Tuberculosis del sistema nervioso central

INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) del sistema nervioso central

(SNC) incluye tres categorías clínicas: meningitis tuberculosa, tuberculoma

intracraneal y aracnoiditis tuberculosa espinal. Las tres categorías se encuentran
con frecuencia en regiones del mundo donde la incidencia de TB es alta y la
prevalencia de diseminación postprimaria es común entre niños y adultos jóvenes
[ 1-3 ]. En regiones donde las tasas de incidencia son bajas, como América del
Norte y Europa occidental, las manifestaciones extrapulmonares de enfermedades
se observan principalmente en adultos con enfermedad de reactivación, y la forma
dominante de la enfermedad del SNC es la meningitis.

Aquí se revisará la patogénesis, la presentación clínica, el diagnóstico y el

tratamiento de la tuberculosis del SNC. Los principios generales del tratamiento de
la tuberculosis se analizan por separado. (Ver "Tratamiento de la tuberculosis
pulmonar susceptible a fármacos en adultos no infectados por VIH" .)

PATOGÉNESIS Durante el bacilemia que sigue a la infección primaria o

TB reactivación tarde, dispersos focos tuberculosa (tubérculos) se establecen en

el cerebro, meninges, o el hueso adyacente. (Ver "Tuberculosis: historia natural,
microbiología y patogénesis" ).

La posibilidad de que ocurra un tubérculo subependimario, con progresión y

ruptura en el espacio subaracnoideo, es el evento crítico en el desarrollo de
meningitis tuberculosa [ 4 ]. La distribución generalizada y densa de focos
infecciosos que se observa en asociación con la tuberculosis miliar progresiva
aumenta en gran medida la posibilidad de que se establezcan tubérculos
yuxtaependimarios. (Ver "Epidemiología y patología de la tuberculosis miliar y
extrapulmonar" .)

En consecuencia, la meningitis se desarrolla con mayor frecuencia como una

complicación de infección primaria progresiva en lactantes y niños pequeños y de
bacillemia de reactivación crónica en adultos mayores con deficiencia
inmunológica causada por envejecimiento, alcoholismo, desnutrición, malignidad,
infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o medicamentos ( p. ej.,
inhibidores alfa del factor de necrosis tumoral [TNF]). La edad avanzada o el
traumatismo craneoencefálico también pueden conducir a la desestabilización de
un foco de reposo establecido que resulta en meningitis en ausencia de infección
generalizada.

El derrame de la proteína tubercular en el espacio subaracnoideo produce una

reacción de hipersensibilidad intensa, dando lugar a cambios inflamatorios que
son más marcados en la base del cerebro. Tres características dominan la
patología y explican las manifestaciones clínicas [ 4,5 ]:

●La aracnoiditis proliferativa, más marcada en la base del cerebro, finalmente

produce una masa fibrosa que recubre los nervios craneales adyacentes y los
vasos penetrantes.
● Lavasculitis con aneurisma resultante, trombosis e infarto afecta a los vasos
que atraviesan el exudado basilar o espinal o se encuentran dentro del
cerebro [ 6,7 ]. Las lesiones múltiples son comunes y pueden producirse una
variedad de síndromes de accidente cerebrovascular, que involucran los
ganglios basales, la corteza cerebral, la protuberancia y el cerebelo [ 8 ]. La
vasculitis intracraneal es una característica común de los estudios de autopsia
y un determinante importante de los déficits neurológicos residuales. En un
estudio de autopsia de 27 casos, por ejemplo, se demostró flebitis y diversos
grados de arteritis en 22 casos, incluidos 8 pacientes con infarto cerebral
hemorrágico asociado [ 9 ].
●La hidrocefalia comunicante resulta de la extensión del proceso inflamatorio
a las cisternas basilares y la impedancia de la circulación y resorción del
líquido cefalorraquídeo. La obstrucción del acueducto se desarrolla con
menos frecuencia, por la contracción del exudado que rodea el tronco
encefálico o por un tuberculoma del tronco encefálico colocado
estratégicamente.

Susceptibilidad del huésped : la vía del receptor tipo Toll parece influir en la
susceptibilidad del hombre a la meningitis tuberculosa; Esto se ilustra en un diseño
de estudio de población de casos que involucra a 175 pacientes no infectados por
VIH con meningitis tuberculosa, 183 pacientes no infectados por VIH con
tuberculosis pulmonar y 392 pacientes control [ 10 ]. Un polimorfismo en el
dominio del receptor Toll-interleucina-1 que contiene una proteína adaptadora que
media la señalización de los receptores tipo Toll activados por micobacterias se
asoció con la susceptibilidad a la TB meníngea (odds ratio [OR] 3.0) y a la TB
pulmonar (OR 1.6). El polimorfismo también se asoció con una disminución de la
producción de interleucina-6 en sangre completa, lo que sugiere que la
inmunomodulación es un mecanismo de susceptibilidad.

FORMAS DE TUBERCULOSIS DEL SNC

La meningitis tuberculosa - cuentas meningitis tuberculosa de

aproximadamente 1 por ciento de todos los casos de TB y el 5 por ciento de todas
las enfermedades extrapulmonares en individuos inmunocompetentes
[ 11 ]. Aunque la TB pulmonar en los Estados Unidos ha disminuido, el número de
casos de TB meníngea ha cambiado poco, y la relación de casos de mortalidad
sigue siendo relativamente alta (15 a 40 por ciento) a pesar de los regímenes de
tratamiento efectivos [ 11,12 ].
El reconocimiento temprano de la meningitis tuberculosa es de suma importancia
porque el resultado clínico depende en gran medida de la etapa en que se inicia la
terapia. La terapia antituberculosa empírica debe iniciarse inmediatamente en
cualquier paciente con síndrome de meningitis y hallazgos en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) de baja concentración de glucosa, proteínas elevadas y
pleocitosis linfocítica si hay evidencia de TB en otro lugar, ya sea clínica o
históricamente, o si la evaluación inmediata falla. establecer un diagnóstico
alternativo El mejor método de diagnóstico es el examen en serie del LCR por
medio de tinción ácido-ácido y cultivo. Los frotis y los cultivos arrojarán resultados
positivos incluso días después de que se haya iniciado el tratamiento. Las pruebas
de amplificación de ácido nucleico (NAA) también pueden ser
útiles. (Ver 'Diagnóstico' a continuación).

