HONORIO M.

VELASCO MAÍLLO
Catedrático de Antropología Social (UNED)
ÁNGEL DÍAZ DE RADA
Profesor Titular de Antropología Social (UNED)
FRANCISCO CRUCES VILLALOBOS
Profesor Titular de Antropología Social (UNED)
ROBERTO FERNÁNDEZ SUÁREZ
Profesor Tutor de Antropología Social (UNED)
CELESTE JIMÉNEZ DE MADARIAGA
Profesora Titular de Antropología Social (Universidad de Huelva)
RAÚL SÁNCHEZ MOLINA
Profesor Ayudante de Antropología Social (UNED)

LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
Confianza y riesgo en sistemas experfór

Editorial universitaria
Ramón Areces
Primera edición: junio 2006
Primera reimpresión: octubre 2010

Índice

INTRODUCCIÓN 11
R.s El diseño de investigación 15
FICHA Sistema experto, institución, confianza, riesgo 18
La sonrisa de la institución 19
~DE irse 4 .9 0

,47-7.- res
Capítulo 1. "ACERCAR LA ADMINISTRACIÓN,AL CTUDADANb"
EL COMETIDO DE LA OFICINA DE ATENCIÓN
LA COMUNIDAD DE MADRID 27
11e> Fun Información, reclamaciones, quejas, iniciativas, .sugereñpjtas,
nes, alegaciones. El campo de acción de la oficida-d& atención al ciú-
dadano de la Comunidad de Madrid 31
Categorías de la acción 34
Reservados todos los derechos. Un horizonte extenso con limitaciones prácticas. Input y output de
Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse la oficina de atención 50
por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotoco- El espacio de la atención al ciudadano. Más allá de la información, las
pia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información
y sistema de recuperación, sin permiso escrito de Editorial Centro de
iniciativas y las reclamaciones 64
Estudios Ramón Areces, S.A. La oficina como entidad mediadora 66
La oficina como medio de refiexividad institucional 68
La proyección política de la oficina 69
El trato ¡orno rendimiento 74
O EDITORIAL CENTRO DE ESTUDIOS RAMÓN ARECES, S.A.
Tomás Bretón, 21 - 28045 Madrid "La administración como algo propio" 76
Teléfono: 915.398.659 Las prev&nciones del ciudadano 78
Fax: 914.681.952
Correo: cerasa@cerasa.es
Web: www.cerasa.es
,SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA. UN SERVICIO
Capítulo 2.:
ISBN: 978-84-8004-749-4 INTENSIVO DE NEONATOLOGÍA 85
Depósito legal: M. 44.606-2010 El servido Q 88
Un lugar 89
Impreso por: LAVEL, S.A. Los.roles del contexto y la entrada en el campo 93
Humanes (Madrid)
Las" rutinas del trabajo 95
Impreso en España/ Printed in Spain

ÍNDICE 7
 superpuesto a la lógica distanciada del contrato. Pero ese sujeto que retorna es un
sujeto precavido, que anticipa los riesgos implícitos en su relación con el sistema
experto. De manera que cuando el sistema habla de confianza el ciudadano res-
ponde con diversas interpretaciones reflexivas, que resitúan el vínculo en un lugar
bien diferente de la ilusión de una ciega confianza interpersonal. Estas interpreta-
ciones, estos discursos, ayudan a entender qué pueden estar queriendo decir las
instituciones cuando hacen uso de tal metáfora de legitimación. ¿Qué es, en este
campo, la confianza? Tal vez se trate de un horizonte inalcanzable, que se dibuja
por detrás de la crisis de legitimidad del modelo kafkiano, tras esos otros paisajes
más viables: la cooperación, la sospecha, el maquillaje, el cohecho y la influencia.
Pero la eficacia simbólica de este modelo sobrevive a las racionalizaciones en la
idea de que, pese a todo, la administración ofrece "un trato más humano".
84 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
CAPÍTULO 2
Saber clínico y crítica
médica. Un servicio intensivo
de neonatología
El mundo de la salud constituye uno de los ejes cruciales del desarrollo de las
sociedades modernas. La salud, en tanto representación medicalizada del cuerpo
correcto (completo y en equilibrio), es un requerimiento común que solemos
aplicar, en analogía apenas consciente, a las áreas más diversas de la vida,
demandando tanto un "cuerpo saludable", como una "familia sana", una "ciudad
sana" y hasta una política, una cultura, un ocio, un mundo, una mente "sanos".
En un sentido más trivial, es un requerimiento incuestionable de la vida contem-
poránea el que los poderes públicos, así como las empresas y hasta los particula-
res, ajusten su comportamiento a criterios de saludabilidad individual y colecti-
va. No se trata sólo de que el Estado moderno —especialmente en la medida que
es un Estado del Bienestar, es decir, un "estado saludable"— haya de velar por la
salud pública. El hecho realmente significativo es que esperamos y exigimos de
cada individuo que vele celosamente por su propia salud y por la de los demás.
En este contexto, en el cual todos velan por la salud de todos, pertenecer al todo
social se vuelve sinónimo de realizar ajustes en el propio comportamiento para
hacerse copartícipe de su saludable equilibrio. El concepto de salud cobra enton-
ces un significado especial: una especie de sinécdoque de la sociedad en su con-
junto. La sociedad tardomoderna es una sociedad de la salud.
El sistema hospitalario se halla en el centro de los mecanismos responsables
del mantenimiento de la salud. Foucault, Goffman, Ariés o Beck son algunos de
los autores que, desde disciplinas diversas, han señalado a los sistemas hospita-
larios como un lugar estratégico para comprender algunas características del
desarrollo de las sociedades contemporáneas. Unos han puesto de manifiesto su
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 85
carácter de encarnación institucional de una episteme racionalista, guiada por un
sentido panóptico y totalizante de vigilancia (Foucault, 1967; Goffman, 1970);
otros han señalado su incardinación en conceptos ilustrados del cuerpo, la higie-
ne y la salud en general, resaltando el papel del sistema en una administración
tabuizada del dolor y la muerte en sociedades hedonistamente orientadas (Ariés,
1982), o han reflexionado sobre las caracteristicas tecnológicamente autogenera-
tivas del riesgo sanitario (Beck, 1992). Si, siguiendo a Mary Douglas, debemos
considerar las categorías de contaminación, pureza y Peligro como ejes de clasi-
ficación vertebradores de las culturas, en las nuestras el sistema hospitalario pare-
ce ser una de las principales agencias encargadas de la administración y aplica-
ción de tales categorías (cf. Douglas, 1981; 1996).
En este capítulo nos centraremos en un aspecto concreto del mundo hospita-
lario: su condición de sistema experto, y los problemas de riesgo y confianza
derivados de dicha condición. Mediante el estudio en profundidad de una sala de
cuidados intensivos de un servicio de neonatología en un gran hospital de la
Comunidad de Madrid trataremos de documentar etnográficamente algunos de
esos problemas, así como los recursos culturales con que los agentes del sistema
(principalmente, los médicos neonatólogos) enfrentan las situaciones cotidianas,
reducen la incertidumbre social y el riesgo tecnológico, manejan la interacción
con los demás agentes, controlan los resultados del proceso y tratan de determi-
nar un resultado médica y socialmente satisfactorio.
Al hablar del hospital como sistema experto enfatizamos, en primer lugar, su
carácter de "sistema". Con ello no queremos dar a entender un supuesto de corte
funcionalista, de homeostasis autorregulada. Queremos decir que sus distintos
elementos se hallan engranados, articulando entre sí comportamientos, represen-
taciones y saberes de agentes heterogéneos. El sistema hospitalario tiene su cen-
tro en la articulación de la interfase médico-paciente, pero característicamente
ésta se halla complicada por otras zonas limítrofes: la relación médico-familiares
del paciente; las relaciones entre distintas clases corporativas de personal hospi-
talario (médicos-enfermería, personal sanitario-personal no sanitario, administra-
dores-profesionales de la salud); las relaciones paciente-paciente, las cuales
constituyen una fuente de contacto y alteridad; la relación del hospital como un
todo con el resto del sistema nacional de salud (el engranaje entre sistema de
salud primaria-sistema hospitalario, sanidad pública-sanidad privada, o las vin-
culaciones reticulares entre servicios homólogos en distintos hospitales). Este
carácter de sistema se hace particularmente ostensible si consideramos, como
Beck, la complejidad de funciones que el contexto monopoliza: investigación,
diagnóstico, tratamiento y formación de nuevos médicos (1992: 204). Más aún
cuando se contempla cómo su conformación histórica ha estado crecientemente
detenninada por un entrecruzamiento de las lógicas científica, demográfica, eco-
86 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
nómica y política. El hospital moderno sería inconcebible sin la aparición de
grandes desarrollos tecnológicos en los campos médico, farmacológico y quirúr-
gico; pero tampoco podría entenderse sin referencia a las agencias estatales del
seguro social o sin un concepto universalizado de ciudadanía. En fin, este con-
junto de factores contribuye a hacer que el hospital moderno sea, tanto para el
lego como para el experto, un locus social particular: un verdadero "mundo" en
el sentido antropológico de la palabra.
Dicho sistema es experto por la inaccesibilidad de los saberes del estamento
profesional; pero también por la complejidad interna que entraña, organizada en
servicios altamente específicos que abarcan gran número de ramas del saber
médico, junto con disciplinas auxiliares e instancias de la propia administración
y organización hospitalarias (desde servicios sociales hasta almacenes de mate-
rial). El hospital provoca una profunda desorientación en el usuario de la calle.
Está gobernado por una normatividad difusa, si bien claramente segregada del
mundo ordinario, que sólo una trayectoria prolongada en el hospital (a raíz de
estancias largas, complicaciones postoperatorias o casos de cronicidad) permiti-
rá tornar familiar. Esto es especialmente cierto para el caso de los grandes hospi-
tales diseñados en el momento álgido del crecimiento poblacional y económico
de los años sesenta y setenta con el fin de hacer frente a una demanda desbor-
dante —pero edificados también como emblemas o símbolos visibles de un poder
tecnocientífico en alza—. Los más recientes han sido reconceptualizados a una
escala más cercana al usuario. Aun así, lo definitorio del sistema es su carácter
de unidad espacial y temporal cerrada, autocontenida.
La condición de "sistema experto" lo convierte automáticamente en un sis-
tema de riesgo, entendiendo por tal un sistema de resolución de problemas que
tiende a generar nuevos problemas. En ese sentido, la crítica antimédica popu-
lar ("un médico cura, dos dudan y tres, muerte segura") percibe intuitivamente
algo que el análisis sociológico viene tematizando: las grandes soluciones tec-
nológicas son también fuente de muchas consecuencias indeseadas o imprevis-
tas (Beck, 1992).
En el caso que nos ocupa esa problematicidad adopta numerosas caras. La
más evidente es la posibilidad siempre presente del error en el acto médico. Pero
hay muchas otras: la producción de secuelas que constituyen inevitablemente el
coste humano del tratamiento; la incertidumbre asociada a la adopción constante
de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos; los costes en eficacia del
proceso de aprendizaje por parte de profesionales en un larguísimo periodo de
formación; la saturación de servicios, con listas de espera en determinadas con-
sultas y un desbordamiento cotidiano de las urgencias; las ansiedades, sobrefati-
ga e insatisfacción del personal de los cuerpos sanitarios; la crítica a los niveles
comúnmente admitidos de iatrogenia (es decir, de producción indeseada de pato-
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 87
logía por la propia intervención sobre el paciente); la queja de muchos pacientes
por el trato recibido; la judicialización del ejercicio médico (juicios por impru-
dencia o negligencia); la llamada "medicina defensiva" como forma de autopro-
tección por parte de los estamentos sanitarios; los desarrollos institucionales de
la gestión hospitalaria orientados a incrementar controles de calidad, introducir
reaseguros en los procedimientos y atenuar las quejas a través de servicios de
atención al paciente y de estudios de satisfacción entre los usuarios. Y aún cabría
identificar algunas fuentes más sutiles y menos publicitadas de incertidumbre: las
relacionadas con diferencias de poder interno entre especialidades o servicios; los
efectos de sobrecarga en algunos de ellos a partir del desarrollo de nuevas apli-
caciones tecnológicas; el disparo de los gastos en ciertos sectores del sistema (p.
e. el gasto farmacéutico) con repercusiones negativas en el financiamiento del
conjunto; la sensibilización (continua o coyuntural) de grupos de pacientes de
riesgo hacia diversas enfermedades, con la imprevista sobrecarga hospitalaria; la
emergencia de problemas éticos vinculados a la incondicionalidad del juramento
hipocrático, en conflicto con prácticas de eutanasia encubierta o de daño selecti-
vo en individuos o grupos; los problemas de comunicación de decisiones de alto
riesgo a pacientes y familias.
No es un dibujo apocalíptico del escenario del hospital. Es la cotidianidad
que dan por supuesta los expertos, sobre la cual construyen las certezas que les
permiten ejercer su profesión. "La medicina es así", suelen decir. "Si uno se detu-
viera a pensar sobre el hospital, no se atrevería a ponerse en sus manos", "Si la
gente supiera cómo es por dentro, tal vez no vendrían, a no ser que no les que-
dara más remedio". Se asume que el ejercicio del saber médico implica estos ejes
de problematicidad; que son el núcleo íntimo de la vida hospitalaria. Aún cuan-
do se hable de "problemas" y hasta de "caos", el hospital no es nunca un esce-
nario de azar sin dirección. Es un delicado y potente mecanismo de riesgo.
EL SERVICIO Q
Situado en uno de los grandes hospitales madrileños, el servicio Q implica en
su funcionamiento a más de un centenar de profesionales encargados del cuida-
do y tratamiento de niños nacidos con poco peso y tiempo de gestación. Aunque
la observación participante se concentró en la práctica cotidiana del equipo médi-
co, permite identificar algunas características del servicio como punto de acceso
en el que se ventilaban permanentemente tanto decisiones de riesgo como cues-
88 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
tiones de confianza interpersonal y sistémica 17 . El espacio-tiempo idiosincrático
de las salas de incubadoras resulta de un entrecruzamiento particular de, por un
lado, fuertes tendencias institucionales de racionalización y, por otro, estrategias
locales de reapropiación y personalización de las relaciones. Esa articulación
compleja entre compromisos abstractos y presenciales puede ser ilustrada en una
diversidad de planos: (a) un entorno de acción donde convergen tareas con ele-
vadas demandas, recursos de conocimiento muy estructurados y fuentes de ries-
go omnipresentes; (b) la actitud natural de los intensivistas tendente a "tornar
doméstico lo experto" mediante una constante repersonalización de la relaciones
en el contexto de la cura; (c) la noción clave de "saber clínico" como una forma
diferencial de práctica médica; (d) las contradicciones doblevinculares experi-
mentadas en el acto de información a los padres (a un tiempo incluidos y exclui-
dos del proceso de tratamiento); (e) la presencia larvada de conflictos corporati-
vos que expresan localmente diferencias estructurales de poder, ideología y
práctica profesional entre distintas categorías de sanitarios; (f) las formas de
reflexividad crítica que tienden a visibilizar los problemas éticos y comunicati-
vos de la práctica sanitaria por encima de los meramente técnicos.
Un lugar
El servicio Q está situado en el interior de uno de los edificios de medicina
materno-infantil. El camino puede resultar laberíntico. Las primeras veces que
acudí iba acompañado por un médico del hospital ubicado en otra planta, y que
me llevaba en cada ocasión por pasillos diferentes. Necesité varios ensayos hasta
aprenderlo.
La desorientación de las personas en el hospital no es sólo espacial. En direc-
ción al servicio de neonatología, por ejemplo, mi amigo iba deteniéndose a salu-
dar a distintas personas, muchas de ellas vestidas con batas blancas o verdes.
Luego me explicaba: "Este es un jefe de servicio", "Esta auxiliar es muy buena
persona", "La asistente social". Cualquiera de ellos hubiera podido ser cualquier
17 Los datos de observación fueron producidos entre octubre y diciembre de 1999. Con ante-
rioridad y posterioridad a este periodo se realizaron entrevistas con médicos, así como una devolu-
ción de información al equipo médico en su conjunto al final del proceso. La observación consis-
tió en seguir la rutina diaria de los doctores a lo largo del día, desde su entrada a las 8:30 hasta su
salida a las 16:00. Esto incluía participar como oyente en las sesiones de discusión de casos, seguir
a los médicos en su visita a los pacientes y su información a los padres, y permanecer libremente
en la sala de cuidados intensivos conversando con enfermeras y familiares y observando la atención
a los neonatos. El trabajo de campo incluyó también el seguimiento de guardias de fin de semana.
Agradezco la intensa colaboración y cordial acogida de todo el personal hospitalario.
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 89
 cosa. La aguda percepción de diferencias de status y función entre el personal
interno —tan natural a sus ojos— aparece al público exterior como una zumbante
y borrosa confusión. (De hecho, el personal hospitalario suele tomar a broma los
continuos deslices del público a la hora de atribuir status o responsabilidad; algo
que ocurre con especial frecuencia tratándose de doctoras de aspecto juvenil).
El hospital es un escenario de gran orden interno. El primer aspecto percep-
tible de esa ordenación es el de un espacio acotado, cdrrado. En el caso del ser-
vicio neonatológico, un mostrador vigilado por un conserje restringe el acceso.
Tras él, nuevos pasillos conducen a la entrada, anunciada por un cartel en la puer-
ta donde figuran las normas para padres y familiares.
Normas sobre la entrada de los padres en el servicio de neonatología
El servicio está abierto a los padres 9-24 horas del día. El resto de las visitas entra-
rán por el pasillo circundante de _ a _ de la tarde.
La información sobre la evolución de su hijo la dará el médico entre las 12 y las 14
horas. El resto del tiempo y los fines de semana y festivos sólo se informará en caso
de nuevas incidencias o ante niños recién ingresados.
Al entrar al servicio debe lavarse las manos hasta los codos antes de tocar a su hijo.
Si padecen procesos catarrales, aunque sean mínimos, usarán una mascarilla.
[El cartel continúa con normas ilegibles por el desprendimiento de las letras].
La clausura del espacio conlleva la entrada a una normatividad estricta y
separada de la calle, en la que los usuarios se comprometen a someterse a res-
tricciones como el horario, el número de personas, las preguntas al médico o
lavarse hasta el codo. Desde el punto de vista sanitario son obvios requisitos fun-
cionales. Desde el punto de vista del usuario, comporta la experiencia de un
espacio ajeno y restrictivo, que no siempre se respeta. La infracción más común
es que entren más personas de las debidas. Pero también pueden ser motivo de
incomodidad la limitación de horarios o la limpieza de manos. Algunas madres
se quejaban de la pérdida de intimidad cuando tienen que extraerse leche del
pecho. Y en la vecina sala de maternidad se habla de la aglomeración de visitan-
tes, el aumento de la temperatura ambiente y hasta el robo de niños. Aunque en
general el público acepta comportarse según las normas prescritas, el orden es
siempre vulnerable, especialmente bajo condiciones de saturación. En una oca-
sión, asistí a una situación en que el médico regañaba a padres que habían per-
mitido entrar, mediante engaño, a otros familiares fuera de las horas autorizadas.
El extremo de la transgresión a la normativa lo constituyen ciertos casos de
padres de estratos marginales que, según se cuenta, han intentado vender sus
hijos al personal de enfermería.
90 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
Las dependencias del servicio se disponen a ambos lados de un largo pasillo:
del izquierdo se abre una serie de despachos; del derecho, tras una mampara de
vidrio, las diversas salas de atención. Al final se encuentra la Unidad de Cuidados
Intensivos y, tras un recodo, la sala de reunión de los médicos. Significativa-
mente, la sala de enfermeras se halla dentro de la propia UCI, protegida por un
vidrio opaco.
La tradicional combinación de pintura blanca y baldosín produce una impre-
sión fría, impersonal. En la entradilla, donde los familiares esperan turno, unas
sillas de plástico atornilladas al suelo, un tanto destartaladas, anuncian el absolu-
to predominio de la funcionalidad en el mobiliario de un espacio esencialmente
público. El mobiliario es heterogéneo, resulta de una acumulación histórica por
partidas y épocas diferentes. En cierta medida es una suerte de mobiliario modu-
lar, hecho para ser intercambiado de unos lugares a otros al hilo de necesidades
también cambiantes; justo lo contrario del aparente salón burgués del médico pri-
vado, con su estudiado encaje de cuadros, alfombras, cortinas a juego y figuritas
de arte exótico que despliegan, con su carácter estéticamente integrado, una pues-
ta en escena del médico como personalidad y de su consulta como lugar, como
"casa". Aquí la mampara transparente, el cartel con normas e informaciones, el
neón y la silla de plástico instituyen inequívocamente eso que Hannah Arendt lla-
mara "la luz dura del espacio público". El diseño de nuevas áreas hospitalarias
tiende a seguir el de las clínicas privadas en su definición de espacios semipúbli-
cos mediante el recurso a materiales modernos de tonos suaves y luz halógena, a
medio camino entre el fuerte sentido de privacidad de la consulta del médico par-
ticular y esta descarnada escenografía.
No obstante, el no-lugar del hospital es territorializado intensamente por
quienes lo usan. Por doquier, en los pasillos y las salas, calendarios y posters con
imágenes de niños y bebés —jugando, sonriendo, mamando— actúan como mar-
cadores de un perfil inequívocamente infantil. En las paredes pueden verse dibu-
jos escolares. En la sala de médicos, fotos de grupo rememoran comidas o cele-
braciones del equipo. Y en el centro del pasillo un gran mural exhibe fotografías
de los neonatos allí curados, regaladas por los padres tiempo después del alta y
expuestas con orgullo a la mirada del público y los propios profesionales. A los
padres angustiados que entran por vez primera en la unidad ver esas caras les
tranquiliza. Para los profesionales son algo más: una suerte de restitución del vín-
culo total con personas que "pasaron por sus manos", la inscripción pública de
una relación significativa, capaz de reconstruir de modo tangible el sentido glo-
bal de su trabajo, no siempre fácil de asir. "Recompensa ver aquí a los niños, te
hace sentir que lo que hacemos vale la pena".
Otro aspecto de esta territorialidad es la creación de espacios de repliegue,
como las salas de médicos y de enfermeras. La de los médicos es un remanso
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 91
para la reunión, el estudio, el trabajo intelectual durante las guardias: una mesa
de juntas, varias estanterías con manuales y vademecums, un equipo de sonido,
un tablero con el calendario de guardias. Acoge un habitus letrado donde la tarea
de los clínicos se perfila, sobre todo, como un trabajo de escritorio. La segrega-
ción de espacios entre médicos y enfermeras expresa su nítida diferenciación
estatutaria. Por lo común, el personal de enfermería se abstiene de entrar en la
sala de médicos, y viceversa. Los médicos se consideran expresamente desinvi-
tados por un cartel en la puerta de la sala de enfermeras prohibiendo la entrada.
No obstante, se apropian tácitamente del espacio común, por ejemplo al discutir
en alta voz con la puerta abierta.
No es de extrañar que algunos padres, obligados a una estancia de meses
mientras su hijo madura, echen en falta un espacio donde retirarse o pasar tiem-
pos muertos "entre toma y toma" de alimento del bebé. La visita a los niños
puede ser intensiva y agotadora. Y el espacio donde se mueven es un espacio
común, sometido a miradas ajenas y que los obliga a salir de la sala cada vez que
hay que realizar alguna intervención sobre un paciente.
El servicio está compuesto por cinco salas: una de cuidados intensivos, tres
de cuidados intermedios (llamadas "boxes") y una denominada de "transición".
En la de intensivos se encuentran las incubadoras, respiradores y demás aparatos.
Tiene capacidad para diez pacientes y el reparto de enfermeras por paciente es
más elevado que en las demás. En intermedios la mayoría de los niños está ya en
cunas y son alimentados por sus padres. En la sala de transición tienen a los niños
en observación para decidir altas o ingresos.
La sala de cuidados intensivos, en la que se desarrolló la mayor parte del
estudio, se caracteriza por la profusión de máquinas en funcionamiento.
Permanentemente suenan timbres que las enfermeras identifican de manera
rutinaria (la alarma se dispara en falso cada vez que un niño se mueve). Para
quien llega de fuera, el entorno es impactante. Los bebés, de pequeño tamaño
y aspecto inerme, se encuentran conectados a las máquinas, con vías en la
cabeza y los pies. En algunos son visibles las heridas de intervenciones qui-
rúrgicas. Como parte de una política de cuidado ambiental las incubadoras sue-
len estar cubiertas por mantas, reproduciendo el entorno cálido y oscuro del
medio uterino. Para el bienestar del neonato es fundamental el mantenimiento
del calor y la humedad. Hay máquinas de colores rosa y azul celeste, y sobre
el cabecero de la cuna de los niños de más edad a veces se ven juguetes col-
gantes. Los ponen tanto los padres como las enfermeras. Al pie de cada cuni-
ta, en un ejercicio de personalización, cada niño anuncia su nombre en prime-
ra persona: "Mi nombre es M. Nací el 9-12-99, mi médico es la doctora L.".
En alguna cuna, los familiares han pegado cromos de santos, o dibujos hechos
por sus hermanos
92 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
Los roles del contexto y la entrada en el campo
Los jefes de planta y de servicio no suelen estar presentes. El equipo médico
lo componen ocho doctores —dos con categoría de jefes de sección y seis adjun-
tos—, mujeres en su mayoría. (En ocasiones se asume en tono de broma que eso
imprime un estilo de género al servicio; una suerte de disposición al cuidado
maternal18 ). Además, suele haber en todo momento cuatro o cinco residentes,
destinados temporalmente durante su periodo formativo. Los residentes se clasi-
fican por años de antiguedad (entre R1 y R4), y pasan pocos meses. Incidental-
mente, asisten también grupos de estudiantes en prácticas a quienes les dan expli-
caciones y les enseñan a explorar a los bebés. El personal de enfermería alcanza
el centenar, entre enfermeras y auxiliares de los distintos turnos y salas; los varo-
nes son pocos. El personal no sanitario, de administración y limpieza, no perte-
nece al servicio propiamente hablando, como tampoco la asistente social ni los
doctores de otras especialidades que, sin embargo, colaboran cotidiana y estre-
chamente con los neonatólogos (radiólogos, cirujanos, cardiólogos, oftalmólo-
gos, tocólogos). Finalmente, están los padres de los niños, quienes pueden andar
por las salas visitando a sus hijos. Normalmente se ven más madres; los padres
acuden los fines de semana. A las cuatro de la tarde vienen también algunos fami-
liares de visita, principalmente abuelos y tíos. Pueden entrar diez minutos, pero
sin tocar a los niños.
Mi entrada en el campo la hice de la mano de un médico. Tras entrevistar a
dos de las doctoras, solicité formalmente al conjunto del equipo, y posterior-
mente al jefe del servicio, autorización para realizar observaciones y entrevistas
en la unidad. Con un extraordinario espíritu de transparencia me dieron libertad
de acceso, tanto a la actividad de las salas como a las reuniones en que discutí-
an los casos y presentaban informes de investigación. Asistí a las explicaciones
dadas a estudiantes y residentes; a las operaciones de las enfermeras inyectan-
18 En el contexto cotidiano, el tratamiento cortés a las doctoras las singulariza en femenino
("doctora X"), y en ocasiones se pueden escuchar referencias a "las doctoras del servicio de neona-
tos". Sin embargo, el lenguaje público siempre designa corporadamente a "los médicos" o "docto-
res" en masculino. De modo que las doctoras tienden a autorreferirse, en este caso, como "nosotros,
los neonatólogos", "los médicos intensivistas". El lenguaje socialmente heredado pone a las muje-
res médicos en la disyuntiva entre singularizarse en exceso como mujeres o tener que asumir una
definición masculina de la identidad profesional. No obstante, para mis informantes en el contexto
cotidiano esto no parecía suponer un problema. Sabían manejar este dilema en clave de humor, por
ejemplo, haciendo bromas sobre la condición de minoría de los varones del servicio, o sobre la sor-
presa de algún paciente al ser atendido por una joven. Sólo en situaciones de crítica o conflicto la
condición de género fue invocada peyorativamente, cuando algunos colegas tildaron de "madres" al
equipo médico. Al enfrentar este mismo dilema lingüístico en la redacción de la etnografía, he opta-
do por seguir el camino de mis informantes, consciente del indeseado (pero inevitable) efecto de san-
ción que supone hablar en masculino de "médicos neonatólogos" que son, de hecho, mujeres.
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 93
do, poniendo vías, haciendo curas y manipulando los aparatos; a las rutinas del
trabajo diario de la sala de intensivos; a la información médica a los padres al
pie de la cuna del niño; a tomas de decisión entre neonatólogos y otros especia-
listas, y a algunas otras situaciones cotidianas. Éstas incluyeron también distin-
tas escenas conflictivas entre los neonatólogos; entre éstos y la enfermería; y
entre éstos y doctores de otras especialidades, en las que me mantuve discreta-
mente presente.
Esta forma de entrada me permitió una visión muy cercana de la vida médi-
ca en el servicio. Los doctores asumieron mi presencia con curiosidad e interés.
A partir de mis explicaciones, tradujeron de dos maneras mis objetivos. Por una
parte, lo codificaron como algo extraño y original —en cierto modo exótico— y por
tanto tan distante como inofensivo: "Este viene a estudiar la tribu de las focas",
"Todo eso [que estudias] son chismes, ¿no?". Al mismo tiempo, a veces se toma-
ban demasiado en serio mi papel como "observador de la conducta", introdu-
ciendo con ello expectativas de evaluación de calidad o de diagnóstico de dis-
funciones organizativas con una aplicabilidad inmediata a los problemas del
servicio. Hice un esfuerzo por negociar mi presencia en la situación a medio
camino entre ambas identidades: la absolutamente distanciada (e inútil) del "estu-
dioso de tribus" y la insidiosamente involucrada del "técnico en grupos de traba-
jo". Aunque no siempre tuve éxito.
Finalizado el periodo de investigación, realicé una devolución de información
al equipo que fue, además de gratificante, significativa. Los médicos hicieron
aprecio de mi mirada sobre ellos; se reconocieron en cosas sabidas pero nunca
formuladas; disintieron en puntos concretos que yo no había llegado a captar; se
sonrieron por efecto de la ironía etnográfica. En algún sentido la devolución nos
alivió a ambos. Es que en los sistemas expertos modernos el carácter comprensi-
vo del método etnográfico se convierte en un arma de doble filo, cuando la pre-
sencia de un "experto entre expertos" dispara la posibilidad de evaluaciones
mutuas. Los beneficios de la comprensión, cuando se dan, se hacen esperar
durante meses. Entre tanto, el rol del investigador se ve sometido a la presión de
estándares de racionalidad extraños a su propio sistema de conocimiento.
El dilema que se produce en este tipo de etnografía es pues el siguiente: o
hacerse cargo, como "experto", de una demanda excesiva, donde el investigador
colabora en aportar soluciones a los problemas de la organización (sin, por tanto,
permitirse cuestionar sus fines); o aceptar una situación descomprometida como
lego entre expertos, donde a lo más que aspira es a que su merodeo sea tolerado
sin pedirle cuentas. La experiencia en el servicio de neonatología sugiere una ter-
cera posibilidad: el etnógrafo, no como experto ni como intruso, sino como —en
términos de Marcus (1995)— un "activista circunstancial", capaz de comprome-
terse posicionalmente con las gentes con quienes trabaja en producir una imagen
94 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
de conjunto de la situación —esto es, alguien que colabora en producir definicio-
nes adecuadas de la realidad.
Esta forma de entrada limitó no obstante mi acceso a otros puntos de vista
como el del personal no sanitario y el de enfermería. Un conflicto larvado desde
hacía meses entre ambos cuerpos se desató a poco de iniciar yo mi estancia, con
lo que mis conversaciones con las enfermeras nunca pasaron de un nivel superfi-
cial, ante la percepción obvia de que yo estaba allí en calidad de colega del esta-
mento médico.
Por sí mismas, las facilidades que se me concedieron son indicativas de una
posición particular de este servicio en el conjunto del sistema. Por expresarlo
figuradamente, el hospital tiene zonas "duras" y "blandas"; ésta era, obviamente,
una de las más blandas. Se trata de una unidad que ha hecho ejercicio público y
reiterado de reflexividad crítica, planteando por ejemplo sesiones sobre comuni-
cación a los pacientes, sobre problemas éticos y biomédicos, sobre maltrato
infantil y cuestiones sociales del abandono de niños, sobre seguimiento y correc-
ción de errores de medicación. Las decisiones de riesgo se discuten colegiada-
mente. Hacen gala de una cultura de transparencia y de "decir las cosas", sus-
ceptible de provocar fricciones con otros sectores del hospital. Consideran
importantes los aspectos de comunicación con los padres, se preocupan por iden-
tificar lagunas en su conocimiento del contexto sociocultural, relativizan cons-
tantemente la autoridad del saber clínico y la eficacia de la intervención médica.
(Por otra parte, el prestigio de este servicio en términos de eficacia es indiscuti-
do, tanto dentro del hospital como en el medio neonatológico nacional: por ejem-
plo, en cuanto a sus bajos niveles de mortalidad en niños de poco peso). Es obvio
que una investigación en servicios más "duros" de la cultura médica —las cirugías,
por ejemplo— hubiera ofrecido otro tipo de resultados, y seguramente también
muchas trabas a la observación. Por un conocido mecanismo de selección de
informantes, uno acaba buscando, sin quererlo, a sus iguales. Sea como fuere, es
importante reconocer en este proceso selectivo un dato clave: el valor de la trans-
parencia como síntoma de corrientes actuales de crítica médica (es decir, de dis-
cursos fundamentados en los criterios de racionalidad del propio sistema exper-
to, pero permeables a otras formas de racionalidad social).
Las rutinas del trabajo
Mi observación etnográfica seguía, por tanto, la rutina diaria del equipo. Ésta
comienza a las 8:30, con la "sesión" en el cuarto de médicos, dedicada a la expo-
sición de algún tema de investigación por parte de los adjuntos, los residentes o
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 95
algún ponente invitado de otros servicios. Asistí a sesiones impartidas por un epi-
demiólogo, una oftalmóloga y varios cardiólogos. A cambio, "sesioné" también
en una ocasión. La sesión dura en torno a una hora. Además de una función de
actualización permanente, permite revisar criterios comunes, plantear ajustes en
los protocolos y formar a los residentes en la exposición y el debate. En realidad,
los residentes entran poco en acción —se suelen sentar en los márgenes e interve-
nir sólo en las ocasiones en que les corresponde hacer alguna exposición con
fines didácticos—. Según me explicaron, pocos residentes escogen quedarse en
neonatología, "le tienen miedo" al régimen de debate que allí se estila. En reali-
dad, los adjuntos no califican formalmente a los residentes a su paso por el
mismo ("Antes se hacía, pero decían que les perjudicaba"), de modo que lo que
se considera temible es la autoridad moral de médicos con mayor experiencia.
Tras la sesión, cada médico marcha por su lado a "ver a los niños". La pri-
mera parte del trabajo es de gabinete: "rellenar las gráficas" donde está registra-
da la información diaria de cada enfermo, la medicación, la alimentación, los
análisis y las constantes vitales registradas a lo largo de la guardia anterior. Es un
trabajo rutinario, minucioso. Los residentes apuntan mientras los médicos hacen
números a su lado con una calculadora, previendo peticiones de medicación y ali-
mento. O bien comentan las incidencias del cuadro y las decisiones adecuadas.
La segunda parte es, en sentido estricto, "ver a los niños". Cada niño tiene su
médico. Normalmente, quien está de guardia no cambia las prescripciones ni
toma decisiones importantes, salvo en caso de que resulte necesario. Cada médi-
co "lleva" sus propios pacientes. Esto, obviamente, origina una fuerte vincula-
ción con niños cuya estancia puede prolongarse durante meses. Es una fuente de
compromiso, pero también de encariñamiento excesivo. "Otros colegas nos han
dicho alguna vez en plan despectivo: vosotros no pareceis médicos, pareceis
madres". Pondré dos ejemplos. La doctora M. estuvo llevando a una niña con
una larga cadena de complicaciones, en espera de ser operada. La madre pasaba
el tiempo a pie de cuna, sufriendo. Ante la madre, la doctora manifestaba gran
solidez; no así en las reuniones internas, donde expresaba de distintas formas su
angustia, recabando apoyo intelectual y afectivo del resto del equipo. Otro ejem-
plo es el de un niño ya algo mayor ("un niño viejo"), con muy mal pronóstico
por una afección cardiaca, rechazado por los padres y del que las enfermeras se
encariñaron. Asistí a una situación en la que una de ellas pedía por favor a su
colega que le pusiera la vía central: "Prefiero que el daño se lo hagas tú". El
dolor de infligir dolor, asociado a una relación personalizada con los sujetos,
implica el riesgo de derrumbarse cuando la enfermedad se prolonga o amenaza
acabar con la vida del niño.
Lo característico de la acción de "ver a los niños" es su carácter empírico-
práctico. Se trata de una exploración básicamente corporalizada. En lo que pode-
96 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
mos llamar la mirada clínica se integran los datos recogidos en los análisis y las
gráficas, y éstas se contrastan con la impresión del médico ante el paciente. Esa
impresión recibe varias fuentes. (a) Por un lado, preguntan a las enfermeras por
detalles del comportamiento y reacciones del niño, así como por su impresión per-
sonal. En el caso de algunas enfermeras experimentadas, sus valoraciones pueden
merecer mucha credibilidad al médico, orientando su mirada. (b) En segundo
lugar, hay una exploración del cuerpo del bebé, un "tocar" y "ver" que suele tra-
ducirse en juicios holistas sobre el estado del neonato: "No lo veo bien", "Tiene la
tripilla blanda, no la tiene perfecta", "Está muy rojo", "No sé, se le toca ahí algo
duro", "Está estupendo, de engorde". Es de destacar cómo los estudiantes y resi-
dentes han de efectuar todo un aprendizaje mimético antes de llegar a este ver-con-
las-manos, mirar-con-el-oído o tocar-con-los-ojos, en el acto total de la mirada clí-
nica. "Le oigo un soplo", decía en una ocasión una residente, explorando con su
fonendoscopio. "No, oye bien", le replica el adjunto, "Oye bien y verás que lo que
tiene son mocos". En el tacto de esa misma paciente, conversan la adjunto y la
residente negociando su valoración: "Esta tripa se ve blanda, no está perfecta. No
está bonita del todo". "Hombre, tampoco está completamente fea". "Está feíta".
Otra vez, una doctora enseñaba cómo "mirar al ras" la respiración de los niños,
inclinando la cabeza sobre el lateral de la incubadora, para ver los "movimientos
en sierra", con desincronización de torax y abdomen, propios del distress neona-
tal. Aún otro ejemplo: "oir bien" cómo se ventila es importante a la hora de entu-
bar a un niño, para colocar el punto exacto del bronquio en el tubo evitando la des-
nivelación de los pulmones y un exceso de reacciones reflejas, "que el niño se
pone a morir". (c) En tercer lugar, el proceso de la curación sigue un curso de
ensayo y error según los médicos intentan soluciones observando las reacciones
del enfermo. Un ejemplo: se trataba de deshabituar al respirador de nitrógeno a un
niño que había generado dependencia del mismo. La doctora le intentó bajar los
niveles de suministro, pero tuvo que volver a subirlos al comprobar que el neona-
to "se ponía negro" (cianótico). En el pase de visita de ese día se plantearía la
necesidad de que "alguien consiguiera retirarle a ese niño el gas".
Durante la visita, esta integración de las exploraciones clínicas se da, a su vez,
en un contexto multifuncional donde de manera simultánea los doctores exploran
y acarician (a los niños), informan, animan e instruyen (a los padres), ordenan y
preguntan (a las enfermeras) y enseñan (a los residentes y estudiantes). De modo
que es una situación de "acción" en el pleno sentido goffmaniano: actos integrados
capaces de demostrar carácter ante la incertidumbre (Goffman, 1970: 165 y ss.).
Alejados por un momento del habitus letrado que caracteriza la disgregación de
parámetros del análisis abstracto (en el trabajo sobre gráficas, analíticas, etcétera)
y que permite, por así decirlo, un repliegue del médico entre los protocolos y las
fórmulas, es en este contexto donde los mejores clínicos muestran su plenitud de
facultades en lo que más caracteriza al buen intensivista: la relación con su pacien-
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 97
te como un todo y la capacidad de controlar prácticamente las complejidades de
una situación crítica mediante el razonamiento y la decisión.
No es de extrañar que una de las dificultades que los médicos encuentran en
su trabajo cotidiano sea, por tanto, la de concentrarse. La visita a los niños es iti-
nerante, implica ir de sala en sala, a menudo con interrupciones en los pasillos por
parte de padres y colegas. En esta tarea, de carácter más bien discontinuo, se pasa
el resto de la mañana, así como en registrar minuciosamente los resultados de las
decisiones y la petición de viales de medicación y alimento a los laboratorios
correspondientes. Los trabajos de corte administrativo tienden a concentrarse en
alguno de los médicos de mayor rango. Por turnos, uno de los doctores atiende en
otra planta las consultas de seguimiento a niños dados ya de alta. Cuando los doc-
tores tienen ratos libres o andan escribiendo alguna investigación, se recluyen en
la biblioteca. Y a lo largo de la semana pueden asistir a sesiones conjuntas con
otros servicios, como las realizadas con las urgencias y los pediatras.
Las enfermeras hacen su trabajo "a pie de cuna". Hay siempre diez por turno,
junto con unas seis auxiliares. En intensivos, según me explicaba una, suelen
tocar a "dos niños y medio por enfermera", lo cual significa que el reparto de
tareas se hace por pacientes, no por funciones. Con la desventaja de una menor
división de la responsabilidad del trabajo (y por tanto, de un menor control), esta
organización de la enfermería tiene a su favor el convertir la persona del pacien-
te en objeto integral de los cuidados. En la sala de intensivos la ayuda mutua entre
enfermeras es constante, sobre todo cuando se trata de hacer operaciones com-
plicadas sobre un niño —por ejemplo, una enfermera puede cogerlo mientras otra
le coloca la vía—. "Pero cuando hay uno muy grave, se lo queda una sola". El
apoyo es especialmente importante en situaciones de emergencia: "En diez minu-
tos se te va un niño. Por eso no podemos dejar de mirarlos".
Esta descripción emergencial —vertiginosa e intensa— de las labores de la
enfermería es un modelo ideal que enfatiza la obligación de cuidado permanen-
te. Sin embargo, dista mucho de la realidad cotidiana, caracterizada más bien por
una rutina tranquila y lenta, salpicada por las bromas entre enfermeras, los mimos
en alta voz y, sobre todo, el aire de imperturbabilidad con que se abordan tareas
agresivas como entubar, poner sondas o vías centrales a los neonatos (finos tubos
que les llegan por el brazo hasta el corazón). Cuando las venas están muy carga-
das, las vías fácilmente se salen o se rompen. Por ejemplo, en una situación en la
que colocando la vía salía mucha sangre, le preguntaban al médico —medio en
broma, medio en serio— si no había que tomar una analítica "para aprovechar".
