DISMENORREA

 Deriva del griego “dis”: difícil, “men”: mens, “rheo”: flujo; es decir dificultad de menstruación.
 Dolor durante la menstruación de tipo cólico en parte inferior del abd presente durante al menos 3 ciclos menstruales, cuya evolución clínica varía entre 4h hasta 4d.
 Dolor cíclico con la menstruación tipo cólico se puede acompañar de lumbalgia, náusea y vómito, cefalea o diarrea.
 Adolescentes es más frecuente la primaria 90% y solo un 10% causa secundaria.
RIESGO DE PADECER DISMENORREA PRIMARIA FACTOR DE RIESGO FISIOPATOLOGÍA
 Cuando se eliminan otros factores, la dismenorrea primaria es igual de  Edad, raza, IMC< 20, ocupación, medio SE,  En la descamación endometrial, las células endometriales
frecuente en las mujeres sin importar su edad, raza y nivel tabaquismo, menarca precoz, hiperpolimenorrea, sd liberan PG conforme comienza la menstruación, estimulando
socioeconómico. premenstrual, enfermedad pélvica crónica, OTB las contracciones del miometrio e inducen isquemia.
 Duración e intensidad del dolor es directamente proporcional a la (oclusión tubárica bilateral), infertilidad, perdida  Las PG también participan en la dismenorrea secundaria
menor edad de la menarquia, los periodos menstruales más gestacional recurrente, depresión, ansiedad, histeria,
prolongados, tabaquismo y > IMC somatización, abuso sexual, OH, drogas y
 La paridad mejora los síntomas antecedentes fam de dismenorrea.
DISMENORREA PRIMARIA DISMENORREA SECUNDARIA
 Dolor menstrual cíclico sin ninguna patología  Es una complicación de la endometriosis, leiomiomas, enfermedad pélvica inflamatoria, adenomiosis, pólipos endometriales y
concomitante evidente. Suele comenzar poco después de obstrucción al flujo menstrual. Por tal razón la dismenorrea secundaria puede acompañarse de otros síntomas ginecológicos como
la menarquia, se dx por exclusión. dispareunia, disuria, hemorragia anormal o infertilidad
 Presenta generalmente 6-12m después de la menarquia,  Endometriosis: el tej del revestimineto del útero se encuentra fuera del útero como en los ovarios y TF, detrás del útero y en la vejiga.
dolor se presenta 48-72h previo menstruación, Cuando se descompone sangra y genera dolor. Puede formar adherencias dentro de la pelvis, los órganos se adhieren y provocan
persistiendo 1-3d. Puede acompañarse de náuseas, dolor.
vómitos, diarrea, lumbalgia, cefalea, fatiga, mareos y rara  Adenomiosis: tej que recubre útero se desarrolla en pared musc del útero. Común en mujeres mayores que han tenido hijos.
vez síncope.  Fibromas: tumores fuera o dentro del útero, o en paredes que es donde generan dolor.
 Cuando se eliminan otros factores, el riesgo de  Px con antecedentes familiares positivos, el riesgo de padecerla aumenta; característica de la aparición del dolor, presencia de otros
dismenorrea primaria es igual en las mujeres sin importar síntomas asociados, uso AINES y respuesta a ellos, actividad sexual, antecedentes uso ACO, uso preservativos, antecedentes de ITS.
edad, sexo. Examen ginecológico: d/c alt morfología himeneal, tabiques vaginales y otras malf obstructivas. Histerocptomia lo pensado
DIAGNOSTICO
 Px con Cólicos menstruales sin otros síntomas o signos, después de descartar el embarazo se inicia tto empírico.
 En mujeres con riesgo de padecer EPI indicado tomar muestras de cultivo de Chlamydia, Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
 Si la valoración pélvica es incompleta, la exografia transvaginal (ECO TV) proporciona información para excluir problemas pélvicos estructurales.co TV para excluir problemas pélvicos
estructurales.
 Indicaciones de ECO: px con dismenorrea sin rpta tto previo, sospecha de patología agregada, en adolescentes en examen pélvico imposible, si ya inicio vida sexual sugiere ECO TV.
 RM: sospecha de malformación obstructiva.
 Laparoscopía: px con dismenorrea, falta de rpta a AINES, ACO con sospecha de dismenorrea secundaria, ante sospecha sd adherencial.
 Histeroscopia e histerosonografía: ultil dx de pólipos endometriales y leiomiomas.
 TRATAMIENTO
 AINES:
- Ya que las PG contribuyen a la dismenorrea
- Eficacia 80%, recomienda su uso por 3meses, comenzando su uso 48-72h previa menstruación, utilizándolos por periodos 2-3d para limitar efectos adversos
 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: EFICACIA 90-95%
- Su mecanismo es mediante inhibición de la ovulación y disminución del flujo menstrual, además reduce nivel de PG por 2 mecanismos a nivel endometrial e inhibición de ovulación
- Las progestinas inhiben la ovulación lo que a su vez produce atrofia endometrial, mejorando clínica.
