UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

0001
DATOS PERSONALES
Nombre: __________________________________________ Sexo _____________________________

Fecha De Nacimiento: _________________ Edad: _______ Nacionalidad______________________

Dirección: ____________________________________________________ Teléfono______________

Estado civil__

__________________ nivel de educación________________ Institución_______________

Fecha De Entrevista: ________________________

MOTIVO DE CONSULTA:………………………………………………………………………………………..

ESTRUCTURA FAMILIAR:
Padre: __________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________

Profesión: ____________________________ estado civil_________ número de hijos_______________

-Madre: _________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________

Profesión ____________________________ estado civil_________ número de hijos_______________

Hermanos_______________________________

Relaciones interpersonales y emocionales de la familia:

Relaciones emocionales e interpersonales con el padre_______________________________

______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Relaciones emocionales e interpersonales con la madre_______________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
Relaciones emocionales e interpersonales con otros miembros de la familia_______________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

DESARROLLO EVOLUTIVO
Hijo deseado: ________________ No Deseado __________________ Accidental: _______________________

(Con Intento de Aborto): _____________ Ó (Sin Intento de Aborto): __________________________________

Sexo deseado por Padres: __________________Trastornos del Embarazo: ______________________________

Parto normal___________ Cesárea_____________ complicaciones en el parto____________________________

Lugar del Parto: ___________________________________ Peso al nacer: ______________________________

_________________ otros____________________________________________________________________

Primeras Reacciones Del Recién Nacido: _________________________________________________________

Alimentación:
Lactancia: Normal: ______ Artificial: ______ Mixta: ______________ Ritmo: __________________________

Reacciones de la madre y el niño frente al amamantamiento: __________________________________________

Uso Del Chupete: _________________________ Succión Del Pulgar: __________________________________

Época Y Características Del Destete: _____________________________________________________________

Cambios de alimentación: __________________ Persona Responsable: _________________________________

Preferencias y dificultades alimenticias: ___________________________________________________________

Actitudes básicas de los padres, hermanos y niños frente a la alimentación: _______________________________

____________________________________________________________________________________________

Castigos Por No Comer: ________________________________________________________________________

Caráct. De 1era. Dentición: __________________________ Estado Actual: _______________________________

Desarrollo motor
MOVIMIENTOS DURANTE EL EMBARAZO:

Cabeza erguida___________ sentado sin apoyo: ____________ Gateo: ________________________________

Sostenerse en pie: _________________ Iniciación de la marcha: ______________________________________

Persona que se responsabilizó de este aprendizaje: __________________________________________________

Predominio lateral: __________________ Destreza Motora: Motricidad Facial: _____________________________

Extremidades: ___________________________ Motricidad fina_________________________________________

Nivel de coordinación global: ____________________________________________________________________

Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor: ______________________________________________

Estado actual: ________________________________________________________________________________

Lenguaje
Balbuceo: __________________________ Imitación De Sonidos: ____________________________________

Sílabas: _____________ Primeras Palabras: _________________ Frases: _____________________________

Dificultades: _____________________________ Idiomas que Utiliza: _________________________________

Estado Actual: ____________________________________________________________________________

Educación esfinteriana – hábitos higiénicos

Iniciación Del Control: ___________________________ Retención: __________________________________

Juegos Con La Orina: ________ Heces: ______ Frecuencias De La Defecación: ________________________

CARACTERÍSTICAS GENERALES: Sobre La Educación De Esfínteres: AVISA: Si_______ No___________

Aspectos Generales Sobre La Higiene Del Niño: _________________________________________________

Cuando Empezó A Lavarse Y Vestirse Sólo: _____________________________________________________

Estado Actual: ___________________________________________________________________________

Sueño
Lugar: ______________________________________________ Sólo: _____ Acompañado: _____ Edad: _____

NECESIDAD DE ELEMENTOS DE COMPAÑÍA: Luz: ____ Juguetes: ____ Almohada: _____ Horario: ________

Llanto Nocturno: _______________ Reacción De Padres: ___________________________________________

Pesadillas: __________ Sueños: _________ Relato Significativo: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________

Insomnio: _____ Hipersomnio: ______ Características Actuales: ______________________________________

__________________________________________________________________________________________
Enfermedades y trastornos psicológicos
Antecedentes Familiares: _____________________________________________________________________

Alergia: ________ Nauseas: ________ Vómito: ________ Anorexia: _________ Bulimia: __________________

Bruxismo: _________ Enuresis: _________ Encopresis: _________ Onicofagia: _______ Tics Nervioso: ______

Trastornos Neurológicos: __________________ Edad: _______ Tratamiento: _____________________________

Secuelas: _________________________________ Actitud Frente A: Enfermedad: ________ Muerte: __________

Actitud De Los Padres: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Área sexual
Masturbación: _______ Curiosidad Sexual De La Infancia: _______ Edad: ______ Reacciones: ______________

Desarrollo Sexual: _____________________________________________________________________________

Actitud De Padres Frentes Al Tema (Orientación): _________________________________________________

Juegos
Preferidos: ______________________________ Sólo: _______ Compañía: _____ Activos: _____ Pasivos: ______

Intensidad: ____________ Rol: ___________________________ ATENCIÓN A: Deportes: ______ Lectura: ______

ESCOLARIDAD
Edad: ________ Reacciones De Inicio: ___________________________________________________________

INFRAESTRUCTURA DE LA ESCUELA: Deplorable: ______ Poco Funcional: __________ Moderna: _________