Durante estas operaciones echan del lugar a los padres, para no ponerlos ni
ponerse nerviosos. Extremadamente hábiles, se comportan como "manos" del
sistema. Frecuentemente los médicos les piden ayuda en tareas como desentubar
o regular un monitor. Y es que lo que se denomina "el manejo" del sujeto (man-
98 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
c)9
tener el calor y humedad de la piel, intubar con rapidez, mover la posición del
niño) tiene una importancia fundamental sobre la salud neonatal. Por eso se per-
cibe un sentido de verdadero vértigo en algunas de estas manipulaciones. "¿Es
arteria o vena?", pregunta una enfermera joven a otra de más experiencia antes
de pinchar, mientras la toca a ver si late. "¿Será lo bastante grande?". "Es una
deformación profesional", me explicaba otra, "ya ves una vena gorda y dices, 'uy,
qué apetitosa'". Son estas tareas manipulativas las que "dan estrés" e imponen
una presión en la labor de enfermería, especialmente cuando no salen bien.
Además de esas tareas, las enfermeras se encargan del baño diario de los
niños, cambiarles de pañales, hacerles cambios posturales y darles masajes con
aceite. Están al tanto de su alimentación por vías o con leche materna, y llevan un
registro meticuloso de la medicación y observaciones clínicas (peso diario, cons-
tantes corporales). Cada acción de este tipo lleva al lado la firma de la enfermera.
Cuando están presentes, los padres asumen algunas de estas tareas. Es de des-
tacar cómo la labor de la enfermera las salpica con ese tipo de comunicación que
los psicólogos denominan baby-talk. Les hacen caricias al bañarlos. Les ponen
muñecos y sonajeros. Les susurran. Les tocan cariñosamente en la nariz o el
labio. Les agarran las manos o los pies, para ejercitarlos. Les pasan la palma de
la mano por la barriga. Les hablan en alta voz, simulando conversaciones o rega-
ños. Les tiran besos cuando los niños se quedan mirando. También se los dan. Les
cantan "Pon, pon, dineritos al bolsón", "Cinco lobitos". Les hacen carantoñas.
Los llaman "mi rey moro", "angelito", "angel mío", "bribón", "preciosísimo". La
soltura y espontaneidad maternal de este trato contrasta con la timidez con que
algún padre, inhibido por la situación, trata de ensayar, a media voz, algún tipo
de relación de apego con su hijo. Por ejemplo, un padre que agachado, medio
avergonzado, habla al suyo sin tocarlo. U otro que, en actitud petrificada, se limi-
ta a mirar inmóvil.
Baby talk
Una enfermera baña a un niño cardiópata mientras otra le suministra el oxígeno.
"¿Por qué lloras, mi rey? ¡Si luego te gusta!". "Venga, gordo, si ya está". Relajado en
la cuna, le acaricia levísimamente el labio inferior con la punta de la uña. "¡Ajo! ¡Di
ajo! Sí, claro que sí. ¿Qué dices? ¿Que estás bien? ¡Claro que está bien mi pequeño,
claro que te ríes, bribón!"
La conjunción entre el cuidado amoroso de los niños y el tener que hacerles
daño es en sí misma dolorosa y se maneja, entre otras formas, a través del humor.
En repetidas ocasiones escuché a las enfermeras presentar irónicamente su labor
como una forma de maltrato. "¡Qué la hacéis, qué la hacéis! Sois crueles".
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 99
"Pobre, el daño que te están haciendo, ay que ver qué malos, qué malos". "¡A este
niño no hay que darle mimos! ¡No hay que darle mimos, hay que darle palizas!"
"Pero ¡Si los maltratamos! Les tenemos odio a éstos. ¿Verdad, cariño?".
Por comparación con otras plantas del hospital, el trabajo de enfermería con
los neonatos está marcado por un vínculo de apego y la imposibilidad de otra
forma de relación adulta con ellos a través del lenguaje. "Estamos todas lloran-
do, porque se ha puesto otra vez malito. Es un niño Ya grande, de tres meses, le
tenemos mucho cariño". En relación con otros servicios, se dice, la UCI de neo-
natos "da más miedo, porque son muy pequeños". Suscita "temor a hacerles
daño". A cambio es gratificante porque es "más tierno". En comparación, por
ejemplo, con una UVI de adultos, "aquello es el final; esto es la vida". Sin embar-
go, al contrario de lo que sucedería en aquélla, en ésta los pacientes no pueden
agradecer los cuidados. Y al decir de una, "Los [padres] agradecidos son los
menos". Pero después de un tiempo suelen volver por la sala, cuando los niños
ya están grandes, para que las enfermeras los vean.
Una función importante que cumplen las enfermeras es el apoyo directo y con-
tinuo a las madres. Dado que ellas, al contrario que los médicos, "están allí", pasan
más tiempo con ellas y recodifican la información suministrada por aquéllos de
modo que las madres puedan asimilarla mejor. Es común "explicar la explica-
ción", repitiendo o detallando lo dicho por el doctor. A veces los pueden desdecir
bajo cuerda, teatralizando una especie de complicidad entre enfeimera y madre en
relación con el mundo constrictivo del hospital. "¿Por qué la has desvestido?" "Ha
sido la doctora R". "No importa, vuélveselo a poner". A veces adoptan con las
madres un código confianzudo, de apoyo infoimal: una especie de tono solidario
entre mujeres que rara vez se aprecia en la comunicación entre madre y médico.
"¡Cómo la vas a sacar a la calle sin ponerle las polainas! ¿Tú no te pones abrigo?
¡Que estamos a dos grados! ¡Y que no te acojones! No te queremos ver aquí de
vuelta a los diez minutos. Llévatela y dale un buen paseo". O le dice al niño: "Tú
pórtate bien, hazme el favor, cuando esté tu madre delante". Pero pocos minutos
más tarde desplegará una complicidad más real del lado de los médicos. "¿Cómo
hará la madre ésta, con todo lo que llora y lo pintada que viene, para que no se le
corra el rimel?". "Eso es la calidad del producto". "Es que no sé si se ha fijado,
con lo que llora y nunca se la corre la pintura". Por la misma razón, una doctora
puede, en un determinado momento, escenificar con las enfermeras su común
identidad frente a otros médicos especialistas: "Me voy a pelearme con los ciruja-
nos", dice la doctora M. mientras se remanga, "hoy me van a oír".
Las enfermeras cumplen también una función importante de cara a la infor-
mación al médico sobre el neonato. "Por las noches, la mayoría de las veces no
avisamos al médico. O lo avisas, pero le vas poniendo lo que le haga falta. O
dices: voy a variarle esto, a ver cómo reacciona". Es fácil comprender que sin una
100 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
permanente anticipación y recodificación del trabajo médico por parte de la
enfermera experta, el mecanismo de alerta en que consiste la unidad sería inope-
rante: estaría permanentemente en sobrevigilancia. Apreciar la gravedad de los
indicios —aprender a distinguir lo leve de lo grave— es, de por sí, una de las habi-
lidades precisas en este ejercicio de filtro entre el paciente y el doctor.
Es significativo que, más allá de las informaciones escritas en la gráfica del
paciente, no exista un contexto sistemático de trasvase de información entre
médicos y enfermeras. Éste tiene lugar de manera informal y depende mucho de
la calidad de la relación entre ambos. Las enfermeras tienden a salvarse la cara
mutuamente con una firme solidaridad de cuerpo. Por ejemplo, en una ocasión en
que el peso de un niño no había sido anotado en la gráfica correspondiente: "¿Es
que ninguna de vds. ha pesado hoy a este niño?", "Lo ha pesado F., pero no lo
debe de haber apuntado". La enseñanza a las enfetineras nuevas sí se transmite
de forma sistemática, a través de la figura de la enfermera docente, liberada de
otras cargas.
El trabajo de enfermería está sometido a la evolución petinanente de las téc-
nicas. Un ejemplo es la forma de colocación de las vías en brazos y pies, que
antes se hacía por la cabeza. De modo que cada nueva propuesta implica un
esfuerzo de reconversión de las prácticas. Es interesante observar la existencia de
traducciones locales de los nombres ingleses o científicos de los utensilios:
"palomillas" (butterflies), "epi" (catéter epicutáneo), significativa de una especie
de economía tendente a reanclar la técnica en sus condiciones locales de aplica-
ción. De modo que una fuente de roce con los médicos la constituyen las resis-
tencias al cambio frente a nuevas prácticas más demandantes en atención y tiem-
po. No se trata tan sólo de la incorporación permanente de nuevos aparatos, sino
también del paso recientemente introducido en la teorización de la enfermería del
"curar" al "cuidar". "Antes tenían que estar los niños bien iluminados, en mitad
de la incubadora. ¡Y menudas broncas que nos echaban si los cogíamos!". Estas
tendencias pueden ser percibidas, en cierta manera, como modas médicas:
"Cosas que llegan de fuera", "de los americanos". Con la reserva añadida de que
las técnicas no pueden implantarse sin más, al margen de las condiciones labora-
les: "Ellos tienen más personal y más medios".
La revista conjunta a los niños
El día de trabajo concluye con el llamado "pase de visita", durante el cual se
da revista al estado de los niños, se discuten las decisiones y se pone al tanto a
los que se quedan de guardia. Hablando estrictamente, en otros servicios esta reu-
nión tiene el sentido funcional de ser un mero "pase de la guardia", es decir, sim-
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 101
 ple trasvase de infoimación. A los neonatólogos del servicio no les gusta ese con-
cepto. Utilizan deliberadamente el pase como un mecanismo colegiado de corres-
ponsabilidad en las decisiones.
El pase de visita suele durar hora y media. El procedimiento es sistemático,
riguroso, convergente: por orden, cada doctor va exponiendo el caso, la patolo-
gía, los antecedentes y evolución, los resultados de análisis y exploraciones diag-
nósticas, las decisiones tomadas y la evolución prévisible. A veces se comentan
también la información dada a los padres o las reacciones de éstos. Los demás
doctores interrumpen con preguntas y apreciaciones críticas. No es infrecuente
que se produzcan pequeñas digresiones tratando de valorar explicaciones alter-
nativas a los aspectos oscuros de un caso, a partir de referencias a la experiencia
acumulada en el servicio ("¿Os acordais de aquél que tenía...", "A ver si va a ser
lo mismo que nos pasó con..."). En su exposición, la diferencia entre residentes y
adjuntos se hace notar en el formalismo y rigidez de razonamiento de aquéllos,
por contraste con una mayor flexibilidad de éstos; un distanciamiento irónico que
sólo se permite quien domina los procedimientos del campo.
La racionalidad de la discusión es gobernada por un sentido agudo del tiem-
po como valor escaso. Se exige a los expositores que vayan "directos al grano",
que "no se enrrollen". Existe un principio de libre comentario ("Aquí se dicen las
cosas. Hay gente a la que contraría que la contradigan"), pero siempre orientado
convergentemente a la decisión. No obstante, algunos sienten que sus reuniones
son desordenadas, poco sistemáticas. "La objetividad es sólo apariencia", me
explicaban, "lo que tratamos es de vender nuestros niños al resto". Vistas desde
fuera, estas reuniones resultan escrupulosas, precisas y ágiles, guiadas por un
fuerte espíritu de disciplina conceptual.
El sujeto de la enunciación es siempre oscilante, entre el "yo" del médico que
asume la responsabilidad de las decisiones y el "nosotros" del equipo, que aflo-
ra permanentemente como sujeto colegiado de las mismas; un "nosotros", por
otra parte, frecuentemente opuesto al "ellos" diferencial de otras especialidades
médicas, en particular los cirujanos.
El rigor analítico va de la mano de una laxitud en el vocabulario que da espa-
cio, en los resquicios del lenguaje de cálculo diagnóstico, a otras foinias de
expresión como el diminutivo afectuoso, la hipérbole, la palabrota, la ironía, el
chiste morboso. "Nos pasamos de coloquiales", dicen. Eso permite reubicar el
ejercicio médico en un lugar alejado de una enunciación científica por entero
desubjetivizada. El resultado lingüístico es un híbrido curioso: combina la jerga
técnica más estricta con apreciaciones de sentido común, llenas de afectividad y
carga connotativa, especialmente al describir el aspecto clínico de los bebés:
"Está precioso", "Se le ve tan rico, estupendo", "Está de engorde", "Se pone a
morirse", "Hemos visto otros hidros, pero ¡éste tiene tan mal aspecto!", "Las tri-
102 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
pas están un poco plastas", "Tiene unos restos muy feos", "La niña está bien, está
contenta, ahorrando potasio como una loba", "La arteria pulmonar está puta
madre", "Es un niño que está bien, muy gordo y muy rico", "Está francamente
espantoso, cuando se pone hipóxico no se puede manejar", "El niño estaba gua-
písimo y venía guapísimo, pero ha hecho un [...]. Pasan de buenos a morirse",
"Mi interpretación: que al niño le duele el culo que no puede más", "Le saqué
unos mocos feísimos", "Estaba séptica perdida", "El niño tiene una cara de
mayor, de enfermito crónico", "Estaba quejicosa, mortecina", "Hoy lo he visto
comer tan ricamente".
Este vocabulario mixto tiene una función de comunicación crítica, en el sen-
tido de hacer comunicables para los colegas impresiones insuficientemente cate-
gorizadas (Lehrer, 1982), como, por ejemplo, al tratar de describir la textura de
un pus "espeso de narices, como muy seco, como muy organizado, como muy
viejo". También constituye un medio de simplificar las explicaciones a base de
sobreentendidos, una suerte de informal economía cognitiva. Para ciertas cosas,
en situación de confianza, algunos galenos cortocircuitan las categorías científi-
cas, buscando el atajo contundente del habla común: "Se puso muy malito". Por
otro lado, estas formas de hablar van sedimentando un hábito que permite "evi-
tar que se nos escapen cosas incomprensibles al hablar con las familias". Este
hábito hace habitus: acaba constituyendo un rasgo de identidad, un estilo profe-
sional, en la medida en que humaniza y reancla el razonamiento abstracto al
enmarcar los "datos fríos" en el ejercicio subjetivo (e intersubjetivo) de la mira-
da clínica. "A veces la analítica está así o asao, pero dices, 'no lo veo bien, no
está guapo'. Esta identidad contrasta con —y se contrapone a— la de sectores
médicos que utilizan el formalismo del lenguaje como pauta de prestigio, con una
jerga técnica, precisa, atenida a la evidencia, distanciada del habla común y deli-
beradamente "educada".
Los niños son nombrados de varias maneras. Hay un esfuerzo explícito, polí-
ticamente correcto, por llamarlos por su nombre de pila, escrito siempre al pie de
la cuna. Sin embargo, subrepticiamente se introducen otros códigos que minan
esta voluntad personalizadora. El primero es, obviamente, el numérico: los niños
se cuentan según una serie ordinal, por la que acaban siendo "el cuatro" o "el
nueve". Otro es el de motes o variaciones en el nombre, sobre todo cuando se
trata de nombres extranjeros de difícil aprendizaje. A un niño con muchas com-
plicaciones, por ejemplo, se le acabará llamando "Canallat" o "Cabronat". A uno
chino, "chu-chú" o, sencillamente, "el chino". A uno japonés, muy hinchado: "el
sumo". Otra variante de sobrenombre deriva de especificaciones por la familia o
el recomendador: "un niño muy fino del Dr. B."; "el de la madre adolescente",
"el de los padres tímidos", "el recomendadísimo", "el de G., el ginecólogo". Pero
la forma de sobrenombre más reveladora es la que podemos llamar sinécdoque
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 103
 del diagnóstico: "Elena, la gastroesquisis", "la disencefalia de intensivos", "el
infeccioso éste", "el de la invaginación".
En realidad, la forma más común de referirse a ellos es genérica: se trata
sobre todo de "niños", "el niño" o "un niño". Ese uso se impone a su identifica-
ción particularizada; y también a la mayoría de los discursos abstractos en los que
el niño se toma "un paciente", o, más raramente, "un neonato". Así, en el dis-
curso habitual predomina una imagen concreta pero genérica de la persona: "un
niño". Por supuesto, ese perfil es susceptible de particularizarse por completo en
el caso de niños que pasan estancias prolongadas, con los que los profesionales
se encariñan y que terminan, por la fuerza de los hechos, por ser personas caba-
les, con nombre, historia y rostro propios: Alicia, Juan, Paula. Así, vemos que la
constitución del sujeto de intervención en el discurso cotidiano de los neonatólo-
gos resulta de un juego de contrapesos entre (a) la voluntad consciente de perso-
nalizar su identidad, (b) la tendencia abstracta del campo médico a reducirla a
objeto y (c) la deformación profesional que selecciona perceptivamente como
rasgos de identificación los parámetros médicos pertinentes de la actividad sani-
taria. En cualquier caso, ya en la misma atribución de una identidad genérica de
"niño" al neonato cabría reconocer, de por sí, un acto institucionalizado de otor-
gamiento de identidad. Pues pocos seres se hallan en realidad tan carentes de ella
—en estado, por así decirlo, incompleto— como los neonatos de las incubadoras.
En resumen, la conversación neonatológica informal combina un uso del len-
guaje tan esmeradamente funcional en el contenido como coloquial en el tono.
"El problema no es grave; me toca las narices dejara este niño entubao, pero nada
más", "Le he aumentado la cantidad de chicha en la parenteral". Como es fácil
de imaginar, el humor, y en particular el humor negro, constituye un ingrediente
de esta coloquialidad. "Al que le quite el tubo a ese niño le dan cigalas", "Con las
tripas que debe tener, a saber dónde tiene la vejiga", "Con esta madre, tenemos
leche guardada que debemos andar ya por los veinte litros. Así que, por favor, si
empieza a cagar esta niña dadle de comer. Y si os quereis hacer un café con
leche...", "Podríamos ofrecer este niño [lleno de complicaciones] al doctor N.
para el examen de adjunto", "Ha estado deponiendo hasta que le han dejado el
colon como una patena", "No tenemos ni idea, como siempre y para variar. La
dije que le pusieran paños, porque ya no sé qué cojones decir", "Quita que [los
ginecólogos] no le pegaran un tajo a la placenta". Sobre un niño a quien, al reti-
rarle una costra negra, se le desprende un trozo de oreja: "Es lo mínimo que le
podría haber pasado. Eso, con un poquito de pelo largo, se disimula". Y ante una
placa muy negativa: "¡ Jodé, qué pulmones más negros! Este niño lo tiene todo...
Todo lo de la medicina, vamos".
El humor negro, así objetivado, toma una apariencia cruel; escuchado en su
contexto no lo es. Es una clave natural de la vida hospitalaria que pertenece ínti-
104 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
mamente al ámbito de la trastienda del sistema 19 . Como en el caso del conser-
je que guardaba la horchata y el gazpacho en la morgue para ofrecerlos luego al
resto del personal, el humor surge de esa inevitabilidad del contacto entre la
cotidianidad y el dolor, la vida y la muerte, la horchata y los cadáveres. La vida
hospitalaria está plagada de anécdotas, chistes e imágenes donde el humor
negro traduce una vivencia del contacto con el dolor y la muerte y, al mismo
tiempo, de la necesidad de superarlos, de trascenderlos por medio de la risa. Se
trata de una experiencia cultural e individual. Tiene claves locales ("los chistes
de médicos") porque se trata de algo compartido colectivamente, aunque exis-
tan obvias diferencias individuales en la proclividad a hacer bromas sobre tales
asuntos. El humor representa, psicológicamente, un sistema de defensa contra
el dolor. Pero es siempre algo más: un necesario complemento cognitivo del
rigor dentro del sistema. La seriedad metódica y el razonamiento clínico serían
incapaces por sí solos de dotar de sentido a ese contacto vivido entre dos mun-
dos. Más bien tienden a disociar la enfermedad y el dolor del mundo "normal",
tratándolos de manera segregada. El hospital como tal es la expresión institu-
cional de esa segregación. El funcionamiento ordinario del sistema, a través de
la seriedad profesional, impone restricciones severas sobre lo que de la expe-
riencia hospitalaria puede ser expresado, y sobre los modos formales de expre-
sarlo. El humor rompe esas barreras, junta de golpe lo que la racionalidad ins-
trumental disocia, y libera la experiencia vivida por seres de carne y hueso. Por
eso el chiste médico consiste, prototípicamente, en llamar por su nombre a lo
que todos ven, tocan y hasta huelen, en la experiencia cotidiana del curar. "Que
la criatura tiene dolores, y ya está. A mí me recuerda a mi intervención de
hemorroides. Y no digo más".
Un régimen de clausura
Finalizado el pase de visita, quedan en la guardia un adjunto y un residente.
Se sigue un turno diario, que deja fuera a los doctores de más edad. Las guardias
tienen un componente de dureza física, implican quedarse noches en blanco y tra-
bajar sin interrupción veinticuatro horas. Tocan aproximadamente a una cada
ocho días. "Cuando tienes una guardia, al día siguiente es todo como irreal. Te
cuesta mucho volver a retomar la normalidad". El viernes es especial, hay más
La casa de Dios,
19 Con mirada francamente etnográfica, la novela de Daniel Shem (1995)
auténtico libro de cabecera de los estudiantes de medicina norteamericanos, recrea esta dimensión
a un tiempo jocosa y morbosa de la vida cotidiana de los residentes.
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 105
trabajo porque se trata de dejar encargados los viales de todo el fin de semana
para que los que se quedan de guardia no tengan que variar sino lo imprescindi-
ble. El régimen de guardias de enfermería es diferente. Existen tres turnos (maña-
na, tarde y noche). El turno de las enfermeras no es calendarial: se rota cada quin-
ce días, y vienen a tocar a una semana de guardias nocturnas al mes. Está
jerarquizado en términos de antigüedad, de modo que las de la mañana son mayo-
res y las de la tarde jóvenes. La edad es un criterio de jerarquización interna más
importante entre enfermeras que entre médicos.
Aunque el orden temporal de las tareas tenga en principio una unidad circa-
diana, se ve crucialmente afectado por una variable de carácter continuo, el esta-
do de salud de los niños, que obliga a articular un sistema de vigilancia ininte-
rrumpido, un tiempo propio de la unidad que nunca descansa y se articula de
distintos modos con el tiempo general hospitalario y el tiempo de la calle. El
ciclo temporal del punto de acceso se halla gobernado por la convergencia entre
cuatro tipos de ritmos no coincidentes: (1) el de la lógica del trabajo de los
expertos; (2) el de su jornada laboral; (3) el de la asistencia de público; y (4) el
de la salud de los bebés. Por eso, aunque montado sobre la unidad temporal del
día, el tiempo del servicio es profundamente heterocrónico respecto a los ritmos
generales de la vida social ordinaria. Esto lo expresan bien los profesionales al
comentar la dureza de las guardias, un esfuerzo que pocos desean realizar a par-
tir de ciertas edades. "Te afecta al estómago, al sueño, al carácter y a la relación
con tu familia". Ese impacto negativo no es sólo resultado del sobreesfuerzo,
sino también de la desincro-
nización del profesional con
el ocio y el descanso de sus Soñar con casos
redes sociales fuera del hos- Al principio iba con los problemas a casa.
pital —obligado a vivir en el Soñaba con los casos. Me despertaba por la noche
presente continuo de la emer- repasando los errores que había cometido.
Llamaba todo el rato para corregir algo, o para ver
gencia hospitalaria, a faltar cómo andaba todo.
de casa en días festivos, a lle-
varse los problemas al hogar
y vivir literalmente conectado al servicio—. Esa conexión permanente, que es
afectiva tanto como temporal, constituye un rasgo distintivo del contexto. A
menudo llaman desde la guardia a un médico para consultarle decisiones de tras-
cendencia sobre su paciente. Pero otras veces —y esto es lo significativo— es él
mismo quien llama.
Además de ese impacto de los ritmos laborales sobre los personales, este
régimen temporal tiene como consecuencia una ininterrumpida demanda sobre el
trasvase diario de información entre los distintos turnos. Las personas pueden
rotar, pero la información sobre los pacientes ha de producirse en serie continua.
La ruptura de la cadena informativa puede resultar fatal. De modo que hay una
106 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
masiva inversión de energía para reforzar —no siempre con éxito— los eslabones
más débiles de esa cadena.
El régimen espacio-temporal del contexto lo convierte por tanto en una uni-
dad aislada, diferenciada del mundo exterior. De ahí su carácter de "institución
total", que se manifiesta en términos culturales en una aglomeración de funcio-
nes integradas; en la posesión de un lenguaje propio; en la visibilidad de aspec-
tos dolorosos de la vida humana socialmente negados (la enfermedad y la muer-
te); y en la existencia de rutinas de aislamiento entre sus miembros (a las que
coadyuvan fenómenos como la endogamia profesiona120). Todos estos rasgos
convergen en un efecto de clausura. Se trata de formas de conocimiento experto
que tienden a configurar un estilo de vida.
¿EXISTE UNA CULTURA NEONATOLÓGICA?
El equipo médico
A la hora de realizar una valoración de conjunto de los datos etnográficos, lo
primero que salta a la vista es la existencia de un sujeto peculiar: el equipo médi-
co. Probablemente, hace algunas décadas el ejercicio del saber hospitalario en
España se hallaba más individualizado, concentrado en la personalidad carismá-
tica de ciertas figuras de autoridad. Hoy resulta representativo hablar de una orga-
nización de la toma de decisiones de un tipo más horizontal y colegiado, en un
equipo humano dotado de identidad propia. Eso hace posible formas emergentes
de cultura profesional forjadas en la acción común, las relaciones de interdepen-
dencia mutua y unos criterios de actuación (clínicos, éticos y comunicativos) en
estado de negociación permanente. En nuestro caso, el trabajo en común hace
posible identificar particularidades en las maneras de autoconcebirse, de ejercer
la neonatología y de presentar al grupo profesional ante el exterior (el resto del
hospital, el cuerpo profesional de la especialidad y los públicos usuarios). El
saber médico es un saber sólo relativamente desanclado: tiende a desarrollar
algunos enganches con contextos de trabajo concretos, reanclándose en coorde-
20 Los cónyuges de la mayoría de los médicos de este servicio, por ejemplo, estaban a su vez
relacionados profesionalmente con el mundo de la salud.
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 107
 nadas situadas que dotan de racionalidad práctica a las abstracciones del razona-
miento científico. En lo que sigue trataremos de identificar algunos de estos ras-
gos en la práctica de nuestros informantes.
El grupo médico se autorreconoce como tal. El "nosotros" de los neonatólo-
gos del servicio es un nosotros fuerte, a veces vivido incómodamente por los
demás especialistas que colaboran con ellos. Por ejemplo, en una reunión con-
junta con cardiólogos, estos últimos pueden abupdar en hablar de "nuestros
pacientes" tratando de establecer una identidad común de referencia, mientras
que para los neonatólogos "nosotros" es ante todo su propio servicio, sólo secun-
dariamente la pertenencia al hospital, y sólo en tercer plano su condición de
médicos.
Parecéis mamás
Yo es que no quiero estar en ningún otro sitio. A mí me gusta ser neonatóloga de
aquí. Yo, si tuviera que estar de neonatóloga en un sitio donde los padres no pueden
pasar, o donde resulta que es mejor neonatólogo el que pone más máquinas, pues claro,
yo no encontraría la misma satisfacción. [...] Luego, hay gente que nos considera... Ya
nos lo han dicho, en plan despectivo: "Vosotros, en vez de neonatólogos, es que pare-
céis papás y mamás". Sí, como si jugáramos a las cocinitas. Que estas cosas a las que
nos dedicamos, como que no son de médicos. El médico tiene que estar a la máquina,
al monitor, el electro y no se qué.
Cierto que en otros contextos —por ejemplo, ante un puntual conflicto corpo-
rativo con enfermería— este nivel de identidad genérico en tanto clase médica
puede tomar repentinamente un gran relieve. Pero normalmente, en la vida coti-
diana del servicio, se asume en segundo plano, hasta el punto de posibilitar las
bromas permanentes de un discurso antimédico, dirigido de preferencia en con-
tra de los cirujanos. Así, pueden hacer bromas irónicas sobre los residentes,
"éstos que todavía creen en la medicina".
Podemos preguntarnos de dónde deriva ese "nosotros", cuáles son las fuen-
tes de cohesión interna. En primer lugar, la toma de decisiones colegiada, respe-
tando la autonomía facultativa de cada uno de los doctores, les obliga a justificar
racionalmente sus decisiones, vistiéndolas mediante evidencia clínica ante el
resto. Lo que constituye el principal elemento de cohesión es, por tanto, una
pauta de prestigio, un modelo consensuado de comportamiento profesional.