- Útil en las mujeres con dolor que no disminuye con la píldora tradicional
- Los ACO con progestágenos también son útiles
- El dispositivo intrauterino con levonorgestrel, las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada y las barras liberadoras de progestágenos son eficaces para la dismenorrea
- El acetato ha sido utilizado en mujeres adultas, su uso prolongado no se recomienda por disminución de la densidad osea.
- Son primera opción en px con dismenorrea y sexualmente activas. Se recomiendan por prueba 3meses, si no hay rpta se usa de forma continua por 4m.
- La combinación de analgésicos y ACO o DIU Levonorgestrel es una opción en caso no haya rpta de tto.
 AGONISTAS DE HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINAS Y ANDRÓGENOS (DANAZOL)
- La acción reductora de estrógenos provoca atrofia endometrial y menor producción de PG
- Sus efectos secundarios (pérdida de masa ósea, sofocos, calores y resequedad vaginal) impiden su uso sistemático y prolongado.
 MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA.
- Cambios en la alimentación, la medicina herbolaria y la terapia física
- Las vitaminas E (500mg 2 d antes y 3 después de la menstruación) y B1 (tiamina100mg diarios) por VO, el magnesio (c/8h x 7d antes y 3d después), aceite de pescado, la alimentación con
pocas grasas y la hierba tokishakuyaku-san (TSS) mejoran la dismenorrea
- uso del ejercicio, calor tópico, acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
- Cuando no mejoran con medidas conservadoras
- La histerectomía es eficaz, pero quizá sea un recurso no deseado en mujeres que quieren procrear en lo futuro; en estos casos cabe recurrir a la neurectomía presacra o la LUNA.
- LUNA: Sección de lig uterosacros a nivel de su inserción en el cérvix, interrumpe las fibras nerviosas sensitivas cervicales.
Complicaciones: sangrado, lesión ureteral y alt soporte pélvico y constipación. Recurrencia de dolor menstrual un año después:
29%
- Neurectomia presacra (PSN): resección total de N. presacros, dentro del triángulo interiliaco. Método mayor efectividad.
Efecto adverso: estreñimiento que se resuelve espontáneamente. Es complejo con > riesgo operatorio, complicaciones:
lesión grandes vasos, disfunción vesical y prolapso uterino.
 TRINITRATO DE GLICERINA:
- Transdérmica efecto relajante en el miometrio pero solo controla dolor 30min.
 CA ANTAGONISTAS:
- Niferdipino, reduce la actividad miomemtrial, pero no está autorizado por sus efectos adversos: cefalea, taquicardia y rubor
facial.
 ANTIESPASMÓDICOS: Butihioscina.
 EMBOLIZACION DE A.UTERINAS: si la dismenorrea es generada por fibromas, detiene el flujo sangre que los promueve.
Complicaciones: infección, dolor y sangrado.
-
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (DPC)
 Es un problema ginecológico frecuente ETIOLOGIA
 Frecuencia en mujeres en edad fértil: 15%.  Las causas + comunes: endometriosis,
 Tiene varias definiciones, que se diferencia de leiomiomas sintomáticos y síndrome de
las demás: colon irritable.
- Dolor no cíclico que persiste 6 meses o más  Endometriosis es una causa frecuente
- Dolor localizado en la pelvis, en la pared de DPC, pero de modo típico, se
anterior del abdomen o en zonas acompaña de síntomas cíclicos.
infraumbilicales o en el dorso, en la zona  Se desconoce la fisiopatología del DPC
lumbosacra o en los glúteos y tiene relación con el dolor
- Dolor de intensidad suficiente que ocasionar neuropático
discapacidad funcional o culminar en una
intervención médica
FISIOPATOLOGIA
 HOFFMAN DESCRIBE 4 POSIBLES EXPLICACIONES
LA CONVERGENCIA Convergen en el asta dorsal de la médula que explicaría,
VÍSCEROVISCERAL mediante la propagación antidrómica, el que la
O INERVACIÓN enfermedad de un órgano afectaría al otro
ENTRE VÍSCERAS.
LA CONVERGENCIA Los signos de daño aferente generados en una víscera
VÍSCEROSOMÁTICA convergen con aferencias somáticas hacia un determinado
segmento medular y de esa zona se genera una transmisión
antidrómica hacia estructuras somáticas. Este mecanismo
explicaría por ejemplo la hiperalgesia del músculo recto
anterior en pacientes con dismenorrea y endometriosis.
LA Crearía síntomas viscerales mediante la compresión
HIPERTONICIDAD directa de órganos por músculos cortos y tensos y también
DEL PISO PÉLVICO. a través de la convergencia víscero-somática. Este
fenómeno se observa por ejemplo en el síndrome de vejiga
dolorosa y la endometriosis.
LA Percibir el dolor como si se originara en estructuras mucho
SENSIBILIZACIÓN más extensas que las que originan el dolor.
CENTRAL
FISIOPATOLOGIA
SOMATICO VISCERAL
 Las estructuras pélvicas somáticas tales como  Se origina de aferencias inmersas o que
huesos, articulaciones, músculos y piel envían descansan sobre estructuras internas de la
aferencias mediante neuronas de primer orden pelvis, tales como vejiga,uréter u ovarios.
que hacen sinapsis en el asta posterior de la  Ovarios. La señal dolorosa se transmite
médula torácica baja, lumbar y sacra mediante fibras sensitivas y motoras del SN
 De carácter sordo y vago autónomo hacia la médula
 Se origina en fibras aferentes  No evidencia daño tisular.
INFLAMATORIO NEUROPATICO
 Los estímulos nocivos activan a los receptores  Un estímulo nocivo sostenido provoca
sensitivos de dolor, llamados formalmente sensibilización central persistente y pérdida
nociceptores. de la inhibición neuronal.
 Los potenciales de acción viajan desde la  Durante la sensibilización central, con el
periferia hasta las neuronas del asta dorsal en tiempo participan las neuronas de los niveles
la médula espinal medulares que se hallan por arriba o por
 Se reconoce como dolor en la corteza debajo de las que se afectaron al inicio. El
Hipersensibilidad disminuye a medida que fenómeno anterior origina dolor crónico que
disminuye la inflamacion. pudiera ser “referido” en diversos niveles
medulares.
 Inervacion: Hipogastricos
superior, medio , inferior y por el
nervio pudendo.
 Alodinia: Estimulos no dolorosos
se perciben como si lo fueran.
 Hiperalgesia: Se percibe con
mayor intensidad de lo esperable.
 Los cambios dentro del SNC
involucran a todo el neuroeje, por
lo que actividad eferente anormal
es la causa de cambios
funcionales y estructurales, así
también podría ser responsable de
algunos de los cambios
psicológicos, que a su vez
modifican los mecanismos del
dolor.
 DIAGNOSTICO
1.1. ANAMNESIS
 El interrogatorio detallado y la exploración física minuciosa son básicos
para el dx
 Se utiliza preguntas que ayudarían a obtener más información
 Además las escalas de dolor permiten mejorar la valoración de este
síntoma
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS.
- El embarazo y el parto pueden ser traumáticos para las estructuras
neuromusculares relacionado con prolapso de los órganos pélvicos,
síndromes de dolor mioaponeurótico de los músculos del piso pélvico y
dolor en la sínfisis del pubis o de la articulación sacroiliaca.
- Según Patterson señalo que las puerperas pueden seguir percibiendo
dolor pelvico y genital por mas de un año despues del parto.
- La Incision de Pfannestiel lesiona los nervios abdominogenitales
mayores y menores y puede causar dolor en la mitad inferior de la pared
abdominal años despues.
- Luego del parto, el dolor en una zona cercana a la incisión de cesárea o
dentro de la episiotomía sugiere endometriosis en la propia cicatriz
- Mujer nulípara con infertilidad, el dolor puede provenir de
endometriosis, adherencias pélvicas o enfermedad pélvica infl amatoria.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS.
- Cirugías abdominales aumenta el riesgo de padecer adherencias
pélvicas, en especial cuando se produjo infección, hemorragia o grandes
áreas de superficie peritoneal denudada.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES.
- Abuso físico, emocional o sexual
- Abuso sexual: se acompaña de enteropatías funcionales, fibromialgias,
cuadros convulsivos psicógenos y dolor pélvico crónico.
- Violencia doméstica y su satisfacción con las relaciones familiares.
- Síntomas depresivos, puesto que la depresión puede causar o ser el
resultado del dolor pélvico crónico

-
 1.2. EXPLORACIÓN FÍSICA
- Algunas veces la exploración física resulta dolorosa.
- Por ejemplo, en aquellas con dolor neuropático, el solo hecho de tocarlas puede ser doloroso.
Por ello , la exploración física se debe llevar a cabo con lentitud para que la paciente se relaje entre cada etapa.
POSTURA Y MARCHA
- Mujeres con patología intraperitoneal compensan con cambios posturales y este desequilibrio
genera un dolor de origen musculoesquelético secundario
- Estructura musculoesquelética constituye el origen del dolor referido
- La valoración del DPC es la observación cuidadosa de la postura y la marcha del px
- Al principio se examina de pie. Se valora la postura en sus proyecciones anterior, posterior y
lateral.
