DECLARACIÓN JURADA DE NO CONVIVENCIA

Por medio de la presente Yo:

………………………, identificada con D.N.I. …………………, con domicilio
en: Calle ……………………………………………, y; ejerciendo mi propio
derecho y en pleno uso de mis facultades físicas y mentales:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Qué, desde el mes de ……………………… no tengo ninguna relación de

CONVIVENCIA con ………………………, identificado con D.N.I. Nº
…………………….

Efectuó la presente Declaración Jurada en honor a la verdad y me ratifico en

lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento.

Lima, 29 de Enero del 2,020

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DNI: