ASMA Y EDUCACIÓN

ASMA Y EDUCACIÓN

EDUCADORES EN ASMA
Marzo 2009
ASMA Y EDUCACIÓN
EDUCADORES EN ASMA

© de los textos: sus autores

© de esta edición:
José Valverde Molina
Grupo de Asma y Educación de la SENP

Primera edición: Marzo 2009

Gestión editorial:
Mediprint Ediciones. Grupo Eurocom
Tlf.: 968 283 040 / Fax: 968 286 070
mediprint@grupoeurocom.es

Diseño y Maquetación: Josechu Puerta

I.S.B.N.: 978-84-933-078-2-0
 INDICE
INTERÉS DE LA EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN EL ASMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

SECUENCIA EDUCATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

COMO DESARROLLAR MI PROPIO PLAN EDUCATIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

EDUCACIÓN EN ASMA EN EL ÁMBITO ESCOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

EDUCACIÓN EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

EDUCACIÓN EN EL ÁMBITO DEL SERVICIO DE URGENCIAS Y

PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

QUÉ DEBEMOS CONOCER Y ENSEÑAR SOBRE ASMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

MATERIAL DIDÁCTICO PARA LA EDUCACIÓN EN ASMA: MALETÍN EDUCATIVO.

COMO EXPLICAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE ASMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

TERAPIA INHALADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

ADHERENCIA/CONCORDANCIA EN EL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

AUTOMANEJO: PLAN DE ACCION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

 Interés de la Educación Terapéutica en el Asma

Dr. José Valverde Molina

Pediatra. Neumología Pediátrica
Hospital Los Arcos. Murcia

a prevalencia del asma y su morbi-mortalidad están aumentando en las últimas

L décadas, a pesar de los avances surgidos en los conocimientos fisiopatológicos y
la disponibilidad de mejores y más efectivos fármacos. Como enfermedad crónica y
compleja, requiere conocimientos y destrezas para su automanejo. Debemos tener
en cuenta que la variabilidad de la enfermedad va a producir gran ansiedad en el
paciente y su familia, ocasionando dependencia importante del sistema sanitario, lo
que ocasiona un mayor coste y peor calidad de vida.

Dado que no existe en la actualidad un tratamiento curativo de la enfermedad, el obje-

tivo es el control de la misma para mejorar la calidad de vida del paciente. En los últi-
mos años han surgido guías clínicas para su manejo, pero a pesar de su amplia divul-
gación, la enfermedad dista mucho de estar controlada. Estas guías clínicas promulgan
la necesidad de la educación como un escalón mas en la terapéutica del paciente
asmático, habiéndose desarrollado en los últimos años programas educativos como
consecuencia del reconocimiento de la necesidad de optimizar prácticas de atención
sanitaria, reducir la morbilidad y disminuir los costes de la atención.

Esta educación tiene como objetivo ayudar a los pacientes y sus familias a desarro-
llar los conocimientos necesarios, actitudes, creencias y habilidades para el manejo
efectivo de su enfermedad, siendo uno de los principales trabajos de los equipos clí-
nicos, cuyo objetivo final es potenciar la mejora e intentar alcanzar la calidad de
vida “diana” del niño.
 Asma y Educación

Pero nos debemos de preguntar: ¿Es eficaz la educación?, ¿Es costo-efectiva?, y ade-
más ¿Quiénes, cómo y donde ser educados?.

El interés de los programas educativos en asma se hace cada vez mas evidente, dado
los resultados de los estudios realizados, que incluso demuestran que más del 50%
de los fracasos se deben al incumplimiento terapéutico, bien por abandono o uso
incorrecto, lo que supone un coste sobreañadido.

El grupo de Wolf y Guevara realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para

la Cochrane (2002) y para British Medical Journal (2003), para intentar determinar la
eficacia de la educación para el automanejo del asma sobre los resultados de salud en
niños. Identifican 45 ensayos clínicos aleatorizados y controlados de programas edu-
cativos de automanejo del asma en niños y adolescentes de 2 a 18 años. De ellos
resultan idóneos 32 que comprenden a 3706 pacientes. Los programas educativos se
asociaron a mejoras en las mediciones del flujo espiratorio (diferencia de promedios
estandarizados –DPE- 0.50, 95%IC 0.25 a 0.75), escalas de autoeficacia (DPE 0.36,
95%IC 0.15 a 0.57), reducciones moderadas de los días de absentismo escolar (DPE -
0.14, 95%IC -0.23 a -0.04), días de actividad restringida (DPE -0.29, 95%IC -0.49 a -
0.08), y visitas a urgencias (DPE -0.21, 95%IC -0.33 a -0.09). También se redujeron las
10 noches con molestias secundarias al asma. Estos efectos tuvieron un mayor impacto en
casos de asma moderado-severo y en los estudios que utilizaron estrategias de FEM
comparado con síntomas. Los efectos fueron evidentes dentro de los primeros seis
meses, pero en las mediciones de morbilidad y utilización de atención sanitaria fue-
ron más evidentes después de 12 meses. También Ronchetti y cols encuentran que
usando una intervención educacional reducen significativamente el número de trata-
mientos de emergencia en niños, sobre todo con asma más severo.

Gebert y cols, realizan un estudio prospectivo para intentar determinar la eficacia de

un programa de automanejo en niños con asma. Ellos se preguntan si realmente
estos programas tiene efectos a largo plazo con respecto a un adecuado manejo clí-
nico, y además si estos efectos aumentan cuando existen visitas de seguimiento.
Encuentran que el entrenamiento de niños con asma produce una mejoría en su per-
cepción de la función pulmonar, sus conocimientos de medidas profilácticas y su
implementación de forma precoz, y también un aumento de medicación controla-
dora. También los padres notifican cambios positivos en la percepción de los sínto-
mas, en la prevención del asma, en la medicación de mantenimiento y además se
sienten más capaces de manejar las exacerbaciones de sus hijos. Para mantener
estos resultados son necesarios entrenamientos periódicos y visitas de seguimiento,
siendo mas extensos cuanto mas compleja sea el manejo de la enfermedad.

Intervenciones educativas que incluyen intervenciones conductuales o psicológicas

para mejorar las relaciones problemáticas en la familia de niños con asma grave
podrían ser un complemento útil a los fármacos para los niños con asma.
La educación para el automanejo en definitiva produce una reducción de uso de
recursos, costes de salud y mejoría de la calidad de vida del paciente.

Los análisis de costo-efectividad tienen distintas limitaciones dependiendo del sitio

donde se realiza la educación, los medios y la organización sanitaria. La implemen-
tación de programas educativos, podrían requerir importantes aportes económicos
iniciales, lo que generaría dudas sobre su coste-efectividad, y además donde los
beneficios podrían ser mayores a largo plazo, y una parte importante de ellos, deri-
vados del ahorro en costes indirectos. En los pacientes pediátricos el problema radi-
ca en cuantificar estos costes indirectos (pérdidas de días de colegio, menoscavo en
la calidad de vida), aunque si que pueden repercutir en pérdidas de días de trabajo
para sus padres o bien el incremento de gastos económicos familiares para contra-
tar cuidadores. Estrategias para disminuir costes serian asociar sesiones educativas
en grupo, lo que sería una alternativa para disminuir el número de las sesiones indi-
vidualizadas, e intensificación de las sesiones, lo que mejoraría la coste-efectividad.
Otro medio para ahorrar costes sería utilizar las nuevas técnicas como CD-ROM o
Internet, que son baratas, fácilmente disponibles y que proveen y aumentan la edu-
cación de los pacientes con asma, mediante programas multimedia interactivos.
Algunos estudios controlados sugieren que la educación interactiva multimedia
podría mejorar los conocimientos, disminuir los síntomas y reducir las visitas a 11
urgencias en estos pacientes.

Las medidas de efectividad aceptadas últimamente en la literatura para la evaluación

económica de los programas de educación en asma son los días libres de síntomas,
sin efectos adversos y sin uso de medicación de rescate. Por ello podríamos pensar que
los programas educativos son aparte de eficaces, costo-eficaces. Gallois y cols reali-
zan un estudio de coste-efectividad en adultos asmáticos. Encuentran que la educa-
ción es eficaz, con un NNT de 2.6, 2.2, 2.9 y 3.9 personas para que un paciente asmá-
tico tenga un mejor año en su condición pulmonar, días sin síntomas, noches sin sín-
tomas y ausencia de impacto en su calidad de vida. Los costes totales son menores en
el grupo de intervención educativa, sobre todo a expensas de los costes indirectos.

Fireman y cols estudian las consecuencias de un programa de automanejo y encuen-

tran un ratio coste-beneficio de 1:2 a favor del grupo de automanejo. Lewis y cols
encuentran en 1 año un ahorro de 180$ en el grupo de niños que recibian educa-
ción con respecto al grupo que no la recibía.

Un componente fundamental para el automanejo del asma es la provisión de planes

de acción por escrito. Una reciente revisión sistemática analiza la relación coste-efec-
tividad de los planes de acción por escrito basados en pico de flujo para la reducción
de costes asociados a las visitas a urgencias y hospitalizaciones por exacerbaciones en
enfermos de riesgo elevado (asma moderado-severo con antecedente de consulta
reciente a servicios de urgencias u hospitalización). Los planes basados en FEM tení-

Educadores en Asma
 Asma y Educación

an un ratio coste-beneficio de 13.79 con respecto a los cuidados habituales y los pla-
nes basados en síntomas un ratio de 11.53. Además eran mas coste-efectivos que los
basados en síntomas para la prevención de hospitalizaciones (311 $).

Además, estudios de análisis de coste-efectividad detectan que la utilización de cor-

ticoides inhalados son mas costo efectivas que placebo, esto es importante cuando
conseguimos mejorar la concordancia terapéutica.

Es importante la educación de los responsables de planificación sanitaria, los profe-

sionales sanitarios (médicos, enfermeras, farmacéuticos), personal no sanitario (pro-
fesores, entrenadores, familiares o cuidadores) e incluso ampliando a la población
en general.

Es importante realizar programas de formación dirigidos a profesionales de la salud,

para aumentar su motivación y capacitación como educadores sanitarios, siendo fun-
damental tener la posibilidad de formarse en técnicas de Educación sanitaria. Además
cuando la educación es realizada por diferentes profesionales sanitarios es muy impor-
tante que los mensajes sean consistentes y no exista información discordante.

12 La educación de médicos tiene como resultado cambios en su conducta clínica así

como en el estado de salud y relación con los pacientes. Clark y cols encuentran
una reducción en tiempo empleado en las revisiones de los pacientes, impacto en
la prescripción y en la comunicación con el paciente, mejor respuesta –mas satis-
facción-de los pacientes a las acciones de sus médicos y reducción en la utilización
de recursos sanitarios. En definitiva existe un efecto SINERGISTICO.

La enfermería juega un papel fundamental en la educación del niño asmático y de

otros profesionales de la salud. Ryan y cols sugieren que uno de los mayores avan-
ces en cuidados del asma en los equipos de atención primaria ha sido el desarrollo
de las consultas de enfermería. Un papel importante es la adherencia terapéutica y
el uso adecuado de los sistemas de inhalación, así como los planes de descarga tras
ingresos hospitalarios. Madge et al encuentran de una manera significativa menos
readmisiones en un grupo de niños hospitalizados que recibieron formación guiada
por enfermera (8.3%) comparado con un grupo control (24.8%). Resultados simila-
res han sido reportados por Wesseldine y cols.

La relevancia del papel de los farmaceúticos en la educación del paciente con asma
esta aumentando dia a dia, sobre todo debido a sus conocimientos terapéuticos.
Gonzalez-Martín y cols evaluan el impacto de un programa de cuidados desarrolla-
do por farmaceuticos. Encuentran que la provisión de cuidados por parte de farma-
ceuticos a niños con asma y a sus padres produce una mejoría en la calidad de vida
de los niños, una mjeoria en sus conocimientos y tratamiento de su enfermedad.
Además, programas educativos guiados por profesores realizados en colegios mues-
tran beneficios permanentes sobre conocimientos, actitudes y calidad de vida en
escolares asmáticos, mejoría de conocimientos y actitudes en los profesores y mejo-
ras de las políticas sobre asma de dichos colegios. Así mismo sesiones educativas
mostrando videos de pacientes con crisis de asma ayuda a reconocer la existencia
de distrés respiratorio en niños asmáticos. Programas educativos canalizados a tra-
vés de profesores demuestran una mejoría de los conocimientos sobre asma de los
mismos, así como una mejora en la política sobre asma en los colegios.

Al inicio de la educación del paciente es necesario valorar sus conocimientos y

competencias para el cuidado de su enfermedad. Los programas para ser efectivos
deben incluir educación para el automanejo, el uso de un plan de acción por escri-
to individualizado y asociarse a revisiones periódicas del paciente.

No debemos olvidar que muchos de los componentes de los cuidados del asma
podrían ser inefectivos sin la adecuada educación del paciente. De hecho, la provi-
sión de planes por escrito sin educación para el automanejo y reforzamiento es
improbable que mejore los resultados para el paciente.

Con respecto a cuando debe ocurrir la educación, los momentos importantes serían 13
al diagnóstico de la enfermedad, durante las revisiones periódicas, cuando ocurre
un cambio terapéutico o un evento adverso. Osman y cols consideran una quinta
posibilidad que denominan “revisión oportunista”. Las guías clínicas recomiendan
que la educación debería ser una parte importante del manejo del asma en todos los
niveles asistenciales, tanto en atención primaria como especializada, siendo impor-
tante una adecuada comunicación entre los distintos niveles. Estudios realizados
demuestran la eficacia de la educación cuando es impartida fuera de las visitas regu-
lares, durante las visitas a urgencias, durante las hospitalizaciones, incluso en el
ámbito escolar y en el domicilio del paciente.

Para tener verdaderas oportunidades para iniciar un programa educativo es necesa-

rio disponer de una adecuada estructura sanitaria con adecuados sistemas de comu-
nicación y coordinación entre los distintos niveles asistenciales, así como profesio-
nales entrenados y sensibilizados que dispongan de guías clínicas consistentes y
consensuadas.

Para que los programas educativos tengan éxito deben basarse en una compresión
teórica sólida del cambio de conductas y deben emplear estrategias de automanejo
diseñadas para mejorar el conocimiento, las aptitudes y la actitud hacia el autocon-
trol. Las intervenciones educativas deberían incluir un plan de acción por escrito
individualizado que incluyera recomendaciones de cómo usar la medicación cuan-
do el niño esta bien y cuando este control esta empeorando. Cada vez resulta mas

Educadores en Asma
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claro que la educación sobre asma limitada o consistente únicamente en transmi-

sión de información es ineficaz.

Un programa educativo debe abordar cuatro aspectos importantes del proceso:

conocimientos sobre asma, manejo de las exacerbaciones, prevención de ataques y
adquisición de habilidades, por lo que debería abordar los siguientes aspectos: infor-
mación acerca de los contenidos de las guías de práctica clínica, información acer-
ca de la enfermedad y su diagnóstico, conocimientos sobre los distintos fármacos,
entrenamiento o uso correcto de los sistemas de inhalación y el medidor de pico de
flujo espiratorio, información acerca de la prevención de exacerbaciones y deterio-
ro clínico, capacidad para reconocer empeoramiento de la enfermedad, un entrena-
miento guiado para el automanejo y negociación de un plan de acción por escrito
individualizado.

Los planes de acción por escrito facilitan la temprana detección y manejo de una
exacerbación clínica. Deben ser individualizados basado en el mejor flujo espirato-
rio máximo (o síntomas sin no se puede realizar la determinación de flujo espirato-
rio máximo), usando 2-4 puntos de acción y recomendando el uso de corticoides
inhalados y orales para el tratamiento de las exacerbaciones.
14
Dos grupos de edad en pediatría tienen una serie de peculiaridades, como son sobre
todo los preescolares y los adolescentes. Los programas educativos en preescolares
tienen que ir dirigidos a sus padres y cuidadores. Habitualmente los padres no se
siente bien informados, no disponen de adecuados conocimientos sobre la enferme-
dad y sus manejo, y además reconocen sufrir sentimientos de inseguridad y culpa-
bilidad, lo que afecta incluso su calidad de vida. Los resultados de los programas
educativos dirigidos a padres y cuidadores son prometedores: incrementan sus
conocimientos con respecto a la enfermedad, su autoeficacia y habilidades para el
auto-manejo. Además, estos programas demuestran reducción en los síntomas de
sus hijos y en las visitas a urgencias y hospitalizaciones. Con respecto a los adoles-
centes, Shah y cols encuentran que un programa educativo para asma guiado por
pares resulta en una mejoría de la calidad de vida de adolescentes y reduce la mor-
bilidad de adolescentes con asma.

Como conclusión, los programas educativos son eficaces en pacientes con asma,
probablemente costo-efectivos, aunque son necesarios más estudios que valoren
ampliamente los resultados en salud en estos pacientes a medio y largo plazo. Los
profesionales sanitarios deberían recibir formación para ser educadores y tener la
motivación necesaria para participar activamente en el desarrollo de programas edu-
cativos. Todos los pacientes con asma, y sus familiares y cuidadores deberían ser
educados. Y por último deberíamos aprovechar cualquier oportunidad para incluir a
un paciente en un programa educativo.
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 Secuencia Educativa

Dra. Juana María Román Piñana

Coordinadora Grupo de Asma y Educación.
Neumología Pediátrica. Palma de Mallorca

unque el principio de una educación se contempla hoy como obligatoria para

Atodos los pacientes asmáticos, hay que incidir cada vez más en que esta educa-
ción debe ser organizada y planificada con el mismo rigor que la investigación diag-
nóstica o la terapéutica.

“Hace años que nosotros educamos a nuestros pacientes asmáticos” es la respuesta

de muchos profesionales, pero que ¿objetivos eran los fijados? ¿cuál era el conteni-
do de la educación? ¿cómo se había evaluado?

Parece que existe una diferencia notable entre la aproximación informativa de la

educación y el modelo actual de educación terapéutica. En la primera, la educación
formar parte de un discurso basado en el que enseña y que implica consejos, reco-
mendaciones e instrucciones. En la segunda, la educación es un programa de for-
mación, al término de la cual el paciente adquiere una serie de competencias que
le van a permitir gestionar su enfermedad de una manera autónoma. En todo progra-
ma de formación subyace una filosofía de valores (educación centrada en el pacien-
te), pero reposa igualmente en un modelo de organización que la estructura.

Clásicamente la aproximación sistemática de la educación comporta cuatro etapas

relacionadas entre ellas en un ciclo.

• La identificación de las necesidades, punto de partida del programa de educa-

ción
 Asma y Educación

• La definición de objetivos pedagógicos o metas conseguir por el paciente al tér-

mino de la educación.

• La elección de contenidos de enseñanza aprendizaje y métodos apropiados para

la consecución de los objetivos.

• Evaluación del grado de consecución de los objetivos.

Aplicado a la educación del paciente este modelo de organización pedagógica es

adaptado a tres niveles:

- la identificación de las necesidades, es realizado mediante el diagnóstico educa-

tivo (Green 1980, d’Ivernois, Gagnayre, 1995) que permite destacar los compo-
nentes pedagógicos, sociales y biomédicos;

- La determinación de los objetivos de aprendizaje para el paciente procede del

diagnóstico educativo, se inscribe en un contrato de educación y concluye entre
el profesional de la salud y su paciente. Los objetivos son comunes o de “seguri-
dad” cuando ellos se refieren a los conocimientos, capacidades, actitudes esen-
20 ciales al seguimiento y al funcionamiento diario del paciente. Se dirigen a todos
los pacientes sin distinción. Se llaman objetivos específicos cuando se refieren a
las necesidades particulares de cada paciente.

- La evaluación tienen en cuenta los resultados del aprendizaje del paciente, la

evolución favorable o no de su enfermedad y la manera que el gestiona su vida
cotidiana.

La organización sistemática de la educación del paciente presenta ventajas incon-

testables (Coombs 1980,Guilbert, 1991), la primera de ellas es la introducir una
coherencia en la sucesión y justificación de las acciones educativas: se sabe de
donde se parte, se conoce el objetivo a conseguir,, se utilizan los medios necesarios,
se verifica que se han alcanzado los objetivos, y en el caso contrario se efectúan los
reajustes necesarios.

La otra cualidad de esta aproximación es su carácter cíclico: la educación del

paciente no es nunca finalizada porque su enfermedad cambia, porque la ciencia
médica evoluciona, porque él mismo no es constante en sus saberes, su técnica, su
motivación para aplicarlos. Se trata de una educación continua que implica recicla-
jes y nuevos objetivos.

A la vez, la observación de esta secuencia comporta también dificultades: es nece-

sario respetar cada una de sus etapas. Así, no se debe enseñar de entrada al pacien-
te sin haber apreciado previamente sus necesidades, conocimientos y potencialida-
des por un diagnóstico educativo.. Igualmente, el no discutir con el paciente los
objetivos de su educación, facilita el riesgo de hacerlo incrédulo en relación a la uti-
lidad de esta educación y pasivo en su aprendizaje.

El contenido de la enseñanza, si no es adaptada a la comprensión del que la recibe

no será memorizada.

Paralelamente, la elección de los medios y métodos pedagógicos deberá ser selecti-

vo, sabiendo la extrema variabilidad de los modos de aprendizaje de los pacientes.

Por último la evaluación es imprescindible. Educar sin evaluar sistemáticamente los

resultados, constituye una pérdida de tiempo y de energía por las dos partes.

El respeto a la cronología de estas etapas es esencial, ya que puede indisponer a

ciertos profesionales impacientes de enseñar todo de golpe.

Hay que reseñar que en el aprendizaje, siendo una función humana por naturale-
za diferente de las otras, la adquisición duradera de los conocimientos no es nada
comparable a la asimilación de los conocimientos que se prescriben, es necesario
tiempo para aprender, y no son los mismos tiempos, ni el mismo camino de un 21
paciente a otro. Esto refuerza la idea que el educador no puede acompañar eficaz-
mente al paciente, es éste el tiene que descubrir el camino.

(Esquema)

DIAGNÓSTICO EDUCATIVO

El diagnóstico educativo es la primera etapa de la secuencia educativa. Se basa

sobre un diálogo individual y estructurado en el curso del cual el profesional reco-
ge las informaciones necesarias tanto de la personalidad psicológica del paciente,
su potencial para aprender, las características fisiológicas y clínicas de su asma, sus
condiciones de vida así como sus necesidades y demandas en relación a la enfer-
medad, a la terapéutica y a su vida cotidiana. El conjunto de las informaciones con-
dicionan los objetivos del aprendizaje del paciente. Por esta razón, esta etapa debe
ser realizada con atención para evitar el riesgo que supone programar unos objeti-
vos no relacionados con el contexto de vida del paciente.

El diagnóstico educativo no es nunca exhaustivo y requiere ajustes permanentes, ya

que la vida del paciente puede cambiar, su enfermedad evolucionar y precisaría
entonces modificar los objetivos de la educación. Sin embargo, si el diagnóstico
educativo está estructurado puede ser útil, se trata entonces de un encuentro huma-
no que liga el profesional y el paciente en una relación duradera en el curso de la

Educadores en Asma
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cual los dos interlocutores aprenden el uno del otro, intentando comprender los
imperativos y las intenciones de cada uno

Esta etapa, no debe ser comprendida como una simple recogida de información lo
que conduciría a componentes poco favorables para el establecimiento de una
buena comunicación, tal como rellenar un cuestionario ante el paciente o peor:
hacerlo cumplimentar por el propio paciente. Lejos de un interrogatorio policial o
de una conversación sin objeto, el diagnóstico educativo es un momento privilegia-
do de búsqueda de una comprensión mutua, base del futuro contrato de educación.

La estructura del diagnóstico educativo.

Comprende cinco áreas que constituyen la guía para su desarrollo.

¿Qué tiene el paciente?

Para esta cuestión se explora la dimensión biomédica de la enfermedad del pacien-

te: severidad del asma, antigüedad, evolución y tratamiento actual. Se verificará
que el paciente comprende perfectamente el diálogo, para asegurar las condiciones
22 físicas mínimas que le permitan participar activamente en los encuentros. Se asegu-
rará también que el paciente no considere otros problemas de salud como más
importantes que el asma. y que el perciba que sus intereses se consideran como
prioritarios, no siendo de su interés lo que los profesionales le proponen.

¿Qué hace?

Para esta cuestión se intenta explorar la dimensión socio-profesional del paciente.

Las informaciones recogidas permiten definir con él los objetivos de aprendizaje.

Se intentará conocer la vida cotidiana del paciente, condiciones de alojamiento,

naturaleza de la actividad profesional, actividades de ocio, deportes
practicados…etc.

Se mostrará interés en el desarrollo de la escolaridad del niño, su nivel de compe-

tencia, la importancia del absentismo debido a la enfermedad, el grado de sociali-
zación, el discurso y las actitudes de los profesores, de los compañeros hacia su
enfermedad…etc

Las informaciones obtenidas permiten así prever programas educativos donde se

enseñará al paciente a conciliar sus actividades con su asma o eventualmente a con-
templar juntamente con el los medios de evitar ciertos factores perjudiciales para su
enfermedad.
¿Qué sabe?

Se intenta aquí apreciar el nivel de conocimientos del paciente sobre su enferme-

dad, su tratamiento. Se trata de una verdadera exploración donde se busca, más que
el estado de conocimientos actuales, el interesarle en el razonamiento y la organi-
zación de sus conocimientos.

La exploración de la dimensión cognitiva consiste igualmente en identificar concep-

ciones erróneas, lagunas, errores de razonamiento que puedan ser el origen de com-
portamientos nocivos. Es también la ocasión de conocer las experiencias anteriores
de educación, a partir de las cuales serán discutidos los métodos pedagógicos pre-
feridos.

Es importante saber como el paciente explica su enfermedad, a que la atribuye..etc.

¿Quién es él/ella?

Se intentará poner en evidencia aspectos particulares de la vivencia asmática (nega-

ción de la enfermedad, sobre compensación, estado depresivo…), para mejor adap-
tar los objetivos de la educación..La ayuda psicológica es esencial para ayudar al 23
profesional a identificar el estado de aceptación en el cual se encuentra el pacien-
te, comprender sus comportamientos, sus reacciones así como las de los profesiona-
les.

¿Cuál es su proyecto?

Esta cuestión permite analizar dos variables. La primera relacionada con la necesi-
dad inmediata del paciente. Esta es la fase de adaptación. Se trata de continuar con
la actividad profesional, aprobar un examen, ganar una competición deportiva…

..La segunda, se refiere a la identidad del paciente portador de una enfermedad cró-
nica, su deseo y su capacidad de proyectarse en un futuro más o menos próximo.

El trabajo del educador es aquí el de ayudar a construir esta proyección teniendo en

cuenta la realidad de la enfermedad. Ha de realizarse progresivamente, conducien-
do al paciente desmotivado a realizar una actividad o interrogándole sobre el carác-
ter realista de un proyecto, quizás demasiado ambicioso.

Se entiende, que se asigna a la educación un rol al servicio del proyecto de vida del
paciente. Este proyecto, para ser motivante debe tener unas características: ser con-
siderado como importante, útil y valorado por el paciente; ser fácil de poner en mar-
cha, realizable a corto término y observable para favorecer los refuerzos positivos.

Educadores en Asma
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El paciente, puede proponerlo el mismo y son lo profesionales los que deben eva-
luar la factibilidad, el realismo. O bien , sí el paciente está en un estado psicológi-
co que impide la expresión de un proyecto, entonces los educadores podrán plan-
tearlo en función de los datos que hayan recogido.

Los proyectos serán necesariamente negociados en su contenido y en su aplicación.

En la práctica el diagnóstico educativo permite valorar los diferentes aspectos de la

vida y de la personalidad del paciente, evaluar sus potencialidades, tener en cuen-
ta sus demandas y su proyecto. Identifica las situaciones de vulnerabilidad psicoló-
gica y social y analiza la manera de reaccionar del paciente a su situación y sus
recursos personales y sociales. Identifica así mismo, la receptividad del paciente y
sus próximos a la propuesta de la Educación Terapéutica.

CONTRATO DE EDUCACIÓN

El diagnóstico educativo permite determinar las competencias que el paciente debe-

rá conseguir mediante la educación. Estas engloban: conocimientos, razonamien-
tos, técnicas, y capacidades para resolver los problemas que se le planteen, en fun-
24 ción de su enfermedad. A estas competencias se les llaman objetivos pedagógicos.

Centrados sobre el paciente, precisan lo que él debe ser capaz al término de su

aprendizaje.

Los objetivos no pueden limitarse a algunas indicaciones dadas oralmente. Deber

ser al contrario muy precisos y redactado no solo para que el paciente los lea y los
haga explicar, sino también para servir de referencia permanente a todos los profe-
sionales que participan en la educación.

Un objetivo pedagógico comprende siempre un verbo de acción (generalmente for-

mulado en el infinitivo) y un contenido sobre la cual se desarrolla la acción.

Ejemplo: interpretar (verbo de acción), los resultados de un peak-flow (contenido.)

El objetivo debe ser observable y medible, a fin de verificar si el paciente es capaz

de realizarlo. De ningún modo podrá medirse sí el verbo de acción falta de preci-
sión. Se tratará de evitar en la redacción de objetivos, verbos como. “conocer”
“tomar conciencia” “darse cuenta”…

Por otra parte, un objetivo pedagógico debe responder a dos cualidades fundamen-
tales que son la pertinencia y el realismo.
La pertinencia es el grado de adecuación entre el objetivo de aprendizaje y las
necesidades del paciente. Consiste en hacerle aprender lo que verdaderamente le va
a servir. Exigir al paciente que describa las principales leyes de la fisiología respira-
toria no es pertinente.

El realismo de un objetivo pedagógico es su calidad de adaptación a los diferentes

contextos del paciente (capacidad de aprendizaje) y de educación (tiempo y medios
de que se dispone).

Existe una graduación de los objetivos pedagógicos, desde objetivos generales (eje.
prevenir las crisis) hasta objetivos mas precisos u objetivos especificos (ejem: domi-
nar la técnica del peak-flow).

Un objetivo general se descompone en varios objetivos específicos. El programa de

educación comportará solamente algunos objetivos generales, designando las com-
petencias finales del paciente y un cierto número de objetivos específicos.

Según Bloom (1969), las capacidades humanas se reparten en tres áreas taxonómi-
cas a partir de las cuales se pueden clasificar los objetivos pedagógicos:
25
- el área cognitiva (conocimientos, razonamientos, decisión);

- el área sensoriomotora (habilidades gestuales, técnicas);

- el área psico-afectiva (actitudes)

El conocimiento de esta taxonomía facilitará la toma de conciencia en los profesio-

nales que un programa de educación equilibrado comporta objetivos en cada una
de las áreas. Esto permitirá seleccionar los métodos pedagógicos y los instrumentos
de evaluación adaptados a cada área.

Los objetivos que componen el contrato de educación ligan al educador y al

paciente. El contrato de educación es un acuerdo que estipula los objetivos que el
paciente debe de alcanzar al término de su educación. Este contrato tiene el valor
de un acuerdo mutuo y refuerza la motivación de las dos partes contratantes. Así, se
podría considerar como una verdadera “pedagogía por contrato” dearrollada con
éxito a partir de las teorías comportamentalistas del aprendizaje (Skinner, 1966).

Se distingue el contrato de educación de seguridad, agrupando los objetivos que

todo paciente debe alcanzar para evitar accidentes mayores y el contrato de educa-
ción específica, comportando objetivos aplicables al caso y a las necesidades pro-
pias de cada paciente (Gagnayre, d’Ivernois, 1991).

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Los objetivos del contrato de seguridad (objetivos de seguridad) se refieren a los

conocimientos, habilidades, actitudes esenciales a la supervivencia y al buen fun-
cionamiento cotidiano del paciente.

• En el área de las capacidades intelectuales (área cognitiva) son: la comprensión

de la enfermedad, modos de tratamiento (tratamiento de fondo, tratamiento de las
crisis), prevención de las crisis, estimación de la gravedad de una crisis, supre-
sión de alergenos, resolución de problemas de auto-tratamiento, plan de acción.

• En el área de las habilidades (área sensorio-motora), los objetivos se refieren al

control de las técnicas de inhalación, sprays, cámaras de inhalación y peak-flow,
adopción de modos de respiración en caso de crisis.

• En el área de las actitudes (área psico-afectiva) los objetivos están en relación

con la capacidad del paciente para obtener colaboración de su ambiente fami-
liar, escolar y profesional, a mantener lazos estrechos con sus educadores, a ges-
tionar su enfermedad en sintonía con sus proyectos de vida, a mantenerse cons-
tantemente informado sobre lo que se relaciona con su enfermedad.

26 Estos objetivos de seguridad son considerados comunes para todos los pacientes sin
excepción y deber ser regularmente verificados.

A diferencia del contrato de seguridad, por el cual es el profesional el que asigna los
objetivos, el contrato específico depende, en general, de las necesidades particula-
res del paciente.

Ciertos objetivos pueden estar ligado al tipo de asma del paciente: asma de compo-
nente alérgico predominante, asma en la cual la dimensión emocional es importante.

Cada objetivo será explícitamente, justificado. El paciente debe estar informado de

que será evaluados sobre estos objetivos pero que no se espera los alcance todos
en las primeras sesiones de educación. Las fechas y el horario de las sesiones, los
métodos pedagógicos, los criterios de evaluación serán igualmente discutidos..

Inscritos en el “dossier de educación” el contrato constituye una clase de “hoja de

ruta” que permite seguir el proceso del paciente, autentificar lo adquirido rellenar
sus lagunas.

Reconocer que un paciente puede ser un experto de su enfermedad es un dato

importante de la relación educativa.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bloom B.S. Taxonomía des objectifs pédagogiques. Trad., H. Lavallé. Montreal., Education
nouvelle, 1969.
Gagnayre R, Ivernois (D) J.-F. « L’Education thérapeutique du pagtient. Encycl Méd chir Traité
de médecine aKos, a6 numéro, oct.novembre-décembre, 2002, 7-1027..
Ivernois(D’)J.-F. « Les Objetifs pédagogiques : avantages et limites », le Dossiers de l’obstetri-
que, nº 103, 1994, pp 9-11.
Hameline D. Les Objectifs en formation initiale et continue. 9º edition, Paris, ESF, 1991.
Skinner B.F. « Operant Behavior » in Operant Behavior : Areas of Research and Applicationn.
Ed.W. Honig, New York, Appleton- Century- Crofts, 1966.

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Educadores en Asma
 Como desarrollar mi propio Plan Educativo

Dr. Manuel Praena Crespo

Pediatra Atención Primaria.
Neumología Pediátriic. Sevilla

INTRODUCCIÓN

l diseño de un programa educativo sobre asma va a depender de las personas a

Elas que irá dirigido y a los objetivos marcados. Será diferente en función del suje-
to de la educación: bien un paciente o bien su familia o incluso otros profesionales
como sanitarios, profesorado u otros pacientes que serán protagonistas de la for-
mación de otro grupo de pacientes. En todos ellos la mayoría de los contenidos edu-
cativos son prácticamente los mismos pero la metodología a emplear será diferente.

En relación a los objetivos que pretendemos, el programa educativo puede ser más
o menos ambicioso. Algunas iniciativas educativas solo han pretendido mejorar la
técnica inhalatoria de los pacientes, o bien suministrar información sobre la enfer-
medad, los desencadenantes que tienen que evitar y el tratamiento que deben admi-
nistrar. En general todas las experiencias educativas de objetivos limitados no han
sido capaces de proporcionar una mejoría de resultados en salud.

Los programas educativos que se han acreditado como más eficientes para producir
resultados en salud y mejorar la calidad de vida, se han basado en proveer conoci-
mientos, enseñar habilidades para el manejo de medicamentos y herramientas edu-
cativas, planes de acción por escrito y por supuesto, han contado con el paciente
como protagonista de la toma de decisiones (automanejo). Todo ello a través de revi-
 Asma y Educación

siones periódicas. Precisamente en eso se basa la educación: Que el paciente y/o

su familia, participe activamente en el cuidado de su salud de manera responsable
y eficiente. Para ello se necesitamos implicarlos en un proceso interactivo mediante
una combinación de métodos que incluye enseñanzas, consejos y técnicas de modi-
ficación de comportamiento.

En esta sesión final del curso vamos a mostrar cómo hemos planteado un progra-
ma educativo dirigido a pacientes y sus familias en el que abordaremos los elemen-
tos necesarios; humanos, formativos y materiales.

OBJETIVOS DE UN PROGRAMA EDUCATIVO.

Estos objetivos deben ser identificados en tres categorías: generales, específicos

operativos.

Objetivos Generales

1) Disminuir la morbimortalidad del asma en la población que vamos a atender.

30 2) Mejorar la calidad de vida del paciente con asma y su familia

Objetivos Específicos

1) Conseguir la formación adecuada del personal sanitario implicado en el progra-

ma

2) Aumentar los conocimientos respecto del asma y su tratamiento por parte del
niño y su familia.

3) Disminuir el número de visitas a los servicios de urgencias y de consultas no

programadas.

4) Evitar la hospitalización.

5) Reducir el absentismo escolar relacionado con la patología asmática y posibili-

tar la práctica de sus juegos y deportes favoritos.

6) Evitar las crisis asmáticas o al menos reducir su intensidad.

7) Proporcionar un tratamiento farmacológico óptimo con los mínimos efectos

secundarios posibles.

8) Conseguir que el paciente utilice correctamente los inhaladores

 9) En el asma moderado y grave que sepa realizar medidas y registro de Flujo
Espiratorio Máximo (FEM).

10) Conseguir que sepan detectar una crisis.

11) Conseguir que sepan tratar precozmente la crisis

12) Conseguir mejorar la adherencia.

13) Que sean capaces de tomar decisiones autónomas.

14) En relación al Programa forma parte de nuestros objetivos valorar la “duración”

de los conocimientos, técnicas y manejo en general del asma por parte del
paciente o su familia.

15) Mejorar la calidad de vida del paciente

OBJETIVOS OPERATIVOS.

Estos objetivos operativos (Tabla I) se presentan a modo de ejemplo. Pueden ser 31

tomados como indicadores propios para la evaluación del programa educativo
seguido en un determinado paciente.

Tabla I Objetivos operativos

1- Conseguir en el 100% la formación adecuada del personal sanitario

implicado en el programa.
2- Disminuir en un 50% el número de visitas a urgencias.
3- Disminuir en un 25% el número de hospitalizaciones.
4- Disminuir en un 50% el número de días de absentismo escolar.
5- Disminuir en un 25% el número de crisis.
6- Conseguir la utilización correcta de los inhaladores en un 75% de
casos.
7- Conseguir medir y registrar el FEM en el 75% de los niños mayores
de 7 años con asma moderada-grave.
8- Conseguir detectar crisis en un 50% de casos.
9- Conseguir tratar precozmente la crisis en el 25% de los caos.
10- Conseguir mejorar el cumplimiento en un 50% de los casos.
11- Mejorar la puntuación en al menos 0,5 puntos (diferencia clínicamen-
te relevante) en el cuestionario sobre calidad de vida en asma.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

RECURSOS DEL PROGRAMA EDUCATIVO.

Se tienen que tener en cuenta tres tipos de recursos: El personal que intervendrá
como educador, gestión de agendas y material de educación.

Los educadores

En atención primaria los responsables para educar a los niños-adolescentes y sus

familias son los equipos formados por “pediatra-enfermera” que tienen un papel
clave en la educación sanitaria. Sin embargo no hay que desechar la participación
de otros profesionales que trabajan en otros ámbitos asistenciales (servicios de
urgencia, planta de hospitalización, consultas externas, etc).

Hay que tener en cuenta que todos los participantes en la educación de los pacien-
tes deben estar coordinados, reforzándose unos a otros evitando las contradiccio-
nes. Por eso la coordinación asistencia es esencial.

La enfermería tiene un papel relevante en la educación sanitaria mucho más allá de

la simple revisión y aprendizaje de técnicas de inhalación y similares; implicándo-
32 se en otros aspectos. A nuestro juicio el personal de enfermería es quien sustentará
la educación a lo largo de todo el proceso apoyando la educación iniciada por el
pediatra e interviniendo sobre actitudes y hábitos no saludables. Su participación es
clave para estimular al paciente en el automanejo dejando claro la responsabilidad
de pacientes en sus autocuidados.

Sin embargo a pesar de que la educación en asma ha sido desarrollada ampliamente por
enfermeras en otros países, en el nuestro esto no ha ocurrido así, excepto contadas
excepciones, a pesar de que hay muchos centros en los que el personal de enfermería
hace educación diabetológica. En los últimos cursos sobre educación que hemos impar-
tido, cada vez son más numerosos participantes que son profesionales de enfermería.

Pediatras y profesionales de enfermería deben actuar como un “equipo educador”,

en total sintonía con criterios de actuación lo más consensuados posibles.

Profesionales de otros ámbitos, como educadores.

Maestros, farmacéuticos, monitores-animadores socioculturales, etc pueden conver-

tirse en agentes. Pa ello desde los centros de atención primaria deben desarrollar
conexiones con todos estos profesionales e impartir educación sobre asma. El pro-
fesorado de educación física debe ser un objetivo importante y hacia ellos hemos
iniciado un programa educativo donde quedan responsabilizados de la enseñanza y
la atención al asma de los centros educativos.
Creación de agendas

Aunque sabemos que la educación debe hacerse en cualquier contacto con el sistema
sanitario, consulta a demanda, en urgencias, en las salas de hospitalización…, deben
programarse en los centros de atención primaria agendas para consultas programadas
tanto para pediatras como para personal de enfermería. Un espacio de tiempo adecua-
do asegura un entorno tranquilo para facilitar el acto educativo. En la consulta médi-
ca permitirá realizar una buena historia clínica que es el momento donde se iniciará
la educación y en la consulta de enfermería donde las sucesivas revisiones afianzarán
los conocimientos y habilidades de los pacientes para sus autocuidados. Esta prime-
ra consulta médica debe durar unos 30 a 45 minutos y las sucesivas serán de menor
duración. Las consultas de enfermería serán de aproximadamente unos 20 minutos por
paciente. Otras agendas a crear son las de pruebas funcionales, dado que la espirome-
tría es un elemento educativo de primer orden como veremos más adelante. Los
pacientes deben salir de cada consulta con una nueva cita ya programada.

Recursos materiales.

En la consulta siempre deben estar a mano para su utilización todos aquellos mate-
riales que en un momento u otro pueda necesitarse para la impartir la educación. En 33
la tabla II se exponen los recursos de los que se debe disponer para trabajar con los
pacientes y su entorno.
Tabla II. Recursos necesarios para desarrollar el programa educativo

Placebos de medicación.
• Cartuchos de MDI, Turbuhaler®, Accuhaler®, Aerolizer®, Novolizer ®, Autohaler®
• Cámaras espaciadoras para lactantes
• Nebuchamber®, Babyhaler®, Aerochamber®, Prochamber
• Cámaras espaciadoras para niños mayores
• Nebuhaler®, Volumatic®, Fisonair®, Dynahaler ®, Aeroscopic®
• Medidores de FEM homologados
• Vitalograph®, Airmed®, Personal Best®, Astech®, TruZone ®

Apoyos visuales:
• Dibujos de los bronquios o bien modelos tridimensionales para explicar qué es el
asma
• Herbolario de plantas, gramíneas, etc. o atlas de plantas.
• Vídeos educativos
• Poster de inhaladores

Documentación para el niño y la familia (esta documentación se dará secuencialmente y

no tiene por qué ser en todos los casos):
• Carpeta para guardar el material que se le va a proporcionar

Educadores en Asma
 Asma y Educación

• Guía informativa para pacientes

• Carta de presentación del programa
• Diario de síntomas
• Hoja de instrucciones de manejo de medicación inhalada
• Normas de evitación de desencadenantes
• Normas en caso de asma inducido por el ejercicio
• Hoja de manejo del medidor de FEM
• Hoja de registro de los valores del medidor de FEM
• Plan de acción por escrito en caso de crisis
• Plan de acción para cambios en el tratamiento de fondo

Documentación para el colegio.

• Hoja de información para el profesorado
• Hoja de información para el entrenador o profesor de educación física.

Documentación para los educadores (pediatra-enfermera):

• Historia clínica
• Hojas-registro de visitas y actividades educativas realizadas
• Cuestionarios (calidad de vida, conocimientos)
34

FORMACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO EN EL PROGRAMA

Además del material que se debe disponer, hay una serie de conocimientos que se
requieren para poner en marcha un programa educativo. Los profesiones interesados
en impartir educación deben buscar aquella formación que se dirija a mejorar sus
conocimientos y aptitudes en educación y a poder ser deberá elegir aquella forma-
ción sobre educación que ya esté formulada para pacientes con asma. Los profesio-
nales que deben llevar a cabo un programa de educación precisan dominar los
siguientes aspectos:

Médico/Pediatra:

1. Conocer las diferentes presentaciones clínicas para sospechar la enfermedad en

todos los casos.

2. Familiarización con los métodos de diagnóstico funcional:

a. Espirometría.
b. Medidor de Flujo Espiratorio Máximo

3. Saber valorar la gravedad de cada paciente.

 4. Conocer las pautas de tratamiento y como se confeccionan planes individuales
de autocontrol.

5. Uso correcto de los diferentes métodos de inhalación.

6. Conocer las técnicas para promover la adherencia.

Enfermero/a:

1. Conocimientos básicos de la enfermedad

2. Familiarización con los métodos de diagnóstico funcional:

a. Espirometría.
b. Medidor de Flujo Espiratorio Máximo

3. Uso correcto de los dispositivos de inhalación

4. Estar familiarizado con las técnicas educativas para la enseñanza en los cono-
cimientos y habilidades necesarios para el paciente y su familia.
35
5. Saber valorar el diario de síntomas y el nivel de adherencia al plan de tratamien-
to propuesto por su médico.

La asistencia a este curso puede ser el punto de partida para iniciarse en la educa-
ción en asma, para todos aquellos que tengan interés en desarrollar un programa
educativo. No obstante, hay que tener en cuenta que nuestra formación será un pro-
ceso continuo que nunca finalizará y una vez adquiridos unos conocimientos bási-
cos seguiremos aprendiendo y profundizando durante toda nuestra vida profesional.

ESTRATEGIA EDUCATIVA.

La educación del paciente con asma consiste en una combinación de métodos que
incluye enseñanzas, consejos y técnicas de modificación de comportamiento y
supone un proceso interactivo que permite al paciente o su familia, participar acti-
vamente en el cuidado de su salud. El manejo del asma no consiste en una prescrip-
ción escrita; es una estrategia que comienza solicitando la colaboración del enfer-
mo o su familia. Ya desde la primera visita hay que llegar a un acuerdo en lo que
significa un buen cuidado del asma. Se le explica, que para controlar la enfermedad
es necesario que conozca bien la enfermedad y su tratamiento, que aprenda una
serie de técnicas sencillas pero necesarias para manejar la enfermedad y que apren-
da a aplicar estas técnicas para el cuidado del asma.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

El paciente o la familia deben ser conscientes que el éxito en el manejo del asma
recae sobre sí mismo y no sobre el médico, pero no va ser una responsabilidad en
solitario, sino con ayuda de los médicos y enfermeras que le atienden. De ahí que
haya que llegar a un compromiso entre paciente y médico y desde ese momento
todo el equipo (médico-enfermera-paciente) se convierta en colaboradores y aliados
que compartan decisiones y responsabilidades en el régimen de tratamiento.

La educación no debe ser un proceso rígido y uniforme, debiendo adaptarnos a la

personalidad y grado de formación del paciente o su familia. Debemos identificar
qué grado de compromiso puede llegar a adoptar el paciente y si es capaz de com-
prender la información que se le va dando. De cualquier forma hay que adaptarse
con flexibilidad a las posibilidades que brindan los pacientes.

Los tres elementos clave de esta estrategia educativa son el establecimiento de obje-
tivos educativos globales, la aplicación de varias estrategias metodológicas y el esta-
blecimiento de una serie de actividades a emplear en cada niño según las necesi-
dades observadas.

Objetivos de la educación.
36
La educación tiene como objetivo primordial: lograr que los padres y el niño tomen
decisiones autónomas positivas sobre su asma. La toma de decisiones autónomas es
un proceso en el cual la familia, basándose en una información y formación cada vez
más completa y acorde a sus necesidades, asumirá responsabilidades, pondrá en
práctica acciones positivas originando cambios en su entorno sociofamiliar, siempre
favorables para el asma del niño. Se trata de “empoderar” a la familia y al paciente,
dándole protagonismo en sus autocuidados, pero transmitiendo la información nece-
saria para que dicha autonomía en el tratamiento tenga un buen fundamento y corri-
giendo los errores que como en cualquier aprendizaje se pueden cometer. Estas
metas no siempre son plenamente alcanzables, como por ejemplo en caso de asma
grave en determinados pacientes, o por la situación inicial al entrar en el programa
educativo. En dichas situaciones, al menos trataríamos de aproximarnos al logro de
dichas metas, mejorando la calidad de vida diana del niño y su familia.

Estrategias metodológicas.

• La educación individual se hará en la consulta de pediatras y enfermeras y

adaptada a la situación de cada paciente, contemplando sus creencias y cono-
cimientos previos para reforzar aquellos que son adecuadas y modificar los
inadecuados, aportando la información que le falta al paciente y solicitando
al paciente y la familia que busque soluciones para los problemas planteados.
De esa manera el mismo paciente y su familia van descubriendo sus caren-
cias y modo de darle respuesta, con la ayuda del educador. Inicialmente nos
 dirigiremos a la familia en caso de niños menores de 4 años y a partir de esa
edad progresivamente se incluirá al paciente.
• Papel de la educación grupal. En nuestra experiencia, la educación grupal ha
servido para poner en marcha una dinámica de grupos en el que los pacien-
tes y sus familias se encuentran autoreferenciados y reciben un apoyo emocio-
nal por otras personas que tienen sus mismos problemas y sentimientos. En la
educación grupal debe haber pacientes y familiares con diferente grado de
educación en asma pues los de mayor nivel educativo servirán de referencia a
los de menor nivel y al mismo tiempo comprobarán el grado de desarrollo de
conocimientos y creencias alcanzados gracias a la educación, lo que reforza-
rá su colaboración. Los de menor nivel educativo contemplarán las posibilida-
des que se abren para mejorar el asma y la calidad de vida del paciente.
La educación grupal sirve para discutir abiertamente los mitos y las creencias
que hay acerca de la enfermedad y su tratamiento, apoyando todas las cues-
tiones que se abordarán en la educación individual. Para el educador, la edu-
cación grupal es una fuente inagotable de conocimientos, que sirve para
modular los mensajes y formas de comunicarse con los pacientes y sus fami-
lias, permitiendo una formación en el acto educativo que es insustituible.
• La frecuencia de visitas deberá estar en relación con el grado de conocimien-
tos y habilidades alcanzados por el paciente y su familia. Por eso deben ser 37
más frecuentes al inicio del diagnóstico, o bien en caso de producirse cual-
quier cambio desfavorable en la evolución (por ejemplo al mes). Luego podrán
ser más espaciadas, según va mejorando (cada 2-3 meses). Aunque los
pacientes tengan el asma bajo control, deberá mantenerse al menos una visi-
ta por año, para reforzar estilos de vida adecuados y conocimientos y habili-
dades alcanzados.
• Escalonar la educación. No se puede pretender que todos los conocimientos
y habilidades que deben alcanzar los pacientes se consigan de una vez, sino
que hay que secuenciar la información de tal manera que hasta que no haya
conseguido unos mínimos, no se podrá ir añadiendo más información que
será básica para poder tomar decisiones. En la medida que los pacientes y su
familia integran los conocimientos se añadirán otros nuevos o se matizarán
los existentes. Hay que tener presente que un obstáculo ( a veces insalvable)
para la educación es la fase en la que se encuentran los pacientes y sus fami-
lias frente al asma. No solamente debemos transmitir conocimientos y habili-
dades, sino ayudarlos a hacerse cargo de su asma. En la tabla III sugerimos
como escalonar la información de educación y responsabilidades. El escalón
de la educación no se corresponde totalmente con la fase del paciente sobre
su aceptación del asma, pero están muy relacionados.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

Tabla III. Escalonamiento de la educación y fases por las que pasa el paciente

Escalones Contenidos de la educación Fases del paciente

- Comprender el diagnóstico de asma (inflamación-cierre

del bronquio)
Control médico de la - Reconocer el asma como una enfermedad que se puede
enfermedad controlar
(imprescindible para -Reconocer precozmente los síntomas del asma y especial- NEGACIÓN
todas las familias) mente los de alarma.
-Enseñar la función de los medicamentos a emplear
-Enseñar técnica de inhalación para el dispositivo a usar.
-Enseñar las medidas generales de evitación, incluido el
tabaco, aprovechando lo recogido en la historia ambiental
-Estimular a una vida normal, incluido el deporte. ACEPTACIÓN

-Ampliar conocimientos sobre su asma.

Control compartido -Enseñar a emplear diario de síntomas
(alcanzable por la - Pautas de rescate precoz de las crisis en domicilio.
mayor parte de las -Consensuar horarios, tipos de tratamiento y dispositivos.
38 familias) -Modificación de estilos de vida, si procede. ADHERENCIA
-Identificar desencadenantes específicos.
-Manejo de Pico flujo (PEF) en consulta

-Búsqueda de nuevos conocimientos sobre el asma por el

paciente o su familia.
Autocontrol - Pautas de automanejo con PEF en domicilio (si precisa). AUTOCONTROL
(alcanzable por algu- -Pautas de cambio de tratamiento preventivo según el
nas familias) registro de síntomas.
-Toma de decisiones autónomas positivas para el asma .

• Buscar la concordancia en vez del cumplimiento. El énfasis en el cumplimien-

to de las normas y órdenes médicas debe cambiarse por la búsqueda de la
concordancia. Este término, surgido también en el análisis de adherencia a tra-
tamientos, puede ser ampliado al conjunto de decisiones que la familia y el
niño asmático pueden y deben tomar.
La concordancia se basa en que los profesionales, aunque defienden los cono-
cimientos basados en el estado actual de la ciencia:
1.-aceptan el derecho de las familias a tener un punto de vista sobre la
salud y la enfermedad;
2.-exploran dichos puntos de vista; y
 3.-intervienen educativamente sobre ellos para reconducirlos hacia cono-
cimientos correctos. En muchos aspectos ambas partes (familia y sanitarios)
estarán de acuerdo desde el principio; pero en otros habrán de consensuar
diferentes aspectos (de tratamiento, de modificación de estilos de vida, etc).
Según avanza el proceso educativo, los pacientes y sus familias se acerca-
rán cada vez más a propuestas científicas sólidamente fundadas. La concor-
dancia es una estrategia metodológica que implica aceptar en ocasiones, y
de forma temporal mientras avanza el proceso educativo, actitudes o trata-
mientos subóptimos (por ejemplo, rechazo de la familia a que el niño tome
medicinas por un tiempo prolongado). Pero esto siempre es mejor que ins-
taurar la orden médica “debe tomarlo” (cumplimiento), ya que, además de
que no se lo darán, crea una relación basada en la mentira entre familia y
sanitarios bloqueando cualquier posibilidad de reconducir educativamente
esa actitud.
• Motivar. Solo las familias que están motivadas tomarán decisiones autónomas
positivas sobre el asma del niño. Para ello se debe proporcionar estímulos que
movilicen a la familia a actuar, dándoles un papel activo en las decisiones
sobre su enfermedad, persuadiéndoles de que su colaboración será fundamen-
tal para mejorar el asma del niño. La motivación es la principal herramienta
que hace fuerte a la familia contra los contratiempos. 39

Actividades educativas específicas.