- Cara posterior: se valora la escoliosis y la simetría de los hombros, los pliegues de las nalgas y
los huecos poplíteos.
- Cara lateral revela: se valora lordosis y xifosis concomitante, que se ha observado y se denomina
postura típica de dolor pélvico (TPPP)
- La inclinación anormal de los huesos pélvicos se valora al colocar en forma simultánea una
palma abierta en cada lado entre las espinas iliacas anterosuperiores y postero superiores.
Normalmente, la espina iliaca anterosuperior yace 0.7 cm debajo del nivel de la espina iliaca
postero superior y si la distancia es mayor significa que la inclinación es anormal.
- Cara anterior: se valora la simetría de las espinas iliacas anterosuperiores, la cicatriz umbilical
y la carga de peso.
- A menudo se identifican hernias inguinales directas e indirectas y crurales sólo cuando está de
pie.
- Las hernias en la pared abdominal anterior y el piso pélvico se acompañan de DPC
- Hernia ciática: desplazamiento del peritoneo y el contenido de la cavidad abdominal a través del
agujero sacrociático mayor
- Hernia del obturador: eventración a través del conducto obturado
- Estas dos hernias pueden ser origen del dolor
- Se examina el perineo y la vulva con la mujer de pie y en esta maniobra se pueden identificar
varices; suelen ser asintomáticas o molestias superficiales.
- Las varices internas pueden ocasionar dolor pélvico profundo y sordo y son la causa primaria
del síndrome de congestión pélvica
- La limitación de la movilidad suele ser evidente, Se solicita que flexione su cintura hacia
adelante, y la limitación en este refleja algún trastorno ortopédico primario o un acortamiento
adaptativo de los músculos extensores del dorso.
- El acortamiento suele observarse en mujeres con dolor crónico y con la típica postura del dolor
pélvico, se observa que la curva convexa no se crea
- La marcha: se valora al pedir que camine en la estancia.
- Marcha antálgica conocido como claudicación, es la postura o la marcha en que se lleva al
mínimo el apoyo en la extremidad pélvica o articulaciones y denota una gran probabilidad de
dolor musculoesquelético.
 POSICIÓN SENTADA.
- Inspeccionar la postura de la paciente
- Los síndromes de dolor mioaponeurótico de los músculos del piso pélvico a menudo provocan que la mujer se siente con el peso sobre una nalga o en el borde de la silla.
POSICIÓN DE LITOTOMÍA.
- PRIMERO Inspección de la vulva: se busca cambios generalizados o lesiones circunscritas
- Presencia de eritema refleja vulvitis o una micosis crónica.
- Adelgazamiento de la piel vulvar: liquen escleroso o de cambios atróficos.
- Revisar el área vestibular: 1 o + zonas focales de rubor en los orificios de glándulas vestibulares + dolor
intenso a la palpación: vestibulitis vulvar.
- SIGUIENTE se palpan varios puntos de la vulva con un pequeño hisopo para identificar el área dolorosa
- La palpación de la vagina se realiza inicialmente con un solo dedo, que se introduce en forma gradual hasta
3 a 4 cm.
- Con un dedo en la vagina se puede palpar los músculos pubococcígeo, iliococcígeo y obturador interno
- El dolor a la palpación en la uretra y vejiga, son indicadores de un divertículo uretral o cistitis intersticial,
respectivamente.
- El dolor con la palpación profunda de los fondos de saco vaginales: endometriosis, PID aguda o crónica
puede haber dolor con el movimiento del cuello uterino.
- Dolor al movimiento suave del cóccix: coccigodinia.
- La valoración del útero:
 Indicar su agrandamiento, con contornos irregulares por leiomiomas
 El agrandamiento globoso con reblandecimiento: adenomiosis
 Se identifica inmovilidad uterina por las cicatrices que forman la endometriosis, enfermedad pélvica
inflamatoria, cáncer o adherencias por intervención qx previa.
- La valoración de los anexos:
 Dolor a la palpación o la presencia de un tumor.
 El dolor a la palpación en los fondos de saco laterales: endometriosis, divertículo o síndrome de
congestión pélvica.
- Exploración rectal y la palpación rectovaginal del tabique
 Si se palpan heces fecales duras o hemorroides: trastorno del tubo digestivo
 La presencia de nódulos en el tabique rectovaginal: endometriosis o una neoplasia.
 El dolor mioaponeurótico puborrectal o coccígeo se percibe aplicando presión con el dedo índice sobre
estos músculos
 Durante el tacto rectal en la primera visita se obtiene una muestra de heces para buscar sangre oculta.
 1.3. ESTUDIOS
ANÁLISIS DE LABORATORIO. ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS Y ENDOSCOPIA.