Manifestaciones clínicas : por lo general, los pacientes con meningitis

tuberculosa presentan una enfermedad febril subaguda que progresa a través de
tres fases discernibles [ 13-16 ]:

●La fase prodrómica, que dura dos o tres semanas, se caracteriza por la
aparición insidiosa de malestar, lasitud, dolor de cabeza, fiebre baja y cambio
de personalidad.
●La fase meningítica sigue con características neurológicas más
pronunciadas, como meningismo, dolor de cabeza prolongado, vómitos,
letargo, confusión y diversos grados de nervio craneal y signos de tracto
largo.
●La fase paralítica sobreviene a medida que el ritmo de la enfermedad se
acelera rápidamente; La confusión da paso al estupor y el coma, las
convulsiones y, a menudo, la hemiparesia. Para la mayoría de los pacientes
no tratados, la muerte se produce dentro de las cinco a ocho semanas
posteriores al inicio de la enfermedad.

Es útil clasificar a los pacientes en la presentación según la etapa de la

enfermedad, según el estado mental y los signos neurológicos focales [ 17 ]:

●Los pacientes en estadio I son lúcidos, sin signos neurológicos focales ni

evidencia de hidrocefalia.
● Lospacientes en estadio II exhiben letargo, confusión; pueden tener signos
focales leves, como parálisis del nervio craneal o hemiparesia.
● Laetapa III representa enfermedad avanzada con delirio, estupor, coma,
convulsiones, parálisis de múltiples pares craneales y / o hemiplejia densa.

Alrededor de un tercio de los pacientes en la presentación tienen TB generalizada

(miliar) subyacente, en cuyo caso el examen cuidadoso del fondo de ojo a menudo
muestra tubérculos coroideos ( figura 1 ). Estos son múltiples nódulos amarillo-
blanco elevados mal definidos (granulomas) de tamaño variable cerca del disco
óptico. Si está presente en un paciente con meningitis, los tubérculos coroideos
son una pista valiosa para el diagnóstico etiológico. (Ver "Tuberculosis y el ojo" .)
Los signos de TB activa fuera del SNC son de importancia diagnóstica si están
presentes, pero a menudo están ausentes o son inespecíficos. Se pueden
observar anormalidades en la radiografía de tórax en la mitad de los casos, que
van desde lesiones focales hasta un patrón miliar sutil. Una prueba cutánea de
tuberculina o un ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) serán positivos
en la mayoría [ 13,14 ], aunque un resultado negativo no excluye el
diagnóstico. (Ver "Enfoque para el diagnóstico de infección tuberculosa latente
(detección de tuberculosis) en adultos" .)

Es importante reconocer los casos con características atípicas que imitan otras
condiciones neurológicas. Los pacientes pueden presentar un síndrome
meningítico agudo y rápidamente progresivo que sugiere meningitis piógena o una
demencia progresiva lenta durante meses o incluso años, caracterizada por
cambios en la personalidad, retraimiento social, pérdida de la libido y déficit de
memoria. Con menos frecuencia, los pacientes pueden presentar un curso
encefalítico manifestado por estupor, coma y convulsiones sin signos evidentes de
meningitis [ 18 ].

La reacción paradójica (RP), una exacerbación de los signos clínicos (p. Ej.,
Fiebre, cambio en la concentración) después de comenzar la quimioterapia
antituberculosa, ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes con
meningitis tuberculosa y no se limita a pacientes infectados por el VIH (en quienes
la RP es llamado síndrome inflamatorio de reconstitución inmune); los predictores
incluyen género femenino, infección concomitante por VIH y una menor duración
de la enfermedad [ 19 ].

Diagnóstico : el diagnóstico de TB del SNC puede ser difícil; Mantener un alto

grado de sospecha es vital para iniciar la terapia rápidamente. Las herramientas
de diagnóstico consisten en el examen del LCR (incluidas las pruebas de cultivo y
ácido nucleico) y la radiografía.

Examinación del líquido espinal - El examen de muestras de líquido

cefalorraquídeo es de importancia crítica para el diagnóstico precoz de la
meningitis tuberculosa [ 20 ]. Típicamente, la fórmula del LCR muestra
concentraciones elevadas de proteína y glucosa baja con una pleocitosis
mononuclear [ 21,22 ]. La proteína CSF varía de 100 a 500 mg / dL en la mayoría
de los pacientes; sin embargo, los pacientes con bloqueo subaracnoideo pueden
mostrar niveles extremadamente altos en el rango de 2 a 6 g / dL, asociados con
xantocromía y un mal pronóstico. La glucosa en LCR es inferior a 45 mg / dL en el
80 por ciento de los casos. El recuento de células CSF habitual es entre 100 y 500
células / microL.

Al principio de la enfermedad, la reacción celular es a menudo atípica con solo

unas pocas células o con predominio de leucocitos polimorfonucleares
(PMN). Tales casos generalmente cambian rápidamente a una respuesta celular
linfocítica en exámenes posteriores de LCR. Al inicio de la quimioterapia
antituberculosa, el LCR de algunos pacientes vuelve brevemente a una reacción
celular de PMN, asociada con un deterioro clínico transitorio ("paradoja
terapéutica") [ 23 ].

La medición del nivel de adenosina desaminasa en el LCR (ADA) puede ser una
prueba complementaria útil para el diagnóstico de meningitis tuberculosa
[ 20,24 ]. Sin embargo, también se puede observar un nivel elevado de ADA en el
LCR en el contexto de infecciones bacterianas [ 24,25 ], y no existe un umbral
claro para distinguir la meningitis por TB de la meningitis causada por otros
agentes infecciosos. Un metaanálisis incluyó 10 estudios (la mayoría de los cuales
definió una ADA elevada como 9 o 10 U / L) estimó que la sensibilidad y
especificidad de la ADA para el diagnóstico de meningitis por TB es del 79 y 91
por ciento, respectivamente [ 26 ]. Otro metaanálisis que incluyó 13 estudios
señaló que la sensibilidad y especificidad de ADA para el diagnóstico de
meningitis por TB dependía de la definición de un nivel elevado de ADA [ 27] Para
el umbral de ADA de 4 U / L, la sensibilidad y especificidad fueron> 93 y <80 por
ciento, respectivamente; para el umbral de ADA de 8 U / L, la sensibilidad y
especificidad fueron <59 y> 96 por ciento, respectivamente.