A continuación se establecen unas orientaciones de cómo se pueden abordar diver-

sos aspectos educativos, de forma concreta, en las visitas al programa.

• Explicar el diagnóstico de asma y pruebas complementaria. Es la primera acti-

vidad educativa a realizar. La familia (y en niño-adolescente) deben compren-
der claramente que la enfermedad que presenta es y se llama “asma” y el por-
qué de la realización de determinadas pruebas.
• Conocimientos sobre el asma. Se irán aportando de forma progresiva y desde
la primera visita. Se deben lanzar pocos mensajes en cada sesión, y siempre
debe confirmarse que lo explicado en la anterior ha sido asimilado. El mensa-
je hablado debe reforzarse con información escrita aportando una guía o folle-
to sobre asma. Resultan muy útiles los apoyos visuales en las explicaciones
de qué es el asma, como el modelo tridimensional de tres tubos© que propo-
ne Carlos Díaz Vázquez, que consta de tres tubos huecos (de cartón, made-
ra...) uno de ellos pintado de blanco por dentro (bronquio sano), otro pintado
de rojo (inflamado) y el tercero rojo y con la luz interior más estrecha (en cri-
sis). Esta explicación también puede realizarse con gráficos bidimensionales
en dibujos o incluso presentaciones PowerPoint, más dinámicas. Nos dirigi-
remos al niño, cuando pueda comprender lo que se dice.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

• Control de desencadenantes. La prevención secundaria del asma se basa en

la evitación de las situaciones, sustancias, partículas y elementos orgánicos e
inorgánicos que han sido reconocidos como capaces de provocar crisis en el
niño. A través de la historia clínica obtendremos las claves para la educación
sobre el control de desencadenantes. Se trata que las familias tomen concien-
cia de las medidas de protección que tienen que poner en marcha frente a
esos estímulos. Estas medidas a ces no son fáciles de llevar a la práctica, espe-
cialmente si se refieren a cambios de estilo de vida, por lo que es preciso esta-
blecer apoyos y alternativas que faciliten el cambio o bien solicitar a la fami-
lia soluciones propias, lo que suele ser más efectivo para la sensación del con-
trol de la enfermedad por parte de las familias.
• Deporte y asma. Como en muchas ocasiones el niño ha presentado síntomas
durante el ejercicio, la familia desea evitar a toda costa que su niño/a haga
actividad física. Debemos poner este tema sobre la mesa y que la familia
exponga sus creencias, para acto seguido recomendar que debe hacer la gim-
nasia en el colegio, puede practicar el deporte que desee e incluso realizar
deporte de competición. Puede practicar cualquier deporte, excepto el buceo
con bombonas de aire. Sin embargo, se debe informar de que los más asmó-
genos son los de actividad sostenida (atletismo de carreras, carrera de fondo,
40 fútbol, baloncesto...) y mucho menos los secuenciales (natación, tenis,
judo...). Se advertirá siempre que cuando esté en crisis no debe realizar acti-
vidad deportiva hasta que se haya recuperado.

Adquisición de habilidades

• Medicación inhalada. Las familias deben ser adiestradas para el correcto uso
de la vía inhalatoria. Los diferentes sistemas de inhalación se adaptarán a la
edad y características particulares de cada niño. Así, en los lactantes deben
usarse cámaras espaciadoras con mascarilla. A partir de los 3 años pueden uti-
lizarlas sin la mascarilla y desde los 7-8 años pueden tomar la medicación
mediante sistemas de polvo, sistema tipo jet, sistemas accionados con la ins-
piración como el Autohaler y otros. Es conveniente que use el mismo disposi-
tivo de inhalación, tanto para la medicación antiinflamatoria de fondo como
para la medicación de alivio. Se debe desaconsejar el uso directo del aerosol
presurizado (MDI) en la boca.
• En niños mayores, cuando empiezan a usar el MDI sin cámara se le debe ofre-
cer otro sistema, ya que es muy importante que elijan el sistema que quieren,
especialmente si van a llevar la medicación al colegio. Se debe instruir en
estas técnicas, si aun no las conocían, en la primera visita, y revisarse de forma
periódica.
 • Deberán aprender a reconocer cuándo está a punto de acabar el envase, la
forma de limpieza del mismo y las normas de higiene bucal tras su adminis-
tración.
• Modelos educativos, como el Poster de inhaladores© (M. Praena y cols) pue-
den ser útiles para que vean la variedad de medicamentos sobre el que pue-
den elegir, explicar cuando hacemos un cambio de medicación y enseñar la
función de los medicamentos que está usando.

El medidor de FEM puede ser utilizado con fiabilidad desde los 7-8 años, edad a par-
tir de la cual todos los niños deben saber manejarlo en la consulta. Siempre convie-
ne usar el mismo en cada niño y si este tiene el suyo propio debe acudir con él a la
visita. Han de usarse medidores homologado y que disponga de boquilla adecuada
para niños. Para el domicilio solo lo precisan niños con asma moderada, grave, ines-
table o con variabilidad positiva y desde luego los que perciben mal sus síntomas.

Cuándo utilizaremos el pico de flujo?:

• Es preferible hacer la medida del pico de flujo dos veces al día (al levantarse
y 10-12 horas más tarde). Al cabo de 3 meses y si el asma es estable, con el 41
fin de facilitar el cumplimiento, se pueden estudiar otras alternativas:
• Si la variabilidad entre la mañana y la noche es menor del 10% se puede optar
a que realice las medidas solo por la mañana.
• Otra posibilidad es que lo mida dos a tres veces en la semana, que proporcio-
na información sobre la variabilidad, pero no avisa precozmente del deterio-
ro de la función pulmonar.
• Aquellos pacientes que han mostrado una buena relación entre caídas del
pico de flujo y percepción de los síntomas pueden realizar la medición del
FEM, solo cuando perciben signos o síntomas precoces de la enfermedad.
• En todos los casos es conveniente que realicen mediciones mañana y noche
los 15 días previos a la revisión programada, para volver a calcular cuál es su
nuevo máximo valor (éste cambia con el crecimiento del niño).

Acordar el tratamiento farmacológico.

La familia y el niño deben diferenciar entre los dos grupos de medicamentos para el
asma (antiinflamatorios y broncodilatadores). Para esta explicación pueden retomar-
se los modelos bi y tridimensionales (o el póster de os inhaladores), situando al lado
del tubo rojo el medicamento antiinflamatorio y al lado del tubo obstruido el bron-
codilatador. Debemos resaltar que uno no sustituye al otro y que en caso necesario
se pueden dar una detrás de otro.

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 Asma y Educación

• Medicación antiinflamatoria. Según la gravedad del asma del niño se debe

plantear la posibilidad de poner o no el tratamiento preventivo de fondo que
se debe consensuar con la familia, desde las primeras visitas. Esto incluye pro-
poner el no necesitarlo. Debemos informar de que puede ser modificado
según la evolución (iniciar, aumentar, disminuir, suspender, cambiar la medi-
cina, períodos de descanso, etc.). En caso de ser un corticoide inhalado el que
precisa, se explorarán creencias en salud y se les expondrá que la relación
beneficio-riesgo es favorable para el niño. Aunque la familia y el niño acuer-
den iniciar el tratamiento, en este apartado es donde mayor número de discor-
dancias (incumplimientos) se producen, por miedos no desvelados, o por rela-
jación en cuanto el niño mejora. Los profesionales tienen la responsabilidad
de supervisar el acuerdo alcanzado, mediante estrategias que evalúen si se
toma o no el medicamento y aportando trucos para evitar olvidos (dejar la
medicación en un lugar siempre visible, dentro de la zapatilla, en el tazón del
desayuno, en la mesilla de noche, etc). Un apoyo útil es extender un informe
de evolución, en el que además de los datos habituales del niño y su asma,
conste la medicación, con una copia para ellos y otra para la historia. El infor-
me rubrica el pacto, además de su función de comunicación con otros profe-
sionales del sistema sanitario.
42 • Medicación broncodilatadora. Padres y niño deben familiarizarse con el
empleo de los broncodilatadores desde las primeras visitas. Siempre debe
tener en su casa una cámara y un cartucho presurizado para administrar el tra-
tamiento en caso de crisis y para comodidad del paciente, puede llevar a u
centro escolar dispositivos en polvo seco que son menos aparatosos de emple-
ar, en caso de presentar tos. Se debe estimular al uso precoz y a demanda, en
caso de síntomas, sin esperas innecesarias. Deben proporcionarse siempre ins-
trucciones de uso por escrito.

Autocontrol – control en familia

• Es el mayor grado de autonomía que se puede alcanzar en el conjunto de

toma de decisiones a realizar por parte de los padres. La mayor parte de las
familias logran esto entre 4-6 meses tras entrar en el programa, pero hay fami-
lias que no llegan a alcanzarlo nunca.
• El autocontrol (control por la familia) supone la toma de una decisión, pacta-
da con los profesionales, que implica realizar un diagnóstico (“el niño inicia
una crisis”), iniciar un tratamiento (“dar el broncodilatador”) y evaluar (com-
probar los resultados y actuar en consecuencia, incluido el uso adecuado de
los servicios sanitarios, acudir a urgencias o no, etc). La familia debe aprender
a reconocer tanto los síntomas comunes del asma del niño (sibilancias o pitos,
tos, dolor u opresión torácica, etc), como los síntomas de alarma que pueden
hacer peligrar la vida del niño (disnea grave expresada por gran trabajo respi-
 ratorio y/o dificultad para caminar y/o hablar, cianosis o pérdida de conoci-
miento). La utilización de un diario de síntomas desde el principio, puede ayu-
dar a monitorizar el aprendizaje de los pacientes y su familia del reconoci-
miento de los síntomas y la respuesta realizada, permitiendo corregir los erro-
res o alentando las acciones bien realizadas. El medidor de FEM es una herra-
mienta útil en el autocontrol, que combinada con los síntomas ayuda a una
mejor valoración. En el autocontrol se debe suministrar siempre información
escrita y si se usa el medidor de FEM pueden utilizarse sistemas como el de
zonas (semáforo) o la tarjeta de cifra límite. En caso de crisis, se les instruirá
para que acudan al día siguiente a la consulta, para revisar el episodio, felici-
tando siempre su actitud positiva, lo que reforzará futuros rescates.

Plan de acción en caso de crisis.

• Deben quedar bien detallados los síntomas por los que iniciar tratamiento,
graduándolos en gravedad (tos, pitos, ahogo, uñas o labios azulados). En caso
de saber emplear el medidor de FEM, se establecerán las cifras de peligro y de
riesgo vital
• Se expondrá el tratamiento que se debe administrar y durante cuánto tiempo. 43
• Se expondrá la valoración de la respuesta al tratamiento y la recomendación
de acudir o no a urgencias según la respuesta obtenida.
• Todo ello debe ser repasado con el paciente y la familia en caso de haber pre-
sentado una crisis, incluso en una de las revisiones programadas para evitar
olvidos.

Evaluación de las actividades educativas.

La evaluación de los resultados es una actividad más a contemplar en el contexto

del programa educativo. La educación es una parte más del programa de interven-
ción. Los resultados de este (objetivos en salud, mejora de síntomas, función pulmo-
nar...) reflejan también el papel jugado por el proceso educativo. Se trata de evaluar
el número y calidad de decisiones-acciones autónomas positivas sobre el asma,
tomadas en el seno de la familia. Estas actividades pueden ser tratadas a lo largo de
diferentes visitas y pueden anotarse en un cuadro para saber el grado de consecu-
ción de objetivos (Tabla IV).

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 Asma y Educación

Tabla IV. Evaluación de los logros educativos conseguidos por un paciente o su familia

CONTENIDO SESIONES Fecha… … Fecha

Entiende el diagnóstico de asma

Acepta el diagnóstico de asma
LaSabe
personalización de la educación. Partiendo de una estrategia educativa global, se
reconocer sus síntomas
haConoce
de establecer para
sus factores cada familia, y de acorde a sus necesidades, un Plan educati-
desencadenantes
voEvita
personal. Cada
sus factores niño-adolescente necesita su propio plan personal. La educación
desencadenantes_________
personalizada en el deasma
Distingue medicación aliviose basa
y de fondoen la comunicación motivadora y persuasiva,
cuyas
Aplicacaracterísticas
bien el orden defundamentales
la medicación se muestra en la Tabla V
Realiza bien la técnica inhalatoria
Comprueba el nivel de carga del inhalador
Reconoce el inicio de una crisis
Sabe actuar ante el inicio de una crisis
Actúa correctamente en caso de crisis
Utiliza correctamente el medidor de FEM
Rellena el diario de síntomas y medicación
Sigue el plan escrito de automanejo
En asma con respuesta a ejercicio
44 • ¿Aplica la medicación antes del ejercicio?
• Realiza calentamiento
• ¿Cesa el ejercicio si aparecen síntomas?
 Tabla V. Personalización de la educación en asma de los pacientes
Característica Comentario Un ejemplo de lo que NO se Un ejemplo de lo que SÍ se
debe hacer debe hacer

Individualizada La educación dependede entregar una guía sobre todo trabajar sobre conceptos de
las características de la lo que siempre quiso saber asma con relación al asma del
enfermedad de cada niño sobre el asma niño

Adaptada La capacidad intelectual de explicar a un niño de 5 años el mostrar a un niño de 10 años

la familia, y la edad del concepto de la inflamación en alérgico a gramíneas, un her-
niño determinan la infor- el asma bario con ballico y heno para
mación a aportar que los reconozca

Coherente Mensajes adecuados al Decir que los antiinflamatorios indicar fundas antiácaros en
estado actual de la ciencia curarán el asma almohadas y colchón en niño
con asma por ácaros

Realista Emitir mensajes adecuados establecer que su asma curará plantear pronósticos con reser-
a la realidad de cada niño en la adolescencia vas y en base a la gravedad y
respuesta a las medidas educa-
tivas y terapéuticas

Clara Se suministraran mensajes utilizar de forma sistemática usar apoyos visuales, combi-
en lenguaje asequible a la lenguaje científico nar ambos lenguajes (“el bron-
familia quio se pone rojo, es decir se
inflama”)

Gradual-progresiva La información debe ser Enseñar todo en una o dos Establecer un plan individual
escalonada y graduada sesiones. de abordaje de contenidos
según las necesidades del educativos
niño
Flexible Los plazos previstos no Si hemos decidido que a las 4 Saber cuando
siempre se cumplen sesiones deben tener un Plan
escrito, pues en la 4ª se hace

Díaz Vázquez. Educación Sanitaria en el Asma: Estrategias [consultado el: 20/01/2009].

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Educadores en Asma
 Asma y Educación

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Educadores en Asma
 Educación en Asma en el Ámbito Escolar

Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva

Pediatra Atención Primaria
Neumología Pediátrica. Tenerife

l tiempo que emplea el niño en el colegio ocupa un porcentaje importante de su

Etiempo, por lo que en una enfermedad crónica como el asma se producen una
serie de situaciones:

• Absentismo escolar en la época de crisis.

• Toma de medicinas en el horario escolar.
• Aparición de crisis en la escuela con toma de primeras decisiones tanto por el
niño como por el el profesor.
• Necesidad de información en el ámbito escolar sobre la enfermedad: conoci-
miento de las medicaciones, protocolización de las actuaciones en el momen-
to de la crisis y actividad deportiva entre otras.(1-3)

SITUACIÓN ACTUAL DEL MANEJO DE LA ENFERMEDAD EN LA ESCUELA

La situación del manejo de la enfermedad crónica en los centros escolares, presen-

ta ciertos aspectos que es conveniente conocer, para poder realizar una intervención
que se ajuste a las verdaderas necesidades y por lo tanto sea efectiva.

La presencia de alumnos con enfermedades crónicas que pueden presentar síntomas

durante el horario de permanencia de los alumnos en los centros, hace necesaria la
formación del personal para resolver las situaciones que se plantean, y por otro lado
el apoyo legal e institucional que el sistema ofrece en este tipo de situaciones es
 Asma y Educación

escaso y con poco apoyo legal atendiendo las posibles complicaciones que pueden
surgir. (4,5)

La aparición de síntomas de asma, durante el horario escolar y las medidas terapéu-

ticas que inicialmente se deben tomar además del conocimiento de los signos de
riesgo a valorar, no se encuentran en la actualidad en ningún protocolo oficial de
formación y actuación para el profesorado, salvo iniciativas aisladas con mayor o
menor apoyo institucional. (6,7,8)

Desde hace años existen diversos trabajos que analizan la situación y conocimien-
tos del profesorado con respecto al manejo del asma. (9,10). Los resultados de los
trabajos, son similares aunque con diferentes enfoques, según el investigador. Como
ejemplo, en los resultados preliminares de un trabajo realizado a nivel regional (11)
para la exploración de la situación en colegios de nuestra provincia, se destaca: que
una cuarta parte de los 284 profesores encuestados tuvo que atender crisis de asma
de sus alumnos, en el horario escolar, mas de la mitad admitieron no saber los pri-
meros pasos ante una crisis, un 9% no admitía que los niños tomen su medicación
en clase, y casi una cuarte parte reconocieron no poder ayudar al niño a adminis-
trarse su aerosol. No se encontró relación entre los años de ejercicio y la atención a
50 crisis.

Con respecto a la información y conocimientos recibidos por el profesorado, se

observó que provenian de la experiencia propia en mas de la mitad de losa casos y
por tener un hijo asmático en un 37%.

INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN EL ÁMBITO ESCOLAR

Los niveles de intervención en este ámbito y las estrategias a desarrollar, se pueden

resumir en la siguiente tabla:

Nivel de Intervención Estrategia

Pediatra Información adecuada y bien dirigida a la

Escuela

Organización del Colegio Formación del Profesorado, Protocolizacion de

Actuaciones

Control Ambiental Medidas Higienicas, Evitación Tabaco

Protocolo de Manejo en Crisis Plan de Automanejo

Pediatra

• Estandarizar la elaboración de informes clínicos, dirigidos al profesor , cuando

el niño precise tratamiento en el horario escolar; esto constituye una garantía para
el niño y para el profesorado.

• Incluir dentro de la valoración habitual del niño asmático, la repercusión de la

enfermedad a nivel escolar. Abrir, incluso, un apartado específico en la Historia
Clínica. (12, 13)

Organización en el colegio/instituto

• Los niños-adolescentes con asma deben estar identificados (todos los padres de
niños con asma deben informar adecuadamente al profesorado de la enfermedad
de su hijo y de las medicinas que toman)

• Tomar medidas, educativas y organizativas, para evitar conductas de discrimina-

ción o estigma ante la toma de medicinas en clase.

• En el colegio debe haber un encargado de atender a los niños-adolescentes 51

cuando presenten una crisis de asma, y que conozca al menos los dispositivos
habituales de aerosolterapia: las cámaras de inhalación, dispositivos MDI.
Turbohaler, aqquhaler...

• Debe existir un plan de atención en el caso de una crisis de asma, que incluye
una ficha de datos básicos de cada niño con el teléfono de sus padres y la medi-
cación para las crisis que usan habitualmente, y el teléfono al que solicitar asis-
tencia médica o acudir en caso de necesidad.(1,12,13)

Para un correcto medio ambiente (14,15)

• Nivel de higiene correcto en el colegio, con ventilación frecuente de las aulas,

especialmente cuando los niños están ausentes.

• El colegio debe estar libre de tabaco. No fumar en ninguna zona del colegio, ni en
ninguna actividad del mismo, incluidas las actividades lúdicas y extraescolares

• Los profesores de educación física deben conocer que es la enfermedad asmática,

y signos de alerta, controlar que los niños-adolescentes con asma inducido por el
ejercicio tomen su medicación y realicen las medidas de higiene deportiva: (preca-
lentamiento previo, evitar cambios bruscos de temperatura ambiental, no hacer
deporte durante una crisis, permitir a los niños ducharse y cambiarse de ropa tras
la gimnasia) y ofrecen actividades alternativas en los casos en que sea necesario.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

• Organización de aulas, de tal forma que disminuyen la cantidad de alergenos

presentes: no hay alfombras ni moquetas; si hay estanterías de libros, estos se
mantienen con una correcta limpieza periódica sin acumular polvo, las paredes
y suelos son de materiales de fácil limpieza, no hay cortinas, o estas son de mate-
rial que también se puede limpiar con facilidad.

• En las épocas de polinización: se controla la carga polínica dentro del colegio,

manteniendo cerradas las ventanas en los momentos de máximo sol, y más si hay
viento. Las aulas se ventilan muy temprano y a ultima hora del día. En esta época
se pueden planificar determinadas actividades escolares tomando en cuenta los
niños-adolescentes con asma (que son el 10-12% del total): excursiones, activi-
dades deportivas en el campo, etc. en entornos con poco polen: visitas a muse-
os, a la ciudad, deporte en el gimnasio en día de mucho sol y viento.

Cuando un niño inicia una crisis (1, 14.16)

El niño debe saber avisar al profesor tan pronto note los primeros síntomas. El pro-
fesor debe conocer los primeros pasos a seguir, a través de la ficha del alumno, ade-
más de avisar a la persona encargada de atender la situación y localizar la ficha con
52 los datos del asma del niño.

La tos que aumenta en frecuencia e intensidad, los pitos que se pueden escuchar si
nos acercamos, la respiración rápida y la posición del niño para respirar lo mejor
posible, son signos que debe conocer el profesor.

Se pueden seguir las siguientes conductas dependiendo de lo anotado en la ficha del

alumno:

• Dar la medicación para el tratamiento de la crisis descrita en la ficha del niño y

según evolución avisar a los padres (por ejemplo si a los 20 minutos de dar la
medicación el niño no ha mejorado).

• Solicitar ayuda médica urgente o desplazar al niño al centro médico más próxi-
mo (por ejemplo si el niño presenta algún síntoma de alarma o si a los 20 minu-
tos de administrar el tratamiento de la crisis el niño está peor). En este caso avi-
sar siempre a los padres y si es posible administrar de nuevo medicación para la
crisis.

La puesta en marcha de forma global de este tipo de planes de acción, trae consigo
una mejora clara del manejo de la enfermedad, analizada en diversos trabajos publi-
cados. El logro de este tipo de planes es precisamente que no sea necesarios los últi-
mos pasos de este protocolo.
ACTUACIÓN FRENTE AL EJERCICIO FÍSICO Y EL DEPORTE

Hay que transmitir la idea que todos los niños asmáticos deben realizar habitual-
mente ejercicio físico. En algunas ocasiones limitarán su actividad hasta que su fun-
ción pulmonar mejore pero sólo durante las crisis. La aparición de síntomas tras el
esfuerzo es un signo de que el asma no está bien controlada y requiere cambios tera-
péuticos, hasta que el niño pueda realizar el ejercicio físico habitual sin presentar
síntomas.(6,16-18)

Se debe informar que deberá tener en cuenta unas normas mínimas: no hacer ejer-
cicio con tos y pitos, iniciar siempre el ejercicio con calentamiento progresivo,
tomar la medicación (si está prescrita) antes de iniciar el ejercicio.

La orientación a los padres hacia los deportes más adecuados según las caracterís-
ticas del asma de su hijo, es también un aspecto importante. El asmático puede
hacer CUALQUIER DEPORTE si mantiene unas normas mínimas para evitar la cri-
sis. Sólo hay un deporte que no puede hacer: el buceo con botellas de aire.

En principio son mejores aquellos que se realizan en un ambiente cálido y húmedo,

como los acuáticos, los que tienen un carácter intermitente con momentos de 53
acción y reposo no superiores a los 5’, como son los deportes de equipo, o los que
desarrollan toda su acción en un corto período de tiempo, como los velocistas, o los
que se desarrollan a cubierto mejor que al aire libre, como el judo. Entre los más
asmógenos se encuentran la carrera libre y el ciclismo, que además del esfuerzo
requerido y la hiperventilación, pueden ocurrir en circunstancias de aire frío, con
altos índices de polinización o de contaminación atmosférica. En la natación hay
que considerar también la posibilidad de asma o reactividad bronquial inducida por
irritantes como el cloro necesario para desinfectar el agua de la piscina.(19)

BIBLIOGRAFIA

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MONOGRAFÍA ASMA Y EDUCACIÓN. CURSO PARA EDUCADORES EN ASMA. 4ª
EDICIÓN. S/C TENERIFE .Febrero 2007.59-64

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 Educación en el ámbito de la Atención Primaria

Manuel Praena Crespo

Centro de Salud Candelaria. Sevilla

INTRODUCCIÓN

l asma disminuye la calidad de vida de un elevado número de niños, adolescen-

E tes y de sus familias, por la morbilidad, evitable en muchos casos y supone un
consumo de numerosos recursos sanitarios tanto en el ámbito de Atención Primaria
(AP) como de Atención Hospitalaria (AH). La atención al asma es un reto importan-
te para nuestra sociedad. Aunque afecta a todas las clases sociales, las más desfavo-
recidas sufren su impacto en mayor medida, siendo imprescindible que el sistema
de salud ponga en marcha todos los recursos humanos y materiales de que dispo-
ne para dar respuesta a esta verdadera epidemia que supone el asma. En nuestro
sistema sanitario la atención primaria representa la puerta de entrada para todos los
ciudadanos. En el estudio ESCAPE (Estacionalidad y Seguimiento de la Calidad de
vida en el Asma Pediátrico) más del 70% de los pacientes fueron reclutados en el
ámbito de la AP1.

La educación del paciente asmático es uno de los pilares fundamentales para el con-
trol de la enfermedad. Consiste en un entrenamiento que intenta proporcionar cono-
cimientos sobre asma al paciente y su familia mediante técnicas motivacionales que
faciliten la incorporación de dichos conocimientos, cristalizándolos en actitudes,
habilidades y cambios de conducta positivos. Todo ello proporcionando un senti-
do de la responsabilidad y orientación hacia los autocuidados. Estos autocuidados
permitirán tomar decisiones que conducirán a resultados terapéuticos adecuados
con repercusiones en su calidad de vida.
 Asma y Educación

Los objetivos principales de un programa de educación y automanejo son: que el

niño realice la vida que él y su familia deseen con las menores limitaciones y que
ellos sean los principales responsables del control de su asma. Para obtener dichos
resultados, habría que tener en cuenta las barreras de comunicación del educador y
del paciente. Aunque se han realizado múltiples trabajos de investigación que han
sido recogidos en revisiones sistemáticas sobre educación en asma en diferentes
escenarios como hospitales, urgencias, atención primaria y escuelas no se ha reali-
zado un estudio comparativo del grado de éxito entre ellos2. Hasta la fecha no hay
una evidencia clara que uno sea superior a otro y cada uno de ellos tiene limitacio-
nes y ventajas específicas, aunque cada uno de estos ámbitos debe realizarse con
una sistemática diferente.