Un segundo elemento de cohesión lo constituye el andamiaje de confianzas
mutuas en el seno del grupo como procedimiento de economía laboral. La con-
fianza interpersonal abre la posibilidad de delegar sobre los demás tareas y res-
ponsabilidades de alto riesgo. Sobre todo, hace viable algún grado de descanso y
108 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
relajación respecto del permanente estado de vigilancia. A nivel práctico eso se
traduce en turnos de guardia menos gravosos. La confianza implica, en el caso de
una actividad con consecuencias de vida o muerte, un doble deber: tanto el de
"fiarse" (de los demás) como el de "responder" (a la confianza depositada). Se
establecen así importantes solidaridades. En el caso de las guardias, quienes no
tienen planes familiares pueden ofrecer espontáneamente sus días de fiesta a
quienes sí los tienen; se libera a las madres jóvenes y los médicos de mayor edad;
se ayuda a quienes estén preparando oposiciones. Otros mecanismos de solidari-
dad surgen en caso de conflicto con la autoridad hospitalaria, el cuerpo de enfer-
mería u otros servicios. Y algunos rebasan el propio grupo de neonatólogos, con
los intercambios de favores entre plantas del hospital o los cuidados a "niños
recomendados". Los médicos del servicio, por ejemplo, suelen ver a los hijos de
las enfermeras cuando éstas lo requieren.
Esta cohesión no excluye roces y disputas. A menudo estas personas expre-
san la conciencia de "ser muy diferentes" entre sí y de vivir agudamente sus
peleas. No obstante, eso crea un medio humano con perfil. En alguna ocasión me
llamó la atención oir aplicar al servicio la metáfora de la "casa". Una doctora que
había realizado una estancia en un servicio neonatológico norteamericano la uti-
lizaba para contrastar el ambiente sociolaboral de ambos hospitales. "Me decep-
cionó mucho. Sentí una gran soledad. Nadie se hace turnos, apuntan las horas, no
cuentan nada sobre su vida privada, son formalísimos en el lenguaje médico. Los
americanos están como niños ingresados: no tienen el cólico del lactante.
Nosotros estamos en casa. Nosotros sí que lo tenemos, pero también desarrolla-
mos la sonrisa social". Es decir: nos peleamos porque nos relacionamos. Lo inte-
resante de la metáfora es que aparece como una metáfora doméstica (el hospital
es una casa), pero en realidad se trata de una metáfora médica (la casa como
segundo hospital). Es preciso aclarar el fenómeno de que los neonatos, mientras
están ingresados, no desarrollan ni la "risa social" espontánea, ni el llamado
"cólico del lactante". Ambos expresan, junto con el llanto, la reacción natural del
niño a su entorno doméstico.
Indirectamente, la metáfora alude a una dimensión afectiva que, aunque no
públicamente reconocida, constituye un factor importante de cohesión del equi-
po. Me refiero a la expresión y vivencia del dolor. Al igual que ocurría con el per-
sonal de enfermería, los médicos no disponen de un contexto para liberar la
angustia provocada por los aspectos dolorosos de su práctica. En esa medida, el
grupo mismo provee mediante las reuniones diarias de revisión de casos un reser-
vorio de apoyo moral y afectivo ante situaciones de crisis, pacientes prolongados
o desorientación en la toma de decisiones. El sentido del grupo es estar unidos
por los éxitos en la curación, pero también el de estar unidos por las muertes y
los errores vividos en común.
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 109
 Las demandas del trabajo y los recursos del sistema
La cultura profesional del equipo pasa por un contexto de acción práctica carac-
terizado por el elevadísimo nivel de las demandas —en términos del esfuerzo des-
plegado, los requerimientos técnicos del saber experto y las expectativas sociales y
legales de responsabilidad que depositan tanto la institución como los usuarios—.
Las demandas de la tarea implican (a) prontitud extrema ("Tenemos que decidir y
tenemos que decidir ya. Con una invaginación, un niño se te puede ir en cualquier
momento"); (b) precisión en el resultado (registrado, por ejemplo, en forma de esta-
dísticas sobre las altas e incidencias); (c) grandes cantidades de registro (tanto dia-
rio como durante períodos más largos; tanto sobre cada caso individual como en
valoraciones de conjunto); (d) grandes cantidades de memoria (los protocolos cons-
tituyen una memoria institucional, normalizada, pero cada clínico hace uso a su vez
de un fondo de experiencia que constituye su particular capital médico); (e) justifi-
cación racional de las decisiones (no basta con actuar: hay que ser capaz de expli-
car cada actuación en tiempo y forma); (f) un gran esfuerzo de atención (buena parte
de los errores cometidos obedecen al despiste o la incapacidad para concentrar toda
la atención en la actividad del momento, cuando se cruzan exigencias dispares o se
producen repentinas saturaciones en el servicio); (g) orientación al caso (como
hemos visto, el compromiso con la persona del paciente conlleva una suerte de
implicación artesanal con todos y cada uno de los casos, que no pueden ser trata-
dos, digamos, de forma genérica, compensando errores con aciertos. El modelo de
control de calidad aquí nunca puede ser porcentual, exige la perfecta performance).
Ante un contexto de acción tan exigente, el sistema no deja inermes a los exper-
tos, los provee de herramientas poderosas. Sin embargo, el error y sus consecuen-
cias están siempre presentes, forman parte del sentido común local. El resultado es
peculiar. La conjunción de ambos rasgos (alto nivel de riesgo y poderoso sistema
de conocimiento) se manifiesta en el despliegue, por parte de los expertos, de lo que
podríamos describir como un vivir en el filo del riesgo en actitud rutinaria. Buena
parte del duro aprendizaje de los residentes consiste en llegar a asumir ese ethos
rutinario ante los aspectos más demandantes de la situación. "Vivimos sobre el
error", me explicaban, "nunca es suficiente lo que hagas para eliminar las equivo-
caciones. Todos las cometemos, es imposible no cometerlas. No somos Dios".
Es importante señalar que no pasó un sólo día en el trabajo de campo en el
que no registrara en el diario algún error real o potencial, entendiendo por tales
toda suerte de desviaciones respecto a las definiciones ideales de control del pro-
ceso. Tales desviaciones, entendibles como fuentes de riesgo, pueden agruparse
del modo siguiente:
1. Ausencia de diagnóstico, mal diagnóstico o mala intervención: pasar por
alto información valiosa de algún caso; actuar, por el contrario, con obsesividad
1 10 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
o sobrevigilancia; asumir decisiones de excesivo riesgo o dejar de asumirlo por
temor; caer en manos de personajes conocidos en el hospital ya sea por su incom-
petencia o su inescrupulosidad.
2. Sobrediagnóstico, sobreintervención y terapias agresivas: "buscar cosas
raras" en cuadros aparentemente ordinarios; producir secuelas físicas por el entu-
bamiento, cirugía o medicación; complicaciones sobrevenidas en cadena por
alguna de las razones anteriores; encubrimiento de la causa de la enfermedad por
el tratamiento de los síntomas; costes excesivos de los programas de prevención
o "cribado"; experimentación con técnicas, medicamentos y aparatos nuevos.
3. Descoordin aciones y fallas en la transmisión de información: omitir
información en los informes escritos o su transmisión oral; escritura incompren-
sible o ambigua; errores de cálculo numérico en la confección de las gráficas;
inercias rutinarias de la enfermería; delegación indebida de tareas sobre un resi-
dente; acciones incongruentes entre distintos especialistas.
4. Manejo del tiempo: falta de reacción ante una emergencia; olvidar o
pasar por alto una tarea; acumulación de trabajo por no tomar decisiones resolu-
tivas; adelantar o retrasar demasiado una intervención, asumiendo costes innece-
sarios; actuar con prisas; cortes de atención durante la realización de una tarea
importante; agotamiento durante las guardias.
5. Manejo de la imagen: perder la cara como profesional al asumir errores
muertes imputables a otros servicios y doctores; tener que informar de una
o
muerte o un mal pronóstico; recibir manifestaciones de hostilidad o desconfian-
za por parte de los padres; ser agredido por un familiar; ser demandado por negli-
gencia; "curarse en salud" trasladando toda información sobre el caso a un medio
escrito y protocolizado; tener que conciliar informaciones incongruentes de dis-
tintos especialistas; dañar a un paciente por ceder ante otros médicos, "dejando
pasar" decisiones inadecuadas; causar alarma general entre el público o los cole-
gas; dañar la imagen de otros colegas o del hospital.
6. Efectos sobre la familia: a corto plazo, sufrimiento, inacción, retiro o
rechazo del niño; a largo plazo, ruptura familiar, separación de la pareja, sobre-
protección al niño neonato, traumas personales e interpersonales.
7. Efectos sobre el sistema sanitario: aumento de las secuelas infantiles en
cifras absolutas; retraso creciente en los embarazos, con la adopción generaliza-
da de técnicas de fecundación por parte de los ginecólogos; emergencia de nue-
vas culturas reproductivas caracterizadas por la irresponsabilidad de los padres
respecto a las consecuencias de sus decisiones y por la exigencia de soluciones
mágicas al médico; generación de un mercado reproductivo en expansión; posi-
cionamiento de la neonatología como garage terminal de decisiones de riesgo
adoptadas en otros puntos del sistema.
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 1 1 1
 8. Efectos sobre el público: proyección indeseada de una imagen de omni-
potencia; percepción del público como fuente de contaminación y desorden.
Este abanico de riesgos, susceptible de ilustrarse hasta la saciedad mediante
los casos vividos o relatados durante cualquier jornada en el servicio, trasciende
una noción restringida del riesgo como mero "error" en la manipulación tec-
noinstrumental. Muestra la existencia de una diversidad de fuentes de incerti-
dumbre entre las que se incluyen tanto los individuas como el equipo, el servi-
cio, el hospital, las familias, el sistema sanitario, los agentes externos y las
relaciones mutuas entre estas instancias.
Sin embargo, si las elevadas demandas de la tarea configuran un contexto al
filo del riesgo, la actitud rutinaria está fundamentada en las certezas y seguridades
ofrecidas por un sistema experto de impresionante cobertura y articulación. Se tra-
baja siguiendo rutinas bien estructuradas, fluidas, rigurosas. La organización
social del trabajo, superespecializada y protocolizada, ofrece recursos para cada
momento de duda del especialista. Éste no se enfrenta nunca sólo ante la enfer-
medad, sino siempre amparado, como pieza de un sistema mayor. Dos mediacio-
nes fundamentales intervienen de forma clave: los recursos escritos y los desarro-
llos tecnológicos en maquinaria y medicamentos. Por una parte, el trabajo del
neonatólogo pasa por un constante ejercicio de registro, escritura y cálculo (andan
siempre por la mañana con las hojas de gráficas en la mano; y los residentes, con
pequeñas libretas de bolsillo donde anotan las observaciones de los adjuntos). El
corpus de investigación sistemática y directivas protocolizadas disponible en el
campo médico es apabullante (al menos para un antropólogo). El sistema de pro-
tocolos de cada servicio es continuamente consultado para contrastar o refrescar
detalles de la toma de decisiones. Por otra parte, sin el desarrollo constante de nue-
vas máquinas y medicamentos no se entendería tampoco el notable progreso de la
especialidad —tanto, que en ocasiones ese hecho es pasado por alto por los clíni-
cos como parte de su particular sentido común—. La introducción en arios recien-
tes de la ventilación asistida, los corticoides prenatales, los surfactantes y las vías
centrales han supuesto un incremento importante en los niveles de éxito de estos
servicios (medido por indicadores como el peso de los neonatos y los porcentajes
de altas tempranas).
Puesto que los servicios hospitalarios son tanto unidades de diagnóstico y tra-
tamiento como de investigación, el desarrollo del saber experto constituye un
recurso pero también, por sí mismo, una nueva fuente de exigencia. Los profe-
sionales se ven obligados a conjurar esa presencia cotidiana del riesgo con la
revolución y mejora permanente de los procedimientos. El avance tiene un doble
filo: es alivio y trampa. Así, en el servicio de neonatología no pierden oportuni-
dad para tratar de sacar ventaja científica, por así decirlo, de cada situación que
haga factible un nuevo aprendizaje, una reducción de errores, una mejora en la
1 12 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
calidad de vida de los pacientes. Ese esfuerzo conlleva también una considerable
inversión personal e intelectual por parte de profesionales saturados de exigencia
y trabajo. Y tiene sus principales satisfactores en el prestigio profesional del ser-
vicio y la publicación de sus logros.
Considerado de foinia global, resulta claro que el sistema provee a los exper-
tos de más y mejores recursos para el manejo de las fuentes tecnoinstrumentales
de riesgo que para enfrentar las formas sociales de incertidumbre asociadas a su
labor. Esto es fácilmente visible al considerar los problemas comunicativos, tanto
en la relación con los padres como con los otros especialistas.
Por una parte, el neonato es un paciente que no habla, de modo que en la
práctica el sujeto de la intervención es siempre un grupo familiar. Este hecho sen-
cillo empuja a los doctores a cuidar la relación con los padres: hablar lo suficiente
se vuelve necesidad técnica. Pero, al mismo tiempo, hablar equivale a exponerse.
Existe una probabilidad nada desdeñable de crearse complicaciones, ya sea por
el imperativo de salvar la cara al cuerpo, al servicio o el hospital, ya sea por la
posibilidad de generar bloqueo o angustia en los padres con exceso de informa-
ción. Por eso las frases que más se escuchan en las reuniones de los médicos son
"¿Qué les digo?", "¿qué les habéis contado?". El resultado comunicativo es
doblevinculante: un semidiálogo en el que, midiendo siempre las palabras, los
doctores tratan de dar pasos en dirección a un diálogo genuino, pero sin perder
nunca la posibilidad de batirse en retirada en caso necesario —corrigiendo térmi-
Informando a un padre
Frente a su hijo, un padre de aspecto deprimido trata de consolarse. "Es la naturale-
za. La propia naturaleza hará que esto no sea nada. Es lógico que por nacer tan pron-
to tenga problemas, si la cosa no es natural". Me da a entender que los distintos médi-
cos "se echan la pelota". "Ahora quien ha de dar las explicaciones es este doctor".
El doctor C. se acerca a infounar. Comienza exponiendo la situación en la que llegó
el niño: "Nos encontramos con dos sorpresas: una anemia y una acidosis. No sabemos
el porqué de la anemia". El padre cuenta que la madre también tuvo anemia. Además
le fue transfundida sangre en el quirófano. El doctor C. pone cara de póker —ese hecho,
que nunca fue comunicado por la planta de maternidad, explica fácilmente las compli-
caciones del niño—.
La información es considerablemente técnica en su vocabulario: acidosis, leucocitos,
distress. "Bueno, que se quede aquí, que es donde mejor puede estar", dice el padre.
"No", interrumpe el doctor, "donde mejor puede estar es con su madre. Aquí está por-
que tiene un problema y necesita vigilancia, pero en cuanto podamos lo mandamos a
la planta de arriba".
El padre pregunta alarmado por las puntuaciones de las máquinas. "Usted no mire
eso, eso no significa nada. Usted mire al niño nada más. ¿Está bien? Eso es lo que tiene
que mirar".
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 113
 nos, afirmando su autoridad y acotando responsabilidades—. Del otro lado de ese
doble vínculo, los padres tratan de superar la desorientación y el bloqueo median-
te estrategias divergentes para reafirmarse y dotarse de algún control sobre la
situación: preguntas dispares y desordenadas; inhibición y retirada; intentos más
o menos ingenuos de vigilar el sistema desde dentro mediante la confidenciali-
dad con alguna enfermera o el recurso a amigos médicos.
Por otro lado, la relación con el hospital como uit todo constituye la mayor
fuente de roce para los médicos de este servicio. El exterior de la unidad es vivi-
do como causa de conflictos crónicos y resistencia a la autocorrección. Consti-
tuyen zonas de fricción las relaciones con enfermería (por las luchas en torno al
status y la resistencia al cambio), con la dirección (por los estilos de liderazgo),
con la administración (por la percepción de las tareas administrativas como "car-
gas"), con otros especialistas (por las distintas ideologías médicas y, en particu-
lar, la atribución dispersa de responsabilidades sobre los pacientes). El resulta-
do es que este grupo se ha ganado dentro del hospital la imagen de "ser unas
brujas" (eficientes pero molestas), a la cual se corresponde su tentación (a menu-
do explícita) de retirar toda inversión de esfuerzo en estas relaciones externas de
la unidad.
El saber clínico como pensamiento complejo
El recurso que mejor identifica la cultura laboral del equipo es la pauta pro-
fesional que hemos caracterizado como "saber clínico". Esta pauta es clínica en
el sentido de configurarse por contraste con las maneras de hacer propias de otras
especialidades médicas 21 . Al caracterizar su trabajo, los neonatólogos enfatizan
el componente de razonamiento y diagnóstico por oposición a la acción directa
sobre el cuerpo del paciente —un modus operandi predominantemente asociado a
los cirujanos—. "Como lo suyo es cortar, empalmar y desguazar, la gente se cree
que esos sí que curan", "Viene y me dice: mira, mira qué gloria de absceso. Pues
no, no es ninguna gloria", "No les interesa la persona completa, sólo el corazón",
"Del que diagnostica ningún padre se acuerda; el que cura es el que le corta al
niño un trozo de hueso y le deja la cabeza bien". Nuestros neonatólogos se con-
sideran a sí mismos "gente de ideas" más que "de manos", por ejemplo, a la hora
de reconocerse sin rebozo torpes en la manipulación de aparatos, poco afectos a
21 Por esa razón, el desarrollo cabal de este estudio exigiría una puesta en relación de estas
observaciones sobre la cultura médica de un grupo concreto de profesionales con la estructura
general del campo sanitario.
114 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
las máquinas. El patrón clínico del que estamos hablando encarna de forma
implícita los valores de (a) el libre escrutinio racional de la evidencia; (b) la par-
simonia y precisión en su expresión (una determinada relación económica entre
saber y tiempo, pues el saber del clínico no es tal si no está disponible como diag-
nóstico acertado en el momento preciso); (c) lo que hemos denominado "mirada
clínica", es decir, una valoración holista y corporalizada de las reacciones y
aspecto totales del sujeto enfermo. La mirada clinica trabaja sinestésicamente,
implica el conjunto de los sentidos del diagnosticador: el tacto, la visión, la vigi-
lancia, el cuidado. Este componente no implica en absoluto una deconstrucción
crítica del momento más puramente instrumental y estadístico del proceso,
momento marcado principalmente por el recurso a protocolos estandarizados,
apoyos en la literatura neonatológica y uso masivo de pruebas analíticas de labo-
ratorio. Pero sí lo enmarca en un contexto más general, donde el sujeto que cura
se deja invadir por las señales del cuerpo y el comportamiento del paciente, y
también por el capital de experiencia acumulado con casos similares (una suerte
de memoria del curso seguido por otros enfermos), de modo que pueda aflorar
algún insight sobre las causas de la dolencia. Esta forma de operar implica una
distancia consciente respecto a la aplicación mecánica de recetas. O al menos, es
eso lo que marca la diferencia entre profesionales, en aquellos casos que se resis-
ten empecinadamente a ser reducidos a receta y que constituyen el meollo inte-
lectual de la vida médica en servicios como éste. El buen clínico se deja notar por
su capacidad para detectar errores en los análisis, trazar relaciones insospechadas
o percibir anomalías en un cuadro a partir de una especie de "sexto sentido"
hecho de intuición y capital experiencial. Y de reconstrucción indicial, a lo
Sherlock Holmes. La analogía no es mía: en palabras de una de las doctoras,
"Esto es como lo de Mrs. Marple. Ella sabe quién es el asesino, aunque no sepa
porqué". Lo que tienen en común esta faceta del razonamiento clínico y la pes-
quisa detectivesca es que ambos trabajan con señales e indicios, a partir de la per-
cepción de anomalías (es decir, de desviaciones respecto a un patrón conocido).
La detección de anomalías es siempre una actividad holista. Por eso, en la cons-
trucción de un modelo ideal de la competencia neonatológica, estos médicos
enfatizan el momento de apertura, de pensamiento divergente, frente a la movili-
zación protocolizada de la gran masa de saber convergente con que se cuenta en
otros puntos del proceso. Por ejemplo, es frecuente escucharles declarar: "Veo
algo que no me gusta", "No sé, no me cuadra", "No me deja tranquilo", "Me da
mala espina", "No me tiene contento", "No me fío un pelo de este crío". En la
visita a los niños es común el "irse a dar una vuelta", retornando más tarde sobre
ellos tras una toma de distancia.
Este modo de actuar, unido al empirismo práctico del que venimos hablando,
conlleva un mecanismo de tensión o disonancia cognitiva en torno a la posesión
de un diagnóstico válido. Todo el trabajo del clínico se proyecta a obtenerlo.
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 115
 Estar sin diagnóstico es "estar a ciegas", inerme. De ahí que llegar a él constitu-
ya el alivio por antonomasia. Cuenta más aquí el saber que el poder. Puede ocu-
rrir que, alcanzado el diagnóstico, el pronóstico sea malo, o la gravedad incura-
ble, pero en estos casos el médico siente una seguridad personal fundada en haber
hecho todo lo posible en función del conocimiento disponible. Y, a la inversa,
curar sin saber no les parece un horizonte satisfactorio.
En este punto hallamos dos lógicas divergentes. Para el usuario concreto, un
saber sin resultados no es más que un fiasco. De cara 'al experto, por el contrario,
un resultado sin saber (es decir, sin acumulación de saber, que es el producto gno-
seológico de su actividad) es un excedente bienvenido, pero conceptualmente
insatisfactorio. Esta divergencia de puntos de vista raramente se vuelve conflic-
tiva, salvo en aquellos casos en que se levantan sospechas hacia los médicos o
incluso acusaciones de "estar experimentando" con los pacientes. No obstante, es
una fuente potencial de desencuentro entre ambos mundos. La tendencia a la
reducción del sujeto humano a "caso" es inherente a la construcción del sistema
médico como un saber generalizador, donde el aprendizaje se obtiene no sólo de
los éxitos, sino también de los errores y las muertes 22. "Tener un diagnóstico es
lo fundamental. Una vez que sabes qué es lo que tiene, ya respiras, aunque sea
grave". En alguna ocasión, escuché formular lacónicamente: "Si se muere, por lo
menos que sepamos de qué ha sido". Así, el sistema hospitalario se desarrolla a
ojos de los usuarios fundamentalmente como un instrumento terapéutico, y a ojos
de sus expertos como un repositorio de diagnósticos. De creer a Ulrich Beck
(1992: 204), la fisura creciente entre las capacidades diagnóstica y terapéutica del
sistema (tal y como se encarna, por ejemplo, en fenómenos como el crecimiento
de ciertos tipos de cáncer, la habituación de los microorganismos frente a los anti-
bióticos o el envejecimiento general de la población) vaticina una radicalización
de esta divergencia entre práctica clínica y percepción de los usuarios.
Evocando la idea moriniana del "pensamiento complejo" cabría preguntarse,
frente a la tradición ilustrada que ha visto en el ejercicio de la medicina una racio-
nalidad arquitectural, cuál de estos diferentes momentos del acto clínico es el
"simple" y cuál el "complejo" (cf. Morin, 1984: 97 ss.). El caso estudiado nos
permite formular la hipótesis de que probablemente lo simple (en términos de
racionalidad) es lo que viene ya preanalizado, compartimentalizado y protocoli-
zado en el gigantesco corpus de conocimiento disponible. El pensamiento de la
complejidad es más caótico e imprevisible: se enfrenta a la incertidumbre a par-
tir de la apertura, la analogía, la impresión, por caminos no siempre rectos.
22 Esta dinámica parece común a otros sistemas tecnocientíficos de la modernidad, como por
ejemplo en el caso del desarrollo de la navegación aérea, donde con frecuencia se dice que "volar
se ha hecho a base de accidentes".
116 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
Los neonatólogos del equipo tienden a enfatizar ese momento intuitivo del
saber clínico para contrastarlo, como seña de identidad diferencial, con otras for-
mas de práctica médica. Con ello subrayan algo no reconocido comúnmente ni
por el público general, ni por otros sectores del estamento médico: que su capa-
cidad de curar está asociada al saber abstracto, pero también a unas maneras de
hacer, a formas empíricas (¿locales?) de ejercicio de tales saberes. Depende de su
capacidad para hacer doméstico lo experto.
Hacer doméstico lo experto
En tanto traducción local del imperativo hipocrático, el saber clínico integra
un lenguaje mixto, entre el puramente técnico y el de la sensorialidad y el senti-
do común. Hibrida la mediación tecnológica de las incubadoras y respiradores
con el peso de la mirada y el tacto. Hibrida también el precepto profesional de no
involucrarse con los enfermos con una moral del cuidado que deja espacio para
el compromiso afectivo y es la principal fuente de satisfacción en el trabajo. Una
pauta de este tipo se traduce, finalmente, en un esfuerzo racional y programático
por recuperar al sujeto individual y social de la intervención médica, a través de
la atribución de nombre propio a los pacientes, la información continua a los
padres, un seguimiento prolongado tras las altas y otras medidas repersonaliza-
doras. Ese esfuerzo para conservar el rostro humano de los casos en el proceso
de actuación médica responde a tres fuentes diferenciadas. (a) En alguna medi-
da, se trata de una cuestión de simple habitus, de disposiciones amorosas hacia la
infancia. Como vocacionales madres y padres, al poco tiempo de estar entre ellos
me espetaron la pregunta clave: "Y tú, ¿no tienes niños?" 23 (b) Más importante
aún, se trata de directrices explícitas del servicio a partir de un análisis estratégi-
co sobre la mejora de la eficacia a partir de la calidad en el trato (esto se revela,
por ejemplo, en su programa de altas tempranas). (c) Expresa, finalmente, una
puesta al día en tendencias recientes de la neonatología y la medicina internacio-
nal, respondiendo a una pauta de vanguardia en ese subcampo de la medicina.
23 Obviamente, para poder hacer una etnografía de prácticas neonatológicas no es requisito
haber dado a luz. Sin embargo, la pregunta de los informantes iluminaba las deficiencias de mi
posición como observador supuestamente neutro. Del mismo modo que los médicos jóvenes tien-
den a desconocer, por razón de sus limitadas experiencias vitales, el significado social de la enfer-
medad y el dolor, los antropólogos varones, solteros y sin hijos pueden muy bien malinterpretar el
significado de una maternidad vivida en las condiciones extremas de la sala de intensivos. Desde
este punto de vista, el requisito metodológico para una etnografía como la que nos ocupa no con-
siste en haber experimentado el dolor o el amor de las madres, pero sí al menos el dejarse interpe-
lar por tales experiencias.
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 117
 Un rasgo del discurso de estos médicos es su reflexividad múltiple. Aglutina
niveles muy heterogéneos de construcción de su autoimagen como profesionales
y como personas: del humor a la formalidad, del rigor conceptual a la intuición
sensorial, del cuidado a la distancia. Y trae a primer plano los problemas éticos y
comunicativos de la práctica hospitalaria. Esto tal vez se deba al talante ideoló-
gico de este grupo particular, proclive al escrutinio y la autocrítica; pero también
a la especialidad misma, cuyo desarrollo es, por así decirlo, retrógrado. Pues el
avance en neonatología consiste en una permanente rebaja en el peso de los neo-
natos susceptibles de ser "sacados adelante" (si bien con un crecimiento correla-
tivo de secuelas en términos absolutos). Cuanto más se desarrolla la técnica, más
inmaduros son los niños a los que se aplica. A esta contradicción estructural la
acompañan otras, como el hecho de que los avances neonatológicos repercutan
en un aumento indirecto de la oferta de fertilización artificial por parte de los
ginecólogos, con el consiguiente aumento de los partos prematuros y la pobla-
ción neonatal. O el hecho de que la intervención hospitalaria pueda salvar en un
momento dado al niño, pero no el vínculo de éste con sus padres, quienes debi-
do a la experiencia traumática de la internación pueden rechazarlo hasta el punto
de no desear que viva.
Estas y otras contradicciones implican una gran visibilidad de aspectos éti-
cos, biomédicos y sociales corrientemente sustraídos del campo de operación del
acto médico. Al bajar los umbrales a partir de los cuales una decisión curativa se
vuelve socialmente arbitraria, la aceptabilidad de los riesgos disminuye y es sus-
ceptible de verse cuestionada. Por un lado, impulsa a los médicos hacia aspectos
tradicionalmente excluidos de su rol, ante los cuales pueden adoptar posiciones
reactivas: "¿Por qué voy a tener que decidir yo sobre la vida del niño?" El caso
extremo es el de la decisión sobre vida o muerte de niños con muchas secuelas y
mal pronóstico de vida —implica decisión de reanimar, de no reanimar, incluso de
desenchufar respiradores o retirar medicaciones en aras de la evitación de un
dolor innecesario—. Por otra parte, aparecen padres que preferirían liquidar el pro-
blema, o que el médico lo hiciera, ante la perspectiva de un hijo con secuelas gra-
ves. Pero lo más frecuente es, al contrario, el temor de los padres a enfrentarse a
decisiones terribles en relación con la vida de un niño desahuciado, debido a la
culpa que esto genera ("¿Cómo puedo yo querer que muera mi hijo?"). El resul-
tado de estos casos críticos es una negociación en la que los padres tienen la últi-
ma palabra, pero en la que los médicos sensibles se verán forzados, mal que les
pese, a involucrarse. Lavarse las manos equivaldría a generar dolor gratuito o, en
los casos más terribles, destruir una familia.