- Examen de orina y el urocultivo indican: presencia de - Son útiles, pero la que más empleada por los ginecólogos es la ecografía transvaginal: puede detectar endometriomas, leiomiomas,
cálculos urinarios, cáncer o una infección recurrente quistes ováricos, dilatación de venas pélvicas y otras lesiones estructurales.
- Enfermedades tiroideas alteran la fisiología y causan - Ecografía, tiene escasa sensibilidad para identificar implantes endometriósicos o muchas adherencias.
síntomas intestinales o vesicales. Por esta razón se - Px con síntomas intestinales, la enema con bario revela lesiones obstructivas internas o externas, cáncer y divertículos o enfermedad
analiza la TSH intestinal inflamatoria.
- La diabetes causa neuropatía y su estudio concluye con - Sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia: se observar directamente la mucosa del colon y tomar una biopsia en caso necesario.
un examen general de orina o cuantificación de - Cistoscopia, laparoscopia, sigmoidoscopia flexible y colonoscopia, lo que depende de los síntomas de cada paciente.
concentraciones séricas. - Dolor crónico y síntomas urinarios: se realiza una cistoscopia.
- Cuando dominan las molestias gastrointestinales se lleva a cabo una sigmoidoscopia flexible o colonoscopia.
- Px sin causa evidente del DPC se lleva a cabo una laparoscopia (40% se realiza por esa indicación)
- La laparoscopia permite identificar y, en muchos casos, tratar los problemas intraabdominales.
- Por eso, muchos ginecólogos consideran que la laparoscopia es la norma “áurea” para valorar el DPC
- Una exploración laparoscópica en caso de DPC se realiza bajo anestesia local con la paciente consciente y que pueda contestar
cualquier pregunta en cuanto a sitios de dolor. Recibe el nombre de señalamiento cartográfi co del dolor con la paciente consciente
y esta técnica ha permitido una orientación más precisa del tratamiento y mejoría en las calificaciones del dolor posoperatorio
TRATAMIENTO
ANALGÉSICOS SUPRESIÓN HORMONAL.
- Se inicia con analgésicos orales: paracetamol o AINES - Se usa en endometriosis cuando coexisten dismenorrea o dispareunia y no dominan los síntomas vesicales ni
- El paracetamol: analgésico eficaz a pesar de que no posee propiedades intestinales.
antiinflamatorias notables. - ACO combinados: progestágenos, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y ciertos
- Si no se alivia el dolor, se agrega un opioide de acción moderada como codeína, andrógenos han resultado eficaces.
propoxifeno o hidrocodona
- Los opioides son más eficaces y menos adictivos ANTIDEPRESIVOS Y ANTICONVULSIVOS.
- Si el dolor persiste es necesario recurrir a opioides más potentes como morfina, - Px con dolor neuropático
metadona, fentanilo, oxicodona e hidromorfona. - Los más eficaces en el tratamiento del dolor neuropático y no neuropático: amitriptilina y su metabolito
- En vez de los opioides clásicos es el clorhidrato de tramadol, que además de su nortriptilina
leve efecto opioide central también inhibe la recaptación de serotonina y - Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no son tan eficaces como los antidepresivos
noradrenalina tricíclicos
- Los anticonvulsivos en el tratamiento del dolor pélvico crónico: gabapentina y carbamazepina
 INTERVENCION QX
NEURÓLISIS: destrucción de los nervios
- Consiste en seccionar el nervio o inyectar alguna sustancia química neurotóxica.
- Se puede seccionar un solo nervio periférico o un plexo nervioso completo.
- La neurectomía presacra (PSN): interrupción de las fibras somáticas del dolor desde el
útero que viajan con el plexo hipogástrico simpático superior
- Se realiza: incisión en el peritoneo pélvico sobre el sacro, donde más tarde se
identifica y secciona el plexo sacro. Casi 75% de estas mujeres percibe una reducción
de 50% o más del dolor
- EA: estreñimiento y retención urinaria en el posoperatorio.
- La ablación laparoscópica del nervio uterino (LUNA): destrucción de las fibras de dicha
estructura que llegan al útero dentro del ligamento uterosacro.
- Esta técnica destruye cerca de 2 cm del ligamento cerca de su punto de inserción en
el útero
- Indicada: tratar el dolor pélvico central, y ha sido realizada para combatir CPP
proveniente de endometriosis resistente al tratamiento y dismenorrea.

HISTERECTOMÍA.
- Si no hay una causa orgánica y el tto a sido ineficaz, se considera que el tratamiento
definitivo es la histerectomía total con la salpingoovariectomía bilateral.

Anestesia regional es efectiva en el manejo del dolor por diferentes mecanismos:

▪ Interrumpe fuente nociceptiva o transmisión de información por nervios aferentes.
▪ Interfiere la aferencia de reflejos anormales en la patogénesis de Sd dolorosos.