Cultivo y sensibilidad : no se puede exagerar la importancia del examen y

cultivo repetidos y cuidadosos de muestras de LCR para Mycobacterium
tuberculosis . Un gran volumen de LCR mejora el rendimiento
diagnóstico. Algunas autoridades recomiendan que se realice un mínimo de tres
punciones lumbares en serie a intervalos diarios, aunque la terapia empírica no
necesita retrasarse durante este tiempo. En una serie, el 37 por ciento de los
casos se diagnosticaron sobre la base de un frotis de bacilos ácido-positivo (AFB)
positivo inicial; el rendimiento diagnóstico aumentó al 87 por ciento cuando se
examinaron hasta cuatro muestras en serie, a pesar de que la terapia
antituberculosa se había administrado antes de obtener un frotis positivo en
algunos casos [ 14 ].

En un estudio que incluyó a 132 adultos con meningitis tuberculosa clínica, se

logró un diagnóstico bacteriológico en el 82 por ciento de los casos; El frotis y el
cultivo de AFB fueron positivos en 58 y 71 por ciento de los casos,
respectivamente [ 28 ]. La sensibilidad del frotis de AFB de líquido cefalorraquídeo
se puede mejorar mediante la atención a los siguientes principios [ 14,21,28 ]:

●Es mejor usar el último líquido extraído en la punción lumbar, y la

recuperación del organismo mejora si se extrae un gran volumen (10 a 15 ml).
●Los organismos se pueden demostrar más fácilmente en una muestra del
coágulo o sedimento. Si no se forma coágulo, la adición de 2 ml de alcohol al
95% da un precipitado de proteína pesado que transporta los bacilos al fondo
del tubo tras la centrifugación.
●Se deben aplicar 0,02 ml del depósito centrifugado a un portaobjetos de
vidrio en un área que no exceda un centímetro de diámetro y teñirse con el
método estándar de Kinyoun o Ziehl-Neelsen.
●Se deben examinar entre 200 y 500 campos de alta potencia
(aproximadamente 30 minutos), preferiblemente por más de un observador.
Pruebas de ácido nucleico : las muestras de líquido cefalorraquídeo deben
enviarse para pruebas de amplificación de ácido nucleico siempre que sea posible,
especialmente en el contexto de una alta sospecha clínica y tinción negativa de
AFB [ 29-36 ]. Las cuestiones generales relacionadas con las pruebas de NAA se
analizan más por separado. (Ver "Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en
adultos", sección sobre 'Pruebas de NAA' ).

Estamos de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, que emitió

recomendaciones en 2017 a favor del uso del ensayo Xpert MTB / RIF Ultra (no
disponible en los Estados Unidos) como prueba inicial para el diagnóstico de
meningitis tuberculosa [ 37 ]. Este enfoque está respaldado por un único estudio
prospectivo que incluye 129 adultos infectados por el VIH en Uganda con
sospecha de meningitis tuberculosa (22 con meningitis tuberculosa confirmada) en
la que la sensibilidad de Xpert Ultra para el punto final compuesto de meningitis
tuberculosa fue del 95 por ciento; la sensibilidad para Xpert o cultura fue del 45 por
ciento [ 38 ].

En los Estados Unidos, el uso del ensayo Xpert MTB / RIF como prueba inicial
para el diagnóstico de meningitis tuberculosa es apropiado si el ensayo Xpert Ultra
no está disponible y si el ensayo ha sido validado por el laboratorio para esta
indicación [ 39 ]. En una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 18
estudios, la sensibilidad y especificidad para el ensayo Xpert MTB / RIF en LCR
(en comparación con el cultivo) fueron del 81 y 98 por ciento, respectivamente
[ 35 ]. Una alta carga bacteriana de M. tuberculosis medida en el LCR previo al
tratamiento utilizando el ensayo Xpert MTB / RIF se ha asociado con una mayor
gravedad de la enfermedad y respuestas inflamatorias y con nuevos eventos
neurológicos después de comenzar la terapia [ 40] Sin embargo, las pruebas NAA
de LCR no han sido aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los
EE.

Otras pruebas de NAA tienen una alta especificidad pero una sensibilidad
moderada en el LCR frente a la del cultivo como estándar de referencia [ 41-
44 ]. En un metanálisis que incluye 63 estudios que comprenden más de 1300
pacientes con meningitis tuberculosa confirmada por cultivo, la sensibilidad y
especificidad de la prueba de NAA fueron 82 por ciento (IC 95% 75-87 por ciento)
y 99 por ciento (IC 95% 98-99), respectivamente [ 44 ]. Las pruebas NAA tienen la
ventaja de un tiempo de respuesta rápido y deben usarse en combinación con
(pero no como un sustituto) de frotis y cultivo de LCR.

Una consideración importante en el uso de cualquier prueba de NAA para el

diagnóstico de meningitis tuberculosa es el valor predictivo negativo (VPN). Las
características de la prueba del ensayo Xpert MTB / RIF y otras pruebas de NAA
sugieren que estas pruebas pueden usarse para confirmar el diagnóstico de
meningitis tuberculosa cuando se usan junto con estudios tradicionales de LCR,
pero no pueden usarse para descartar meningitis tuberculosa. Sin embargo, el
estudio Xpert MTB / RIF Ultra en pacientes infectados con VIH tenía un VPN del
99 por ciento para la meningitis tuberculosa definitiva y del 93 por ciento para la
meningitis tuberculosa definitiva y probable [ 38 ]. Esta prueba promete excluir un
diagnóstico de meningitis tuberculosa si los resultados se confirman en otros
estudios.

El ensayo MTBDRplus es una sonda molecular capaz de detectar mutaciones de

resistencia a rifampicina e isoniazida ( gen rpoB para resistencia
a rifampicina ; genes katG e inhA para resistencia a isoniacida ) [ 45 ]. Se ha
demostrado que el ensayo es útil para la detección de resistencia a fármacos para
muestras de LCR que tienen un resultado positivo en la reacción en cadena de la
polimerasa [ 46 ]. (Ver "Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en adultos", sección
sobre 'Pruebas moleculares' ).

