DESGLOSES

COMENTADOS
P125 MIR 2009-2010

Una pregunta tan básica que incluso hace dudar. En el MIR, ocasional-
mente aparecen “regalos” como éste, igual que a veces plantean pre-
guntas “imposibles”. El estadio tumoral se define en función de tres
parámetros, que son la base de la clasificación TNM.
• T (tumor), que define el tamaño tumoral.
• N (nodes), afectación de ganglios linfáticos.
• M (metastasis), afectación a distancia.

Como sabes, cada tumor tiene una clasificación TNM estandarizada, lo

que resulta útil a la hora de realizar ensayos clínicos y unificar criterios

MIR
de tratamiento en función de la extensión tumoral, entre otras aplica-
ciones.

T02 Genética del cáncer

P216 MIR 2014-2015

ON/PT Oncología médica Pregunta de dificultad media-alta pues, aunque es un tema tratado en
diversas asignaturas (Genética, Ginecología, Oncología), puede que no se

y paciente terminal
conozca el dato concreto del tipo de proteína que codifica el oncogén.
HER2/neu (ERBB2) codifica una proteína que actúa como receptor con
actividad tirosin kinasa de un factor de crecimiento epidérmico. El on-
cogén p53 y myc codifican un factor de transcripción nuclear; Ras, una
proteína con actividad GTPasa; APC, una proteína citoplasmática que re-
gula la betacatenina.

T01 Generalidades

P121 MIR 2010-2011 T04 Tratamiento farmacológico

en oncología
Pregunta de dificultad media, sobre un tema de importancia creciente
en el examen MIR: el diagnóstico tumoral. Las lesiones ocupantes de es- P123 MIR 2011-2012
pacio en hígado y la lesión osteolítica en cráneo, además del síndrome
constitucional de un mes de evolución, sugieren metástasis de un tumor Cetuximab se utiliza para tratar el cáncer colorrectal metastásico (cáncer
de origen desconocido. diseminado fuera del colon o el recto) con sobreexpresión del receptor
del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
El mejor método para localizar el origen del tumor primario sería realizar
una PAAF de una de las lesiones accesibles y estudiar la citología (células Efectos secundarios de cetuximab:
en anillo de sello: origen digestivo; células con núcleo en sal y pimienta: • Los siguientes efectos secundarios son comunes, es decir, tienen
pulmón; etc.). una incidencia mayor del 30% en los pacientes que reciben cetu-
ximab:
Una vez orientado el posible origen del tumor, estaría indicado reali- - Debilidad generalizada, malestar.
zar las pruebas de imagen correspondientes para determinar su loca- - Fiebre.
lización exacta y su extensión (por ejemplo, si es de origen digestivo:
gastroscopia o colonoscopia) (respuesta 4, incorrecta). De entrada, ni • Los siguientes efectos secundarios son menos frecuentes en los pa-
TC de cuerpo entero ni PET-TC necesariamente identificarían el origen cientes que reciben cetuximab (incidencia de entre 10%-29%):
del tumor sino su grado de extensión (respuestas 2 y 3, incorrectas). Los - Náuseas y vómitos.
marcadores tumorales no son específicos y, por tanto, no sirven para el - Diarrea.
diagnóstico sino para el pronóstico y seguimiento oncológico (respues- - Estreñimiento.
ta 1, incorrecta). - Poco apetito.
- Dolor de cabeza.
Por todo ello, la respuesta correcta es la 5. - Dolor abdominal.