El centro de salud es el escenario idóneo para dar respuesta a este gran volumen de
necesidades planteadas puesto que el pediatra de atención primaria es de fácil acce-
sibilidad, presta una atención continuada al niño desde que nace y conoce mejor su
entorno sociofamiliar. El pediatra de Atención Primaria debe ser el responsable del
diagnostico, seguimiento integral y promotor de la educación en autocuidados
configurándose así como el responsable principal del niño y del adolescente asmá-
tico en colaboración con la Atención Especializada para aquellos casos con dificul-
56 tades para el diagnóstico o el control de la enfermedad.

Cuando la asistencia al asma se organiza o programa se ponen de manifiesto resul-

tados positivos frente a otras áreas no organizadas3,4. En nuestra ponencia desarro-
llaremos como es nuestro planteamiento de la asistencia del asma desde el punto de
vista de la atención primaria.

MODELOS DE ORGANIZACIÓN DEL ASISTENCIA AL ASMA.

De manera simplificada podemos decir que hay tres formas posibles de atención al
asma5

Modelo centrado en la organización del sistema sanitario

La atención al asma viene definida por cómo está organizado el sistema de atención
a la salud de las personas. Ejemplo de ello es del Servicio Nacional de Salud
Británico que presta atención al asma de forma universal, con responsabilidad direc-
ta de todos los profesionales pero fundamentando dicha atención en base a guías
de sociedades científicas y no sobre programas institucionales de atención.

Modelo centrado en las competencias profesionales

Este modelo preconiza que la población sea atendida por las personas más cualifi-
cadas profesionalmente. Este modelo es el que ha prevalecido hasta la actualidad en
nuestro país. Su limitación es que no tienen en cuenta las prioridades de las familias
y no se plantea la alternativa de generar formación a otros profesionales para capa-
citarlos en una correcta atención en otro escenarios más favorables para el niño y su
familia. En este modelo la atención primaria tiene una responsabilidad secundaria.

Modelo centrado en la comunidad

Propugna la prestación de la asistencia sanitaria en el entorno donde vive el niño

asegurando una asistencia adecuada allá donde vive, por los mismos profesionales
que lo atienden en patologías banales y supervisan su salud. Los profesionales de
atención Primaria incluyendo pediatras y enfermeras son los más próximos a la
familia, facilitan el acceso a todos los servicios básicos, se relacionan con los
pacientes y cuidadores a lo largo del tiempo, centran la atención en el niño y ado-
lescente, no en el problema o enfermedad, realizan prevención, diagnóstico y trata-
miento integral, proporcionan seguridad a los pacientes y los asesoran en la toma de
decisiones, coordinan los servicios y facilitan el acceso a los especialistas cuando es
necesario, reduciendo el uso inapropiado de recursos.

El paciente con asma toma contacto con la atención hospitalaria de forma dirigida
y va a ser atendido por diferentes profesionales en función de sus necesidades, 57
debiendo llegar a este nivel de atención correctamente dirigido porque sus caracte-
rísticas de gravedad, comorbilidad o necesidad de exploraciones complementarias
exclusivamente de uso hospitalario así lo indiquen. Este modelo comunitario orga-
nizado enfatiza la coordinación de los recursos asistenciales (sanitarios y sociales) y
considera prioritaria la formación de todos los profesionales implicados.

EXPECTATIVAS DE LAS PERSONAS IMPLICADAS EN EL ASMA6.

Los pacientes son atendidos por diferentes profesionales. Para que esa atención sea
adecuada conviene conocer las expectativas de todos los que intervienen en dicha
relación dentro del centro de salud: paciente, pediatra de atención primaria, enfer-
mera. Conociendo las expectativas de todos podremos

Expectativas de los pacientes y cuidadores: Los cuidados centrados en el paciente

son actualmente el enfoque de las actividades para dar respuesta a la asistencia del
paciente con asma. Conocer sus expectativas es un buen modo de plantear su aten-
ción de forma más correcta. Son expectativas recogidas en sesiones de educación
grupal realizadas en nuestro centro de salud:

Respecto a la accesibilidad al sistema sanitario:

• Los pacientes (o su familia) desean una cita única y coordinada para la consul-
ta médica y las pruebas necesarias.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

• Que se realicen todas las exploraciones necesarias en el Centro de Salud.

• Que se dé preferencia en el acceso en caso de crisis de asma.

• Que se pueda disponer de cita con el especialista cuando se necesite.

• Que no haya demora para saber los resultados de las pruebas realizadas en el
hospital.

Respecto la asistencia recibida:

• Que se dedique el tiempo necesario para una atención sin prisas, interesándose
por “mi hijo como persona”.

• Que se hagan el diagnóstico y las pruebas necesarias en un tiempo razonable,

sin gran demora.

• Que se enseñe a conocer y evitar lo que puede desencadenar o agravar el asma.

58 • Que se enseñe el manejo de los sistemas de inhalación.

• Que se enseñe cómo identificar y evitar las crisis de asma.

• Que se proporcione ayuda psicológica si es necesario.

Respecto la comunicación con los profesionales:

• Que se facilite información sobre la enfermedad, en un lenguaje claro.

• Que se proporcione información sin prisas, con trato agradable y cercano, sin
comentarios inoportunos ni riñas, permitiendo expresar sentimientos, miedos,
etc.

• Que se informe de las distintas opciones de tratamiento y se oiga la opinión del

paciente sin que el médico o la enfermera se sientan agraviados.

Respecto la competencia de los profesionales:

• Que el profesional tenga conocimientos y habilidades actualizados en asma.

• Que exista una adecuada coordinación entre AP y AE cuando intervengan en mi

valoración.
 • Que en los servicios de urgencias atienda personal con formación en asma, que
no modifiquen el tratamiento de forma innecesaria.

• Que los profesionales valoren y reconozcan los conocimientos y decisiones de

los pacientes y sus cuidadores.

Expectativas del Pediatra de Atención Primaria

• Que se facilite la participación de Enfermería en el cuidado del niño y adoles-

cente asmático.

• Que la interconsulta con el hospital, se realice sin demora.

• Que se reciban informes actualizados de los pacientes cuando sean atendidos

por otros profesionales, donde se contemple juicio clínico, pauta de actuación y
seguimiento.

• Que todos los profesionales implicados en el proceso tengan confianza en la

actuación del Pediatra de AP y eviten duplicidades innecesarias de las explora-
ciones realizadas en AP. 59

• Que se facilite formación continuada sobre el cuidado y manejo del asma.

• Que se disponga de espacio y tiempo protegido para la atención adecuada a

niños-adolescentes con asma y para las actividades de educación para la salud.

• Que existan los recursos necesarios (espirómetro, medidores de FEM, placebos)

para poder atender con un mínimo de calidad.

• Que se tenga posibilidad/facilidad para evaluar la práctica, con sistemas de

registro cuyos datos puedan ser utilizados por los demás profesionales.

Expectativas de enfermería

• Que se facilite el acceso del niño y adolescente con asma a la consulta de

Enfermería.

• Que se contemple en cartera de servicios/contrato programa/organigrama del

centro, la asistencia del niño y adolescente con asma por Enfermería.

• Que la población reciba información / divulgación sobre asma, para conocer las
medidas preventivas, la detección precoz, y facilitar la aceptación de la enferme-
dad y la integración de los pacientes.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

• Que exista buena comunicación con el Pediatra.

• Que se proporcione formación continuada sobre asma.

• Que exista un adecuado número de enfermeros, según la demanda generada por

la prevalencia del asma en la zona y la cartera de servicios (pruebas funcionales,
educación, etc.).

• Que existan en el Centro de Salud recursos para la educación del paciente con
asma.

UTILIDAD DE LOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN DE ASMÁTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA.

La atención primaria es un medio de gran importancia para impartir la educación

de asmáticos ya que integra los cuidados médicos y la educación en un entorno cen-
trado en el paciente. Con la asistencia del asma en Atención Primaria se cumplen
gran parte de las expectativas señaladas por los pacientes y sus familiares. Su pedia-
tra conoce al niño y su familia, así como las circunstancias sociales en las que viven,
modulando de esta manera la educación a la situación de cada uno. La accesibili-
60 dad facilita tiempos de encuentro para el acto educativo. Los pacientes pueden ser
vistos a intervalos regulares, permitiendo muchas oportunidades para reforzar y revi-
sar su programa educativo. La presión asistencial que se sufre en Atención Primaria
puede requerir la participación del personal de enfermería que puede impartir edu-
cación individual compartiendo del cuidado del asma con el médico y al mismo
tiempo establecer educación grupal como parte de una estrategia de grupos de auto-
ayuda y cambio motivacional.

Sin embargo, una revisión sistemática de la colaboración Cochrane encuentra una

evidencia limitada acerca del beneficio de las clínicas del asma con base en la aten-
ción primaria, aunque no llega a conclusiones firmes, esperando que se lleven a
cabo más ensayos de buena calidad7. No obstante estas clínicas de asma son con-
sultas dispensarizadas para el control del asma.

Más que el entorno de la educación es el modelo de educación lo que asegura resul-

tados en salud. La educación limitada sobre el asma como suministrar solo informa-
ción sin otros componentes educativos, no parece mejorar los resultados de la salud
en adultos con asma, aunque los síntomas percibidos pueden mejorar8. La educa-
ción para el autocuidado del asma, que incluye la automonitorización mediante el
flujo espiratorio máximo o los síntomas, junto con un examen médico regular y un
plan de acción escrito, mejora los resultados de la salud en adultos con asma.

Los programas de entrenamiento que permiten que las personas ajusten su trata-
miento mediante el uso de un plan de acción escrito parecen ser más efectivos que
otras formas de autocuidado del asma9. Los programas educativos de automanejo
del asma en niños han demostrado mejorar una amplia gama de mediciones de
resultados. La educación para el automanejo dirigida a la prevención y al control de
ataques debe ser incorporada a la atención rutinaria del asma10.

Todas estas revisiones sistemáticas de la colaboración Cochrane son claras y coinci-

dentes en que la educación es fundamental para mejorar resultados en salud, y que
los principios básicos para el éxito se deben dar en todo caso: información planes
de acción por escritos, basados en síntomas o medición de pico de flujo, revisiones
periódicas y todo centrado en el automanejo. La atención primaria es un lugar de
encuentro de la sanidad con el paciente que puede cumplir todas esas premisas.

PLANIFICACIÓN DE LA EDUCACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA.

En todo centro de salud deben existir los medios necesarios para el diagnóstico y
seguimiento de los pacientes con asma. Un paciente o su familia aceptarán el diag-
nóstico con más probabilidad si su médico cuenta con los medios necesarios para
su atención incluyendo una historia clínica estructurada, pruebas de diagnóstico
de la alergia y de función pulmonar.
61
ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA DE ASMA

Actividades a realizar en Atención Primaria .

1. Conocer la prevalencia de asma en la Zona Básica de Salud. Todo niño con cri-
terios de asma debe ser diagnosticado incluido en un programa de seguimiento
y debe ser registrado con un marcador de asma que sirve para identificar el
paciente en las autoauditorías que al menos se harán una vez al año. En ellas se
comprobará si en ese periodo, el asma ha estado activa. En ese caso se realiza-
rán actividades de evaluación funcional y terapéutica, educación y seguimiento.
La prevalencia así obtenida estará basada por tanto en diagnóstico médico

2. Obtener los recursos materiales necesarios. En el estudio del asma de un pacien-

te se necesita abordar los siguientes aspectos:

• Diagnóstico clínico. Historia estandarizada

• Diagnóstico funcional. Espirómetros.
• Diagnóstico etiopatogénico. Acceso a Test in vitro o Prick-test
• Tratamiento. Guías de práctica clínica actualizadas que sirvan
• Seguimiento y Educación del paciente. Cámaras, dispositivos placebos, medi-
dores de FEM, vídeos y espacios adecuados para actividades grupales.
• Formación de profesionales. Esto es un aspecto en el que las administraciones
sanitarias deben intervenir para asegurar la calidad de la asistencia.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

3. Crear espacios de agenda para consultas programadas para pediatras (diagnós-

tico, seguimiento y educación) y enfermeras (pruebas funcionales y de diagnósti-
co etiológico y educación).

4. Reparto de tareas. El equipo pediatra-enfermera repartirá su funciones:

• el pediatra realiza la historia clínica, diagnostica y clasifica el asma, indica el

tratamiento farmacológico adecuado, estimula su cumplimiento y confeccio-
na un plan individual de autocontrol, a la vez educa al paciente y su familia
en conceptos, procedimientos y actitudes.

5. La enfermera a su vez, realiza la espirometría, medición del PEF, Prick test ,

educa a los pacientes en los conocimientos y habilidades y promueve el cumpli-
miento de las medidas ambientales y el tratamiento farmacológico. El peso mayor
en el proceso educativa será de la enfermera, pero siempre deben facilitarse
mecanismos de información sobre el paciente no solo a través de la historia, sino
compartiendo espacios comunes de tiempo en consulta para revisar aquellos
casos que revistan mayor problemática.
62
6. Adecuación del diagnóstico el tratamiento y el seguimiento a las guías de prác-
tica clínica. Las guías clínicas más recomendables son aquellas que siguen un
formato de Medicina Basada en la Evidencia (MBE)12,13. En nuestro ámbito el
Proceso Asma en la edad pediátrica eligió la Guía Británica porque tras pasarle
el instrumento AGREE14, 15 fue la mejor valorada entre otras guías importantes
publicadas por entonces. Más recientemente se publicó la Guía Vasca del Asma
con una metodología semejante a la Guía Británica. En nuestro país cabe desta-
car la publicación del Consenso Español sobre el Tratamiento del Asma 16 que
ha propiciado que todas las sociedades relacionadas con el tratamiento del asma
en España han llegado a un acuerdo sobre el manejo del asma , donde la educa-
ción de asmáticos y la Atención Primaria tienen un alto reconocimiento

7. Autoauditoría de las actividades realizadas. Debe contemplar indicadores de

proceso (cobertura, seguimiento...) y resultados (morbilidad y calidad de vida)

ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN CON OTROS NIVELES ASISTENCIALES.

Es conocido, que los programas en los que la asistencia del asma se organizado ade-
cuadamente, los resultados son mejores que si se hacen acciones no organizadas3,11.
Deben quedar bien establecidos los criterios de derivación, el contenido del infor-
me de derivación con una serie de mínimos que sirva para informar adecuadamen-
te al profesional que recibe el paciente, tanto desde la atención primaria, como
desde la atención especializada. Aunque las guías6,19,22,25 establecen claramente cua-
les son los criterios de derivación, todos sabemos que hay problemas importantes de
diversa índole en este punto. Los programas comunitarios de base territorial6,15 con-
templan indicadores de evaluación que sirven para monitorizar su cumplimiento.
No obstante hay una decidida voluntad por parte de todos los profesionales impli-
cados en la asistencia al paciente con asma, independientemente de sus organiza-
ciones sanitarias. Ejemplo de ello es el Consenso sobre tratamiento del asma en
Pediatría26 en el que aún se sigue trabajando con una participación cada vez mayor
por otros colectivos de profesionales del país y que está pendiente de actualización.

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 Asma y Educación

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 Educación en el ámbito del Servicio de Urgencias y
planta de Hospitalización.
Dr. Joan Figuerola Mulet
Pediatra. Neumología Pediátrica
Hospital son Dureta. Palma de Mallorca

l asma puede controlarse en la medida que la persona asmática tenga acceso a

E los tratamientos médicos apropiados y pueda, por las intervenciones educativas
pertinentes, participar activamente de estos tratamientos y de la prevención de las
crisis asmáticas.

Diferentes trabajos realizados recientemente, como el presentado por los CDC de

Estados Unidos, enfatizan el hecho de que la mayor parte de la población de asmá-
ticos carece de los conocimientos suficientes en asma para controlar y manejar los
síntomas que ocasiona la enfermedad1 y que los elementos educativos destacan por
su ausencia en las visitas que los asmáticos realizan en algunos centros de urgen-
cias2.

En nuestro medio, se decidió evaluar algunos conocimientos sobre la enfermedad y

su manejo en pacientes que acudían a la Unidad de Urgencias del Servicio de
Pediatría del Hospital Universitario Son Dureta. De los resultados se obtuvieron las
siguientes conclusiones:

1. A partir de los 4 años los dispositivos de administración del broncodilatador no

son adecuados y se continua administrando la medicación mediante cámara con
mascarilla. En ningún caso utilizaba el turbuhaler. Niños de hasta 7 años seguían
utilizando mascarilla.
 Asma y Educación

2. La dosis administrada en la crisis es insuficiente hasta en un 80% de los casos.

3. La frecuencia de la administración de broncodilatador en la crisis es incorrecta

en más del 50% de los casos (periodos de cada 8-12h).

4. En cuanto a la secuencia de administración:

• En mayores de 4 años cabe insistir en que eliminen el aire de los pulmones

antes de la inhalación (solo lo hace el 35%).
• Tanto en mayores como en menores de 4 años la mayoría de los padres no
saben cuanto tiempo deben respirar dentro la cámara o lo hacen de forma
incorrecta.

5. El intervalo entre dosis sucesivas es erróneo en la mayoría de casos, (aunque clí-

nicamente es poco importante si esperan 30’’ o 2’).3

Ante ello y mediante la educación de los asmáticos se pretende:

66 • Mejorar la calidad de vida.

• Facilitar el aprendizaje de conductas dirigidas a reducir los síntomas de la
enfermedad mediante la utilización de una medicación adecuada, la adop-
ción de hábitos de vida adecuados y actuar sobre el medio disminuyendo los
factores desencadenantes del asma.
• Reducir la mortalidad y la morbilidad
• Disminuir la dependencia de los pacientes en relación con los profesionales.4

Para conseguir estos objetivos es importante implicar en el proceso educativo al

mayor número de personas (profesionales del área sanitaria, pacientes, padres,
maestros...) relacionadas con el niño. Idealmente, todos debemos ser educados y
ser capaces de educar. Pero, al intentar iniciar un programa educativo, nos encon-
tramos con algunos problemas:

No encontramos un programa estandard de educación, entendiendo el mismo como

el conjunto de una serie de intervenciones educativas, cada una de ellas con sus
objetivos, recursos, contenidos y método. Además, el educador debe adaptar sus
objetivos, contenidos y métodos a cada una de las personas o grupos y al lugar, cir-
cunstancias... No existe un lugar concreto único donde desarrollar las estrategias
educativas y estas deben realizarse en los diferentes ámbitos en los que se encuen-
tra el paciente: casa, hospital (urgencias, hospitalización, consultas), escuela...
Por lo tanto, dado que la educación debería ir incorporada al acto médico/sanitario,
la atención a la crisis en la sala de urgencias y en la de hospitalización es un esla-
bón más de la cadena que debe configurar una atención integral al asma infantil y
que obliga en el ámbito sanitario a desarrollar una acción coordinada entre la
Atención Primaria y Hospitalaria con una protocolización común del diagnóstico,
de la educación y de la terapéutica.

Ya que en cualquier intervención médica intervienen aspectos educativos, las visitas

a un Centro de Urgencias o las hospitalizaciones nos proporcionan la oportunidad
de implantar dichos aspectos y mejorar la relación con el enfermo y su familia, esta-
bleciendo mecanismos que lleven a un óptimo control de la enfermedad.

La finalidad principal a conseguir en un centro de urgencias sería, además de todos

los demás objetivos educacionales, la de enseñar planes de acción preventiva que
redujesen las asistencias a las mismas.

Algunos ejemplos podrían ser: repaso de la secuencia de actuación en el domicilio

desde que se inicio la crisis (repaso del automanejo de la misma, realización de un
plan individualizado de manejo), comprobación y corrección si precisa, de la técni-
ca del Flujo Espiratorio Máximo, y finalmente, comprobación y corrección de la téc- 67
nica de utilización de los diferentes dispositivos de inhalación.

Así pues, en al ámbito de la Urgencia, si bien quizás no sea posible desarrollar un

programa educativo como tal, si puede ser un lugar adecuado donde poder reforzar
algunos aspectos importantes del mismo5,6.

La llegada a la unidad de hospitalización no es el momento propicio para iniciar el

proceso educativo, pero es una ocasión idónea para crear una corriente de confian-
za con el paciente y su familia que facilite, posteriormente, el llevar a cabo la edu-
cación.

La realización de todo este proceso, aunque parezca compleja, puede ser tan senci-
lla como una conversación de la que obtengamos la información deseada. El des-
arrollo de la secuencia educativa nos orientará a la consecución de unas metas u
objetivos que serán consensuados con los padres y el paciente; estos objetivos serán
claros y concretos, y asequibles a cada caso particular7.

Si realizamos una revisión de la literatura médica sobre programas de educación en

pacientes asmáticos observamos que pocos estudios han evaluado la educación rea-
lizada en un Servicio de urgencias o durante el seguimiento posterior, o durante una
hospitalización, siendo los resultados obtenidos variables8.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

El estudio de Kelso realizado en Urgencias con una intervención de 1 hora demos-

tró una reducción en las visitas posteriores y hospitalizaciones9. Otro estudio pros-
pectivo y randomizado realizado en adultos con asma, en el cual la intervención fue
realizada por la enfermera, también observan una reducción en las visitas a urgen-
cias a las 6 semanas; no obstante en los casos en que la intervención se suplemen-
taba con material escrito no se observaba un impacto adicional10. Una revisión de
la Cochrane del 2000 sobre intervenciones educativas en niños que han asistido a
un servicio de urgencias por asma, realizada por Haby MM, Waters E, Robertson CF,
Gibson PG, Ducharme FM, y que incluye las actualizaciones del registro hasta
marzo de 1999, concluye que no existen pruebas firmes para apoyar el uso de la
educación sobre el asma en los niños que han asistido al servicio de urgencias por
asma, como una medida para disminuir las visitas posteriores al servicio de urgen-
cias, los ingresos hospitalarios o las visitas médicas no programadas. Sin embargo,
tampoco hay pruebas de que no sea efectiva o que cause daño a los participantes.

El análisis de subgrupos no revela diferencias significativas en los resultados obteni-

dos cuando se comparan programas extensos vs. únicamente información o cuando
la intervención se realiza antes o más tardíamente.11

68 Sin embargo, entre el año 2006 y 2008, se han publicado varios trabajos muy inte-
resantes que tratan este tema, destacamos:

1. Delivering Tailored Asthma Family Education in a Pediatric Emergency

Department Setting: A Pilot Study
Marianna M. Sockrider, Stuart Abramson, Edward Brooks, A. Chantal Caviness,
Susan Pilney, Christine Koerner and Charles G. Macias
Pediatrics 2006;117;135-144

En este estudio, los educadores se apoyan en un programa informático para realizar

una instrucción individualizada que incluye un plan de acción y un resumen de la
intervención por escrito. La intervención se centra principalmente en la identifica-
ción de problemas que se presentan en el cuidado del paciente, en la comunicación
con el pediatra de atención primaria y en el manejo individualizado según la seve-
ridad de la enfermedad y los desencadenantes.

La intervención con el niño y la familia dura unos 30 minutos.

De sus resultados se llega a la conclusión de que una intervención individualizada

en urgencias sobre automanejo del asma demuestra efectos significativos sobre la
autoconfianza de la familia y el seguimiento adecuado del enfermo.12
 2. Randomized trial of a comprehensive asthma education program after an
emergency department visit
Michael D. Brown, MD, et al
Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:44–51.

Realizado en adultos y niños, con la aplicación de un programa de educación, se

obtiene una reducción de un 21% de las visitas a urgencias durante los 6 meses
siguientes, aunque los resultados no resultan estadísticamente significativos. Un aná-
lisis parcial de los resultados observa una mayor reducción (38%) en niños, que no
es suficiente para ser estadísticamente significativa. Se concluye que el desarrollo de
un extenso programa de educación en el paciente asmático después de una visita a
un centro de urgencias no es efectivo en pacientes adultos, aunque podría serlo en
niños.13

3. Change in Approach and Delivery of Medical Care in Children With Asthma:

Results From a Multicenter Emergency Department Educational Asthma
Management Program
Rodney B. Boychuk et al.
Pediatrics 2006;117;145-151 69

Este programa demuestra que las intervenciones realizadas en la sala de urgencias

son posibles y efectivas.14

4. Education interventions for adults who attend the emergency room for acute
asthma.
Tapp S, Lasserson TJ, Rowe B.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003000.

Esta revisión concluye que las intervenciones educativas realizadas en un Centro de

Urgencias de adultos reducen el número de ingresos hospitalarios.15

5. Effects of Asthma Education on Children’s Use of Acute Care Services: A Meta-

analysis
Janet M. Coffman, MPP, PhDa, Michael D. Cabana, MD, MPHa,b, Helen Ann
Halpin, PhDc, Edward H. Yelin, PhDa,d
Pediatrics 2008;121;575-586

Se trata de un metanálisis dirigido a evaluar en niños asmáticos los efectos de la educa-

ción sobre visitas a centros de urgencias, visitas urgentes a médicos y hospitalizaciones.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

37 estudios cumplieron los criterios de inclusión, 27 comparan intervención educa-

tiva con cuidados normales y 10 diferentes intervenciones.

Entre los estudios que comparan educación con cuidados habituales, la educación se
asocia, con diferencias estadísticamente significativas, a disminución de las medias
de hospitalización, visitas a centros de urgencias y una tendencia a la disminución
de la probabilidad de visitas a un centro de urgencias. La educación no afecta a la
probabilidad de hospitalización ni al número de visitas urgentes a su médico.

De los hallazgos obtenidos al comparar estudios con diferentes intervenciones se

deduce que a mayor número de sesiones y a mayor número de aprendizajes inter-
activos mejor son los resultados.

Se necesitan nuevos estudios para determinar los componentes más importantes de

la intervención y para comparar el coste-efectividad de las distintas intervenciones16

En el ámbito hospitalario pocos programas de educación se han centrado en el

paciente asmático. George et al demostró una reducción significativa de las hospi-
talizaciones y visitas a urgencias después de una intervención educativa dirigida por
70 una enfermera17. En un estudio realizado en una muestra de 201 niños, se obtiene
una reducción significativa de los reingresos después de una intervención educativa
centrada en el manejo domiciliario del asma18. Anteriormente, otro estudio realiza-
do en 160 niños obtiene resultados similares después de la aplicación de un progra-
ma educativo junto a un plan de automanejo19. Recientemente, otro trabajo demues-
tra que una breve intervención realizada por la enfermera en pacientes adultos hos-
pitalizados con antecedente de alta frecuentación delos servicios sanitarios ocasio-
na una importante reducción en las readmisiones, pérdida de días de trabajo o
escuela y de los costes sanitarios directos e indirectos20.

Finalmente, se presentan los resultados preliminares de un estudio, que se está rea-

lizando para pacientes asmáticos en la Unidad de Urgencias de pediatría del
Hospital Universitario Son Dureta, destinado a evaluar la eficacia en los 15 días pos-
teriores a la consulta de un programa educativo de una duración máxima de 5 minu-
tos. Su contenido principal se refiere al establecimiento por escrito de un plan de
acción para control de las crisis y entrega de una hoja informativa...