Las pruebas NAA de LCR no han sido aprobadas por la Administración de Drogas
y Alimentos de los Estados Unidos; muchos laboratorios de los Estados Unidos
han validado las pruebas de NAA que se informan como "solo para uso en
investigación".

Radiografía : la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)

han mejorado en gran medida la caracterización y el tratamiento de la enfermedad
de la tuberculosis del SNC [ 47 ]. En pacientes con meningitis tuberculosa, la TC y
la RM pueden definir la presencia y extensión de aracnoiditis basilar ( imagen 1 ),
edema cerebral, infarto e hidrocefalia ( imagen 2 ). En dos grandes series basadas
en la comunidad, se observó hidrocefalia en aproximadamente el 75 por ciento de
los pacientes, realce meníngeo basilar en 38 por ciento, infartos cerebrales en 15
a 30 por ciento y tuberculomas en 5 a 10 por ciento [ 48,49] Una serie de casos de
Hong Kong documentó hidrocefalia en la presentación en 9 de 31 pacientes con
meningitis tuberculosa; La hidrocefalia se produjo después del inicio de la terapia
antituberculosa en solo 1 de los 22 pacientes restantes [ 50 ].

Las siguientes observaciones pueden derivarse de una revisión de series clínicas

seleccionadas [ 48,49,51 ]:

●En un paciente con características clínicas compatibles, la evidencia de CT o

MRI de mejora meníngea basilar combinada con cualquier grado de
hidrocefalia sugiere fuertemente meningitis tuberculosa ( imagen 2 ).
●La tomografía computarizada es normal en aproximadamente el 30 por
ciento de los casos con meningitis en estadio I, y los pacientes con una
exploración normal casi siempre se recuperan completamente con la terapia.
● Lahidrocefalia combinada con una marcada mejora basilar es indicativa de
enfermedad meningítica avanzada y tiene un mal pronóstico. La mejora
basilar marcada se correlaciona bien con la vasculitis y, por lo tanto, con un
riesgo de infarto de ganglios basales.

La resonancia magnética es superior a la TC para definir las lesiones de los

ganglios basales, el mesencéfalo y el tronco encefálico y para evaluar todas las
formas de sospecha de tuberculosis espinal ( imagen 1 )
[ 52,53 ]. (Ver "tuberculosis esquelética" ).
El diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial de la meningitis
tuberculosa es la de un subaguda o síndrome de meningitis crónica con una
fórmula CSF caracterizado por una pleocitosis linfocítica, bajó la concentración de
glucosa, y un alto contenido de proteínas. Esto se observa con mayor frecuencia
con la criptococosis y ocasionalmente con otras infecciones fúngicas
granulomatosas profundas, brucelosis y neurosífilis. Se puede encontrar un
síndrome similar en pacientes con una infección supurativa parameníngea (p. Ej.,
Sinusitis esfenoidal, absceso cerebral o infección del espacio epidural
espinal). Los pacientes con encefalitis herpética pueden presentar hallazgos de
LCR similares, incluida una disminución leve de la concentración de glucosa en
LCR. Se garantiza una evaluación cuidadosa para la TB del SNC en el paciente
sospechoso de cualquiera de los diagnósticos enumerados en la tabla (tabla 1 ).

Tuberculoma : los tuberculomas son focos granulomatosos conglomerados

dentro del parénquima cerebral; pueden observarse en histopatología o radiografía
( imagen 3 ) [ 54 ]. Se desarrollan a partir de tubérculos coalescentes adquiridos
durante un período anterior de bacillemia hematógena. Las lesiones localizadas en
el centro pueden alcanzar un tamaño considerable sin producir inflamación
meníngea. Las lesiones de realce nodular simples o múltiples clínicamente
silenciosas se ven comúnmente en el contexto de meningitis; ocasionalmente, se
observan en pacientes con tuberculosis miliar y sin meningitis [ 55,56 ]. Estas
lesiones generalmente desaparecen con la terapia pero pueden sanar con
calcificación.

Las lesiones masivas intracraneales sintomáticas ("tuberculomas clínicos") se

observan con mayor frecuencia en individuos de áreas donde la prevalencia de TB
es alta. Por lo general, un niño o un adulto joven presenta convulsiones o dolor de
cabeza; ocasionalmente, se observan hemiplejia o signos de presión intracraneal
elevada [ 57,58 ]. En la TC de contraste, las lesiones en estadio temprano son de
baja densidad o isodensas, a menudo con edema desproporcionado con respecto
al efecto de masa y poca encapsulación [ 57-59 ]. Los tuberculomas de etapa
posterior están bien encapsulados, isodensos o hiperdensos, y tienen realce de
anillo periférico.

Raramente se observan síntomas de enfermedad sistémica y signos de

inflamación meníngea. La punción lumbar generalmente se evita debido a la
preocupación por la presión intracraneal elevada y el riesgo de herniación del
tronco encefálico; En los casos informados ocasionalmente donde se ha
examinado el líquido cefalorraquídeo, los hallazgos son normales o
inespecíficos. El diagnóstico se realiza en relación con las características clínicas,
epidemiológicas y radiográficas o mediante biopsia con aguja. A menos que la
ubicación de la lesión amenace la hidrocefalia obstructiva o la herniación del
tronco encefálico, se debe evitar la intervención quirúrgica, ya que puede precipitar
meningitis severa.

Diagnóstico diferencial : la distinción diagnóstica entre el tuberculoma clínico y

la neurocisticercosis intraparenquimatosa (NCC) puede ser un desafío,
particularmente en niños. Ambas infecciones del SNC comparten características
clínicas, epidemiológicas y radiográficas similares. (Ver "Cisticercosis:
manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

En adultos, el NCC es una enfermedad pleomórfica que tiende a ocurrir meses o

años después de la infección primaria, y las imágenes cerebrales generalmente
muestran múltiples lesiones de diferentes edades y morfología. El rango de
características radiográficas incluye lesiones quísticas que muestran la estenosis,
quistes múltiples, quistes gigantes, lesiones que realzan el anillo o el disco y
calcificaciones parenquimatosas múltiples puntuadas. Los casos con granulomas
solitarios del SNC pueden diagnosticarse erróneamente como tumor e identificarse
solo después de la resección quirúrgica.