385
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
- Trastornos ungueales: inflamación de la piel que rodea las uñas de
los dedos de las manos y los pies.
- Llagas en la boca.
- Hinchazón.
- Dificultad para dormir.
- Prurito.
- Recuento bajo de eritrocitos en la sangre (anemia).
- Tos.
Con esta infusión se han experimentado reacciones (escalofríos, fiebre,
disnea). Raras veces la reacción puede ser grave, con dificultad para res-
pirar, picazón, hipotensión arterial.
Se administran medicamentos previos antes de la infusión como medi-
da preventiva. Es característico la aparición de rash cutáneo acneiforme
que se relaciona de manera directamente proporcional con la eficacia
antitumoral.
P127 MIR 2009-2010
Esta pregunta, aunque tiene aspecto de caso clínico, en realidad es bas-
tante teórica.
Es algo específica en la que debemos conocer, que en el caso concreto de
la obstrucción intestinal secundaria a carcinomatosis peritoneal, la terapia
consistente en la hidratación intravenosa, el uso de analgesia (opiodes),
antiespasmósdicos de tipo anticolinérgicos, antiinflamatorios corticoideos
y antiheméticos (respuesta 4 correcta), han sido usados con éxito con
ventajas frente a las opciones convencionales (respuestas 1 y 5). En fase
terminal de la enfermedad ha de prevalecer el control de síntomas global
del paciente. Del mismo modo, trastuzumab (un anticuerpo monoclonal
contra HER2) también es un fármaco cardiotóxico asociado al riesgo de
desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva con disminuición de la FEVI
en el ecocardiograma. Es por ello, que en pacientes que van a iniciar trata-
miento con antraciclinas o anticuerpos anti-HER2 es necesario una prueba
de función cardíaca como un ecocardiograma o una ventriculografía.
T05 Urgencias oncológicas
P215 MIR 2016-2017
En el tratamiento del dolor usamos diferentes fármacos coadyuvantes, en-
tre ellos los fármacos anticomiciales (gabapentina o pregabalina) o anti-
depresivos tricíclicos (amitriptilina). Ambos grupos tienen un gran papel
en el tratamiento del dolor neuropático. A su vez, los opiáceos son por ex-
celencia el tratamiento del dolor en pacientes oncológicos. Los agonistas
dopaminérigos no tienen un papel como coadyuvantes en el dolor.
P129 MIR 2012-2013
En el caso de una obstrucción intestinal en un enfermo en situación ter-
minal, se recurre a fármacos para el control del dolor como la morfina o
ONCOLOGÍA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL
la hioscina, los antiheméticos como el haloperidol y los corticoides. Al
tratarse de una obstrucción intestinal hay que suspender la vía oral; en
estos casos la vía alternativa más usada hoy en día es la subcutánea (res-
puesta correcta, 3).
P127 MIR 2011-2012
Se trata de una pregunta que podíamos englobar dentro de la terapia
paliativa o de confort de un paciente terminal con muy corta expectati-
va de vida, por lo que en primer ligar tendremos que hacer hincapié en
descartar los procedimientos agresivos o invasivos como la cirugía o NPT
(respuesta 2 y 3).
Es una pregunta algo específica en la que debemos conocer, que en el
caso concreto de la obstrucción intestinal secundaria a carcinomatosis
peritoneal, la terapia (respuesta 4) consistente en la hidratación intra-
venosa, el uso de analgesia (opiodes), antiespasmósdicos de tipo anti-
colinérgicos, antiinflamatorios corticoideos y antiheméticos, han sido
usados con éxito con ventajas frente a las opciones convencionales (res-
puestas 1 y 5).
T06 Tratamiento del paciente terminal.
Cuidados paliativos
P178 MIR 2015-2016
En este caso se nos pregunta por el manejo del dolor de un paciente en
situación terminal por un cáncer de páncreas. El paciente se maneja en
su domicilio con morfina de liberación prolongada y antiinflamatorios no
esteroideos, pese a lo cual presenta dolor periumbilical y lumbar.
Dado que no presenta alteraciones neurológicas probablemente se trata
de dolor neuropático, por lo que lo correcto sería añadirle al tratamiento
un fármaco capaz de controlar ese dolor, asi como ajustarle la dosis de
mórfico para lograr que el paciente no presente dolor (respuesta 4, co-
rrecta). Recordad que los mórficos no tienen techo terapéutico.
P162 MIR 2013-2014
La agonía es el estado que precede a la muerte en las enfermedades en
las que la vida se extingue gradualmente. La situación del paciente es
muy mala, está encamado, desorientado y no puede ingerir líquidos ni
medicación. 
El objetivo de la intervención es conseguir unas condiciones confor-
tables para el paciente, pero también está dirigido a la familia, para
disminuir la ansiedad y la angustia ante la cercanía de la muerte, y en-
señarles qué hacer en las situaciones previsibles que se puedan pre-
sentar.
El tratamiento de los estertores de la agonía se realiza generalmente con
anticolinérgicos para disminuir el volumen de las secreciones.
386

