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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 24999158
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Fecha 29/04/2019 00:17:41 IPS Atiende 115958 - IPS SURA LAS VEGAS MEDELLIN - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1036649504 DAVID HERNANDEZ ARIAS IPS Afiliado 26 - CIS COMFAMA ITAGUI

Diagnóstico S934
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio LUNES 29 DE ABRIL Duración 3 - TRES Fecha Fin MIÉRCOLES 01 DE
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DE 2019 MAYO DE 2019
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1052068751 RAIMUNDO CESAR COHEN PONCE
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Responsable
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Registro Médico 1325049 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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