya prueba me remito; c) que la señora SENCION JIMENEZ
RIVERA, justifica y prueba su filiación mediante el acta de nacimiento emitida
por la Oficialía del Estado Civil de la Primera Circunscripción de la ciudad
Salvaleon de Higuey, registrada el 22 de junio del año Dos mil uno (2001)
inscrita en el Libro No.00017 de registros de RECONSTRUCCION, Folio
No.0121, Acta No.000221, año 2001, expedida a solicitud de parte interesada el
29 de Octubre del año Dos mil trece; d) que los señores ALEJANDRO
ANTONIO JIMENEZ RIVERA y SENCION JIMENEZ RIVERA, son hermanos
del señor JUSTO RIVERA, dominicano, mayor de edad, empleado privado, por
la vía materna, conforme acta de nacimiento emitida por la Oficialía del Estado
Civil de la primera Circunscripción de la ciudad de Salvaleon de Higuey,
registrada del 26 de noviembre del año 2014, inscrita en el Libro No.00094, de
registro de RECONSTRUCCION, folio No.0034, Acta No.000184, año 2014 a
cuya prueba me remito; e) que manifiestan y declaran que por error involuntario
de sus abuelos, le gestionaron al señor JUSTO RIVERA, la emisión de su
primera cedula de identidad personal, con el acta de nacimiento de su hermano
ALEJANDRO ANTONIO JIMENEZ RIVERA, con la numeración 103-0003055-7,
hasta la cancelación de dicha Cedula por suplantación por la Junta Central
Electoral; f) en vista de que el señor JUSTO RIVERA, desde el año mil
novecientos ciuenta y siete (1957), ha prestado sus servicios laborales como
empleado privado al Central Romana Corporation L.T.D, ubicada en la ciudad de
La Romana, hasta el día de hoy, como ALEJANDRO ANTONIO JIMENEZ
RIVERA, así como la procreación de sus hijos, ha obtenido pensión y demás
bienes materiales relativos a su actos civiles y en virtud de que el mismo
requerirá de una nueva Cedula de identidad y Electoral , sus hermanos
ALEJANDRO ANTONIO JIMENEZ RIVERA Y SENCION JIMENEZ RIVERA,
amparándose en los Artículos 85 y 86 de la Ley No.659, sobre actos del Estado
Civil, de fecha 17 de julio del 1944 y sus modificaciones; estableciendo el
Artículo 85: Toda persona mayor de edad y en plena capacidad civil, puede
autorizar a otra para que lleve su apellido, agregándole al de la persona
autorizada. Y el artículo 86: La autorización, para que surta efectos validos
deberá ser otorgada por ante Notario y mencionarse al margen del Acta de
Nacimiento de la persona autorizada en los registro del Estado Civil
correspondiente. En toda copia que se expida del Acta de Nacimiento se
hará constar la mención de la autorización.

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HECHO Y REDACTADO EN MI ESTUDIO el día, mes y año antes indicado, acto
que he leído íntegramente, en voz alta, a los testigos comparecientes, quienes
después de aprobarlo, lo han firmado, junto conmigo y ante mí, Notario
infrascrito, que CERTIFICO Y DOY FE.

Alejandro Antonio Jiménez Rivera. Sencion Jiménez Rivera.

DR. ANDRES EURIPIDES RODRIGUEZ M.

Abogado-Notario Público.