Oncología médica y paciente terminal
P163 MIR 2013-2014
Esta paciente, debido a su encamamiento crónico, tiene tendencia a las úl-
ceras por presión. Lo principal para su manejo será evitar que se produzcan
o que se agraven, si ya existen. Las úlceras suelen aparecer en las zonas de
presión, entre un saliente óseo y la piel, produciéndose una isquemia del
tejido comprimido; por ello es importante realizar cambios posturales. No
sería necesario empezar con antibióticos, ya que nos dicen que la piel de
alrededor está normal, es decir, no hay infección asociada. Cultivar el exu-
dado no curaría ni evitaría la formación de nuevas úlceras. La incontinencia
del paciente no es el problema principal de esta paciente.
P168 MIR 2013-2014
Ante un paciente terminal, hemos de buscar las medidas necesarias para
proporcionarle el máximo confort. Podríamos acertar la pregunta descar-
tando opciones, si no estamos seguros de la respuesta. Subir el oxígeno
no es una medida de confort, por lo que quedaría descartada. No tiene
secreciones, estertores agónicos, nada que nos haga pensar que la es-
copolamina pueda ser útil. La agitación que tiene es por la insuficiencia
respiratoria.
Con morfina se puede conseguir que no esté disneico, el paciente estará
más confortable, no se le va a alargar la vida, pero hay que recordar que
el paciente es terminal. No es el objetivo y, por tanto, la respuesta correc-
ta es la 2.
P130 MIR 2012-2013
Para el control del estreñimiento por morfina se pueden utilizar laxantes
osmóticos o estimulantes, un laxante reblandecedor de heces o también
laxantes rectales. La ingesta de fibra es lo menos indicado ya que para ser
eficaz debe ingerirse con abundante agua, que no suele ser bien tolerada
por estos pacientes. Además, es poco eficaz en el estreñimiento grave,
que es el que suelen presentar los pacientes graves en tratamiento con
opiáceos (respuesta correcta, 3).
P235 MIR 2011-2012
El dolor oncológico es una de las complicaciones de las neoplasias que
más llegan a incapacitar al paciente. Debemos distinguir entre el dolor
nociceptivo, que es aquel que surge cuando una “agresión” pone en mar-
cha los nociceptores periféricos, que a su vez activan las vías nociceptivas
centrales, y que se puede considerar una respuesta normal del organis-
mo. Por otro lado, tenemos el dolor neuropático, que es aquel que se
produce cuando una existe una “agresión” al sistema nervioso central o
periférico que conduce a un mal funcionamiento del mismo, con excita-
bilidad neuronal anormal y descargas espontáneas que generan dolor
sin que exista un estímulo sobre los nociceptores periféricos.
En nuestro caso, la paciente presenta un dolor nociceptivo secundario a
las metástasis óseas que se está controlando adecuadamente con opioi-
des menores y AINE (según la escala analgésica), a lo que se añade una
387
ON/PT
cefalea secundaria a metástasis cerebrales. El dolor inducido por estas
lesiones se debe fundamentalmente al edema (de origen citotóxico) que
asocian, por lo que no cedería a pesar de aumentar la dosis de opioide,
cambiar a un opioide mayor o poner el tratamiento intravenoso (el ede-
ma seguiría siendo el mismo). En este caso hay que añadir corticoides al
tratamiento, ya que son fármacos capaces de disminuir el edema asocia-
do y, por tanto, controlar el dolor (respuesta 3, correcta).
P118 MIR 2010-2011
Pregunta larga, pero no muy difícil, en la que se llega a la solución leyen-
do con detenimiento cada opción y por descarte:
• Partiendo de la base de que el paciente es el primero que tiene dere-
cho a conocer su diagnóstico y comunicarlo a quien él considere, se
descarta la respuesta 4, que informa únicamente a la familia, sin dar
la oportunidad al paciente de conocer su situación.
