UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

ANÁLISIS CRÍTICO DE
INVESTIGACIÓN:
NOMBRE DEL ESTUDIO:
“Revascularización multivaso o solo de la lesión culpable
en pacientes con infarto de miocardio con elevación del
segmento ST: análisis de un registro a 8 años.”

CATEDRA: CLINICA II
INTEGRANTES:

 ALFREDO DENCEL MACIAS ESTRELLA

 JAVIER ALEJANDRO JAMBAY REYES

GRUPO # G13 – OCTAVO SEMESTRE

TUTOR: DR. DANIEL TETTAMANTI

GUAYAQUIL, DICIEMBRE DEL 2018.

 CONTENIDO

OBJETIVOS: ....................................................................................................................... 2

INTRODUCCIÓN: .............................................................................................................. 2

PACIENTES Y METODOS ................................................................................................ 3

ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................................................................. 4

RESULTADOS .................................................................................................................... 5

Características Basales ..................................................................................................... 5

 Resultados clínicos .................................................................................................. 6

FORTALEZAS DEL ESTUDIO ......................................................................................... 0

DEBILIDADES DEL ESTUDIO......................................................................................... 0

CONCLUSIÓN: ................................................................................................................... 8

ANEXOS:........................................................................................................................... 10

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 ANÁLISIS CRÍTICO

REVASCULARIZACIÓN MULTIVASO O SOLO DE LA LESIÓN CULPABLE

EN PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST: ANÁLISIS DE UN REGISTRO A 8 AÑOS.

OBJETIVOS:
1) Analizar el impacto de la intervención coronaria percutánea multivaso frente a la
intervención coronaria percutánea solo de la arteria origen del IAM con elevación
del segmento ST y en pacientes con enfermedad coronaria multivaso.
2) Evaluar las ventajas y consecuencias de realizar intervención coronaria percutánea
multivaso en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación de segmento
ST y enfermedad coronaria multivaso.
3) Comparar los resultados clínicos que nos ofrece la intervención coronaria
percutánea del vaso culpable con la intervención coronaria percutánea multivaso.

INTRODUCCIÓN:
El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST es un gran problema de
salud pública en los países desarrollados, y actualmente afecta a más de 3.000.000 de
personas cada año es decir es una entidad muy frecuente. (1)

Si hablamos de números tenemos que saber que la mortalidad de estos pacientes es de

tasas muy altas. Por ejemplo:

 Mortalidad temprana (30 días): se da en un 30% de los pacientes

 Mortalidad antes de llegar al hospital: 50%
 1 de cada 25 pacientes que sobrevive a un IAM muere al cabo de un año (1)

La enfermedad coronaria multivaso es un hallazgo angiográfico frecuente en el IAM con

elevación del segmento ST, generalmente se observa en el 40% de los pacientes a los que se
practica intervención coronaria percutánea primaria, si comparamos los pacientes que tienen
enfermedad coronaria multivaso con los que tienen enfermedad de un solo vaso, llegamos a
la conclusión que el cuadro de ECMV tiene peor pronóstico durante la hospitalización y
también a largo plazo, con ingresos repetidos por IAM y nuevas revascularizaciones, para
evitar que ocurra todas estas repercusiones, se ha pensado en una alternativa que es la de
realizar una intervención percutánea preventiva de las lesiones no culpables, sin embargo esta
alternativa puede tener complicaciones. (2)

2
 La actual guía de la Sociedad Europea de Cardiología recomienda:

 Limitar la intervención coronaria percutánea primaria al vaso lesionado, con

excepción de que existan casos como isquemia persistente y shock cardiogénico.
 Plantear una posible revascularización de lesiones no culpables en el caso de que
haya síntomas o isquemia por días o semanas luego de la intervención coronaria
percutánea primaria. (2)

Estudios como:

1. PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction)

2. CvLPRIT (Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial)
3. DANAMI-3 PRIMULTI

Han puesto en duda los criterios, la necesidad y el momento adecuado para realizar la
revascularización multivaso en los pacientes con IAM con elevación de ST y han encontrado
mejores resultados cuando se realiza una revascularización completa ya sea en etapas o
inmediata. Por ello se ha realizado este estudio, para poder definir las consecuencias de
utilizar una intervención coronaria percutánea multivaso frente a la intervención coronaria
percutánea solo de la lesión culpable en pacientes de la práctica clínica de la vida real. (2)

PACIENTES Y METODOS

El estudio se realizó en todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de IAM con
elevación de segmento ST a los que se les practicó intervención coronaria percutánea
primaria en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela entre enero de 2008
y diciembre del 2015 que nos daban un total de 1.499 personas. (2)