▪ Interrumpe conducción de impulsos eferentes simpáticos que son parte de un dolor
postoperatorio o post-traumático y en cuadros con un componente simpático
 CAUSAS ESPECÍFICAS DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
ADHERENCIAS PÉLVICAS. SÍNDROME DEL VESTIGIO OVÁRICO Y SÍNDROME DE RETENCIÓN OVÁRICA.
 Son conexiones gruesas entre superficies o crestas de los órganos o entre un órgano y la pared - Después de una ooforectomía, los vestigios del ovario pueden generar síntomas llamados
abdominal en sitios donde no debe existir conexión. síndrome del vestigio ovárico.
 Son frecuentes y en laparoscopias para identificar DPC, se detecta en casi 25% - Se debe distinguir este síndrome del síndrome de retención ovárica ( síndrome de ovario
 No todas las adherencias provocan dolor residual): los síntomas provienen del ovario que se deja intencionalmente en una intervención
 FISIOPATOLOGÍA: No se conoce bien la relación entre el dolor pélvico crónico y las quirúrgica ginecológica previa
adherencias. Las adherencias intraperitoneales son la causa cuando éstas distorsionan la - Dolor cíclico o crónico o de dispareunia.
anatomía normal o cuando alguna actividad estira al peritoneo o la capa serosa de los órganos. - El inicio de los síntomas es variable y algunas veces comienza años después a una intervención
Las adherencias que permitían una movilidad considerable entre dos estructuras se quirúrgica
acompañaban de más dolor, mientras que - Algunas perciben un tumor pélvico en la exploración bimanual
las adherencias que limitaban los - Ecografía es de utilidad: los ovarios por el borde delgado de corteza ovárica que rodea a un
movimientos tuvieron menos dolor. quiste ovárico
 FACTORES DE RIESGO: operaciones - Casos indefinidos: TAC o RMN
realizadas, infecciones intraabdominales - Laboratorio: FSH en mujeres en edad de reproducción con el antecedente de que se le
anteriores y endometriosis. Menos extirparon ambos ovarios.
frecuentes: inflamación por radiación, - Tratamiento: manipulación hormonal para suprimir al tejido funcional, pero en la mayor parte
irritación química o reacciones de cuerpos de los casos es necesaria la extirpación quirúrgica (Laff erty, 1996). Por lo general el uréter se
extraños encuentra dentro de las adherencias del vestigio, por lo que casi siempre se realiza una
 DIAGNÓSTICO: dolor agravado por el laparotomía
movimiento repentino, el coito u otras
actividades específicas. La laparoscopia es
la técnica primaria para el dx
 TRATAMIENTO: La lisis operatoria

SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA
- Es el dolor continuo, presión o sensación de pesantez debido a que las venas ováricas o pélvicas están congestionadas y flexuosas por flujo retrógrado de sangre por válvulas insuficientes.
- FISIOPATOLOGÍA.: ↑ diámetro de la vena pélvica al final del embarazo, lo que provoca insuficiencia de válvulas venosas y varices pélvicas. Estrógenos actúan como dilatadores venosos. La
causa del dolor causado por dilatación, estasis concomitante y la liberación local de mediadores nociceptivo. Este síndrome desaparece después de la menopausia y se ha demostrado que en
muchos casos el tratamiento médico antiestrogénico es eficaz
- DIAGNÓSTICO: Dolor fijo o pesantez pélvica que ↑ antes de la menstruación, después de permanecer sentadas o de pie durante un tiempo prolongado o después del coito. Es importante la
Venografía pélvica, que permite realizar en forma simultánea una embolización en caso necesario. Durante la exploración bimanual, dolor a la palpación en la unión de los tercios exterior y
medio de una línea trazada entre las sínfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior, o también dolor directo del ovario.
- Tratamiento: Progestágenos por largos periodos o algún agonista de la GnRH • Embolización: Eficaz, dolor mejora en 65 – 95% • Ligadura de vena ovárica e histerectomía con
salpingooforectomía bilateral
 GALACTORREA
- La secreción lechosa espontánea de los pezones, fuera de los procesos
fisiológicos (embarazo, puerperio, post parto)
- Si ha existido lactación, es preciso un intervalo superior a 12 meses desde
el cese de la misma para considerarla patológica
- Exudado purulento →sugiereinfección
- Serosanguinolento →d/c neoplasia
- Verde o mucoide → valorar enf.fibroquística
- Sebáceo → pseudosecreción
- La secreción proveniente de varios conductos sólo mediante la expresión
manual se considera fisiológica y no requiere de una valoración ulterior. Sin
embargo, la salida de material sin manipulación se debe considerar
patológica y amerita valoración
- La secreción patológica: salida espontánea de material de un solo conducto
que es de aspecto seroso o hemático.