De sus conclusiones destacamos:

1. El grado de satisfacción y de seguridad es alto en ambos grupos.

2. En el grupo de intervención educativa se observa una reducción de los días de

falta en el colegio y de las visitas sucesivas a urgencias, aunque no se alcanza sig-
nificación estadística probablemente por el tamaño muestral.3
BIBLIOGRAFIA

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Asthma self-management education
among youths and adults—United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007
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cativa a pacientes asmáticos en urgencias. Comunicación presentada a la XII Reunión de
la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. San Sebastián. 2007. Libro de
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4. L P Boulet. L’ASTHME: notions de base, éducation, intervention.. Les Presses de
l’Université Laval 1997. Canadà.
5. Mario Castro, MD, Asthma education for the frequent emergency department visitor: does
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7. Maite López García. Educación en el ámbito del Hospital. MONOGRAFÍA ASMA Y
EDUCACIÓN. CURSO PARA EDUCADORES EN ASMA. 3ª EDICIÓN. Donostia-San 71
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8. Korta J. Ámbito de la educación. ¿Por qué no en urgencias?. www.neumoped.org Revista
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9. Kelso T, Self T, Rumbak M, Stephens M, Garrett W, Arheart K. Educational and long-term
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11. Haby MM, Waters E, Robertson CF, Gibson PG, Ducharme FM. Interventions for educa-
ting children who have attended the emergency room for asthma. Cochrane Database Syst
Rev. 2001;(1):CD001290.
12. Marianna M. Sockrider, Stuart Abramson, Edward Brooks, A. Chantal Caviness, Susan
Pilney, Christine Koerner and Charles G. Macias. Delivering Tailored Asthma Family
Education in a Pediatric Emergency Department Setting: A Pilot Study. Pediatrics
2006;117;135-144
13. Brown M, Reeves M, Meyerson K, Korzeniewski S. Randomized trial of a comprehensi-
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14. Rodney B. Boychuk et al. Change in Approach and Delivery of Medical Care in Children
With Asthma: Results From a Multicenter Emergency Department Educational Asthma
Management Program. Pediatrics 2006;117;145-151
15. Tapp S, Lasserson TJ, Rowe B. Education interventions for adults who attend the emer-
gency room for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003000.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

16. Effects of Asthma Education on Children’s Use of Acute Care Services: A Meta-analysis
Janet M. Coffman, MPP, PhDa, Michael D. Cabana, MD, MPHa,b, Helen Ann Halpin,
PhDc, Edward H. Yelin, PhDa. Pediatrics 2008;121;575-586
17. George M, O’Dowd L, Martin I, et al. A comprehensive educational program improves
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vention program prevents readmissions in high healthcare users. Am J Respir Crit Care
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72

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 Qué debemos conocer y enseñar sobre Asma

Santiago Rueda Esteban.

Unidad de Neumología Infantil
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

xisten muchas personas responsables de la educación del paciente asmático:

E médicos o enfermeras especializadas o interesadas en asma, farmacéuticos, per-
sonal no sanitario como profesores, e incluso otros padres o enfermos con más expe-
riencia. Esto último es especialmente importante en los adolescentes asmáticos.
Shah y colaboradores1 encuentraron que un programa educativo para asma guiado
por pares resulta en una mejoría de la calidad de vida de adolescentes y reduce la
morbilidad de adolescentes con asma.

La enfermería juega un papel fundamental en la educación del niño asmático y de

otros profesionales de la salud2. Diversos estudios demuestran la reducción de read-
misiones en niños hospitalizados que recibieron educación impartida por personal
de enfermería.3,4

La relevancia del papel de los farmaceúticos en la educación del paciente con asma
esta aumentando día a día, sobre todo debido a sus conocimientos terapéuticos5,6.
Gonzalez-Martín y colaboradores6 evalúan el impacto de un programa de cuidados
desarrollado por farmacéuticos. Encuentran que la provisión de cuidados por parte
de farmacéuticos a niños con asma y a sus padres produce una mejoría en la cali-
dad de vida de los niños, una mejoría en sus conocimientos y tratamiento de su
enfermedad.
 Asma y Educación

Además, programas educativos guiados por profesores realizados en colegios mues-

tran beneficios permanentes sobre conocimientos, actitudes y calidad de vida, mejo-
ría de conocimientos y actitudes en los profesores, y mejoras de las políticas sobre
asma de dichos colegios. Así mismo sesiones educativas mostrando videos de
pacientes con crisis de asma ayudan a reconocer la existencia de distrés respiratorio
en niños asmáticos.7-10

El educador debe tener un papel de entrenador de la persona con asma, enfatizan-

do en el desarrollo de habilidades. En la infancia este papel es, si cabe, más com-
plejo porque además del paciente entra en juego, también, su familia.11

La enseñanza y el conocimiento de conceptos fundamentales sobre la enfermedad

asmática es un elemento básico del proceso de enseñanza que va a permitir tanto
al paciente como a sus familiares, establecer un mejor control de la enfermedad y
conseguir una mejor calidad de vida. En este sentido existen parcelas de conoci-
miento imprescindibles para que el asmático y su entorno comprendan de forma
racional el diagnóstico de la enfermedad, la necesidad de exploraciones comple-
mentarias y las actuaciones terapéuticas.

74 Las parcelas o dominios sobre lo que es preciso enseñar son los siguientes:12-19

1.- Información sobre aspectos básicos del asma:

Es inútil suministrar una amplia información sobre la fisiopatología del asma, pero
el paciente y su familia deben conocer lo básico:

- Utilizando esquemas o gráficos se explicará la estructura de la vía aérea y su

función (oxigenación).

- Hay que resaltar de forma clara y precisa el término de “asma”, siendo conve-
niente analizar los conocimientos previos que tienen el paciente y su entorno
familiar de la enfermedad. Hay que explicar y hacer reconocer la enfermedad
como inflamación crónica de las vías respiratorias y analizar el concepto de hipe-
rreactividad y broncoconstricción (apoyo visual con modelo de tres tubos o grá-
ficos). Hay que señalar que es una enfermedad crónica (los bronquios están infla-
mados) sobre la que se van a producir reagudizaciones (los bronquios se contraen
y es estrechan) debido a la acción de una serie de desencadenantes (alergenos,
catarros, humo del tabaco, ejercicio, etc).

- Enseñar cuáles son los síntomas del asma: tos, sibilancias (“pitos”), disnea (difi-
cultad para respirar), dolor u opresión torácica.
 - Enseñar a identificar las crisis: aparición de signos de dificultad respiratoria y
especialmente reconocer síntomas de gravedad (disnea intensa, dificultad para
hablar o caminar, cianosis, obnubilación).

- Enseñanza del reconocimiento precoz de una crisis: éste es uno de los aspectos
más importantes en el manejo del asma. Cuanto más precozmente se trate una
reagudización mejor será el pronóstico de la misma y probablemente, de la enfer-
medad en general. Se puede definir una exacerbación como aquel episodio,
agudo o subagudo, en el que los síntomas de asma aparecen o empeoran si ya
existían. Si se acepta que la mejor terapia es la prevención, resulta razonable
enseñar al paciente y a su familia cuáles son los desencadenantes más frecuen-
tes de una crisis para poder evitarlas en la medida de lo posible. Aunque hay
aspectos individuales que siempre hay que tener en cuenta a la hora de enseñar,
los signos y síntomas del inicio de una crisis que el paciente y su familia deben
aprender a reconocer son los siguientes: tos, sobre todo nocturna, menor toleran-
cia del ejercicio, aparición o aumento de la dificultad respiratoria, aumento de la
necesidad de medicación de rescate (broncodilatadores) y disminución de los
valores de FEM. Así mismo, deben aprender aprender a valorar la intensidad de
los síntomas, ayudados, cuando sea posible, con medidas objetivas como es la
medición del FEM. 75

- Enseñar a reconocer los síntomas compatibles con asma de esfuerzo o ejercicio;

aparición de sibilantes, jadeo intenso, cansancio prematuro o tos intensa tras o
durante la realización de un ejercicio físico que determine un esfuerzo continuo
(correr, subir escaleras, etc.); saber analizar la coincidencia de la aparición de
síntomas con el incremento de factores desencadenantes (aumento de poliniza-
ción).

2.-Enseñanza de las medidas de control ambiental y evitación alergénica: cómo evi-

tar los factores desencadenantes o de riesgo.

El control ambiental constituye uno de los pilares del manejo de la enferme-

dad asmática. Aunque no todas las medidas han demostrado la misma eficacia20,21,
su aplicación forma parte de cualquier intervención educativa y así es recomenda-
da. Se debe explicar de qué manera determinados factores ambientales pueden des-
encadenar o agravar el asma.

Las medidas pueden ser de dos tipos:

1- Medidas generales: Incluyen la evitación tabáquica (prohibición de fumar

delante y/o en el domicilio del paciente) y evitar la exposición a irritantes
ambientales (humos de cocina, material de limpieza, pinturas, etc.).

Educadores en Asma
 Asma y Educación

2- Medidas específicas: Estas medidas irán dirigidas únicamente a aquellos

pacientes en los que se ha demostrado un factor desencadenante concreto. Hay
que intentar individualizar, centrándose en aquellos factores que, específicamen-
te, afectan negativamente al niño como pueden ser algunos alergenos específi-
cos. Puesto que estas medidas pueden representar, en ocasiones, un cambio en
el estilo de vida, hay que aconsejar la medidas que realmente hayan demostrado
ser eficaces y que menos afecten a su vida normal, con medidas de apoyo alter-
nativas que faciliten dicho cambio, evitando siempre culpabilizar a los padres.

En los niños, las infecciones víricas constituyen el primer desencadenante de las rea-
gudizaciones, situación que habrá de tenerse en cuenta a la hora de tomar medidas
preventivas, sobre todo en los primeros años, como podrían ser, entre otras, la reco-
mendación de no asistir a guarderías, al menos temporalmente.

No hay que olvidar la explicación sobre medidas preventivas para evitar el posible
broncoespasmo inducido por el ejercicio. Aunque la actividad deportiva puede pro-
vocar broncoespasmo, debe evitarse su contraindicación y debe ser considerada
como altamente recomendable. Para ello, además de cumplir con el plan terapéuti-
co, conviene evitar ambientes excesivamente fríos y con elevada concentración aler-
76 génica, procurando practicar deportes menos asmógenos (natación en espacios abier-
tos, por ejemplo), efectuando un calentamiento previo adecuado, adaptándose al
ejercicio de forma progresiva. Es preciso reconocer los síntomas relacionados con el
broncoespasmo inducido por el ejercicio sin confundirlos con la baja forma física.

3.- Información sobre el tratamiento farmacológico.

El niño y su familia han de saber para qué sirven los antiinflamatorios (modificado-
res) y los broncodilatadores (aliviadores o de rescate) y conocer sus diferencias, así
como los posibles efectos secundarios. Se informará que estos últimos (“los de color
azul”) son los medicamentos que van a aliviar rápidamente en el momento en que
se encuentre mal (con tos y/o con pitos), mientras que los primeros son los que se
deben tomar a diario, sin interrupción. Hay que explicar el concepto de medicación
a demanda o de rescate frente al tratamiento continuado.

Es preciso subrayar el papel que los antiinflamatorios tienen, comentando de qué

manera van a influir en el proceso y las posibles modificaciones que se realizarán
según la evolución. Es imprescindible un compromiso mutuo con el cumplimiento,
para lo cual es conveniente obtener y resolver las dudas creencias y temores acerca
de los posibles efectos secundarios. Cuando se trata de un glucocorticoide inhalado
se deberían investigar las impresiones de la familia al respecto explicando la favora-
ble relación beneficio-riesgo que su administración racional tiene en el niño. Es
aconsejable utilizar gráficos, dibujos de cómo actúan los fármacos. Hay que com-
probar la comprensión (si distinguen o no los fármacos, las dosis y su frecuencia) y
la técnica inhalatoria en todas las visitas. Es importante que interioricen la idea de
no suspender el tratamiento de mantenimiento. Finalmente, las decisiones, previa-
mente pactadas y entendidas, deben reflejarse en un informe escrito.

4.- Enseñanza en el manejo de inhaladores

Una vez que el paciente y su familia han aprendido a diferenciar el papel de los dife-
rentes fármacos prescritos, se ha de enseñar su correcta administración así como los
beneficios de la vía inhalatoria sobre la oral. La vía inhalatoria es la de elección para
la mayoría de los fármacos que se usan en la terapia antiasmática, por lo que es
imprescindible que los niños y sus padres conozcan y dominen el manejo de esta
técnica.

El sistema de inhalación ha de ser elegido en función de la edad, sobre todo en los

primeros años (cámaras de inhalación con o sin mascarilla facial), y en las preferen-
cias y aptitudes del niño en edades posteriores, de común acuerdo con él y su fami-
lia. Si el paciente es muy pequeño, la enseñanza irá dirigida exclusivamente a los
padres pero a partir de cierta edad hay que implicar al niño/adolescente y hacerle
corresponsable del manejo correcto del sistema de inhalación elegido. Es bueno y
conveniente dar la opción de elegir el sistema ya que, en términos educativos, supo- 77
ne un valor añadido al aumentar la confianza, la motivación y la efectividad.

El médico o educador tiene que explicar con un lenguaje sencillo, sin tecnicismos,
las maniobras necesarias para posteriormente hacer demostraciones de la técnica en
la propia consulta. Hay que mostrar los diferentes dispositivos, su funcionamiento,
las características específicas, su mantenimiento, limpieza, etc. Se puede mostrar la
técnica con gráficos, dibujos etc., pero es mejor hacerlo con envases placebo por-
que permite enseñar y comprobar la técnica in situ, corrigiendo los posibles errores.
En visitas sucesivas se debe revisar periódicamente la técnica inhalatoria, sobre todo
si hay una mala evolución de la enfermedad o aparecen efectos secundarios.

A la hora de decidirnos por uno u otro dispositivo de inhalación es conveniente sim-

plificar al máximo y, si es posible, utilizar el mismo sistema para la medicación
antiinflamatoria y la broncodilatadora con el fin de disminuir al máximo los errores
atribuibles a la técnica.

5.- Enseñanza en habilidades de autocontrol. Autodiario de síntomas y medidor de

Flujo Espiratorio Máximo (FEM)

El médico y/o educador deberán enseñar a monitorizar la situación del paciente a

través de dos instrumentos básicos, el diario de síntomas y la medición del FEM. De
esta manera se consiguen, por parte del médico, una valoración más adecuada de
la gravedad del asma y de la respuesta al tratamiento y, por parte del paciente, una

Educadores en Asma
 Asma y Educación

identificación precoz de una posible reagudización de la enfermedad con la consi-

guiente reducción de las visitas a los servicios de urgencias y de los ingresos hospi-
talarios. Estos sistemas de control permiten además una mayor participación del
paciente y de su familia en el manejo de la enfermedad, logrando con ello una
mejor adherencia terapéutica.

Autodiario de síntomas:

En el autodiario de síntomas, el paciente y/o sus padres registrarán todos los datos
posibles: los síntomas, incluyendo los despertares nocturnos atribuibles al asma,
asistencia a urgencias, días de absentismo escolar, tolerancia al ejercicio físico, uso
de medicación de rescate y el motivo, etc. Para facilitar la adherencia, es convenien-
te ofrecer al paciente y/o sus padres un calendario ya confeccionado, sencillo y fácil
de rellenar, en que se incluyan las variables más importantes que queremos monito-
rizar. Hasta aproximadamente los 6 años, el diario de síntomas constituye la forma
más adecuada de autocontrol. A partir de esa edad, la medición del flujo espirato-
rio máximo (FEM) puede ser un instrumento beneficioso que refuerce el valor del
diario, sobre todo en determinados pacientes.

78 Medida del FEM:

La medida del FEM, si bien tiene un valor muy relativo como elemento diagnóstico
y de clasificación de la gravedad22, en ocasiones sí ha demostrado su utilidad para
la detección precoz de una crisis y para estudiar la variabilidad o identificar desen-
cadenantes específicos23. Sin embargo, mide básicamente el calibre de las grandes
vías aéreas y es esfuerzo-dependiente. Corresponde al flujo máximo obtenido en
una espiración forzada y tiene una correlación limitada con el FEV124. Es un instru-
mento valioso en el manejo del asma para el propio paciente ya que le permite rela-
cionar sus síntomas con una medida objetiva. Existen diferentes aparatos en el mer-
cado que suministran valores a veces poco reproducibles por los que se aconseja
utilizar siempre el mismo. Para interpretar correctamente los valores es preciso tener
en cuenta dos factores: la variabilidad circadiana (valores más bajos por la mañana)
y la variabilidad individual que está en relación con la edad, talla y sexo del pacien-
te. Si bien inicialmente podremos considerar los valores teóricos para su compara-
ción, a continuación se aconseja usar como valor de referencia el mejor valor per-
sonal en su mejor situación clínica. Es necesario enseñar la técnica del medidor del
FEM y comprobar que el paciente lo hace correctamente.

Cuando se ha comparado la eficacia de un plan de automanejo basado en el auto-

diario de síntomas frente a un plan basado en la medición del FEM, en los adultos,
no se han apreciado diferencias significativas en cuanto a reducción de hospitali-
zación, visitas a urgencias, consultas no programadas ni absentismo laboral y esco-
lar25. En los niños parece ser que los planes basados en la monitorización de los sín-
tomas son superiores a los basados en la monitorización del FEM26.

Teniendo en cuenta lo expuesto, el uso del medidor del FEM debe quedar restringi-
do a determinados pacientes, por encima de los 6-7 años, con características de
asma inestable o grave, en los denominados malos perceptores y/o en los casos cuyo
plan de acción se base en esta medida. En la actualidad, lo más frecuente es utili-
zar esta herramienta para monitorizaciones de corta duración, 2 a 3 semanas, cuan-
do hay un mal control del asma, en las descompensaciones, cuando se introducen
cambios terapéuticos, o simplemente para establecer el mejor FEM personal. Con
menos frecuencia, aunque con igual trascendencia, se utiliza de forma regular en los
asmáticos graves y en el asma lábil, en los que han tenido reagudizaciones severas,
en aquellos que no son capaces de percibir una obstrucción grave o en aquellos que
lo utilizan como instrumento de autocontrol. Normalmente se aconseja su descrip-
ción y aprendizaje a partir de una segunda visita cuando no se aprecia mejoría tras
un tratamiento aparentemente correcto. Es necesario enseñar la técnica de forma
práctica y no sólo con impresos o verbalmente. Es aconsejable entregar a la familia
instrucciones escritas, con indicaciones de cómo cumplimentar el diario, cómo
interpretar los valores y cómo actuar según los mismos una vez conocido su mejor
valor personal. 79

6.- Enseñanza en el autocontrol del asma.

Ya desde la primera visita se debe proporcionar al paciente y a su familia el plan de

tratamiento por escrito. En él se deben incluir las medidas de evitación y la forma
de administración de los fármacos, dosis, frecuencia y duración. Este plan debe ser
revisado conjuntamente (paciente-familia-médico) en la propia consulta, al tiempo
que se comprueba que las instrucciones dadas se han comprendido perfectamente
y que el paciente y/o su familia son capaces de utilizar correctamente las técnicas
enseñadas. Mediante el autocontrol tanto el niño mayor como la familia tomarán
decisiones autónomas basadas en la información y educación progresivas. El progra-
ma de autocontrol se basará en el reconocimiento de los síntomas, acciones a seguir
y medidas terapéuticas a adoptar. Los planes de acción estarán basados en los sín-
tomas, en las mediciones del FEM, o en ambos, elaborándose según las característi-
cas individuales del paciente.

7.- Calidad de vida

La valoración de la calidad de vida es algo que debe formar parte de cualquier con-
sulta con niños asmáticos. Hay que hacerlo en la primera visita (momento del diag-
nóstico) y en las sucesivas, pudiéndose utilizar, con todas sus limitaciones, cualquie-
ra de las escalas de calidad de vida publicadas. Entre las escalas más empleadas se

Educadores en Asma
 Asma y Educación

encuentra el Pediatric Asthma Quality-of-life Questionnaire (PAQLQ)27, con una

adaptación en lengua castellana28, y el Childhood Asthma Questionnaire (CAQ)29.

Es conveniente acordar objetivos relacionados con la calidad de vida, como la rea-

lización de ejercicio físico, actividades lúdicas u otros. En el contenido ha de incluir-
se la identificación de posibles problemas emocionales, de conducta o psicológicos,
además de investigar trastornos de ansiedad y/o temores basados en falsas creencias.
En relación a la calidad de vida conviene estimular la práctica de ejercicio físico,
deporte y recomendar hábitos de vida positivos en relación al asma sobre todo en
la adolescencia.30-33

Todos los conocimientos que impartamos deben ir acompañados de material didác-

tico, claro y sencillo, que reforzarán el aprendizaje del paciente y sus padres y/o
tutores. Por esta razón es básico disponer en nuestra consulta de unos recursos
didácticos mínimos. Es de interés para los equipos de educadores el crear sus pro-
pios instrumentos pedagógicos o adaptar aquellos que ya existen (guías del asma ,
con el manejo del asma en todos sus aspectos, control ambiental y tratamiento; pós-
ters y hojas informativas; artículos de revistas; casetes, vídeos e informática; instru-
mentos pedagógicos, como el plan de acción, láminas anatómicas, auto-diario de
80 signos y síntomas, cámaras espaciadoras, medidor del PEF y gráficas; documentos,
cuestionario de evaluación del asmático, informe para el médico de referencia; pro-
gramas educativos; recursos comunitarios).

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Educadores en Asma
 Asma y Educación

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82 Res 1994; 3: 215-24.
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of life in children with asthma. Qual Life Res 1996;5:35-46.
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Immunopathol 2000; 28: 163-83.
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tionnaires: measures of quality of life for children with asthma aged 4-16 years. Qual Life
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 Material Didáctico para la Educación en Asma:
Maletín educativo. Como explicar los conocimientos
sobre asma.

Santiago Rueda Esteban.

Margarita López Seyller
Unidad de Neumología Infantil.
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

uando se hace el diagnóstico inicial de asma, el paciente recibe generalmente

C una forma de instrucción por el médico sobre la naturaleza del asma y su plan
de tratamiento (manejo de síntomas, control ambiental y plan terapéutico). En el caso
de niños pequeños la información es dirigida a los padres. Esta instrucción inicial
(educación primaria) suplementada por una instrucción sucesiva en las siguientes
consultas o cuando surge un problema específico (educación secundaria) es suficien-
te para un número de pacientes cuyo asma es relativamente leve y fácil de controlar
y/o son suficientemente capaces y motivados para tomar la responsabilidad de la ges-
tión de su enfermedad. Para muchos otros pacientes con asma moderada o severa o
para los que tienen una dificultad para su automanejo, la educación deberá ser cui-
dadosamente estructurada. La simple información, aunque enriquece, significativa-
mente el nivel de saber de los enfermos, responde sólo parcialmente al conjunto de
expectativas y necesidades de los pacientes, pudiendo incrementar los conocimien-
tos pero no aportando cambios requeridos en la conducta para manejar los proble-
mas crónicos. La enseñanza no es suficiente para facilitar la adopción de comporta-
mientos en el asmático. La información forma parte de intervenciones educativas y
constituye una dimensión esencial en la secuencia educativa, pero se refiere a los
conocimientos sobre la enfermedad, los factores desencadenantes, los tratamientos y
 Asma y Educación

las técnicas (inhalación, medida del FEM, etc) y es una mera transmisión de conoci-
mientos. Ciertos pacientes tienen un nivel de conocimientos muy elevado sobre el
asma pero presentan frecuentemente comportamientos inadecuados durante la apa-
rición de una crisis. Adquirir conocimientos es indispensable pero insuficiente.

La educación tiene por finalidad obtener un comportamiento del niño y su familia

frente a situaciones cotidianas, aplicando una secuencia sistemática y establecien-
do una relación interpersonal. Los profesionales facilitan así la adquisición de cono-
cimientos, actitudes y habilidades al paciente asmático en la perspectiva de adop-
ción voluntaria de comportamientos favorables a la salud. Integra la fase de adqui-
sición de conocimientos, incorpora la comprensión del origen de las dificultades del
enfermo (mala adhesión al tratamiento, desconocimiento de su enfermedad, débil
apoyo social o familiar, modo de vida, etc) y plantea un diagnóstico educativo. La
participación mutua de los profesionales y de los pacientes en el proceso terapéuti-
co y educativo conducirá a un enriquecimiento en conocimientos y un aprendizaje
de vivir con la enfermedad, conduciendo a la autonomía del paciente. En muchos
casos la educación conduce a la motivación del paciente y de su familia a adoptar
nuevos patrones de conducta1.

84 La consecución de objetivos educacionales se ha mostrado posible a través de dife-

rentes estrategias metodológicas2. Una vez realizado el diagnóstico educativo se
plantea la elección del método más adecuado para llevar a cabo la intervención
educativa. La elección de métodos educativos será en función del objetivo de apren-
dizaje a obtener (objetivos cognoscitivos, afectivos o psicomotores) y de las caracte-
rísticas del estadio del desarrollo cognoscitivo y personal de los individuos. Los
métodos han de ser centrados sobre las personas, dejando desarrollar iniciativas,
favoreciendo la motivación a aprender e induciendo a la participación activa del
que aprende a fin de conseguir objetivos cognoscitivos, afectivos y psicomotores del
más alto nivel y de forma duradera. Cada persona tiene su estilo de aprendizaje y
percibe diferentes estímulos con más o menos intensidad.

Los programas educativos basados exclusivamente en la información consiguen

aumentar los conocimientos pero no mejoran los resultados en términos de salud
(no consiguen reducir la tasa de hospitalizaciones ni de consultas)3 Sin embargo , los
programas de automanejo que incorporan los cuatro componentes que señala
Gibson (información, autocontrol, revisiones periódicas y un plan de acción escrito)
han demostrado su eficacia, tanto en adultos como en niños, para que el paciente
sea capaz de manejar su asma.4-6

1- Educación individual y educación en grupo

La educación debe ser progresiva, secuencial, organizada y estructurada en un pro-

grama con posibilidad de refuerzos periódicos, bien en la consulta programada bien
en otros momentos porque cualquier ocasión puede ser aprovechada para ejercer
alguna acción educativa (ventana de la oportunidad).7 Aunque no se ha demostrado
cuál es más efectivo, teniendo en cuenta la variabilidad intersujeto del asma, consi-
deramos que lo más apropiado es que sea individual, personalizada, centrada en el
paciente pero complementada con intervenciones grupales4,8. Ha de iniciarse en el
momento del diagnóstico (1ª consulta), en la que se enseñarán los conocimientos
básicos (lo básico y relevante para su asma), y se continuará en las sucesivas visitas
completando, progresivamente, la información, la enseñanza y el aprendizaje hasta
conseguir un mayor compromiso y el automanejo. En todas las visitas hay que repa-
sar lo aprendido en la anterior, recordando constantemente lo más importante, y con
refuerzos positivos (felicitar por lo conseguido) evitando en todo momento culpabi-
lizar por las omisiones o las acciones incorrectas. Cualquier contacto con el niño y
su familia, fuera de las visitas programadas, puede ser aprovechado para reforzar
algunos mensajes educativos.9-12

Ha de adecuarse a las características del estadio del desarrollo cognitivo del niño y
de su familia y ser participativa (conocer y respetar los puntos de vista del niño y su
familia) favoreciendo la motivación a aprender e induciendo a la participación acti-
va con el fin de que vaya asumiendo el control autónomo de la enfermedad.13
85
Debe adaptarse a la edad del paciente. Hasta los 3 años se dirigirá a la familia, a
partir de esta edad será compartida familia-niño y a partir de los 8-9 años, y siem-
pre en la adolescencia, hay que integrar al niño como persona independiente y autó-
noma en el proceso de acuerdos y toma de decisiones, fomentando y reforzando sus
capacidades para que se sienta verdaderamente responsable de su cuidado.10,14

El proceso educativo tiene que ir transformando la idea del “cumplimiento de lo

prescrito” hacia la idea de “concordancia”, es decir, hacia el hecho de la correspon-
sabilidad del paciente y su familia en el manejo del asma, para que puedan tomar
decisiones autónomas. Ello implica, a veces, aceptar, al menos temporalmente,
objetivos menores, terapias alejadas de lo óptimo con la idea de no perder la rela-
ción y la confianza del niño y su familia.15,16 La confianza es un elemento fundamen-
tal que se consigue a través de la entrevista motivacional desarrollando una comu-
nicación adecuada centrada en el paciente.

De forma esquemática se señala las características de la educación personalizada en

la Tabla-117

Educadores en Asma
 Asma y Educación

Tabla 1.-Metodología de la educación personalizada17

Característica Comentario Un ejemplo de lo Un ejemplo de lo que SÍ se

que NO se debe debe hacer
hacer
Individualizada La educación depen- Entregar una guía Trabajar sobre conceptos
de de las característi- sobre todo lo que de asma con relación al
cas de la enferme- siempre quiso asma del niño
dad de cada niño saber sobre el
asma
Adaptada La capacidad inte- Explicar a un niño Mostrar a un niño de 10
lectual de la familia, de 5 años el con- años alérgico a gramíneas,
y la edad del niño cepto de la infla- un herbario con ballico y
determinan la infor- mación en el heno para que los reconoz-
mación a aportar asma ca
Coherente Mensajes adecuados Decir que los Indicar fundas antiácaros
al estado actual de la antiinflamatorios en almohadas y colchón en
ciencia curarán el asma niño con asma por ácaros
Realista Emitir mensajes ade- Establecer que su Plantear pronósticos con
86
cuados a la realidad asma curará en la reservas y en base a la
de cada niño adolescencia severidad y respuesta a las
medidas educativas y tera-
péuticas
Clara Se suministraran Utilizar de forma Usar apoyos visuales, com-
mensajes en lengua- sistemática len- binar ambos lenguajes (“el
je asequible a la guaje científico bronquio se pone rojo, es
familia: lenguaje decir se inflama”)
claro, sencillo y con-
creto
Gradual–pro- La información debe Enseñar todo en Establecer un plan indivi-
gresiva y ser escalonada y gra- una o dos sesio- dual de abordaje de conte-
secuencial duada según las nes. La impacien- nidos educativos
necesidades del niño cia es el principal
enemigo del edu-
cador
Estructurada Los plazos previstos Si hemos decidido Saber cuando
pero Flexible no siempre se cum- que a las 4 sesio-
plen nes deben tener
un Plan escrito,
pues en la 4ª se
hace
La educación en grupo se considera como un refuerzo a lo anterior y se ha conside-
rado como muy útil.18 En la actividad grupal se realiza educación a pacientes en
grupos, y en el caso de niños pequeños a sus cuidadores. Su principal aportación es
la de incluir aspectos como la socialización del padecimiento, el intercambio de
experiencias, la ayuda del grupo y el estímulo para modificar actitudes o conductas
19
. Es un método a introducir cuando ya se han impartido y asimilado un mínimo de
conocimientos básicos. Por tanto, es un método educativo complementario que no
debe sustituir a la educación individual. En la literatura médica se encuentran se
encuentran trabajos que comparan los resultados conseguidos con educación indi-
vidual y con actividades grupales y no hay evidencias de que la educación indivi-
dual presente ventajas claras sobre la grupal ni viceversa.20 En cambio cuando se
compara la realización de actividad grupal frente a no hacer nada en pacientes
asmáticos, se evidencia menor número de visitas a urgencias y menor número de
días con limitación en sus actividades.21 En nuestro medio existen grupos trabajan-
do en esta línea22,23 algunos de los cuales presentan buenos resultados.24,25

2- Entrevista clínica motivacional

Los elementos básicos de la entrevista clínica motivacional en el paciente con asma

son los siguientes: 87

- Establecer una relación de confianza: trato amable y respetuoso en un ambiente

distendido.
- Información interactiva y bidireccional de los pacientes al profesional y de éste al
niño y su familia. Mejoran el conocimiento y la interrelación y el paciente parti-
cipa en la planificación de objetivos y en la toma de decisiones.
- Investigar y conocer experiencias previas en la familia y amigos (el abuelo empe-
zó con inhaladores y ahora necesita oxígeno), expectativas acerca del pronóstico
(todos se curan en la adolescencia…) y temores respecto al tratamiento (los inha-
ladores crean hábito, se quedará pequeño si toma corticoides).
- Utilizar un lenguaje sencillo apoyado en materiales gráficos que faciliten la com-
prensión.
- Acordar-concordar los objetivos y actividades a realizar para alcanzar el nivel de
autocontrol que pudan o quieran asumir.
- Concretar especificando por escrito “lo que hay que hacer, cuándo y cómo
hacerlo”
- Mostrar confianza en que el paciente aplicará correctamente las recomendacio-
nes (decir “cuando hagas…”)
- Motivar señalando los beneficios para la salud (“el inicio de la medicación ante
los primeros síntomas puede evitar una crisis de asma grave”), ofreciendo ayuda
y con refuerzos positivos.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

- Facilitar el recuerdo:
+ Facilitar elementos recordatorios: pegatinas en la nevera, envase del fármaco
en la mesa.
+ Sugerir mantener rutinas: lavar los dientes tras la toma del corticoide; bronco-
dilatador en la cartera del colegio.
+ Entregar folletos explicativos que recuerden cómo realizar las técnicas si lo
han olividado.
- Demostrar el manejo de la técnica.
- Ensayar la actuación correcta ante una situación concreta: “¿Qué harías si
comienzas con dificultad para respirar?”
- Pedir alternativas para solucionar el problema: “¿Qué crees que podemos hacer
para que no olvides la medicación y no tengas pitos?”
- Reforzar positivamente: felicitar por los objetivos conseguidos animando a con-
tinuarlos (“Me alegro de que hayas utilizado muy bien la medicación para el ali-
vio de los síntomas”)
- Repetir, repetir, repetir:
+ En todos los contactos con el paciente y de diferentes formas: oral, escrito y visual.
+ Decir al paciente que repita con sus palabras las instrucciones dadas y repetir
puntos clave al final de cada sesión educativa y ofrecer un resumen escrito. Esto
88 nos permite comprobar que ha comprendido los conceptos y el tratamiento.

3- La comunicación médico-paciente:

Para conseguir una alianza o asociación entre el médico y el paciente y su familia

ha de establecerse una adecuada comunicación entre ellos. En la actualidad se dis-
pone de sofisticadas tecnologías que pueden ser utilizadas para el diagnóstico y tra-
tamiento del asma, pero la comunicación interpersonal es la primera y principal
herramienta para intercambiar información entre el médico y el enfermo.26

RECURSOS: MATERIAL DIDÁCTICO PARA LA EDUCACIÓN EN ASMA

El conocimiento de conceptos fundamentales sobre la enfermedad asmática es un

elemento básico del proceso de enseñanza que va a permitir tanto al paciente como
a sus familiares, establecer un mejor control de la enfermedad y conseguir una
mejor calidad de vida. En este sentido existen parcelas de conocimiento imprescin-
dibles para que el asmático y su entorno comprendan de forma racional el diagnós-
tico de la enfermedad, la necesidad de exploraciones complementarias y las actua-
ciones terapeúticas.

El proceso educativo recae fundamentalmente sobre los profesionales sanitarios

implicados en el cuidado del niño con asma, para lo que necesitan una formación
adecuada en su manejo y en técnicas de educación y comunicación. El binomio
Pediatra-Enfermera de Pediatría deberá estar especialmente motivado al respecto,
habiendo recibido formación específica, para lo que deben disponer del tiempo y
recursos materiales necesarios.

Recurso materiales:

Son herramientas que permiten al asmático representarse visualmente los elementos

señalados, facilitando así su aprendizaje. En cada una de las etapas de la secuencia
educativa son necesarias diversas herramientas: instrumentos que faciliten el diag-
nóstico educativo, tablas que agrupen los objetivos, instrumentos de educación con
el paciente y cuestionarios de evaluación. En la Tabla-2 se recoge una relación de
recursos materiales necesarios para la educación del niño con asma y que facilitan
la adquisición de conocimientos y mejoran las habilidades de los pacientes10,27.
Tabla-2. Recursos materiales necesarios para la educación del niños con asma.

Recursos materiales necesarios para la educación del niño con asma

1- Material educativo
+ Material para ensayos: enseñanza-aprendizaje de la técnica
- Placebos de medicación
- Diferentes dispositivos de inhalación: turbuhaler, accuhaler, novolizer, autohaler, MDI, Jet.
- Cámaras espaciadoras: aerochamber, babyhaler, prochamber, optichamber, nebuchamber, 89
volumatic, nebuhaler,
- Medidores de FEM homologados: pueden ayudar a reconocer un empeoramiento en pacien-
tes con mala percepción de síntomas e incluso puede servir para aprender a valorar la mejoría de una
crisis de asma.
+ Apoyos gráficos, visuales:
- Modelo bidimensional o tridimensional del bronquios
- Folletos con dibujos explicativos
- Vídeos, CDs.

2- Documentación para el niño y su familia:

- Guía informativa en forma de hoja impresa, folleto, cuento, libro, vídeo, CD
- Instrucciones para el manejo de la medicación inhalada.
- Recomendaciones para la evitación de desencadenantes y control medioambiental
- Plan de acción escrito. Tarjeta de autocontrol (semáforo) y/o plan de actuación ante las cri-
sis.
- Instrucciones para el manejo del medidor del FEM. Hoja de registro de mediciones de FEM:
sirve como guía para acompañar al paciente en sus decisiones de tratamiento.
- Hoja de registro de síntomas: sirve como guía para acompañar al paciente en sus decisiones
de tratamiento.
- Normas de actuación en el broncoespasmo inducido por el ejercicio

3- Documentación para el médico y enfermera:

- Registro de visitas y actividades educativas (en papel o soporte informático)
- Escalas de calidad de vida.

Educadores en Asma
 Asma y Educación

Los instrumentos pedagógicos permiten al asmático representarse visualmente los

elementos enseñados, facilitando así su proceso de aprendizaje (Tabla-3). Deben
atraer la atención del niño asmático (ilustraciones coloreadas, fotografías, postres,
etc), facilitar la representación mental abstracta (ilustraciones esquematizadas de los
bronquios, del proceso inflamatorio, de la acción de los medicamentos, gráficos con
el funcionamiento del medidor del PEF, dibujos ilustrando la acción de los alerge-
nos, etc) y permitir la retroacción para que el paciente valide sus aprendizajes (fichas
a rellenar, demostraciones para practicar técnicas requeridas, etc)
Tabla-3. Recursos e instrumentos pedagógicos

Lenguaje: será claro y sencillo

Motivar: ofrecer apoyos para vencer dificultades y aplicar refuerzos positivos

Técnicas de comunicación e intervención social: en algunos casos será preciso recurrir a

intervenciones especiales para lo que será necesaria formación específica

Información escrita: se entregará a todos los niños y sus familias un plan de acción escri-
to

Información cinestética: utilizando instrumentos que de forma mecánica o electrónica

ayudan a comprobar la corrección o no de una técnica inhalatoria (medidores de flujo
90 inspiratorio: inspirómetro, silbatos, etc).

Materiales gráficos: serán imprescindibles teniendo en cuenta que el 80% de lo que se

recuerda se ha visto.

Educación en grupos: impartida por sanitarios o grupos de autoayuda.

Instrumentos pedagógicos:

- Elementos gráficos (cuentos, folletos, vídeos, CDs, Internet, modelo tridimensional de

los bronquios) que faciliten la comprensión de los conceptos anatómicos, de inflama-
ción, broncoconstricción, reversibilidad, etc.

- Modelos para ensayos y aprendizajes de técnicas: inhaladores, cámaras, medidor de

FEM

- Esquemas/dibujos de los factores desencadenantes y los consejos de evitación.

- Póster identificativo de inhaladores y cámaras

- Pizarra magnética para identificar los diversos inhaladores y su función

- Escalas de calidad de vida

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 Terapia Inhalada

Margarita López-Seyller
DUE. Unidad de Neumología Infantil. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

Ángel López-Silvarrey Varela

L
Pediatra de A.P. Centro de Salud El Castrillón. A Coruña

a vía inhalatoria es la preferible y la más utilizada para la administración de

fármacos en neumología, especialmente en el área de los broncodilatadores
(beta-2 agonistas: salbutalmol, terbutalina, salmeterol y formoterol) y de los antiin-
flamatorios (corticoides y cromonas). Los aspectos que le reportan notables bene-
ficios frente a otras medidas terapéuticas son:

- Permite una mejor distribución del fármaco dentro de las vías aéreas.
- El fármaco actúa directamente sobre el lugar deseado.
- La actuación del medicamento es más rápida.
- Al conseguir una distribución y penetración del medicamento más eficaz, las
dosis que se deben utilizar del mismo son inferiores.
- Presenta menores efectos secundarios que los reportados por otras formas de
medicación y, en particular, la vía parenteral.
- Comodidad, en general, en el transporte y utilización de los aerosoles.

Un sistema de inhalación que se aproxime al ideal para la administración de terapia

inhalada debe contemplar las siguientes características:

- Fácil de usar, pequeño y que ayude al paciente a entender que lo utiliza

correctamente cada vez que lo emplea.
 Asma y Educación

- Capaz de suministrar dosis múltiples, con dosis exactas y reproducibles, que

no permita acumulación de gérmenes, y no deje restos de medicación. El sis-
tema de inhalación deberá permitir el cálculo de las dosis que restan en el car-
tucho.
- Que exija mínima coordinación entre la inspiración y la liberación del fárma-
co, con escaso esfuerzo y por tanto eficaz para pequeños flujos aéreos
- Que consiga un depósito óptimo en el pulmón con bajo depósito orofaríngeo
y gastroduodenal para evitar efectos secundarios locales y/o sistémicos.
- Que tenga partículas de tamaño adecuado, con más del 50% de ellas con
tamaño entre 1 y 5 micras.
- Que sea ecológico, libre de Clorofluorocarbonados para no lesionar la capa
de ozono
- Que no tenga un coste económico elevado

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA PRESCRIPCIÓN DE UN INHALADOR

Obtener una buena razón terapeútica o ratio terapeútica1:

94 La ratio terapeútica es el cociente que se obtiene al relacionar el efecto clínico y el

efecto sistémico. El efecto clínico se debe al depósito del medicamento en las vías
aéreas intrapulmonares. El efecto sistémico depende del medicamento depositado
en la vía aérea y el que se ha pasado a la vía digestiva desde donde se absorbe. Por
ello nos interesa conseguir un gran depósito en las vías respiratorias y poco depósi-
to en la región orofaríngea.

Conseguir un buen depósito del fármaco en las vías intrapulmonares:

Los factores que influyen en el depósito de los fármacos son:

Tamaño, forma y densidad de las partículas2. Los aerosoles forman partículas de dis-
tintos tamaños, clasificándose en función del diámetro de masa media aerodinámi-
co (DMMA). Las partículas con un DMMA superior a 5 micras se depositarán en la
orofaringe y vías aéreas superiores y las de 1-5 micras en la región alveolar y peque-
ñas vías. Las partículas menores de 1 micra de diámetro se expulsan con la espira-
ción. El tamaño de las partículas influye también en la manera de depositarse las
partículas: impactación por inercia (propio de las partículas mayores de 5 micras; se
produce en las vías aéreas superiores y está favorecida por flujos elevados, mayores
de 100 l/min), sedimentación por gravedad (propio de las partículas de 2-5 micras;
se produce en los bronquios distales y de pequeño tamaño y se potencia con flujos
inspiratorios bajos, menores de 30 l/min), difusión browniana (característica de par-
tículas menores de 1 micra, exhaladas con la espiración y sin implicación terapeú-
tica).
Calibre y anatomía de la vía aérea. Según el tamaño de la garganta y la vía aérea del
paciente el paso de la medicación va a ser diferente. Hay diferencias incluso entre
un preescolar y un niño mayor3. En los lactantes la respiración a través de la nariz se
comporta como un filtro de partículas grandes. En los pacientes con asma grave el
calibre basal de la vía aérea altera profundamente el perfil de absorción temprana.

Factores funcionales:

• Velocidad de emisión de las partículas: a mayor velocidad, mayor impacto en las

vías aéreas superiores.

• Patrón ventilatorio, volumen de aire inhalado: cuanto más profunda y homogé-

nea sea la inspiración mayor será la penetración de las partículas. En el niño
pequeño el llanto o hablar mientras inhala disminuye el rendimiento.

• Flujo inspiratorio: el flujo ideal es entre 30-60 l/min. Un flujo inspiratorio lento
(20-40 l/min) mejora el depósito pulmonar cuando se inhala con un MDI porque
el flujo laminar que se genera, facilita la entrada del medicamento a las vías más
distales.
95
• Apnea postinspiración: debe ser de unos 10 segundos. Es necesaria para una
correcta sedimentación de las partículas en las vías aéreas.

• Técnica de inhalación: La biodisponibilidad de medicamento en los pulmones

es mayor realizando la técnica inhalatoria en las condiciones siguientes4:

- Exhalando suavemente antes de la inhalación hasta el volumen residual,

mejor que hasta la capacidad residual funcional.
- Inhalación lenta (10 l/min) en comparación con inhalación rápida (50 l/min).
- Contener la respiración 10 segundos tras la inhalación.

Además de estos factores es fundamental tener en cuenta que no existe el inhalador

y/o cámara ideal por lo que debe recomendarse el dispositivo de inhalación que
mejor se adapte a las necesidades individuales del paciente. En este sentido, debe-
mos contar con las preferencias del paciente ya que si un paciente no está cómodo
o rechaza un dispositivo nuevo que le ofrecemos seguramente no tomará la medi-
cación.

SISTEMAS DE INHALACIÓN

Se entiende por aerosol una suspensión de pequeñas partículas líquidas o sólidas en

un gas. Los inhaladores son los dispositivos utilizados para generar aerosoles de par-
tículas sólidas y los nebulizadores de partículas líquidas.

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Disponemos de 4 cuatro sistemas diferentes de inhalación (Tabla-1):

1- Inhaladores

- Inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI) y autohaler (pMDI activado por

la inhalación)

- Inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI) con cámara espaciadora con o

sin mascarilla

- Inhaladores de polvo seco o “dry powder inhalers” (DPI)

2- Nebulizadores

Tabla-1. Dispositivos para el suministro de terapia inhalada

Inhalador presurizado de dosis medida (pMDI)

- Inhalador en cartucho presurizado sólo
96
- Inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora
• Con mascarilla
• Sin mascarilla
- Sistema Jet (Ribujet®)
- Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración:
• Sistema autohaler®
• Easy Breathe®
Inhaladores de polvo seco (DPI)
- Sistemas unidosis: aerolizer®, Inhalador frenal®, spinhaler®, handhaler®
- Sistemas multidosis: turbuhaler®, accuhaler®, easyhaler®, novolizer®
Nebulizadores
- Tipo Jet o con chorro de aire
- Ultrasónicos
INHALADORES

Inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI)

Son inhaladores con dosificación presurizada de un principio activo envasado, que

libera una dosis fija de medicamento en cada activación o puff. Están constituidos
por tres elementos5:

1- Un cartucho o dispositivo cilíndrico metálico, con capacidad variable según el fabri-

cante, en torno a 10 ml, que contiene el medicamento activo en solución o suspensión
en un gas propelente y a una presión de entre 3 y 4 atmósferas. El gas propelente más
empleado era el freón (clorofluorocarbonado CFC). Debido a la liberación de radicales
de cloro y la destrucción de la capa de ozono que provocan, el acuerdo internacional
del protocolo de Montreal estableció la desaparición, antes del año 2005, de los pro-
pelentes que deplecionan el ozono atmosférico. Esto ha obligado a la introducción de
nuevos propelentes como son los hidrofluoroalcanos. Estos últimos están libres de
cloro, su temperatura de salida del MDI es mayor, la velocidad es inferior y en cuanto
al sabor y sensación tras su administración su percepción es diferente.

2- La válvula dosificadora, pieza clave de este sistema inhalatorio, que permite libe- 97
rar en cada pulsación una dosis controlada y reproducible del fármaco micronizado.

3- Envase externo de plástico en el que se encaja el cartucho. La presión ejercida sobre

el cartucho acciona la válvula que permite la salida del aerosol a través de un orificio.

Figura-1. Diagrama del cartucho presurizado: 1) cartucho presurizado; 2) recámara; 3) cámara de

dosificación; 4) orificio de la recámara; 5) asiento de la válvula; 6) tubo bucal.

Inmediatamente después de la liberación de la dosis, el diámetro de las partículas es

de 30-40 micras y la velocidad de 100 km/h, lo que implica un impacto orofaríngeo
importante cuando se aplica directamente en la boca y que tan sólo el 10-20% alcan-
ce el territorio pulmonar. La velocidad disminuye debido a la resistencia del aire y
por la evaporación de las gotitas del gas propelente. La velocidad de salida disminu-
ye hasta unos 7 m/s después de las primeras milésimas de segundo de iniciado el dis-
paro, por lo que si el cartucho se separa unos 4-5 cm de la boca, se entorpece el

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depósito faríngeo y se favorece la penetración bronquial. El diámetro de las partícu-

las oscila entre 2,3 y 4,3 micras cuando llegan a las vías aéreas inferiores.

Los pMDI son inhaladores cómodos pero difíciles de utilizar correctamente, debido
principalmente a la alta velocidad que tienen las partículas del aerosol cuando salen
de la boquilla. Este aspecto plantea 4 problemas:

- Una incorrecta coordinación de la activación y la inhalación

- El stop de la inhalación cuando el frío de las partículas de aerosol alcanza el

velo del paladar.

- La activación del aerosol dentro de la boca seguida por una inhalación a través
de la nariz.

- Una inhalación rápida.

Más del 50% de los niños cometen alguno de los errores descritos al utilizar terapia
inhalada con MDI. Esto conlleva un reducido efecto clínico de las medicaciones
98 prescritas cuando se compara con las cámaras espaciadoras o los inhaladores de
polvo seco. Por tanto, todas las prescripciones de un pMDI en el niño deben ser
acompañadas por reiteradas y cuidadosas instrucciones del uso correcto del inhala-
dor, seguido por una demostración de los niños de la técnica inhalatoria. Los pMDI
no son la mejor elección para niños si se disponen de otros dispositivos alternativos.

En niños menores de 6 años no cabe esperar que aprendan un uso eficiente del
pMDI convencional. El uso de un MDI activado por la respiración (Autohaler) puede
reducir el tiempo de aprendizaje, abolir las dificultades de coordinación y, por tanto,
mejorar las dosis en las vías intrapulmonares en pacientes con este problema. A
pesar de eso, el efecto frío y el problema de la inhalación nasal no es solucionado.

Los aerosoles presurizados contienen múltiples dosis de fármaco y no precisan ser

cargados con cada nueva inhalación. El frasco debe ser agitado con energía antes de
aplicarlo para asegurar el adecuado llenado de la cámara medidora con una mez-
cla homogénea del contenido. Debe guardarse a temperatura ambiente: si el aero-
sol está frío debido a su almacenamiento en un frigorífico, el efecto disminuye por-
que la presión de vapor de los propelentes llega a ser igualmente baja para produ-
cir una dosis adecuada y partículas del fármaco suficientemente pequeñas.

Inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI) con cámaras espaciadoras

Las cámaras espaciadoras simplifican la técnica de inhalación y mejoran la eficien-

cia de los MDI. Permite al paciente, sin necesidad de maniobra de sincronización
alguna entre la salida del fármaco y la inhalación, inspirar la medicación tranquila-
mente en varias respiraciones. Esto posibilita tomar el medicamento a un flujo bajo
que facilita su depósito en las vías respiratorias. Además, evita el efecto del prope-
lente frío en la garganta, que interrumpe la inspiración.

La cantidad de fármaco disponible para la inhalación en la cámara depende de

diversos factores:

- Desaparición pasiva del aerosol: se reduce la velocidad de salida debido a que

el gas propelente se evapora, las partículas son de menor tamaño, y se mueven
más lentamente al ser inhaladas. Así disminuye el depósito orofaríngeo y los efec-
tos secundarios locales, y aumenta la sedimentación pulmonar.

- Edad: a menor edad, menor rendimiento de la técnica (falta de colaboración y

anatomía de la vía aérea). El lactante y niño pequeño inhalan a volumen corrien-
te y el niño puede colaborar con una técnica inhalatoria más eficiente.

- Material de la cámara6: la vida media de las partículas depende del volumen de

la cámara y especialmente del material de la cámara. Las cámaras de plástico
ejercen un efecto electrostático sobre el aerosol que atrae las partículas del medi- 99
camento, disminuyendo la vida media de las partículas. Con el uso y el lavado
con agua jabonosa disminuye dicho efecto. Se puede usar cloruro de benzalco-
nio o un detergente suave, dejándola sumergida en agua tibia unos 10 minutos.
No aclarar salvo que el fabricante indique lo contrario. Lo más importante es no
usar cepillos, esterelizantes ni sustancias abrasivas. Se deben secar sin frotar,
dejar secar libremente. Se recomienda que se laven cada 2-3 semanas en caso de
uso diario. Las cámaras metálicas (cámara Nebuchamber®) no tienen carga elec-
trostática y prolongan la vida media de las partículas.

- Volumen de la cámara: a mayor volumen, mayor dificultad para niños peque-

ños. Si va a inhalar a volumen corriente el número de respiraciones a realizar son
el volumen de la cámara en cc dividido por el volumen corriente (10 x kg de
peso). La impactación de las partículas en las paredes de la cámara es menor en
aquellas de mayor volumen.

- Longitud de la cámara: la distancia entre la boca del paciente y el inhalador

influye en el tamaño de las partículas que se generan. La distancia ideal que
genera una distribución óptima de partículas (DMMA entre 1-5 micras) es entre
18-28 cm.

- Dispositivo valvular y espacio muerto: la cámara ha de disponer de una válvu-

la unidireccional sensible que se abra con flujos inspiratorios bajos. Siempre es
preferible que disponga de válvula inspiratoria y espiratoria. La válvula inspirato-

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ria permite asegurarnos de que está tomando la medicación porque podemos ver
su movimiento y la válvula espiratoria permite que exhale el aire sin volver a rein-
troducirlo en la cámara, evitando el desplazamiento del medicamento. Cuanto
mayor sea el espacio muerto entra la cara del paciente y la cámara, menor será
la cantidad de fármaco disponible para inhalar7.

- Mascarilla facial en niños pequeños y lactantes2: la mascarilla facial facilita la

inhalación en niños que respiran la medicación a través de boca-nariz (lactantes
y niños pequeños), pero aportan espacio muerto, por lo que en cuanto el niño
sea capaz de inhalar a través de boquilla se eliminará.

- El retraso del inicio de la respiración tras la pulsación disminuye la cantidad de

fármaco disponible ya que se deposita en las paredes de la cámara. La vida media
de las partículas es de 30 segundos en una cámara de metal (Nebuchamber) o de
plástico recubierta de polímero antiestático (Aerochamber), y de tan solo 10
segundos en el resto de cámaras plásticas.

- Número de disparos: sólo se debe efectuarse una pulsación para cada inhala-
ción y realizar las respiraciones tras cada disparo, espaciando éstos de 30 segun-
100 dos a un minuto. Varias pulsaciones seguidas en la misma dosis de inhalación no
incrementan el depósito pulmonar del fármaco, pudiendo perderse hasta un 30%
de la dosis administrada.

- Tiempo de apnea: la apnea postinspiratoria mejora el depósito intrapulmonar.

Debe ser de unos 10 segundos de duración.

La cámara espaciadora recibe la dosis de aerosol generada por el disparo del cartucho,
y las moléculas, enlentecidas en su velocidad de salida, son más fácilmente incorpo-
radas al flujo inspiratorio del paciente. De esta forma se consigue favorecer la evapo-
ración del propelente, disminuir la masa media aerodinámica de las partículas gene-
radas, reducir la impactación orofaríngea y aumentar el depósito bronquial del fárma-
co. Además, las partículas de mayor tamaño sedimentan por gravedad en el suelo de
la cámara, evitando su depósito bucal y su absorción por la mucosa digestiva.