El tuberculoma clínico surge como un evento temprano de infección posprimaria y

generalmente se presenta como una sola masa grande y densa ( imagen 3 ). Los
niños con NCC temprano pueden presentar convulsiones focales y una única
lesión que mejora el anillo, a menudo con edema circundante. En tales casos, la
distinción entre tuberculoma y NCC requiere una atención cuidadosa a las
características radiográficas sutiles combinadas con una evaluación exhaustiva del
riesgo de TB y la evidencia de TB en otras partes del cuerpo [ 60 ].

Spinal aracnoiditis tuberculosa - aracnoiditis espinal tuberculosa se observa

más comúnmente en las zonas endémicas [ 1,2 ]. La patogénesis es similar a la
de la meningitis, con enfermedad inflamatoria focal a niveles únicos o múltiples
que conducen a un encubrimiento gradual de la médula espinal por un exudado
gelatinoso o fibroso.

Los síntomas se desarrollan y progresan lentamente durante semanas o meses y

pueden culminar con un síndrome de meningitis. Los pacientes se presentan con
la aparición subaguda de signos de compresión de la raíz nerviosa y la médula:
dolor espinal o radicular, hiperestesia o parestesias; parálisis de la motoneurona
inferior; y disfunción vesical o del esfínter rectal [ 61 ]. La vasculitis puede provocar
trombosis de la arteria espinal anterior e infarto de la médula espinal. Otras formas
incluyen tuberculoma extradural o intradural y absceso epidural.

El diagnóstico de aracnoiditis tuberculosa espinal se basa en los hallazgos de

niveles elevados de proteína en el líquido cefalorraquídeo y los hallazgos en la
resonancia magnética de la aracnoiditis nodular combinada con biopsia de tejido.

El tratamiento para esta forma de enfermedad es el mismo que para la meningitis

tuberculosa.

TRATAMIENTO La terapia antituberculosa debe iniciarse sobre la base

de una fuerte sospecha clínica y no debe demorarse hasta que se obtenga la

prueba bacteriológica. El resultado clínico depende en gran medida de la etapa en
que se inicia la terapia; Se producen muchos más daños por el retraso, incluso por
unos pocos días, que por la terapia inapropiada, siempre y cuando se continúen
los esfuerzos para confirmar el diagnóstico.

Terapia antituberculosa : no existen ensayos controlados aleatorios para

establecer la combinación óptima del fármaco, la dosis o la duración de la terapia
antituberculosa para la tuberculosis del SNC. Los principios del tratamiento son los
que rigen el manejo de la tuberculosis pulmonar. Los regímenes de tratamiento
descritos a continuación se ajustan a las pautas publicadas por los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y las
pautas de la Sociedad Americana y Británica para el tratamiento de todas las
formas de tuberculosis del SNC [ 62,63 ].

Enfoque general : en general, el tratamiento de la TB del SNC consiste en una

fase intensiva inicial (cuatro medicamentos administrados durante 2 meses)
seguida de una fase de continuación prolongada (generalmente dos
medicamentos administrados durante 7 a 10 meses adicionales). El régimen de
tratamiento debe adaptarse a la sensibilidad a los medicamentos del aislado y la
respuesta clínica del paciente.

Para el tratamiento empírico de la TB del SNC que no se sabe o se sospecha que

sea resistente a los medicamentos, el régimen preferido de cuatro fármacos de
fase intensiva consiste
en isoniacida , rifampicina , pirazinamida y etambutol administrados diariamente
durante dos meses [ 62 ]. Las dosis de medicamentos se muestran en la tabla
( tabla 2 ) [ 62,64 ].

La inclusión de etambutol en el régimen de fase intensiva es una protección contra

la resistencia a los medicamentos. Una vez que se sabe que el aislado infectante
es sensible a la isoniazida y la rifampicina , se puede suspender el etambutol y se
puede continuar con un régimen de tres medicamentos durante el resto de la fase
intensiva de dos meses. Sin embargo, el etambutol penetra poco en el SNC
incluso con meninges inflamadas [ 65 ], y algunos expertos sugieren usar un
cuarto fármaco alternativo, como la etionamida o una fluoroquinolona
( moxifloxacina o levofloxacina ) hasta que se conozcan los resultados de
susceptibilidad al fármaco.

En caso de infección conocida o presuntamente causada por cepas susceptibles,

la fase de continuación consiste en isoniazida y rifampicina y debe continuarse
durante 7 a 10 meses; La pirazinamida y el etambutol pueden suspenderse
después de completar la fase intensiva. En el contexto del tuberculoma, se justifica
una extensión de la duración del tratamiento a 18 meses. El régimen y la duración
del tratamiento pueden requerir un ajuste adicional dependiendo de las
circunstancias individuales del paciente. (Ver "Tratamiento de la tuberculosis
pulmonar susceptible a fármacos en adultos no infectados por VIH" .)

La isoniazida , la rifampicina y la pirazinamida son bactericidas, se pueden

administrar por vía oral, penetran en las meninges inflamadas y alcanzan niveles
de líquido cefalorraquídeo (LCR) que exceden la concentración inhibitoria
necesaria para las cepas sensibles. La isoniazida tiene una excelente penetración
del SNC y es más activa contra la división rápida que contra los organismos semi-
latentes. La rifampicina es activa contra organismos que se dividen rápidamente y
subpoblaciones semi-latentes de micobacterias en el LCR, a pesar de su
penetración relativamente pobre [ 65 ]. La pirazinamida penetra fácilmente en el
SNC y es muy activa contra las micobacterias intracelulares.

Otros antimicrobianos pueden justificar su consideración en el tratamiento de la

tuberculosis del SNC:

●En los niños, para quienes la potencial neuritis óptica asociada con
etambutol puede ser difícil de controlar, estamos de acuerdo con la Academia
Estadounidense de Pediatría, que recomienda la sustitución de etionamida o
un aminoglucósido como estreptomicina , por etambutol en el régimen
terapéutico inicial. [ 66 ]
●Las fluoroquinolonas ( levofloxacina y moxifloxacina ) exhiben una buena
penetración del SNC y son bactericidas [ 65 ]. El uso de un régimen
intensificado ( rifampicina 15 mg / kg por día y levofloxacina 20 mg / kg por día
durante las primeras ocho semanas de tratamiento) puede ser beneficioso
para los pacientes con tuberculosis en el SNC resistente a la isoniacida
[ 67 ]. (Ver 'Resistencia a los medicamentos' a continuación).
●En el pasado, se añadió estreptomicina a la isoniazida para mejorar la
esterilización y reducir el riesgo de recaída clínica de organismos
resistentes. Con la disponibilidad de rifampicina y pirazinamida , la
dependencia de estreptomicina u otras drogas de su clase generalmente se
limita a regiones del mundo con alta prevalencia de resistencia a
isoniazida. (Ver "Tratamiento de la tuberculosis pulmonar farmacorresistente
en adultos" .)

Coinfección por VIH : la incidencia de meningitis tuberculosa aumenta entre los

pacientes infectados por el VIH [ 68-70 ]. En un estudio que incluyó a 200
pacientes en Zimbabwe con meningitis (80 por ciento de los cuales estaban
infectados por el VIH), 12 por ciento tenía meningitis tuberculosa [ 69 ].

El tratamiento de pacientes con TB que no han recibido tratamiento previo y que

están infectados con VIH es especialmente difícil en áreas con altas tasas de
coinfección. El inicio de la terapia antirretroviral (TAR) puede complicarse por el
síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI), que puede manifestarse
como la reactivación de la tuberculosis latente, la progresión de la enfermedad
activa de la tuberculosis o el deterioro clínico en pacientes que previamente
mejoraron con la terapia antituberculosa.

Para los pacientes infectados por el VIH que no han recibido TAR y que tienen TB
del SNC, el inicio del TAR debería retrasarse durante las primeras ocho semanas
de tratamiento antituberculoso, independientemente del recuento de CD4
[ 62 ]. Las cuestiones relacionadas con el tratamiento de la tuberculosis en
pacientes infectados por el VIH se analizan más por separado. (Ver "Tratamiento
de la tuberculosis pulmonar en adultos infectados por el VIH: inicio de la terapia" .)

En un estudio que incluyó a 253 pacientes con meningitis tuberculosa e infección

por VIH, el inicio de TARV en las dos semanas posteriores a la terapia
antituberculosa se asoció con mayores tasas de eventos adversos y mayor
mortalidad [ 71 ]. En una serie de casos que incluyó a 279 pacientes con IRIS
asociado a TB, la progresión a TB del SNC se desarrolló en el 12 por ciento de los
casos, y se observó un exceso de mortalidad (atribuible a IRIS) en el 30 por ciento
de los pacientes [ 72 ]. Las manifestaciones del SNC de progresión de la
enfermedad incluyen meningitis, tuberculoma intracraneal, absceso cerebral,
radiculomielitis y absceso epidural espinal [ 72-75 ]. La meningitis tuberculosa en
el contexto de IRIS se caracteriza por altos recuentos de neutrófilos en LCR y
positividad del cultivo de LCR en la presentación [ 76 ].

Resistencia a los medicamentos : la prevalencia de cepas de M.

tuberculosis resistentes a uno o más medicamentos de primera línea está
aumentando [ 77 ]. Las personas con mayor riesgo de enfermedad del SNC
resistente a los medicamentos incluyen a personas de áreas del mundo donde la
TB es endémica, aquellas con antecedentes de tratamiento antituberculoso previo,
personas sin hogar y personas expuestas a pacientes de origen que albergan
organismos resistentes a los medicamentos.

La resistencia a los medicamentos se ha asociado con un pronóstico disminuido

entre los pacientes con TB del SNC. Un estudio en Vietnam que incluyó a 180
adultos con meningitis tuberculosa observó resistencia a al menos un
medicamento antituberculoso en el 40 por ciento de los aislamientos; resistencia a
la isoniazida y la rifampicina se observó en el 5 por ciento de los casos [ 78 ]. La
resistencia combinada a isoniazida y rifampicina fue muy predictiva de muerte
(riesgo relativo de muerte 11.6; IC 95% 5.2-26.3) y se asoció independientemente
con la infección por VIH. Del mismo modo, entre 350 casos de meningitis
tuberculosa en Sudáfrica, se observó resistencia a la isoniazida y la rifampicina en
el 8 por ciento de los casos; 57 por ciento de los pacientes fallecieron [ 79] En otro
estudio de 324 pacientes reportados al registro de la ciudad de Nueva York entre
1992 y 2001, se observó un exceso de mortalidad tardía (después de 60 días de
tratamiento) entre pacientes con aislamientos resistentes a isoniazida [ 80 ]. La
resistencia a la rifampicina se asoció estrechamente con la coinfección por VIH y
una mortalidad temprana que superó el 90 por ciento.

La resistencia a la isoniazida es el patrón de resistencia más prevalente observado

entre los aislamientos clínicos de M. tuberculosis . En regiones donde la incidencia
de infección resistente a isoniazida es relativamente alta, o para cualquier caso
donde se sospeche resistencia a los medicamentos, es razonable aumentar la
dosis de rifampicina (a 15 mg / kg por día) y agregar una fluoroquinolona
( moxifloxacina o levofloxacina 20 mg / kg por día) y / o un aminoglucósido
inyectable al régimen de tratamiento estándar inicial. La levofloxacina logra niveles
terapéuticos de LCR y exhibe actividad bactericida temprana que refleja la de la
isoniazida [ 65 ].

Este enfoque está respaldado por un ensayo aleatorio que incluyó a 817 pacientes
vietnamitas (la proporción de resistencia de isoniazida basal fue del 26,7 por
ciento) en el que la intensificación del régimen inicial estándar aumentó la dosis
de rifampicina (a 15 mg / kg por día) y la adición de levofloxacina (20 mg / kg por
día) mejoró la supervivencia en pacientes no infectados por VIH con meningitis
tuberculosa resistente a isoniazida [ 81 ]. De los pacientes no infectados por el
VIH, 6 de 17 (35,3 por ciento) murieron en el brazo de tratamiento estándar, en
comparación con 1 de 22 (4,65 por ciento) en el brazo de tratamiento intensificado.