• La opción más correcta es la respuesta 5. La frase con la que comienza
prepara al paciente para hablar de su enfermedad. Explica el diagnós-
tico y el tratamiento. Aunque en el enunciado se dice que el paciente
“no ha explicitado en ningún momento su deseo de conocer su si-
tuación”, esto no significa que debamos ocultársela. Esta respuesta le
da la opción de conocerla, no le obliga a ello, y después le ofrece una
explicación comprensible.
• La respuesta 1 es demasiado directa, corta y fría para dar un diagnós-
tico de tal magnitud.
• La respuesta 2 miente en el diagnóstico y ofrece un tratamiento defi-
nitivo, cuando el tratamiento será paliativo.
• La respuesta 3 es demasiado directa y sí existen estudios de respues-
ta a la quimioterapia de los carcinomas microcíticos avanzados.
P120 MIR 2010-2011
Pregunta relativamente sencilla de un aspecto poco preguntado en el
examen MIR, pero que se puede responder con técnica de examen y algo
de sentido común. Analicemos respuesta por respuesta:
• Respuesta 1: utiliza una negación rotunda que no podemos consi-
derar verdadera. Además, habrá alguna forma de evaluar objetiva-
mente las habilidades comunicativas de los médicos ya que, de lo
contrario, difícilmente podrían ser enseñadas.
• Respuesta 2: es lógico que las habilidades comunicativas de los mé-
dicos mejoren la adherencia de los pacientes a los tratamientos, por-
que comprenderá mejor su enfermedad, la importancia de cumplir
el tratamiento y las consecuencias de no hacerlo. Es una respuesta
abierta y con sentido; por tanto, correcta.
• Respuesta 3: poco tienen que ver las habilidades comunicativas del
médico con sus conocimientos científicos. Un médico puede saber
mucha medicina pero no saber comunicársela a sus pacientes, como
desgraciadamente vemos con relativa frecuencia.
• Respuesta 4: la palabra “exclusivamente” por sí sola haría incorrecta
esta respuesta. También existe la comunicación escrita (trabajos cien-
tíficos, historias clínicas, etc.).
• Respuesta 5: otra respuesta que contiene una negación. Además, las
habilidades comunicativas del médico también le ayudarán a traba-
jar en equipo, como resulta obvio.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P125 MIR 2010-2011
Tema sencillo y el más importante de Oncología médica y paciente ter-
minal .
La escala analgésica de la OMS ya ha aparecido en el examen MIR, así que
esta pregunta no debería resultar complicada.
La escala analgésica de la OMS consta de tres escalones:
1. AINE o paracetamol (respuesta 1, correcta).
2. Opiáceo menor (codeína, tramadol).
3. Opiáceo mayor (Morfina, meperidina).
La respuesta 3 es incorrecta porque no debe combinarse un opiáceo me-
nor con un opiáceo mayor (que son de distinto escalón).
La respuesta 4 es incorrecta porque el metamizol (AINE) se encuentra en
el primer escalón.
La respuesta 5 es incorrecta. Con la palabra “solamente” ya se debería haber
descartado. Los opiáceos mayores se pueden administrar vía oral (como
el sulfato de morfina), vía rectal (como la pentazocina) o vía subcutánea
(como el cloruro mórfico), e incluso transdérmica (parches de fentanilo).
P126 MIR 2010-2011
Es una pregunta sencilla que se resuelve leyendo atentamente el enun-
ciado. Hay que fijarse en tres detalles:
1. “Voluntad Vital Anticipada”.
2. “No quiere ingresar en residencia”.
3. “No quiere medidas extraordinarias, incluyendo nutrición artificial”.
Se debe conocer el concepto de voluntad vital anticipada o testamento vi-
tal. Consiste en la manifestación realizada por una persona, expresada por
escrito, de manera consciente y libre, por medio de la que se hace constar
las instrucciones y opciones que habrán de observarse cuando se produzca