Las cámaras espaciadoras constan de un espacio cerrado, de forma y tamaño variables

y de una válvula unidireccional, que permite el paso de aire a través de ella hacia la
vía aérea del niño. La válvula se cierra al exhalar el aire, con lo que se impide que el
niño espire en ella. Tienen diferentes características que se deben conocer (Tabla-2):

- Tamaño grande: se pueden emplear en niños a partir de 5-6 años que son capaces
de colaborar de forma adecuada e inhalar a partir de una boquilla, aunque algunas
de ellas llevan acopladas una mascarilla facial que facilita la administración en niños
más pequeños. Son de un tamaño de 700 a 800 ml: Volumatic®, Nebuhaler®,
 Fisonair®, Inalventus®, Ildor®, Aeroscopic® (única que trae incorporada una mas-
carilla facial). Todas estas cámaras tienen una válvula unidireccional que precisa por
parte del niño un determinado esfuerzo y volumen inspiratorio para abrirla.

- Tamaño pediátrico: se pueden emplear en niños menores de 4 años. Todas incorporan

una mascarilla facial: Babyhaler®, Nebuchamber®, Aerochamber®, Optichamber®
(las dos últimas son universales pudiendo ser utilizadas con cualquier producto)

- El sistema Jet incorpora una pequeña cámara (espaciador) de plástico con

boquilla, sin válvula, y un MDI capaz de emitir un flujo de micropartículas en
torbellino para ser inhaladas.
Tabla 2. Cámaras espaciadoras existentes en el mercado

Camara Volumen (ml) Válvula Mascarilla Compatibilidad

Aerochamber 150 Sí. Sí Universal

Unidireccional
de baja resis-
tencia
Prochamber 145 Sí. Dos unidi- Sí Universal
reccionales 101

Babyhaler 350 Sí. Dos unidi- Sí Propia ( pro-

reccionales de ductos Glaxo)
baja resistencia

Nebuchamber 250 Sí. Sí Propia (pro-

Unidireccional ductos Astra)
de baja resis-
tencia
Optichamber 350 Sí. Válvula Sí Universal
sonora
Aeroscopic 700 Sí. Sí Universal
Unidireccional

Nebuhaler 750 Sí. No Propia (pro-

Unidireccional ductos Astra)

Fisonair 750 Sí, de goma. No Universal

Unidireccional
Inhalventus 750 Sí. No Propia (Aldo
Unidireccional Unión)
Ildor 750 Sí. No Universal
Unidireccional
Volumatic 750 Sí. No Propia (pro-
Unidireccional ductos Glaxo)

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Inhaladores de polvo seco o “dry powder inhalers” (DPI)

Dependiendo del número de dosis del fármaco que proporcionan, pueden dividirse
en dos grupos: inhaladores de polvo monodosis y multidosis.

- Inhaladores de polvo monodosis

Se trata de cápsulas con una sola dosis del fármaco. Estas cápsulas son introducidas
en el dispositivo y luego perforadas por agujas o seccionadas al dar media vuelta al
dispositivo, antes de iniciar la inhalación. Tienen la ventaja que el paciente ve si el
medicamento desaparece de la cápsula con la inhalación asegurando que lo ha reci-
bido. Los más conocidos son: Spinhaler®, Rotahaler®, Inhalador Frenal®, Atrovent
inhaletas®, Aerolizer®. Los fármacos disponibles para este sistema de inhalación son:
budesonida, formoterol, cromoglicato disódico y bromuro de ipratropio.

- Inhaladores de polvo multidosis: accuhaler®, turbuhaler®, novolizer®

Precisan ser cargados para cada dosis que están todas contenidas dentro del dispo-
sitivo. El flujo inspiratorio ideal es de 30-60 L/min y el depósito pulmonar llega a
102 alcanzar un 25-35% de la dosis administrada.

1- Turbuhaler®

Contiene 200 dosis de medicación. No contiene aditivos ni propelentes por lo que

la percepción por parte del paciente es escasa. Está formado por fármaco (terbutali-
na, budesonida y/o formoterol) micronizado, y un depósito de partículas desecantes
para evitar la humedad. Cuando es inhalado, la medicación se fragmenta en un
aerosol de partículas pequeñas a gran velocidad, gracias a las turbulencias creadas
al pasar el aire por unos conductos en forma helicoidal, con el que se dota al dispo-
sitivo y por el cual recibe el nombre.

La cantidad de partículas menores de 5 micras que genera es aceptable pero es

flujo-dependiente y, por lo tanto, a flujos inspiratorios bajos será la menor cantidad
de partículas dentro del rango que pasa a vías intrapulmonares. Por este motivo la
inspiración ha de hacerse brusca y enérgicamente para conseguir flujos inspiratorios
algo mayores (alrededor de 60 l/min) que los requeridos por otros sistemas y obte-
ner un mejor rendimiento.

Está equipado con un indicador de dosis de forma que un indicador rojo en una ven-
tana señala si el envase está próximo a vaciarse. En los diseños más recientes se ha
incorporado un contador con cifras, que indica las dosis restantes.
2- Accuhaler®

Contiene 60 dosis selladas y protegidas. El fármaco (fluticasona y/o salmeterol) viene

dispuesto en una tira de aluminio tipo blister (protección frente a la humedad), colo-
cada dentro del dispositivo. Cada vez que se acciona el gatillo del dispositivo, un
óvulo es desplazado hacia la zona de inhalación y agujereado, cargándose automá-
ticamente la dosis. El aparato tiene un contador, que muestra el número de dosis que
aún quedan. Las partículas de medicamento de 3-5 micras van adheridas a partícu-
las de lactosa como aditivo por lo que la percepción del medicamento al ser inha-
lado es mayor, pero puede producir mayor irritación faríngea.

El tamaño de las partículas liberado es más consistente, independientemente de la

edad del paciente y del flujo inspiratorio. Se precisan flujos inspiratorios de alrede-
dor de 50 l/min.

3- Novolizer®

Se activa por la inspiración incluso a flujos bajos (35 l/min). Tiene un reservorio
recargable de polvo seco. Al cargarlo aparece una ventana verde que indica que está
listo para su uso. Cuando se realiza una inhalación correcta el indicador pasa a 103
color rojo. Contiene un indicador de dosis que avisa del contenido restante.

Nebulizadores

Son aparatos que se emplean para administrar fármacos en forma de una fina nie-
bla, para que puedan ser inhalados fácilmente a través de una mascarilla facial o de
una boquilla. El tiempo de administración no debe ser superior a 10 minutos.

Los hay de dos tipos:

- Nebulizador neumático o tipo Jet: El nebulizador funciona generalmente por

medio de aire comprimido u oxìgeno, que entra en el nebulizador a través de un
pequeño orificio (Figura-2). La expansión y el aumento de la velocidad del aire,
que ocurren cuando el aire abandona este primer orificio, provocan una caída de
presión que succiona el líquido a nebulizar a través del tubo de alimentación de
líquido y lo dirige hacia un 2º orificio (Efecto Bernoulli). Cuando el líquido se
encuentra con el aire a gran velocidad es desmenuzado en pequeñas gotas. El
tamaño de estas gotas varía ampliamente. Las gotitas son conducidas por el flujo
de aire hacia un deflector, donde las grandes son separadas y devueltas al reci-
piente de líquido. Las gotitas pequeñas son conducidas fuera del nebulizador por
el flujo de aire, en forma de fina niebla. Existen diversos tipos (convencional de
débito continuo, convencional con reservorio y débito continuo, débito intermi-

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tente con control manual, convencional dosimétrico) siendo los más empleados
los convencionales de débito continuo.

Figura-2. Diagrama de un nebulizador tipo jet característico.

- Nebulizadores ultrasónicos: Las gotitas son producidas por ondas de sonido de

alta frecuencia generadas por un cristal piezoeléctrico. El tamaño de la gotita
viene determinado por la frecuencia del transductor, y así, las frecuencias altas
producen ondas pequeñas y, por tanto, gotas más pequeñas. Producen un consu-
mo de solución entre 1 y 2 ml/min y el tamaño de las partículas es de alrededor
de 5 micras. A mayor vibración más pequeñas son las partículas. Muchos nebu-
104 lizadores ultrasónicos producen gotitas que son demasiado grandes para ser úti-
les como transportadoras de muchos medicamentos a los pulmones (las gotitas
son inicialmente pequeñas pero su rápida coalescencia hace aumentar su tama-
ño). Sólo sirven para nebulizar soluciones porque las partículas en suspensión no
alcanzan la cresta de la onda de mayor frecuencia (la budesonida es pobremen-
te nebulizada con este método).

Alrededor del 75-80% de la dosis nominal se pierde en el ambiente durante la fase

espiratoria. Del 20-25% restante de la dosis nominal, sólo el 50% va al pulmón. Por
tanto, se estima que sólo un 5-10% de la dosis nominal es depositada a nivel pul-
monar8.

Su empleo ha quedado reducido a los Servicios de urgencias para tratar crisis asmá-
ticas moderadas o graves que requieren nebulización continua.

ELECCIÓN DEL TIPO DE INHALADOR

La elección del tipo de inhalador viene determinado por varios factores: nivel cultu-
ral y económico, situación familiar y escolar y la edad. Este último es el factor más
determinante en Pediatría. La elección del dispositivo de inhalación debe adecuar-
se la edad del niño, su capacidad de aprendizaje, el grado de colaboración y las
características de su aparato respiratorio.
A la vista de los estudios existentes y las recomendaciones de las distintas socieda-
des científicas se considera razonable recomendar9:

- Niños de 0-3 años de edad: MDI con cámara espaciadora más mascarilla

- Niños de 4-6 años edad: MDI con cámara más boquilla o mascarilla

- Niños mayores de 6 años: MDI con cámara y boquilla o DPI

Técnica inhalatoria

1- pMDI con cámara espaciadora:

La técnica de inhalación aconsejada para los dispositivos pMDI , que siempre se

hará acoplada a una cámara espaciadora, variará según la edad del paciente:

A- Niños de 0-3 años: MDI conectado a cámara con mascarilla facial

1- Retira la tapa del inhalador y agitar el frasco antes de conectarlo a la cámara.

105
2- Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la nariz del niño.

3- Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal

4- Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño respira, observando la

válvula. El número de inhalaciones será: Volumen de la cámara (en cc) / (peso
del niño x 10 cc). Pueden ser válidas 5 respiraciones ó 10 segundos respirando a
volumen corriente.

5- Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto
entre dosis.

6-Retirar el inhalador y taparlo.

7- Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla.

B- Niños de 4-6 años: MDI conectado a cámara con boquilla

1- Retira la tapa del inhalador y agitar el frasco antes de conectarlo a la cámara.

2- Situar la boquilla en la boca del niño.

3- Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal

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4- Mantener la posición de la cámara mientras el niño respira, observando la vál-

vula. El número de inhalaciones será: Volumen de la cámara (en cc) / (peso del
niño x 10 cc). Pueden ser válidas 5 respiraciones respirando a volumen corrien-
te.

5- Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto
entre dosis.

6-Retirar el inhalador y taparlo.

7- Enjuagar la boca con agua.

C- Niños mayores de 6 años: MDI conectado a cámara con boquilla

1- Retira la tapa del inhalador y agitar el frasco antes de conectarlo a la cámara.

Vaciar suavemente los pulmones

2- Situar la boquilla en la boca, apretándola firmemente con los labios del niño.

106 3- Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal.

4- Inspiración lenta y profunda, de cinco segundos.

5- Mantener el aire en los pulmones de 5 a 10 segundos. Expulsarlo por la nariz.

Una inhalación profunda puede ser necesaria para tomar toda la medicación de
una cámara de volumen pequeño pero se necesitan al menos 3 inhalaciones con
una cámara de gran volumen. Entre 3-5 inhalaciones a volumen corriente son clí-
nicamente más eficaces que una inspiración profunda10.

6- Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos entre dosis.

7-Retirar el inhalador y taparlo.

8- Enjuagar la boca con agua.

2- Sistemas de polvo seco:

1- Turbuhaler

1- Desenroscar y retirar el capuchón que cubre el inhalador en posición vertical,

con la rosca hacia abajo.
 2- Girar la rosca giratoria de la parte inferior del inhalador, en sentido contrario
al de las agujas del reloj (hacia la derecha) hasta hacer tope y a continuación
devolverla a su posición original (hacia la izquierda). Si se oye un “click” será
signo de que la dosis ha sido precargada y el Turbuhaler estará listo para su uso.

3- Expulsar el aire de los pulmones de los pulmones normalmente manteniendo

el inhalador alejado de la boca

4- Colocar la boquilla entre la boca, manteniendo el inhalador en posición hori-

zontal y sellándola con los labios.

5- Inspirar profunda e intensamente sujetando el inhalador por la zona de la

rosca, sin obturar ninguno de los orificios del inhalador.

6- Apartar el inhalador de la boca, retener la respiración 8-10 segundos y luego

espirar lentamente . Si se debe repetir la inhalación, esperar al menos 30 segun-
dos entre las inhalaciones.

7- Volver a colocar la cubierta protectora correctamente y enjuagarse la boca con

agua. 107

¡OJO!: debido a que estos preparados no contienen aditivos, los pacientes no notan
nada y si están acostumbrados a los inhaladores MDI pueden pensar que no reciben
medicamento alguno.

Cuando aparece una marca roja en la ventanilla lateral es que quedan 20 dosis.
Cuando la marca roja ocupa la parte inferior de la ventanilla es que el inhalador está
vacío.

2- Accuhaler

1- Deslizar el protector de la pieza bucal.

2- Pulsar el gatillo lateral hacia abajo hasta llegar al tope.

3- Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca

4- Colocar los labios alrededor de la pieza bucal y aspirar profunda y rápidamen-

te a su través.

5- Apartar el inhalador de la boca y mantener la respiración 8-10 segundos.

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6- Si se debe repetir una o más dosis de este u otro medicamento inhalado, se

debe esperar al menos 30 segundos y cargar de nuevo el aparato, deslizando el
gatillo hacia arriba y hacia abajo hasta llegar al tope.

7- Tapar de nuevo la pieza bucal y enjuagarse la boca.

3- Aerolizer

1- Retirar el capuchón protector

2- Mantener la base y girar la boquilla en el sentido de la flecha impresa en la

boquilla

3- Extraer la cápsula del blister y colocarla en el compartimento de la base del

inhalador

4- Mantener la base firme, girar la boquilla hasta la posición de cierre.

5- Apretar los botones laterales varias veces, manteniendo el inhalador en posi-

108 ción vertical; luego soltar los botones.

6- Expulsar el aire de los pulmones normalmente

7- Colocar la boquilla entre los dientes, manteniendo el inhalador en posición

casi vertical, y cerrando los labios firmemente sobre la boquilla.

8- Inspirar rápida y profundamente sujetando el inhalador por la zona de la base.

9- Apartar el inhalador de la boca, retener la respiración 8-10 segundos y luego

espirar lentamente.

10- Abrir el inhalador y comprobar que la cápsula está vacía. Si queda polvo, vol-
ver a inhalar.

11- Enjuagarse la boca.

4- Novolizer

1- Presionar el botón (rojo o azul) hasta el fondo

2- El color de la ventana cambia de rojo a verde: el dispositivo está listo para

inhalar
3- Expulsar el aire de los pulmones normalmente manteniendo el inhalador ale-
jado de la boca

4- Colocar la boquilla entre los dientes, manteniendo el inhalador en posición

horizontal, y cerrando los labios firmemente sobre la boquilla.

5- Inhalar con inspiración máxima, rápida y profunda. Si la inhalación fue correc-

ta: se oye un click y el color cambia de verde a rojo.

6- Apartar el inhalador de la boca, retener la respiración 8-10 segundos y luego

espirar lentamente.

109

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Tabla-3. Comparación entre los diferentes dispositivos de inhalación
Ventajas
pMDI - Pequeños y ligeros
- Buena percepción de la inhalación
- Dosis exacta y reproducible
- Esterilidad del fármaco
- Poco sensible a la humedad
- Conservación fácil
- Baratos
pMDI con - Evitan el problema de la
cámara coordinación disparo-inhalación
- Obtienen un depósito pulmonar
mayor (20%) que en los pMDI sin
cámara: enlentecen el flujo y
disminuyen el tamaño de las
partículas
- Disminuye el impacto orofaringeo:
menos efectos secundarios locales
- Facilidad de empleo
DPI - Dosis administrada del fármaco
uniforme
- Eficacia clínica superior a los pMDI
(depósito intrapulmonar: 30-35%)
- Pequeños, ligeros y de fácil manejo.
- No usan gases propelentes
contaminantes (ecológico)
- Informan de las dosis disponibles
Nebulizadores - Posibilidad de administrar fármacos
en dosis altas o en combinación.
- Facilidad de inhalación: el paciente
respira a volumen corriente y
flujos bajos.
- Compatible con distintas formas de
oxigenoterapia y ventilación asistida.
- Humidificación de las vías aéreas.
- No utilizan propelentes
Inconvenientes
- Escasa coordinación disparo-inhalación
- Elevado depósito en orofaringe
- Efecto freón-frío (cierre glotis,
broncoespasmo)
- Efecto adverso sobre la capa de ozono
- La dosis liberada puede cambiar si no se
agita bien el dispositivo
- Gran tamaño y poca manejabilidad
- Incompatibilidad entre diferentes cámaras
y dispositivos
- Necesidad de limpieza periódica
- Precisan flujo inspiratorio alto (30-60
l/min), limitando su uso en menores de 6
años y pacientes con grado severo de
obstrucción.
- No se pueden utilizar en pacientes
inconscientes o ventilados
- Elevado impacto orofaríngeo.
- Escasa percepción del fármaco (puede
disminuir la adherencia al tratamiento)
- La espiración en la boquilla dispersa la
dosis precargada.
- Escaso control de la dosis del fármaco
inhalado: más efectos secundarios por
mayores concentraciones plasmáticas
- Riesgo de hiperreactividad bronquial
(broncoconstricción paradójica) por
soluciones hipotónicas o frías
- Menor depósito pulmonar que en los otros
dispositivos (10%)
- Requiere más tiempo para su
administración
- Poco transportable y precisa fuente externa
de energía
- Coste elevado
- Limpieza y mantenimiento adecuados
BIBLIOGRAFÍA:

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AJ (ed) Asthma II 1ª Ed Philadelphia: Lippincot-Raven; 1997.
2. Torregrosa Bertet P, Domínguez Aurrecoechea B, Garnelo Suárez L. Manejo de inhalado-
res en el asma del niño y adolescente. En Cano A, Díaz C, Montón JL eds. Asma en el
Niño y Adolescente. Madrid: Ergón; 2004.
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Respir Crit Care Med, 2000; 162 (5): 1819-22.
4. Hindle M, Newton DA, Chrystyn H. Investigations of an optimal inhaler technique with
the use of urinary salbutamol excretion as a measure of relative bioavailability to the lung.
Thorax. 1993; 48(6): 607-10.
5. Giner J, Basualdo LV, Casan P, Hernández C, Macian V, Martínez I, Mengibar A. Normativa
sobre la utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol 2000; 36 (1): 34-43.
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enfermedad asmática en el niño. An Esp Pediatr 2002; 56 (Suppl 7): 44-52.
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butamol to the lungs and systemic circulation following nebulization. Br J Clin Pharmacol, 111
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10. Sistemas de inhalación. Curso de formación continuada. Faes Farma 2002: 9-84

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CAMARAS ESPACIADORAS TAMAÑO PEDIÁTRICO

(pequeño y mediano volumen)

BABYHALLER NEBUCHAMBER

112

AEROCHAMBER OPTICHAMBER

PROCHAMBER
 CAMARAS ESPACIADORAS TAMAÑO GRANDE
(gran volumen)

NEBUHALER VOLUMATIC

113

AEROSCOPIC FISONAIR

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INHALADORES DE POLVO SECO (DPI): MONODOSIS Y MULTIDOSIS

TURBUHALER ACCUHALER

114

NOVOLIZER AEROLIZER

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 Adherencia/Concordancia en el Tratamiento

Javier Korta Murua

Neumología Infantil. Servicio de Pediatría
Hospital Donostia. Donostia-San Sebastian

l manejo y tratamiento del asma ha experimentado un gran avance en las últimas

E décadas sobre todo desde la introducción de los corticoides inhalados y la sim-
plificación de los regímenes terapéuticos. En esta misma línea de progreso, hoy se
dispone de un mayor conocimiento sobre algunos aspectos fisiopatológicos de este
síndrome, todo lo cual aparece plasmado en los actuales consensos y guías de prác-
tica clínica, publicados tanto a nivel nacional como internacional. En ellos queda
explicitada la necesidad del tratamiento diario y continuo de los niños asmáticos
con fármacos antiinflamatorios (controladores) salvo en los casos clasificados como
episódicos ocasionales1,2,3,4.

Aunque estos tratamientos han contribuido de forma notable a la mejoría en la cali-

dad de vida de los niños asmáticos, la realidad es que, todavía, la morbilidad sigue
siendo elevada y los objetivos marcados por las guías para el adecuado control del
asma están lejos de lograrse5,6.

Con toda probabilidad, una de las razones de esta situación es el elevado grado de
incumplimento del régimen terapéutico y/o la inadecuada realización de las técni-
cas de inhalación cuando se utilizan los dispositivos al efecto7,8.
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CONCEPTOS

Antes de analizar y desarrollar este tema conviene aclarar los diferentes términos y
conceptos que se utilizan en la literatura y que pueden llevar a cierta confusión.

Se ha definido el cumplimiento como el grado en el que la conducta de un pacien-

te en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modifi-
cación del estilo de vida, coincide con la prescripción realizada por el médico9. Se
refiere, por tanto, al hecho de cumplir las órdenes del médico, sin la participación
del paciente o su familia en las decisiones, indicando así una actitud pasiva que res-
ponde al modelo tradicional de relación médico-paciente.

El término adherencia hace referencia al hecho de aceptar voluntariamente -deci-

sión propia-, implicando un cierto grado de colaboración (unirse, sumarse) e inclu-
so una razonable negociación del tratamiento10.

La concordancia es un término que hace alusión a la noción de autonomía, relación

de igualdad, decisión corresponsable con el tratamiento mediante la alianza terape-
útica médico-enfermo; este concepto significa que el paciente se implica en el
116 manejo de su enfermedad y, a través del acuerdo y de la alianza, se compromete a
llevar a cabo el plan terapéutico acordado11,12.

En el ámbito del proceso educativo quizás sea más correcto hablar de concordancia,
aunque el término adherencia sea el más utilizado en las publicaciones. En ambos
casos se requiere la existencia de una adecuada relación médico/paciente/familia,
elemento importantísimo como predictor de la adherencia-concordancia. Esta rela-
ción se basa en la conjunción de dos elementos clave como son la comunicación y
la asociación o alianza. Una buena comunicación es vital para hacer una adecuada
valoración de la capacidad de los pacientes y de los padres para adherirse al trata-
miento y para identificar las posibles barreras a la misma.

Así pues, la concordancia es un concepto dinámico que está influido por distintos
factores como pueden ser la diferente medicación prescrita, la duración del trata-
miento, el intervalo de tiempo entre consultas, el diario del paciente, la situación
familiar etc. En este contexto es evidente que el manejo farmacológico es sólo un
aspecto del fenómeno, siendo necesario incluir otros elementos como por ejemplo
las medidas de control ambiental, el manejo del plan de autotratamiento, la adecua-
ción de las técnicas de inhalación, las revisiones periódicas, etc.13,14

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Aunque en la práctica diaria no es fácil determinar el grado de adherencia, algunos

autores han mostrado sus datos utilizando diversos instrumentos de medida.
Milgrom muestra que la adherencia media al tratamiento -medida mediante dispo-
sitivos electrónicos- de los niños asmáticos que precisaron corticoide orales por exa-
cerbaciones graves fue del 13% frente al 68% de adherencia media en el grupo de
niños sin exacerbaciones graves. El mismo autor observa que, en un grupo de niños
de 8-12 años, si bien comunicaban un cumplimiento de aproximadamente el 100%
(95%), el cumplimiento real (determinado por dispositivos electrónicos) fue del
58%. Globalmente, más del 90% de sus pacientes exageraron su cumplimiento y,
tan sólo, el 32% de las dosis fueron recibidas en el momento correcto15. Jonnasson
observa que el cumplimiento es mayor cuanto menor es la edad del niño y disminu-
ye, independientemente de la edad, progresivamente con el paso del tiempo de tra-
tamiento16. La adherencia fue del 40,6% por la mañana y del 46,9% por la noche.
McQuaid, por medio de dispositivos electrónicos, encuentra una tasa de adherencia
del 48%17. Otra observación interesante es que la cumplimentación es menor cuan-
to mayor es el número de dosis diaria a administrar18. En los adolescentes la falta de
adherencia es una característica especial y de importantes repercusiones en térmi-
nos de morbilidad19,20,21.

De forma genérica se puede decir que en alrededor del 40-50% de los casos de
asma no se cumple el tratamiento prescrito por el médico, aunque hay trabajos que
aportan cifras más dispares, entre el 15 y 70%, tanto en niños como en adul- 117
tos15,16,17,22,23,24,25,26,27,28,29,30. Estas diferencias son debidas a que los estudios se han reali-
zado en diferentes poblaciones y con distintos instrumentos de medida, siendo pre-
cisamente esto último uno de los problemas básicos de esta cuestión.

Aunque no hay consenso para determinar cuándo se considera un cumplimiento

adecuado, algunos ensayos consideran aceptable alrededor del 80% mientras que
otros consideran que tiene que haber un 95% de cumplimento, pero esto es aplica-
ble sobre todo en enfermedades muy concretas31,32,33.

La importancia de este fenómeno es enorme ya que la falta de adherencia junto con

el mal uso de los dispositivos, constituyen la primera causa de fracaso terapéutico
en el asma34,35. Y ello sin contar con la repercusión económica correspondiente.

No en vano la OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos crónicos y

sus consecuencias clínicas negativas y económicas un tema prioritario de salud
pública36. Revisiones recientes muestran la preocupación sobre esta cuestión14,21, y
las guías, como la última actualización de la GINA2 dedican ya un espacio al tema
de la adherencia.

MÉTODOS DE EVALUACIÓN

Existen varias formas de evaluar la adherencia9,14. Se sabe que el paciente y/o la fami-
lia tienden a sobreestimarla, pero también es cierto que la valoración que el médi-

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co suele hacer de la misma tampoco suele ser ajustada, llegando a identificar como
incumplidores, como mucho, a la mitad de ellos.

No existe un método ideal para objetivar la adherencia al tratamiento. El más preci-

so sería la observación directa, pero es obvio que resulta inviable. En general, se des-
criben dos tipos de métodos para valorar el cumplimiento:

- Directos: análisis bioquímicos en sangre, orina, saliva y la observación directa.