No existen pautas definitivas para la duración de la terapia en pacientes con

enfermedad del SNC resistente a los medicamentos. En tales casos, puede ser
aconsejable extender la duración de la terapia a 18 a 24 meses, teniendo en
cuenta la gravedad de la enfermedad, la tasa de respuesta clínica y el estado
inmunitario del paciente. (Ver "Tratamiento de la tuberculosis pulmonar
farmacorresistente en adultos" .)

Glucocorticoides : en general, estamos a favor de la administración de un

tratamiento glucocorticoide adyuvante para pacientes con meningitis tuberculosa
(confirmada o sospechada). Las circunstancias justifican el inicio rápido de los
glucocorticoides incluyen [ 82-86 ]:
●Progresión de una etapa a la siguiente en o antes de la introducción de la
terapia antituberculosa.
●Presentación con presentación de encefalitis aguda, especialmente si la
presión de apertura del LCR es ≥400 mmH 2 O o si hay evidencia clínica o
tomográfica computarizada (TC) de edema cerebral
●Exacerbación de los signos clínicos (p. Ej., Fiebre, cambio en la
concentración) después de comenzar la terapia antituberculosa.
●Bloqueo espinal o bloqueo incipiente (proteína CSF> 500 mg / dL y en
aumento)
●Radiografía con marcada mejora basilar (presagia un mayor riesgo de infarto
de los ganglios basales) o hidrocefalia moderada o avanzada
●Presencia de tuberculoma intracerebral con edema desproporcionado al
efecto de masa y / o presencia de signos neurológicos (alteración de la
concentración o déficit focal)

El enfoque óptimo para la terapia adyuvante con glucocorticoides para la

meningitis tuberculosa es incierto; Estamos a favor del siguiente régimen
de dexametasona para adolescentes y adultos: 0.3 a 0.4 mg / kg / día por vía
intravenosa (IV) durante dos semanas, luego 0.2 mg / kg / día IV semana 3, luego
0.1 mg / kg / día IV semana 4, luego 4 mg por día por vía oral y reducir 1 mg de la
dosis diaria cada semana; duración total aproximadamente ocho semanas
[ 82,87 ].

El enfoque anterior está respaldado por datos de ensayos aleatorios que

demuestran un beneficio de mortalidad asociado con el uso de la terapia
adyuvante con glucocorticoides en pacientes no infectados por VIH [ 82-86 ]. Entre
los pacientes con infección por VIH, los datos son escasos y hasta ahora no han
demostrado un beneficio de mortalidad.

En una revisión sistemática que incluyó nueve ensayos y 1337 pacientes con
meningitis tuberculosa (de los cuales el 93 por ciento no estaban infectados por el
VIH), el tratamiento complementario con corticosteroides se asoció con una tasa
de mortalidad más baja (razón de riesgo 0,75; IC del 95%: 0,65 a 0,87) [ 85 ].

En un ensayo aleatorizado que incluyó a 545 adolescentes y adultos en Vietnam

con meningitis tuberculosa tratados con dexametasona adyuvante o placebo (de
los cuales el 83 por ciento estaban infectados por el VIH), se observó una menor
mortalidad durante nueve meses de seguimiento entre los que recibieron
dexametasona (32 versus 41 por ciento; riesgo relativo 0.69, IC 95%, 0.52-0.92)
[ 82] El mayor beneficio de mortalidad se observó en pacientes con enfermedad en
estadio I (17 versus 30 por ciento); el beneficio de mortalidad se acercó a la
significación para el estadio II (31 frente al 40 por ciento), y no fue significativo en
pacientes con enfermedad en estadio III (55 frente al 60 por ciento). Entre los 98
pacientes infectados por el VIH en el estudio, no se observó beneficio de
mortalidad asociado con dexametasona (razón de riesgo 0.90; IC 95% 0.67-
1.20). El beneficio de supervivencia observado puede atribuirse en parte a una
tasa más baja de eventos adversos graves (9,5 versus 16,6 por ciento),
particularmente hepatitis (que requiere modificación en la terapia
antituberculosa). Entre los pacientes sobrevivientes, la administración de
dexametasona adyuvante no se asoció con una reducción significativa en la
proporción de discapacidad (18 versus 14 por ciento).

En un ensayo aleatorizado que incluyó a 141 niños en Sudáfrica con meningitis

tuberculosa tratados con prednisona adyuvante o tratamiento no esteroideo
durante el primer mes de tratamiento, se observó una menor mortalidad entre los
niños con enfermedad en estadio III que recibieron prednisona (4 versus 17 por
ciento) [ 83 ]. Los que recibieron prednisona tenían más probabilidades de tener
un coeficiente intelectual posterior> 75 (52 frente a 33 por ciento) y una mejor
resolución radiográfica del exudado basal y los tuberculomas.

Cirugía : los pacientes con hidrocefalia pueden requerir descompresión

quirúrgica del sistema ventricular para manejar de manera efectiva las
complicaciones de la presión intracraneal elevada. En tales pacientes con
enfermedad en estadio clínico II, la combinación de punción lumbar en serie y
terapia con esteroides puede ser suficiente al juzgar la respuesta temprana a la
quimioterapia. Sin embargo, la intervención quirúrgica no debe retrasarse en
pacientes con estupor y coma o cuando el curso clínico de la terapia está marcado
por un deterioro neurológico progresivo [ 88 ].

A diferencia de otras lesiones masivas del SNC, se prefiere el tratamiento médico

para los tuberculomas clínicos a menos que la lesión produzca hidrocefalia
obstructiva o compresión del tronco encefálico. En el pasado, la resección
quirúrgica a menudo se complicaba por una meningitis grave y mortal.
 ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
la guía de la sociedad: Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos de

materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las
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tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas
a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente
sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las
palabras clave de interés).