DIFICULTADES EN APRENDIZAJE: Lectura: _________ Escritura: ________ Auditiva: _____ Lenguaje_________

MOTRICIDAD: Fina: ________________________________ Gruesa: _________________________________

ESTUDIOS EN GENERAL: Aplicado: ________________________ Desinteresado: ________________________

Hábitos de estudios_____________________________________________________________________________

NIVEL DE AUTO EXIGENCIA: Baja: ____ Intermedia: _____ Alta: _____ Responsabilidad: Si: ____ No: ____

Actitud/Padres Y Familiares Ante Rendimiento: Optimista: ______ Conformista: _________ Pesimista: __________

Actividades Extra Escolares: Reforzamiento De Materias: ___________ Disciplinas Deportivas: ________________

Música________________________ danza_______________________ otros______________________________

SOCIABILIDAD
AMIGOS PREFERIDOS: Sí: __ No: __

COMPORTAMIENTO ANTE ADULTOS: Mala: __ Regular:____ Buena:____ Muy Buena:____ Excelente:__

RELACIÓN CON COMPAÑEROS: Excelente: ___ Muy Buena: ____ Buena: _____ Regular: _____ Mala: ____
RELACIÓN CON LOS MAESTROS: Excelente: ____ Muy Buena: ___ Buena: ___ Regular: ____ Mala: ____

RELACIONES FAMILIARES PRIMERA Y. SEGUDA INFANCIA

FAMILIARES QUE INFLUYEN: Papá: __ Mama: __ Abuelos: __ Hnos.: ___ Tíos: ____ Primos:___ Sobrinos:__

FAMILIARES CON: Indiferencias: __________________________ o Problemas: ________________________

REACCIÓN ANTE MUERTE DE UN FAMILIAR: Indiferente: ___ Tristeza: __ Depresión: ___

REACCIÓN ANTE MUDANZA: Ira: ___ Inconformidad: ___ Alegría: ____ Impotencia: ____

REACCIÓN ANTE FESTEJOS Y REGALOS: Alegre: ___ Emocionado: ____ Indiferente:____

TIEMPO DEDICADO POR PADRES A LA CONVIVENCIA FAMILIAR: POCO: ___ Nada: ___ Mucho:____

CARACTERÍSTICAS DE LA CONVIVENCIA: Excelente: __ Muy Buena: __ Buena: __ Mala: __ Regular:__ Nada:__

APLICACIÓN DE DISCIPLINA:
PREMIOS: Por Obediencia: ___ Responsabilidad: __ Cumpleaños: __ Excelentes Calificaciones: ____

DISCIPLINA POR: Desobediente: ___ Irresponsable: _____ Irrespetuoso: _____ Malas Calificaciones: ______

HIJOS PREFERIDOS: Mayor: ___ Menor: ___ Varón: ____ Mujer: ____

RELACION ENTRE LOS PADRES: Excelentes: ___ Muy Buenas: ___ Buenas: ___ Malas: ____ Regular: ____

AUTOEVALUACIÓN DE LOS PADRES RESPECTO A SU PROPIO CARÁCTER E INCIDENCIA EN EL NIÑO:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

ACTITUDES BASICAS FRENTE A LA RELIGION, ORDEN SOCIAL Y POLITICO.

RELIGION: Frontal: ___ Prudente: ____ Activa: ___ Pasiva: ___ Cerrada: ____

ORDEN SOCIAL: Pasiva: ___ Compromisos: Muchos: ___ Pocos: ___ Nada: ____

SITUACION ECONOMICA: Baja: ____ Media: ____ Media Alta: _____ Alta: _____

DESCRIPCION DE LA VIVIENDA: Caña: __ Mixta: ____ Madera: ______ Cemento: __________

SUCESOS IMPORTANTES A LO LARGO DE LA VIDA DEL NIÑO:

Separaciones matrimoniales: _____________ Cambios de residencia: ____________ Enfermedades: __________

Defunciones: _________ Viajes prolongados: __________ Problemas económicos: _________________________

ADOLESCENCIA

Primera relación sexual________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Masturbación_________________________________________________________________________________

Injerencia de alcohol___________ edad de inicio_______ motivo______________________________________

Injerencia de drogas___________ edad de inicio_______ motivo______________________________________

ADULTEZ

Enamoramiento__________________________________ matrimonio_______________________________

Trabajo_________________________ compromisos sociales______________________________________

Masturbación_________________________________________________________________________________

Injerencia de alcohol___________ edad de inicio_______ motivo______________________________________

Injerencia de drogas___________ edad de inicio_______ motivo______________________________________

Otros_______________________________________________________________________________________

ADULTO MAYOR

Trabaja_______ Actividad______________________________________ enfermedad_____________________

Jubilado______ otros__________________________________________________________________________

APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

Test inteligencia_____________ personalidad__________________________________ Visomotriz____________

Otros_______________________________________________________________________________________

ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA TCC

PENSAMIENTO EMOCIONES ACTITUD PORCENTAJE 1- 100

AUTOMÁTICO
ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA TRE

PROBLEMA PENSAMIENTO CONSECUENCIA PORCENTAJE 1- 100

ANALISIS TOPOGRAFICO
RESUMEN PSICODIAGNOSTICO DE LOS TEST:

INTELIGENCIA________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

PERSONALIDAD______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

OTROS______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

PSICODIAGNÒSTICO__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
PRONOSTICO________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
PSICOTERAPIA_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES:

Familiares____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Escolares_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Laborales_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Medicas______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Otros________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

____________________________________

RESPONSABLE