cualquier circunstancia que le impida tomar decisiones respecto a la atención
sanitaria a recibir. Por tanto, la única opción que respeta la autonomía del pa-
ciente (quien no quiere ni residencia ni nutrición artificial) es la respuesta 5.
P128 MIR 2010-2011
El Colegio Americano de Patólogos indica la autopsia en pacientes que, des-
pués de un estudio clínico adecuado, fallecen sin una causa clara de muerte
o sin un diagnóstico principal conocido (por ello, la respuesta 5 es incorrec-
ta) o en casos en los que pueda aportar a la familia o al público en general
datos importantes (respuesta 1, correcta). La autopsia clínica es sencilla de
conseguir si se ha establecido una relación de confianza con los familiares
del paciente, por ello es importante dirigirse a los familiares con quien “he-
mos mantenido la información del proceso” y no “a toda la familia presente
en ese momento” (respuesta 2, incorrecta). Para la solicitud, se argumentan
razones de peso (posibilidad de patología familiar, avance de la ciencia, mí-
nima desfiguración del cadáver, contribución al conocimiento científico…).
Por todo ello la respuesta 1 es la correcta. No hay una razón principal (res-
ONCOLOGÍA MÉDICA Y PACIENTE TERMINAL
puesta 4, incorrecta), sino un conjunto de motivos. No debemos confundir-
nos con la respuesta 3: aunque es similar a la 1, está incompleta.
P123 MIR 2009-2010
Una pregunta interesante sobre el manejo de los opiáceos para el dolor
agudo. De cara al MIR, es preciso conocer los principios básicos del tra-
tamiento del dolor. Para ello, es preciso dominar la sencilla y conocida
escalera analgésica de la OMS. Permite contestar bastantes preguntas
del bloque de Paciente Terminal, cada vez más de moda en el examen.
Una de las reglas generales es no utilizar dos analgésicos del mismo gru-
po simultáneamente. Por ejemplo, no sería adecuada la combinación de
morfina con fentanilo, ya que se restan efecto al competir por el mismo
receptor. Sin embargo, no hay problema en combinar analgésicos de dis-
tinto grupo, o con fármacos adyuvantes. Por ejemplo, la combinación de
los AINE con opiáceos incluso resulta positiva, puesto que son sinérgicos
entre sí, y esto permite bajar las dosis de opiáceos, obteniendo un mismo
nivel de analgesia. Por ello, la respuesta 5 es la solución de la pregunta.
P129 MIR 2009-2010
Una pregunta relativamente sencilla. Acertarla es más una cuestión de
atención que de conocimientos teóricos. Tal como dice la respuesta 1,
el estreñimiento puede ser de origen multifactorial. Pueden contribuir
factores como el encamamiento, los fármacos (opiáceos, antidepresivos
tricíclicos…), alteraciones hidroelectrolíticas (hipercalcemia), etcétera.
Por ello, la opción incorrecta es la 2, ya que es la hipercalcemia (y no la
hipocalcemia) lo que se tiene relación con este síntoma.
P132 MIR 2009-2010
Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) son aquellas que están
relacionadas con:
• Cuidado personal básico de uno mismo: continencia esfinteriana, co-
mer, vestirse, asearse).
• Funcionamiento físico fundamental: andar, movilidad dentro del do-
micilio.
• Funcionamiento mental básico.
Las respuestas 1, 2, 3 y 5 encajan perfectamente en esta definición. La
respuesta 4, el manejo de la medicación, puede resultar engañoso. De
acuerdo que es una actividad de la vida diaria, pero no una actividad
“básica”. Existen actividades cotidianas que requieren una mayor autono-
mía que las que hemos citado, por ser relativamente más complejas. Por
eso, actividades como manejar dinero, transporte, la medicación o tareas
domésticas (cocinar, lavar ropa, limpiar la casa) no se consideran ABVD.
P137 MIR 2008-2009
Una pregunta bastante sencilla. Paciente terminal es el que cumple los
siguientes criterios:
388

Oncología médica y paciente terminal
• Enfermedad avanzada, progresiva o incurable.
• Escasa o nula probabilidad de respuesta al tratamiento activo especí-
fico para la enfermedad subyacente.
• Presencia de sintomatología intensa, múltiple, multifactorial o cam-
biante.
• Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo terapéu-
tico.
• Pronóstico de vida limitado a semanas o meses.
Dadas estas características, el manejo de este tipo de pacientes no puede
ser el mismo que los que sí tienen una esperanza de vida mayor, o mayo-
res probabilidades de superar la enfermedad que aquejan.
Por ello, en convocatorias previas han preguntado cómo se maneja la
disnea del paciente terminal (MIR 07-08, morfina), la obstrucción intesti-
nal no quirúrgica (MIR 02-03, morfina + buscapina + haloperidol) y otros
síntomas más o menos frecuentes.
En este caso, aunque dudes de la falsedad del resto de las opciones, la
opción claramente correcta es la 2, ya que los fármacos que mencionan
no sólo servirían para controlar la agitación del paciente terminal, sino en
realidad la de cualquier otro.
P141 MIR 2008-2009
Para responder esta pregunta, basta conocer los principios fundamenta-
les de la Escala Analgésica de la OMS. Teniendo esto en cuenta, es eviden-
te que la respuesta falsa es la 3, puesto que está mezclando un fármaco
del segundo escalón (tramadol) con uno del tercer escalón (morfina).
Esta práctica sería incorrecta, ya que ambos compiten por el mismo re-
ceptor, de forma que, en realidad, el tramadol le estaría restando activi-
dad a la morfina, en vez de apoyarle en su función analgésica.
Respecto a este mismo tema, recuerda que no hay ningún inconveniente
en combinar fármacos del primer escalón (AINE, paracetamol) con opiá-
ceos menores o mayores; de hecho, se potencian entre sí. Pero no deben
combinarse opiáceos por la razón que ya hemos explicado.
En relación con las opciones 1, 2 y 5, cabe decir que la dexametasona
y la gabapentina no forman parte de ningún escalón en concreto, sino
que simplemente son medidas coadyuvantes que podrían aplicarse en
cualquiera de ellos, si la situación clínica del paciente los hace necesarios.
389
ON/PT
P136 MIR 2007-2008
La depresión respiratoria es, potencialmente, el efecto secundario más
grave de los opiáceos. Sin embargo, cuando se utilizan correctamente,
su aparición es muy excepcional. Sí que es frecuente en el contexto de
una intoxicación involuntaria (ADVP), pero no como consecuencia de un
tratamiento médico (respuesta 3, falsa).
El resto de las opciones son correctas. Debes recordar, especialmente, los
siguientes datos:
• El estreñimiento es su efecto secundario más frecuente.
• Carecen de techo analgésico, a diferencia de los AINE.
• No debes combinar un opiáceo débil con uno potente, ya que se res-
tan efecto.
• La combinación AINE más opiáceo sí que es posible y permite reducir
la dosis del opiáceo, manteniendo la misma eficacia.
P136 (MIR 07-08) Efectos secundarios de los opiáceos
Otros temas
P216 MIR 2016-2017
Nuestra paciente presenta un cuadro de estreñimiento. Su abdomen
es blando y presenta ruidos (opción 4 incorrecta). La paciente presenta
adecuado control del dolor, por lo que bajar la dosis no sería adecuado
(opción 1 incorrecta).
Entre los principales efectos adversos de los opiáceos uno de los más fre-
cuentes es el estreñimiento por disminución de la motilidad intestinal. En
primer lugar, habría que descartar que nuestra paciente tenga un fecalo-
ma, cuyo tratamiento sería en primer lugar la extracción manual. Poste-
riormente, añadiremos un laxante al tratamiento (opción 2 correcta).