- La mayor parte de las secreciones patológicas del pezón es causada por
papilomas intraductales benignos, pólipos simples que aparecen casi
siempre a unos 2 cm del pezón, y que contienen un epitelio papilar
aterciopelado sobre un pedículo fibrovascular central.
- La valoración comienza:
 Exploración mamaria. La presencia de sangre oculta y el examen
microscópico de la secreción ofrecen información adicional.
 Estudio citológico de una muestra en laminilla de vidrio con una gota
de fluido que se fija con alcohol al 95%.
 Las muestras de líquido del pezón son acelulares en 25% de los casos
y por lo tanto no permiten excluir un cáncer de fondo
 Mastografía diagnóstica y valorar los conductos subareolares por
medio de una ductografía, ductoscopia mamaria o ecografía.
 La ductografía mamaria, también conocida como galactografía,
requiere canalizar el conducto afectado, inyectar medio de contraste y
después realizar una mastografía
 Por el contrario, en la ductoscopia se dilata y canaliza el conducto
mamario que produce la secreción y después se introduce un
endoscopio que mide de 0.6 a 1.2 mm de diámetro.
 Sin embargo, la secreción patológica del pezón se diagnostica de
manera definitiva y se corrige por medio de la ablación del conducto
subareolar, técnica conocida como microductectomía
 También se puede extirpar el conducto subareolar en casos de
secreción molesta proveniente de varios conductos que no se relaciona
con un prolactinoma.
 - Supone el 1% de las consultas
ginecológicas las mujeres tiene en algún
momento 20-25% de galactorrea de su vida
- Por sí sola no es una enfermedad,
peropuede ser un signo de un problema no
diagnosticado
- Generalmente en mujeres de20-35 años con
embarazos previos, también en hombres
(5%) e incluso en bebés
- Por lo general, por aumentode prolactina.
También puede ser normal
- En las mujeres nulíparas la galactorrea
siempre requiere evaluación
HISTORIA CLINICA
• Edad de inicio (usualmente entre 20 y 25 años)
• Duración : a mayor durac. de galactorrea sin
otros síntomas clínicos → menos probable de
enf. Orgánica subyacente
• Gestación o lactancia en los últimos meses
• ingesta de fármacos (normalmente sedantes y
antidepresivos), consumo de anticonceptivos
orales
• Traumatismo torácico, signos de
hipotiroidismo
• Embarazos recientes o abortos
• Ant. Familiares : neoplasias
CLINICA
- Generalmente es bilateral, pero puede ser unilateral
- El volumen de la secreción no es un criterio relevante→ varía desde una gota o un chorro al exprimir la mama y el pezón hasta un flujo abundante
y espontáneo de leche que mancha la ropa
- La mama generalmente es normal →puede quejarse de hipersensibilidad y sensación de plenitud mamaria
- La secreción láctea tiene un contenido proteico y graso mayor que la leche de la lactancia normal, pero un menor contenido de lactosa
- La producción inesperada de leche puede que sea el único síntoma de un prolactinoma
- Muchas mujeres dejan de menstruar (amenorrea) o tienen periodos menstruales menos frecuentes.
- Las mujeres con prolactinomas a menudo tienen concentraciones bajas de estrógenos → lo sequedad vaginal →dispareunia.
- Una concentración alta de prolactina puede provocar esterilidad tanto en hombres como en mujeres.
- Si el prolactinoma tiene un tamaño grande → comprime los nervios del cerebro localizados justo por encima de la hipófisis →cefaleas o a ceguera
en algunos campos visuales específicos
DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA
• Exploración mamaria →detectar Signos locales de infección, irritación o traumatismo
• Inspección: buscar asimetría y retracciones, areola-pezón (lesiones ulcerativas)
• Palpación: buscar nódulos y adenopatías
• Determinar si la secreción es uni o bilateral y su características → galactorrea es usualmente bilateral,
espontánea o a presión, lechosa ,sanguinolenta o purulenta
EXAMENES AUXILIARES
• Descartar embarazo en mujeres fértiles
• Medición de la concentración de prolactina (PRL)en la sangre
• Pruebas de función hepática y renal
• Concentración de TSH y hormonatiroidea
• TAC o RMN Tomografía

TRATAMIENTO
• Inhibidores de la producción deprolactina
• En ocasiones, cirugía o radioterapia
• Agonistas dopaminergicos →bloquea producción de prolactina→bromocriptina y la cabergolina
• SEGUIMIENTO: HIPERPROLACTINEMIA IDIOPÁTICA O SECUNDARIA: • Controles anuales de prolactina durante 5años • RM a los 2 años, o antes si hay sospecha de tumor hipofisario.
• MICROPROLACTINOMA(<1cm): Prolactina basal al mes de inicio del tratamiento • Posteriormente C/ 6meses. • Si la prolactina está controlada, repetir RM al año y a los 5 años. • Si se
mantiene la PRL normal, ha desaparecido el prolactinoma en la RM y la paciente toma dosis bajas de medicaciónvalorar retirarla yrevaluar. • Si existen cambios clínicos o bioquímicos, repetir
la RM antes de 1 año.
• MACROPROLACTINOMAS: • Prolactina al mes de inicio del tratamiento y campimetría si está alterada previamente. • RM a los 6 meses • revaluar según la respuestaal tratamiento. • Revaluar
el resto de lafunción hipofisaria

ETIOLOGÍA
 Actividades fisiológicas como: Embarazo, sueño, alimentación y el coito.
 CC elevadas de prolactina ocasionan galactorrea, se observa después de la
estimulación de la pared torácica (succión, la exploración de mamas, las
cirugías de tórax, las infecciones por herpes zoster o la perforación de
pezones).
 Regulada por la inhibición tónica dopaminérgica de la secreción. La
liberación de prolactina aumenta con la serotonina, la noradrenalina, los
opioides, los estrógenos y la TRH. Los medicamentos que bloquean la
acción de los receptores dopaminérgicos (fenotiacinas) o que reducen la cc
de catecolaminas (inhibidores de la monoaminooxidasa) pueden elevar la
concentración de PRL.
 Ciertos tumores, la radioterapia y enfermedades infiltrantes (sarcoidosis y
la tuberculosis) que lesionan el tallo hipofisario e impiden la inhibición de
la secreción de PRL gobernada por la dopamina.
 Hipotiroidismo primario: se acompaña de elevación leve de la prolactina
sérica.
 Cc reducida de hormona tiroidea circulante provoca una elevación refleja
del nivel hipotalámico de TRH por ausencia de la inhibición por
retroalimentación.
 La hormona liberadora de tirotropina se puede unir de manera directa a los
lactotropos de la hipófisis anterior y estimular la producción de PRL.
 Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más comunes. La mayoría
de las pacientes manifiesta microadenomas y signos de hiperprolactinemia,
como galactorrea y amenorrea.
HIPERPROLACTINEMIA Y AMENORREA
HIPERPROLACTINEMIA
DIAGNÓSTICO
PROLACTINA SÉRICA:
 Las muestras se deben tomar por la mañana, esto es, durante el nadir de PRL.
 Antes de tomar la muestra se debe evitar cualquier examen mamario con el fin de prevenir los resultados
positivos falsos.
 Si cc es poco elevada, la prueba debe repetirse puesto que la cc de PRL se modifica durante el día, además
numerosos factores generan elevaciones falsas, incluso el estrés que ocasiona la venopunción.
 Cc normal de PRL es < de 20 ng/ml en las mujeres no grávidas.
 Cc de PRL se eleva casi 10 veces durante el embarazo, siendo difícil identificar un prolactinoma durante este
periodo.
 Los valores reducidos son falsos por el “efecto de gancho”, cuando la cc de hormona endógena es muy
elevada, la saturación excesiva de los anticuerpos de la prueba impide la competencia necesaria entre la PRL
de la paciente y la PRL marcada del análisis.
 Discordancia entre el tamaño de un adenoma observado mediante resonancia magnética y la concentración de
PRL sugiere la posibilidad de que el resultado sea incorrecto o de que el macroadenoma en realidad no
secrete PRL en primera instancia.
 Los macroadenomas de cualquier variedad celular pueden lesionar el tallo hipofisario y evitar la transferencia
de dopamina hipotalámica a los lactotropos. Algunos pacientes en ocasiones presentan PRL elevada pese a la
ausencia de características clínicas de hiperprolactinemia. En estas mujeres se cree que el exceso de
prolactina es secundario a otras variedades de PRL, como la llamada prolactina “grande” o macroprolactina,
que contiene multímeros de PRL natural.
RESONANCIA MAGNÉTICA
 Se recomienda realizar una resonancia magnética en toda paciente con hiperprolactinemia confirmada.
 Se debe limitar su toma en cc de prolactina superiores a 100 ng/ml, puesto que cantidades menores son
causadas por microadenomas.
 Es un método seguro en la mayoría de las mujeres, pero algunos casos de elevación leve de PRL son
provocados por compresión del tallo hipofisario a causa de un macroadenoma no secretor de prolactina o de
un craneofaringioma, que pueden llegar a ser graves.

 El mecanismo principal mediante el que la hiperprolactinemia provoca amenorrea implica un aumento reflejo de la dopamina central.
 La estimulación de los receptores dopaminérgicos en las neuronas de GnRH altera la pulsatilidad de dicha hormona y de ese modo perturba a la foliculogénesis. Como los receptores de dopamina
también se han identificado en los ovarios, es probable que los efectos perjudiciales sobre la foliculogénesis también tengan cierta participación.