●Más allá del tema básico (ver "Educación del paciente: tuberculosis (más allá
de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Manifestaciones clínicas
●La tuberculosis (TB) del sistema nervioso central (SNC) incluye tres
categorías clínicas: meningitis, tuberculoma intracraneal y aracnoiditis
tuberculosa espinal. (Ver 'Introducción' más arriba).
●Las manifestaciones clínicas en pacientes con meningitis tuberculosa
progresan a través de tres fases (ver "Manifestaciones clínicas" arriba):
•La fase prodrómica, que dura dos o tres semanas, caracterizada por la
aparición insidiosa de malestar, lasitud, dolor de cabeza, fiebre baja y
cambio de personalidad.
•La fase meningítica con características neurológicas más pronunciadas
(p. Ej., Meningismo, dolor de cabeza prolongado, vómitos, letargo,
confusión y diversos grados de nervio craneal y signos de tracto largo).
 •La fase paralítica, en la cual el ritmo de la enfermedad se acelera
rápidamente; La confusión da paso al estupor y el coma, las convulsiones
y, a menudo, la hemiparesia.
●Los pacientes con meningitis tuberculosa se clasifican por etapa en la
presentación, según el estado mental y los signos neurológicos focales de la
siguiente manera:
•Los pacientes en estadio I son lúcidos, sin signos neurológicos focales ni
evidencia de hidrocefalia.
• Lospacientes en estadio II exhiben letargo, confusión; pueden tener
signos focales leves, como parálisis del nervio craneal o hemiparesia.
• Laetapa III representa enfermedad avanzada con delirio, estupor, coma,
convulsiones, parálisis de múltiples pares craneales y / o hemiplejia
densa.
● Lostuberculomas son focos caseosos conglomerados dentro de la sustancia
del cerebro que se desarrollan a partir de tubérculos profundos adquiridos
durante una bacillemia hematógena reciente o remota. (Ver 'Tuberculoma'
más arriba).
●La aracnoiditis tuberculosa espinal es una enfermedad inflamatoria focal a
niveles únicos o múltiples que produce el recubrimiento gradual de la médula
espinal por un exudado gelatinoso o fibroso. (Ver 'Aracnoiditis tuberculosa
espinal' más arriba).

Diagnóstico
●El diagnóstico de TB del SNC puede ser difícil. Sin embargo, el
reconocimiento temprano es de suma importancia porque el resultado clínico
depende en gran medida de la etapa en que se inicia la
terapia. (Ver 'Diagnóstico' más arriba).
●El examen de muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) es de importancia
crítica para el diagnóstico precoz de la meningitis tuberculosa. Típicamente, la
fórmula del LCR muestra concentraciones elevadas de proteínas y glucosa
bajas con una pleocitosis mononuclear. (Ver 'Examen de líquido
cefalorraquídeo' más arriba).
●La demostración de bacilos ácido-rápidos (AFB) en el LCR sigue siendo el
medio más rápido y efectivo para llegar a un diagnóstico
precoz. Recomendamos que se realice un mínimo de tres punciones
lumbares a intervalos diarios, teniendo en cuenta que la terapia empírica no
necesita retrasarse durante este tiempo. (Ver 'Cultura y sensibilidad'
más arriba).
● Lasmuestras de LCR deben enviarse para pruebas de ácido nucleico siempre
que sea posible, particularmente en el contexto de una alta sospecha clínica y
una tinción negativa de AFB. Estamos de acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud, que favorece el uso del ensayo Xpert MTB / RIF Ultra (no
disponible en los Estados Unidos) como prueba inicial para el diagnóstico de
meningitis tuberculosa. El uso del ensayo Xpert MTB / RIF (Estados Unidos)
es apropiado si el ensayo Xpert Ultra no está disponible y si la prueba ha sido
validada por el laboratorio para esta indicación. Sin embargo, las pruebas de
amplificación de ácido nucleico del LCR no han sido aprobadas por la
 Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. (Ver 'Pruebas
de ácido nucleico' más arriba).
●La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada para
definir las lesiones de los ganglios basales, el mesencéfalo y el tronco
encefálico y para evaluar todas las formas de sospecha de tuberculosis
espinal. (Ver 'Radiografía' más arriba).

Tratamiento
●Recomendamos que el inicio de la terapia antituberculosa sobre la base de
una fuerte sospecha clínica de TB del SNC no se demore hasta que se
obtenga una prueba de infección ( Grado 1B ). (Ver 'Tratamiento' más arriba).
●Estamos de acuerdo con las recomendaciones de las Sociedades Torácicas
estadounidenses y británicas, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
los Estados Unidos, que recomiendan un período inicial de terapia intensiva
de dos meses, con cuatro medicamentos ( Grado 1B ). Para los pacientes no
conocidos o sospechosos de estar infectados con una cepa resistente, el
régimen preferido de cuatro fármacos
incluye isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol diarios . (Ver 'Terapi
a antituberculosa' más arriba).
●Típicamente, la terapia intensiva es seguida por una fase de continuación
prolongada que dura de 7 a 10 meses, dependiendo de la respuesta clínica y
la sensibilidad establecida del fármaco al aislado. El régimen habitual en las
enfermedades sensibles a los medicamentos es la isoniacida y la rifampicina ,
que se administran diariamente o cinco veces por semana. (Ver 'Terapia
antituberculosa' más arriba).
●En el caso de infección conocida o sospechada con una cepa resistente a la
isoniazida, es razonable aumentar la dosis de rifampicina y agregar una
fluoroquinolona y / o un aminoglucósido inyectable al régimen de tratamiento
estándar inicial. Además, puede ser aconsejable extender la duración de la
terapia a 18 a 24 meses, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, la
tasa de respuesta clínica y el estado inmunitario del
paciente. (Ver 'Resistencia a los medicamentos' más arriba).
●Para pacientes no infectados por VIH con meningitis tuberculosa establecida
o sospechada, recomendamos la terapia adyuvante con glucocorticoides
( Grado 1A ). Para los pacientes infectados por el VIH, sugerimos la terapia
adyuvante con glucocorticoides ( Grado 2C ). (Ver 'Glucocorticoides'
más arriba).
●Para los pacientes infectados con VIH con TB involucrados en el SNC que
aún no están en terapia antirretroviral (ART), recomendamos el aplazamiento
de ART hasta ocho semanas después de comenzar el tratamiento de TB,
independientemente del recuento de CD4 ( Grado 1B ). El desarrollo del
síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en pacientes con TB del SNC
puede causar complicaciones neurológicas graves o fatales. (Ver 'coinfección
por VIH' más arriba).