- Indirectos:

• Cuestionario o diario de síntomas o preguntando directamente al paciente y a

sus padres. Hay que hacerlo con cuidado y evitando formas agresivas, utili-
zando técnicas de comunicación específicas. Sobreestima el cumplimiento37,38
• Test de Morinsky-Green39, AEPQ(Alfred inpatient asthma education program
questionnaire), Test de Hayne-Sacckett40, basados en preguntas abiertas.
• Control clínico: efecto terapéutico esperado o no esperado; efectos secunda-
rios. Aunque es un indicador pobre de cumplimento, no olvidar que la prime-
ra causa de fracaso terapéutico es la falta de adherencia y/o la utilización de
118 técnicas de inhalación inadecuadas.
• Medición de la cantidad de la medicación consumida: recuento de dispositi-
vos, comprimidos etc.
• Dispositivos electrónicos que registran la utilización del inhalador. Se utilizan
en el contexto de ensayos clínicos porque es un método preciso, pero no dis-
ponible en la práctica clínica17.
• Método REC: Valoración de estos tres aspectos: Recetas dispensadas frente a
las previstas necesarias para cumplir el tratamiento en ese período de tiempo;
Entrevista a preguntas de evaluación: ¿conocen el nombre de los medicamen-
tos que usan? ¿la dosis? ¿suelen olvidar tomarlos?; Comprobación de que la
técnica inhalatoria es correcta
• Medición del Óxido Nítrico exhalado (fracción exhalada, FeNO). Aunque los
pocos datos actualmente disponibles son prometedores, se necesitan estudios
más amplios para confirmar o refutar a este marcador de inflamación eosino-
fílica como parámetro útil para evaluar la adherencia al tratamiento con este-
roides inhalados41.

Es muy importante evaluar la adherencia en todas y cada una de las visitas, ya que
en un mismo paciente puede variar a lo largo del tiempo. Hay que hacerlo en todos
los casos, incluídos los leves y de buena evolución, ya que se pueden detectar
pacientes incumplidores que van bien, lo que constituye un dato de gran valor para
clasificar con más exactitud el grado de control y gravedad de la enfermedad.
MOTIVOS DE LA NO-ADHERENCIA

Son múltiples y relacionados con diversos factores. Algunos autores han intentado
clasificar las distintas categorías de falta de adherencia en dos grandes grupos42:

- Intencional, por desacuerdo con el diagnóstico y/o con el tratamiento

- No intencional, porque no se ha comprendido qué se debe hacer, ó cómo y

cuándo hacerlo o simplemente por olvido

Esta distinción, que pudiera parecer poco importante, tiene su utilidad ya que per-
mite identificar las causas y centrar la intervención posterior. Así, en el caso de falta
de adherencia no intencional (por ejemplo el olvido) el manejo habrá de ser dife-
rente que en el caso de que sea intencional (por ejemplo por corticofobia)13.

Es habitual culpar sistemáticamente al paciente y a su familia de la falta de adheren-

cia cuando en realidad es un problema de corresponsabilidad en el que están impli-
cados, no sólo el paciente y su familia sino también el médico, la enfermera, el edu-
cador, el farmacéutico, etc. La ausencia de concordancia es un reflejo de la falta de
comunicación y sintonía entre las partes. 119

Como consecuencia de esta diversidad de patrones nos encontramos con numero-

sos factores y barreras que van a influir y obstaculizar la adherencia al régimen tera-
péutico. Cada paciente y su entorno familiar es diferente en sus creencias, en sus
aspiraciones, en sus objetivos, en sus capacidades etc. con lo que el profesional
deberá conocer y adaptarse a estas diferentes circunstancias para conseguir una
buena comunicación y relación.

Las consecuencias de la falta de concordancia serán también diferentes, no sólo por

los aspectos antes mencionados, sino también por el grado de severidad de la enfer-
medad. Puede que no sean tan negativas en algunos pacientes, mientras que en
otros pueden ser tremendamente perjudiciales.

Evidentemente, los beneficios de una adecuada concordancia van a ser la disminu-

ción de la morbimortalidad, la mejora de la calidad de vida de los pacientes, la dis-
minución del absentismo escolar y laboral, y de los costes totales.

Los factores que influyen en la adherencia14,17,43,44,45 están en relación con la propia

enfermedad (grado de severidad, cronicidad…), con el paciente y su familia (edad,
creencias, conocimiento de la enfermedad, expectativas, motivación, confianza con
el médico y con el sistema etc.), con el médico (ideología, relación de confianza,
buena comunicación etc.) y con el tratamiento (complejidad, pauta posológica,
duración, vía de administración farmacológica, efectos secundarios etc.)

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Factores relacionados con el paciente y su familia

Una vez que se hace el diagnóstico la actitud puede ser tan dispar como la de nega-
ción de la enfermedad o de aceptación de la misma. Del mismo modo, la manera
de negar o aceptar su dolencia puede ser diferente. Por ejemplo, la negación puede
ser absoluta (miedo?), o simplemente, puede ser una mala percepción de la enfer-
medad ó el rechazo a los médicos y/o al tratamiento. Si, por el contrario, se acep-
ta el diagnóstico se puede hacerlo de forma resignada o de forma activa, participa-
tiva. En este sentido la motivación es un elemento clave.

El conocimiento, o mejor dicho, el desconocimiento que se tiene de la enfermedad

es otro factor de importancia. Las creencias y la percepción que el paciente y la
familia tiene de su enfermedad pueden ser erróneos, lo que constituye una barrera
para el cumplimento. Determinada actitud hacia las medicaciones (ej. corticofobia,
temor a los efectos secundarios, temor a la posibilidad de adicción, confianza en
medicina alternativas) suele ser otra barrera importante. Se ha demostrado que cuan-
to más y mayores son las dudas y las preocupaciones menor es la adherencia.

La edad también influye ya que mientras que el niño pequeño depende de la acti-
120 tud de sus padres, el adolescente, con mayor autonomía, dependerá de sí mismo.

Factores relacionados con la enfermedad.

Algunos autores señalan que el grado de severidad no guarda relación con la adhe-
rencia, pero otros han encontrado cierta relación con el asma leve e incluso con el
severo. Más trascendente es quizás el carácter crónico de la enfermedad y el estig-
ma social que ello pudiera implicar.

Factores relacionados con el tratamiento

La duración prolongada del tratamiento modificador, la complejidad del mismo, los

posibles efectos secundarios y el coste son barreras reconocidas que se oponen a la
adherencia al régimen terapéutico. La falta de comprensión del tratamiento (por
ejemplo, el papel de los fármacos controladores y de los broncodilatadores) está cla-
ramente asociado a una falta de adherencia

Factores relacionados con la relación médico-paciente

En ocasiones la prescripción ó incluso el consejo médico son incorrectos o no acor-

des a las recomendaciones de las guías de práctica clínica. La falta de seguimiento
periódico, el cambio de médico, el desinterés del mismo, pero sobre todo la falta de
confianza mutua constituyen una serie elementos clave que influyen negativamente
en la adherencia.
Factores psicosociales

Cada vez señalados como más decisivos a la hora de valorar el comportamiento del
paciente y de su familia. Problemas en el entorno familiar, diferencias de criterio de
los padres, la ansiedad, disfunciones psicológicas (depresión..)46 y el déficit intelec-
tual son factores que se oponen a la adherencia. La adolescencia es una época de
riesgo especial que requiere una mayor supervisión.

También el bajo nivel socioeconómico y cultural constituyen elementos que se com-

portan como barreras a la adherencia47.

CONSEJOS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

Hay dos elementos clave para enfocar esta cuestión. El primer paso para mejorar la
adherencia es su identificación, para lo cual es necesario que el profesional sanita-
rio tenga conciencia de su existencia y la motivación suficiente para establecer una
estrategia de cambio44,48. Y en segundo lugar, mediante el cambio de modelo o enfo-
que del problema. Un cambio tanto en el concepto como en las palabras en el sen-
tido de pasar de la idea de cumplimiento a la de adherencia y concordancia47.
121
Con todas las salvedades expuestas, la identificación de la adherencia se puede rea-
lizar utilizando uno o varios de los diferentes métodos que se han señalado previa-
mente. Una vez reconocido el problema, hay que tratar de identificar las causas o
factores responsables de esa conducta. Para ello el profesional sanitario (Pediatra,
Enfermera, Educador/a etc.) deberá valorar diferentes aspectos como: la situación
familiar, social y cultural del paciente, el nivel de conocimientos y comprensión del
niño/a-adolescente y de sus padres, sus creencias, sus actitudes, su motivación, sus
hábitos, el grado de percepción de la enfermedad (gravedad y vulnerabilidad), sus
expectativas y eficacia en el tratamiento, sus preferencias, sus habilidades (ej. técni-
ca inhalatoria), su grado de confianza, la presencia de problemas especiales (ansie-
dad, depresión….), la existencia o no de apoyo familiar (amigos) o social, etc. En
una palabra, aplicar el primer paso del proceso educativo que no es otro que el rea-
lizar el diagnóstico educativo. Una vez identificados los factores más importantes
será preciso incidir en ellos para tratar de modificarlos. Pare ello es clave desarrollar
una buena relación con el paciente y sus padres través de la comunicación, escu-
cha activa, apoyo y respeto.

A pesar de las dificultades para acertar en las estrategias más adecuadasxlix, se están
realizando múltiples esfuerzos para conseguir las herramientas más eficientes que
permitan mejorar la adherencia50,21,38.

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Aunque siempre hay que individualizar, tratando de resolver las barreras o causas
concretas de falta de adherencia, es aconsejable tener presente algunas recomenda-
ciones que pueden contribuir a mejorar la misma (tabla 1).

• Relación profesional-paciente-familia51,52,53,54,55. En relación a la promoción a la

adherencia nada hay más importante como una estrecha relación entre el pacien-
te, la familia y el profesional sanitario. El elemento clave de esta relación es la
comunicación56,57,58, que ha de ser abierta, atenta y receptiva hacia las dudas y
preocupaciones del paciente y de sus padres. Se ha demostrado que la adheren-
cia al tratamiento aumenta si: el médico mantiene un contacto visual directo con
el paciente (comunicación no verbal), si es capaz de trasmitir las explicaciones
de forma clara y concisa, si le felicita cuando la adherencia es buena (refuerzos
positivos), y sobre todo cuando se consigue un acuerdo en relación al tratamien-
to y a sus modificaciones (concordancia, asociación). Son necesarios estudios
que nos ayuden a entender el papel de los niños en la comunicación con sus
pediatras, para establecer pautas y recomendaciones concretas59 En la tabla 2 se
recogen algunas recomendaciones para mejorar la comunicación con los pacien-
tes y sus familias7,60

122 • Estrategias de motivación y conductuales61,62. Se tratar de plantear objetivos con-

cretos para el paciente, simplificando el tratamiento, desechando las amenazas e
implementando algunas “recompensas”, permitiendo cierto grado de autonomía.
Nadie desea tener que tomar una medicación pero, si es necesaria, cuando
menor sea la frecuencia mejor (1 o 2 veces al día). Los niños mayores y adoles-
centes prefieren utilizar dispositivos más “discretos” (sin cámaras) por lo que se
les debe dar la opción de elegir, lo que contribuirá a estimular la adherencia y la
corresponsabilización con el tratamiento. También son útiles las estrategias de
recuerdo según las preferencias del paciente (pegatinas, agendas, teléfono etc.),
así como la adaptación de la toma de la medicación a determinadas rutinas fami-
liares (desayuno, cena, cepillado dental etc.). Es importante insistir en los refuer-
zos positivos cuando la conducta es la adecuada. El papel de la familia puede ser
determinante: se ha demostrado que aquellas familias que tienen integrada la
toma de medicación en su rutina diaria, la adherencia es mucho mayor. El auto-
control de los síntomas- a través del diario o de la cartilla-, aún siendo sólo el
primer paso hacia el automanejo, constituye por sí mismo un elemento de gran
valor para fomentar la adherencia. Hay que tratar de establecer un plan de
acción individualizado, con objetivos concretos, garantizando en todo momento
los controles y visitas periódicas.

• Profundizar en la educación terapéutica47. A través de ella, el paciente y los

padres, no sólo conocerán más y mejor todos los aspectos referidos al asma, sino
que serán capaces de modificar conductas y actitudes previas. Cuando los padres
y/o el niño mayor-adolescente conocen los elementos básicos de su enfermedad,
 entienden las razones del tratamiento a largo plazo (concepto de cronicidad),
resuelven sus dudas en relación a los posibles efectos secundarios de los fárma-
cos y del pronóstico a largo plazo y, sobre todo, cuando asumen cierto grado de
autonomía en el manejo de su enfermedad – a través de un plan de automanejo
pactado y por escrito-, hay grandes probabilidades de que la adherencia/concor-
dancia sea la adecuada. La educación, como proceso dinámico que es, ha de
plantearse como un elemento que ha de estar totalmente integrado en todas y
cada una de las visitas.

Como resumen se puede decir que el tratamiento eficaz del asma requiere, entre
otras cosas, de la combinación de la farmacología y de la asociación-colaboración
entre el paciente, los padres y el profesional sanitario. Una prescripción eficaz ha de
tener en cuenta las creencias, expectativas y la conducta del paciente y la familia.
Estos deben tener una idea clara de la razón para tomar una medicación a diario. La
noción de que la persistencia es necesaria, incluso en ausencia de síntomas, es par-
ticularmente importante. También es crucial conocer y valorar las preocupaciones
de los padres, así como aquellas barreras que, en la práctica, se oponen a una
correcta adherencia al régimen terapéutico. Si no somos capaces de identificarlas
será imposible conseguir superarlas.
123

Tabla 1.Consejos para mejorar la adherencia7

- Mejorar la relación médico-paciente

- Explicar al enfermo la naturaleza y pronóstico de su enfermedad
- Prescribir tratamientos eficaces, inocuos, sencillos, cómodos y baratos
- Instaurar progresivamente los tratamientos complejos
- Enseñar a los pacientes crónicos a regular su tratamiento
- Facilitar el conocimiento y la comprensión de la terapéutica
- Explicar los beneficios y riesgos de la medicación
- Comentar con detalle el tratamiento, escuchar al paciente, dar instruc-
ciones por escrito, trabajar la confianza
- Establecer los objetivos del tratamiento junto con el paciente
- Telefonear al paciente y permitir que éste telefonee al médico para acla-
rarle dudas sobre el tratamiento
- Modificar las creencias erróneas del paciente sobre su enfermedad
- Aumentar el apoyo social y familiar del paciente
- Todos los miembros del equipo terapéutico deben estar implicados en la
tarea educativa y con mensajes nunca contradictorios

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 Asma y Educación

Tabla 2. Medidas generales para mejorar la comunicación con los pacientes y sus familias7,60

- Mostrar atención al paciente (contacto visual, mejor sentarse junto al

paciente que permanecer de pie, moverse lentamente, inclinarse leve-
mente, algunos gestos y posturas que muestren el interés por lo que dice
el paciente).
- Averiguar las preocupaciones, creencias y expectativas subyacentes del
paciente sobre su enfermedad o las de los padres acerca de su hijo.
- Tratar de que los mensajes sean tranquilizadores y alivien los miedos
(el temor es una distracción, su reducción permite al paciente cen-
trarse en lo que está diciendo el médico)
- Abordar lo antes posible las observaciones expresadas por la familia, lo
cual nos permite centrar su atención en la información que les propor-
cionamos
- Mantener con el paciente o con sus padres una conversación utilizan-
do preguntas abiertas, con un lenguaje simple y utilizando ejemplos
para que entiendan fácilmente los conceptos importantes.
- Adaptar el régimen terapéutico valorando los problemas potenciales que
124 se puedan presentar en cuanto a dosis ó efectos secundarios de los fár-
macos recomendados.
- Proporcionar a los pacientes y a su familia un plan de manejo escrito.
- Utilizar adecuadamente estímulos no verbales (como una palmada en la
espalda o un asentimiento con la cabeza) y elogios verbales, cuando el
paciente cumplimente adecuadamente el plan establecido.
- Averiguar los objetivos inmediatos que busca el paciente y/o la familia
respecto al control de la enfermedad y llegar a un acuerdo pactando
objetivos a corto plazo. Los objetivos médicos se conseguirán a través
de los del paciente.
- Revisión del plan terapéutico a largo plazo valorando el éxito o fracaso
sobre los objetivos marcados.
- Ayudar al paciente y a su familia a planificar la toma de decisiones.
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128

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 Automanejo: Plan De Accion

Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva

Pediatra. Atención Primaria. Neumología Pediátrica. Tenerife

José Valverde Molina

Pediatra. Neumología Pediátrica. Hospital Los Arcos. Murcia

l aumento de la prevalencia y morbi-mortalidad del asma en las últimas décadas,

E a pesar de los avances surgidos en los conocimientos fisiopatológicos, la dispo-
nibilidad de mejores y más efectivos fármacos y la divulgación de guías clínicas para
el manejo de la enfermedad, ha sido la causa del desarrollado de programas educa-
tivos con el objetivo de optimizar prácticas de atención sanitaria, reducir la morbi-
lidad y disminuir los costes socio-sanitarios. Esta educación tiene como objetivo
ayudar a los pacientes y sus familias a desarrollar los conocimientos necesarios, acti-
tudes, creencias y habilidades para el adecuado automanejo efectivo de su enferme-
dad. Este automanejo, aunque no siempre alcanzable en igual grado por todas las
familias, debe ser conseguido de forma progresiva. Una de las principales herra-
mientas educativas para el automanejo de la enfermedad es el diseño de planes de
acción por escrito individualizados.

Podríamos definir un plan de acción por escrito como una guía educativa, individua-
lizada, para ayudar al niño, familia y/o educadores en el manejo y control de los sín-
tomas del asma. Debe ser basado en metas pactadas, comprensible –o sea, redacta-
do de forma sencilla–, realista y revisado periódicamente.

Una revisión realizada por Toelle BG y Ram FSF para Cochrane destaca que los
ensayos clínicos disponibles son demasiado pequeños y los resultados pocos e
 Asma y Educación

inconsistentes como para establecer una conclusión sólida en cuanto a la contribu-

ción de planes de autocuidados escritos en los efectos beneficiosos de un programa
exhaustivo de atención del asma. No hay suficientes pruebas a partir de ensayos para
mostrar que estos planes, como única intervención, mejoren los resultados en salud.
Aunque la provisión de instrucciones escritas claras a los pacientes es considerada
una práctica clínica adecuada. Otra realizada por Boghal y cols concluye que las
pruebas actuales sugieren que los plan de acción por escrito –PAE– basados en la
monitorización de los síntomas son superiores a los PAE basados en la monitoriza-
ción del flujo máximo para prevenir las visitas a los servicios de urgencias, aunque
no hay datos suficientes para concluir firmemente si la superioridad observada
depende del mayor cumplimiento de la estrategia de monitorización, la identifica-
ción temprana del inicio del deterioro, el umbral más alto para la presentación en
los servicios de atención de urgencias, o de las recomendaciones específicas del tra-
tamiento.

Una explicación de estos resultados sería que para cambiar la conducta del trata-
miento del asma y mejorar los resultados de la salud se requiere un enfoque coor-
dinada entre la educación del paciente, la provisión de estos planes y la existencia
de revisiones periódicas. Haciéndolo así se producen una reducción del 40% en las
130 hospitalizaciones y del 20% en las visitas a urgencias.

Pero ¿Qué debe contener un plan de acción por escrito para ser efectivo?. Gibson
PG y Powell H publican en Thorax un metaanálisis sobre los componentes que
deben formar parte de dichos planes. Encuentran que los planes basados en el mejor
flujo espiratorio máximo personal, que usan 2-4 puntos de acción, y recomiendan
tanto corticoides inhalados como orales para el tratamiento de las exacerbaciones
mejoran los resultados en salud.

Objetivos de un plan de automanejo

1. Estimular la responsabilidad en el cuidado cotidiano del asma, compartida

con su medico/ enfermera.
2. Adiestramiento en cómo monitorizar su estado y en cómo reconocer los
empeoramientos, bien basándose en síntomas y/o en registro domiciliario del
FEM.
3. Enseñar el uso del medidor de FEM (según situaciones).
4. Hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la medicación de
mantenimiento en función de empeoramientos y con revisiones muy próxi-
mas.
5. Proporcionar la medicación (corticoides orales) y las instrucciones precisas
sobre dosificación para usar en las exacerbaciones importantes.
Aspectos que deben ser tomados en cuanta antes de elaborar un plan de automane-
jo

• A quien vamos a dirigirlo

• Requerimientos particulares del paciente
• Puntos a desarrollar en el plan
• Plan concreto, individualizado, de fácil manejo

Plan de acción individual.

En el niño hay diferentes aspectos o “frentes educativos” muy importantes a la hora

del automanejo de la enfermedad:

1. Identificación de los síntomas: la información dependerá de la edad el niño y su

evolución clínica y tipo de asma. A partir de los 7 años se ha comprobado una
buena identificación de síntomas en general: pueden distinguir al respirar el “piti-
do“, tos nocturna o asociada al ejercicio, dificultad para la respiración y dolor en el
pecho son los síntomas referidos por los niños con mayor frecuencia.

Este entrenamiento es importante porque con frecuencia el niño ha estado solo y 131
“debe tomar las primeras decisiones” ante el inicio de una crisis: ponerse el aerosol,
parar de jugar, llamar a un adulto...

2. Actitud ante el inicio de una crisis: dependerá de si el niño está solo, en el cole-
gio o en casa, de la edad del niño, si habitualmente tiene acceso a la medicación o
no. La información más importante que se debe transmitir ante el inicio de los pri-
meros síntomas de una crisis es:

• Si está realizando actividad física dejar de hacerla, y tranquilizarse.

• Si es un niño que habitualmente lleva el broncodilatador en su mochila, o
tiene acceso a ella en el domicilio, administrarse 2-4 puffs dependiendo de las
pautas.
• Notificar a un adulto inmediatamente

3. Conocimientos básicos acerca de su medicación: el niño a partir de los 6-7 años

sabe diferenciar si lo enseñamos, que tratamiento es el de todos los días y cuál es el
que debe utilizar para cuando tiene mucha tos, pitos o dificultad para respirar o
administrarse antes del ejercicio. Al instaurar el tratamiento debemos hacer una dis-
tinción entre los dos tipos de fármacos que utilizaremos y familiarizar al niño, con
los nombres y su acción explicada de modo sencillo: el mantenimiento le ayudará
a no ponerse malo tantas veces y el de rescate evita que los primeros síntomas lle-
guen a ser más graves además de eliminar la tos y su dificultad para respirar.

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 Asma y Educación

Plan de acción familiar.

Debe contener los aspectos de la enfermedad para lograr con los padres/cuidado-
res un manejo adecuado. Estos aspectos son los siguientes:

1. Manejo en Fase de mantenimiento.

• Qué medicación y a qué dosis debe tomar diariamente de tratamiento pre-

ventivo.
• Qué desencadenantes debe evitar.
• Qué medicación usar como rescate ante síntomas ocasionales.
• Si debe tomar medicación broncodilatadora ante actividades extraordinarias
y cual.
• Cómo monitorizar su estado basal (síntomas o mediciones de PEF)

2. Manejo en Fase aguda o crisis:

• Cómo reconocer un empeoramiento (síntomas o registros de PF): igual que

hablamos para el niño en la identificación de síntomas nos ayuda la historia
132 clínica: los síntomas cardinales son la tos, sensación de falta de aire en el niño
mayor, ritmo de respiración, signos de distress respiratorio: uso de musculatu-
ra intercostal, supraesternal, que adquiere especial importancia en el lactante.
Todos estos signos los debemos hablar con los padres para su detección pre-
coz y poder actuar en consecuencia
• Establecer una serie de niveles de gravedad y establecer cómo actuar en
cada uno de ellos.
• Uso de medicación de rescate en domicilio y valoración de la respuesta.

3. Identificación y evitación de desencadenantes.

La evitación de desencadenantes requiere el establecimiento de una serie de con-

ductas de evitación de infecciones respiratorias, tabaco, alergenos, realización de
ejercicio físico, etc. Las normas de control ambiental constituyen uno de los aspec-
tos del manejo de la enfermedad, que ha demostrado mayor repercusión en el ámbi-
to familiar, por lo que es aconsejable:

• Realizar una individualización de las normas de control ambiental del niño.

• Identificar los desencadenantes más relevantes en cada caso y analizar con-
juntamente los problemas que se plantean en las medidas de control y “nego-
ciar” soluciones.
Evaluación del plan:

Entre los resultados en salud, objetivables, cuando aplicamos un plan de automane-

jo, tenemos los siguientes:

• Nº visitas a Urgencias
• Nº dias de absentismo escolar
• Nº noches con síntomas
• Nº exacerbaciones

Ejemplos de plan de acción por escrito podrían ser los siguientes: ver esquemas.

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Wiley & Sons, Ltd.).

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 Asma y Educación

Seguir tratamiento de
El niño no tiene síntomas
mantenimiento
Valores de FEM normal:
------------------------------------------------
-------------------------------
-
------------ --------------------------------------------
------------------------------------------

Medidas de control ambiental

individualizadas
Recordatorio técnica inhalatoria
Recomendaciones si síntomas con
ejercicio

Plan de acción:
El niño tiene alguno de estos Usar broncodilatador: -------------------
síntomas:
Fatiga/ahogo
Pitos en el pecho dosis-----------------------------------------
Crisis de tos
Despertar por la noche Si es necesario puede repetir el
No puede jugar o hacer deporte, tratamiento cada 20 minutos hasta
dificultad para el ejercicio físico. 3 veces en una hora y valore como
En lactantes, además: dificultad se encuentra su hijo para saber lo
respiratoria (retracciones), llanto débil, que tiene que hacer a continuación
dificultad para alimentarse.
FEM:------------------------------------
134

Si no mejora: Si ha mejorado:
Tratamiento a seguir hasta que le –Continuar con el broncodilatador:
vea el médico: Dosis Frecuencia
– Broncodilatador :----------------------- ----------------------------------------------------
--------------------------------------------- -----
– Antiinflamatorio:------------------------ Continúe con su tratamiento de fondo
---------------------------------------------- (si su pediatra se lo ha recomendado)
Contacte con su pediatra
Si empeora de nuevo pase al ----------------------------------------------------
siguiente apartado ------
FEM:-------------------------------- Consulte con su pediatra

Su hijo está peor, si tiene fatiga y pitos muy intensos y/o dificultad para respirar
muy marcada y/o tiene habla entrecortada y/o cianosis (amoratamiento)

Acuda de inmediato al Servicio de Urgencias del Centro de Salud o del Hospital

más próximo,
si no es posible su transporte rápido llame al teléfono de urgencias sanitarias
(112)
Plan de acción para el control del Asma1
Tu tratamiento habitual es:
1. Cada día tomo: _________________________________
2. Antes del ejercicio tomo ___________
CUANDO AUMENTAR EL TRATAMIENTO:
Valora tu nivel de control del asma:
En la semana pasada has tenido:
¿Síntomas de asma más de dos veces al No Si
día?
¿Actividad o ejercicio limitado por el No Si
asma?
¿Despertares por la noche debido al asma? No Si
¿Necesidad medicación de alivio más de No Si
dos veces?
¿Si mides el (FEM), tu FEM es menor de No Si
________
Si has contestado Si a 3 o más preguntas, tu asma no esta bien controlado y puede ser
necesario subir un paso tu tratamiento 135
COMO AUMENTAR EL TRATAMIENTO:
Aumenta el tratamiento de ____________
a ____________________________________
y valora la mejoría cada día. Mantén este tratamiento ________días
CUANDO CONSULTAR AL PEDIATRA:
Llama al 902 505 060 y pide cita con tu medico si no mejoras en ____días
CUANDO DEBES ACUDIR A URGENCIAS:
1. Si tienes dificultad para respirar y solo puedes hablar con frases cortas
2. Si tienes una crisis grave y estas preocupada/o
3. Si necesitas tu medicación de alivio más de cada 4 horas y no mejoras
• Toma _____ puffs de ______________ (inhalador azul)
• Toma __________________________ (corticoide por boca)
• Busca ayuda medica: Ve a urgencias o llama al 061
• Continua tomando ____ de ___________ hasta que te visite el medico
1
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