En otras palabras, la lógica del sistema, al trabajar sobre los límites de la vida
humana —llevándolos cada vez más lejos de su anterior umbral "natural", el del
parto no provocado— genera como subproducto fundamental la visibilidad de
118 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
estos problemas. Al contrario de lo que sucede en otras especialidades, el avance
de la neonatología vuelve manifiesta la convencionalidad de los valores de "la
vida", "la humanidad" o "la salud" sobre los que se asienta toda práctica médica.
Los trabajos de Margaret Lock sobre el trasplante de órganos y la reinvención
de la muerte médica en Japón y Estados Unidos (2002) apuntan en esta misma
dirección. En el otro extremo del continuum de la vida, el de la certificación
médica y legal de la muerte, los criterios tradicionales de defunción, basados en
una batería múltiple de indicadores cuyo principal criterio era la cesación de fun-
ciones vitales, hubieron de ir dando paso a lo largo del siglo XX a conceptos
como los de la "muerte cerebral", o incluso la "muerte cortical", que tratan de
digitalizar lo que de hecho es un proceso continuo. Tales nociones, dice esta auto-
ra, no son independientes de la propia capacidad del sistema tecnológico para
crear una realidad nueva. Como en los ciborgs de la ciencia ficción, la invención
del ventilador permitió mantener vivos los órganos de un sujeto muerto, el neo-
mort: un cadáver latiente que mantiene activas buen número de las funciones del
sujeto vivo, aunque no la actividad cortical. Al hacer posible la realidad del trans-
plante de órganos, ambicionada durante décadas, este avance redefinió las fron-
teras entre la vida y la muerte, desplazándolas hacia terrenos nuevos que carecían
de estándares culturales, éticos, legales y procedimentales.
En el caso de la neonatología se produce de continuo un desplazamiento
parecido, aunque en este caso se trata de la emergencia gradual de la vida y no
de su extinción. La redefinición tecnológica de esos límites genera incertidum-
bre en las áreas de decisión que Kristina Orfali ha denominado "zonas grises"
del pronóstico (Orfali y Gordon, 2004). Dada la inmadurez de los bebés, existen
márgenes muy amplios, que llevan a distinguir, por ejemplo, entre "pronóstico
de vida" y "pronóstico de calidad de vida". En general, se dice que la mayoría
de las muertes en el servicio y el hospital son "muertes negociadas", en brazos
de sus padres. Las muertes sobrevenidas por sorpresa son raras. Por ello, los
médicos hablan en estos casos de tomar una actitud, convenida con los padres,
de "confort" y de "no resucitar" al bebé en caso de colapso de sus constantes
vitales. Pues "con todas esas máquinas que tenemos aquí, resulta bastante difí-
cil morirse".
Kristina Orfali (2004) ha tipificado comparativamente los estilos decisiona-
les de los médicos neonatólogos en Francia y Estados Unidos, caracterizándolos
respectivamente como un modelo "paternalista" y de "autonomía". Mientras que
los médicos franceses tenderían a asumir los aspectos éticos de decisiones de reti-
rada de cuidado al margen de los padres, los neonatólogos americanos tenderían,
a la inversa, a prescindir de éstos a la hora de continuar la intervención a toda
costa. En ambos casos, lo que se revela es la dificultad que suscita, tanto entre los
médicos como entre los familiares del niño, el manejo negociado de los dilemas
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 1 19
 éticos en decisiones de vida o muerte. En este aspecto, los neonatólogos de nues-
tra unidad combinaban aspectos de ambos modelos.
A diferencia de las barreras protectoras que en otras especialidades separan
ritualmente al médico del enfermo y sus familiares, en el servicio neonatológico
paciente, familia y sanitarios están abocados a un espacio de interacción. En cier-
to modo los expertos están aquí encerrados con la familia: condenados a enten-
derse con ella.
Estas prácticas liminales en torno a las fronteras éticas de la medicina se ali-
mentan de formas de reflexividad crítica respecto a convenciones de ejercicio
médico más defensivas y opacas. De otros estilos neonatológicos, por ejemplo, se
dice que "creen mucho en la máquina", que "cualquier cosa que lata, la entuban".
También se critican actitudes inhumanas como "no desenchufar la máquina, al
tiempo que dices con absoluta certeza: se va a morir". En este tipo de discurso
tiene un lugar especial la conciencia aguda del dolor médicamente provocado, el
cual encuentra su teorización clásica en el concepto de iatrogenia. La base del
mismo es una identificación proyectiva con el neonato como ser sufriente.
Empatía
Imagínese a usted mismo en una sala brillantemente iluminada, desnudo, indefenso,
con los ojos doliéndole a causa del nitrato de plata. Le han puesto una venda sobre los
ojos, tiene frío y está envuelto en una suave neblina. Da boqueadas y se afana por res-
pirar, se atraganta y tiene arcadas por el moco. No puede aclararse la garganta ni toser.
Le han colocado una máscara en la cara y el aire penetra a golpes en sus pulmones.
Alguien le introduce una sonda en la boca, a veces demasiado profundamente, provo-
cándole arcadas y vómitos. Está sobrecogido, atemorizado por ruidos extraños (de ins-
trumentos electrónicos, de voces, de respiradores, de teléfonos, de radios, de la propia
incubadora). [...] Le duele la cabeza, quizá como nunca le había dolido. Sufre por falta
de sueño. Cada vez que se queda dormido, alguien empieza a preocuparse por usted.
Creen que ha entrado en coma. [...] Cada pocas horas alguien le practica un corte en el
pie o le clava una aguja en el cuero cabelludo o en una arteria. Tiene sujetos los bra-
zos y las piernas con correas. Le han colocado electrodos en el pecho. Se encuentra
inmovilizado, ni siquiera puede rascarse si siente algún picor. Manos frías y rudas le
palpan una y otra vez el abdomen para explorar su hígado, sus riñones o su vejiga. Tras
unos pocos días de tales cuidados, está agotado e incluso necesita ayuda para seguir
respirando: se encuentra demasiado exhausto para hacerlo por sí mismo.
J. E Lucey, 1977: 756 ss.
Podemos calificar tales formas de reflexividad como "críticas" en la medida
en que comportan expresiones de disconfoimidad desde dentro del propio campo
científico con respecto a algunas de sus consecuencias indeseables. Al mismo
tiempo constituyen manifestaciones fundamentalistas (en la acepción literal de
120 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN
un retorno a los fundamentos de la disciplina). No expresan descreimiento, dis-
tanciamiento o cinismo. Bien al contrario, suponen una interiorización tan pro-
funda del ideal sistémico que lleva a percibir las disfunciones y limitaciones pro-
pias del contexto de trabajo como un "desbarajuste", un "lío" y hasta un "caos".
Esta interiorización del orden raya en un anhelo de perfección o, mejor, de rege-
neración del sistema, algo susceptible de ser ironizado desde fuera: cosa de
"puros" o "talibanes", como les denominaron recientemente en el hospital.
A veces, el discurso antimédico aflora en forma de bromas o declaraciones de
"no creer en la medicina". En realidad, lo que expresa es la creencia radical en
algunos de sus principios básicos y en la figura humana del médico como "apoyo",
mas no en su entramado institucional, ni en la imagen de omnipotencia derivada
del monopolio tecnocientífico de la salud. Esta imagen, que el estamento médico
cultiva, pesa a muchos doctores como una losa inadecuada y deformante.
Creer en la medicina
Claro que crees en la medicina. Y a mí me gusta ser médico. Y me gusta mucho lo
que hago. Pero no puedo creer en la medicina que a mi me vendieron en la carrera, por
ejemplo. O sea, a lo mejor ahora está cambiando, pero la manera en que yo la estudié,
pues es que yo iba a curar a los pacientes con "cosas". Y resulta que, por lo menos los
pacientes que yo he elegido, resulta que se curan mejor cuantas menos cosas, cuanto
más tranquilos los dejas. Cuanto menos los tocas, menos les pinchas, menos vías les
coges, menos medicamentos les pones y antes les quitas las máquinas, menos se mue-
ren. Realmente, a mí me parece que cuando yo me enfrento a un paciente, sé muy
poco. A veces, por ejemplo, yo, que sé lo que sé yo; sé bastante de lo que saben mis
compañeros; y sé bastante de lo que saben los pediatras de la casa —que en general
saben mucho para lo que se puede saber, o sea, que no estoy diciendo que sepan poco,
ni que no estudien—. No, no, son gente estudiosa, gente que sabe y tal. Yo, por ejem-
plo, si tuviera un hijo mío gravemente enfermo, para mí sería horroroso, porque sé que
se le está tratando con muy pocos conocimientos reales. Claro, ¿qué pasa? Que los
padres en general te creen a ti, que sabes muchísimo y que puedes hacer muchísimo
por su hijo. Y es que lo que podemos hacer y lo que sabemos son cuatro cosas. Lo que
pasa es que, en general, funcionan. Pero realmente sabemos muy poco, muy poco.
En ese "saber que no se sabe" hay una reflexividad estrictamente científica, de
autoaplicación de la duda metódica a la propia actividad clínica. Además, tales dis-
cursos son también sintomáticos de la permeación en el sistema experto de otras
sensibilidades sociales. Los propios médicos adoptan la condición de usuarios en
determinados momentos. Y esa experiencia, como en un juego de espejos, tiende
a relativizar la pureza de la lógica científica, introduciendo otros criterios en ella.
Lo que cabría discutir, entonces, es el grado de permeabilidad del sistema tec-
nocientífico respecto a tales lógicas —defendido como se halla, según hemos visto,
SABER CLÍNICO Y CRÍTICA MÉDICA 121
 por una férrea clausura respecto al mundo cotidiano—. ¿En qué medida afectan
estos discursos la operatoria médica y su eficacia? ¿En qué medida reformulan sus
prácticas? Concebido en términos normativos, el hospital parecería responder al
imperativo de salvar vidas a cualquier coste. Pero ésta no es más que una auto-
concepción ideal, desmentida no sólo por la práctica, sino también por la econo-
mía real del sistema público de salud: existen elecciones de objetivos prioritarios
y, por tanto, "vidas" sacrificadas a otras "vidas" en la contabilidad efectiva del sis-
tema. Como muestra la etnografía, en el contexto institucional del hospital el
CAPÍTULO 3
imperativo hipocrático de "salvar vidas" tiende por fuerza a traducirse en patrones
de excelencia profesional y prestigio local —en modos de hacer que no se limitan
a evitar las muertes, sino que buscan maximizar los beneficios de la acción médi-
El precio del dinero.
ca, así como su buena imagen y la de sus portadores—. En el campo neonatológi-
co, algunos de esos criterios son la superación de la dificultad de un diagnóstico, Etnografía de una Entidad
la disminución del peso de los "grandes prematuros", la capacidad de actuar a
tiempo, el aumento de altas tempranas, las bajas tasas de mortalidad en el servi-
cio. Sin ellos, el precepto hipocrático se tornaría inasible, una abstracción vacía.
Bancaria
Una segunda matización al imperativo abstracto de salvar vidas deriva de la
valoración de la "calidad de vida" del paciente; es decir, de un criterio implícito
sobre la dignidad de la vida, sobre la cualidad de una vida digna de ser vivida. Actualmente las entidades financieras se han vuelto casi imprescindibles, son
Las valoraciones de calidad de vida hacen irrumpir en los patrones técnicos de necesarias y están presentes en la mayoría de nuestros actos cotidianos. La
prestigio médico la consideración social sobre su integridad humana y obligan al modernidad nos ha sometido a una vinculación ineludible con el sistema finan-
sanitario a relacionarse con la vida de su paciente como algo más que un mero ciero, difícilmente podemos escapar de él (en algún momento tendremos que
dato biológico. domiciliar recibos, cobrar un talón o, sencillamente, cambiar dinero). El alcance
que ha adquirido esta actividad en el mundo moderno la sitúa entre los más
El imperativo de eficacia, expresado en el mantenimiento de la vida, es un
importantes servicios públicos. Es la base de toda actividad industrial y mercan-
criterio incuestionable de la práctica medica que pertenece al sistema; la consi-
til de nuestra sociedad y permite, mediante la concesión de créditos, la realiza-
deración sobre calidad de vida se centra en la figura del paciente. A éstas hemos
ción de proyectos personales y la creación y desarrollo de empresas, industrias y
de añadir una tercera fuente de sentido de la práctica médica contemporánea: la
comercios. Sin embargo no podemos olvidar que la banca es, en definitiva, un
que reposa en la comunicación interpersonal —en nuestro caso, con la familia—.
negocio que se fundamenta en un valor harto complejo: el dinero.
Como hemos mostrado, este criterio de actuación viene ganando importancia,
hasta el punto de suscitar reformulaciones al imperativo de eficacia entendido de El escenario bancario proporciona una gran riqueza de contenidos para docu-
forma plana. Al hablarme, por ejemplo, de su maestro más admirado, una de estas mentar etnográficamente los problemas de confianza/riesgo en la relación que se
doctoras lo describía así: "Lo ves con los residentes, cómo habla con sus fami- establece entre sistema experto y cultura de los usuarios. Se caracteriza por ser
liares, con los pacientes, el respeto que inspira, el carisma, la apertura personal. un sistema con elevado nivel de abstracción, con un proceso de trabajo basado en
Lo que sabe..." La imagen es la del sabio que cura y escucha, sin disociar su saber el desanclaje de la acción de los agentes respecto a condiciones locales de pre-
de los demás aspectos de su humanidad: un conocimiento que no sólo es exper- sencia, donde se destaca una alta especialización de tareas y coordinación entre
to. En ese sentido, el trato (al paciente, a la familia) no es codificado como un las partes, apoyado por tecnología punta y el uso de medios de comunicación e
plus de calidad en el servicio sanitario, sino como una dimensión consustancial intercambio a larga distancia. Además, la complejidad de la actividad financiera
de la cura. En qué medida tales discursos llegarán a penetrar en la organización se distingue por estar integrada en macroestructuras y depender de múltiples fac-
racional-instrumental del sistema o se mantendrán en sus márgenes es una cues- tores de orden global como las directrices de la política económica del Estado, el
tión por dilucidar, a la que la etnografía puede prestar un valioso aporte. mercado internacional y las grandes compañías multinacionales.

122 LA SONRISA DE LA INSTITUCIÓN EL PRECIO DEL DINERO 123