HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4318-00604
FECHA HORA 09:26:18
20 1 2020 CODIGO DEL ASEGURADO 190-9-99334732 NRO. HISTORIA CLÍNICA A77050

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

4318 JOSE OLAYA 11470 HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA -

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
16682087 VICTOR GERARDO VELASQUEZ BARCO

FECHA NACIMIENTO 10/07/1968 EDAD 51 Año(s) 6 Mes(es) 10 día(s) SEXO MASCULINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

PANAMA 259 LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 120/80 (FR) 20 (FC) 80

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 D002 - CARCINOMA IN SITU DEL ESTÓMAGO TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO CELULAR DEL PACIENTE 989570223/979629794/900953680
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO CIRUGÍA ONCOLÓGICA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE