FORMATO AUTOREPORTE DE CONDICIONES Fecha de

24/02/2020
DE SALUD elaboración

Datos del trabajador

Nombres Apellidos Edad:
Unión libre
Sexo F □ M □ Estado civil Casado □ Soltero □ □ Separado □
Datos de estudio Primaria □ Segundaria □ Técnico □ Tecnólogo □ Universitario □ Completo □
Antigüedad en la empresa 0 a 1 año □ 1 a 5 años □ Mas de 5 a 10 años □
Nombre de la empresa Cargo
ARL EPS AFP
Hábitos de vida
Fuma Practica Algún deporte
SI □ SI □
No □ No □
Promedio Cual
Consume Bebidas Alcohólicas Ha Participado En Actividades De Salud
SI □ Vacunación SI □ No□
Exámenes SI □ No□
No □ Salud Oral SI □ No□ periódicos
Exámenes Otros ¿Cuales?
SI □ No□
Promedio laboratorio SI □ No□
Hobbies
¿Tiene usted algún hobby?
¿Cuál?
¿Qué tiempo le dedica?
Antecedentes Personales Marque Con Una X
Cefalea SI □ No□
Defecto visual SI □ No□
Sordera SI □ No□
Otitis SI □ No□
Sinusitis SI □ No□
Tinitus SI □ No□
Convulsiones SI □ No□
Hepatitis A SI □ No□
Hepatitis B SI □ No□
Trastornos músculo esqueléticos SI □ No□
Trastornos respiratorios SI □ No□
Hipertensión Arterial SI □ No□
Antecedentes Familiares Marque Con Una X
Asma SI □ No□
Alergias SI □ No□
Artritis SI □ No□
Diabetes SI □ No□
Trastornos de equilibrio, mareo o vértigo SI □ No□
Ulcera SI □ No□
Diabetes o hipoglucemia SI □ No□
Tuberculosis SI □ No□
Trastornos Psiquiátricos SI □ No□
Antecedentes Quirujicos Marque Con Una X
¿Ha tenido alguna intervención quirujica? SI □ No□
Hubo
¿Cual? complicaciones SI □ No□
¿Cuáles?
Condiciones de Salud Marque Con Una X
¿Actualmente presenta alguna enfermedad o está en tratamiento médico? SI □ No□

¿Considera que tiene alguna relación este síntoma con sus actividades fueras del trabajo? SI □ No□
¿Por qué?
¿Ha consultado al médico por estos síntomas? SI □ No□
¿Por qué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? SI □ No□

¿Cuántos días de incapacidad medica?

Condiciones de Osteomusculares Marque Con Una X
Dolor Calambres Hormigueo Inflamación
Área del cuerpo
Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda
Cuello
Hombro
Codo/Antebrazo
Mano/muñeca
Dedos
Parte superior de
la espalda

Parte inferior de
la cintura
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie
¿Tiempo de evolución del dolor?

Firma del trabajador Numero de identificación Fecha