El 40,8% de los pacientes del total es decir 611 pacientes tenían enfermedad coronaria
multivaso.
Para poder analizar las consecuencias de realizar la intervención coronaria percutánea
multivaso o solo de la lesión culpable se tuvo que excluir del estudio a los pacientes
que tenían enfermedad coronaria multivaso junto con las siguientes características:
 Clase Killip IV al ingreso (58 pacientes)
 Antecedentes de cirugía de revascularización aortocoronaria (5 pacientes)

La previsión de una intervención de revascularización aortocoronaria después de la

intervención coronaria percutánea primaria (13 personas) (2)

3
 Por lo tanto las personas, que formaron la población en estudio son 533 pacientes con
enfermedad coronaria multivaso de los que el 55,0% se sometieron a ICP multivaso y el 45%
se sometió a ICP solo de la lesión culpable. (2) FIGURA 1 (ANEXOS)

La decisión de realizar una revascularización percutánea ya sea multivaso o solo de la

arteria culpable se la dejó al criterio del cardiólogo clínico o del equipo multidisciplinario y
se registraron los factores que influyeron en esta decisión y también los datos demográficos,
ecocardiograficos, clínicos, de angiografía coronaria y de laboratorio, y se introdujeron en
una base de datos. La ICP primaria se realiza según lo establecido en la Guía de la Sociedad
Europea de Cardiología y según la práctica habitual de los operadores. (2)

DEFINICIONES

 El diagnóstico del IAM con elevación del segmento ST se estableció según la guía
vigente (Directrices para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes
con elevación del segmento ST).
 El tiempo de isquemia se definió como el tiempo que ha transcurrido entre el inicio de
los síntomas y la reperfusión.
 Intervención coronaria percutánea solo del vaso lesionado se definió como la
revascularización solo de la arteria que origino el infarto.
 Intervención coronaria percutánea multivaso se definió como la revascularización del
vaso lesionado y al menos un vaso diferente, ya sea en etapas o durante el
procedimiento índice. (2)

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
 Se realizó un análisis univariable de las variables discretas con la prueba χ²
de Pearson, expresando los resultados en porcentajes.
 Se realizó un análisis de las variables continuas con la prueba de t de Student, la cual
expresa los resultados en forma de media.
 Se trata de un estudio observacional no aleatorizado por lo que se aplica análisis
emparejando un propensity score con el objetivo de poder igualar las poblaciones de
estudio y para reducir la tendencia a las variables de confusión que podían influir
tanto en las decisiones de tratamiento como en los resultados clínicos que se obtienen.
Este emparejamiento se dio utilizando las siguientes variables: edad, sexo, IMC,
hipertensión, diabetes, dislipemia, tabaquismo, tiempo de isquemia, arteria culpable
del infarto, uso de stents fármaco activos, uso de inhibidores de la glucoproteína
Iib/IIIa, numero de vasos enfermos, filtrado glomerular, localización del IAM con
elevación de segmento ST, creatinina, valor de troponina I, hemo- globina, glucosa,
frecuencia cardiaca, clase Killip, fracción de eyección del ventrículo izquierdo,
puntuación GRACE, puntuación CRUSADE y año de inclusión del paciente. (2)

4
 Para estimar el propensity score de cada paciente, el emparejamiento se basó en la
técnica del vecino más próximo sin sustitución por medio de un modelo probit
utilizando todas las variables antes mencionadas.
 Se utilizó un análisis de Kaplan-Meier con una prueba de orden logarítmico
modificado, de esta forma se podía mostrar la mortalidad del paciente por cualquier
causa a los 4 años según la estrategia que se utilizaba ya sea la intervención coronaria
percutánea multivaso o la intervención coronaria percutánea del vaso culpable.
FIGURA 2 (ANEXOS)
 Se utilizó también la prueba de Peto-Peto-Prentice esta asigna una mayor estudio a los
eventos que ocurren más tempranamente.
 Se utilizó el modelo de Royston y Parmar, que nos muestra el número de días ganados
hasta que aparezca un evento. (2)

RESULTADOS

Características Basales:

Cohorte inicial 535 77,8% Varones

pacientes 27,7% tienen diabetes

Media de edad fue 65,8 - 37,6% de IAM sin

13,0 años elevacion de segmento ST
eran de localizacion
anterior.

 La intervención coronaria percutánea multivaso se realizó la mayor parte de las veces

por etapas en un 85,4% o sea 251 pacientes.
 Se realizó la intervención coronaria percutánea multivaso durante la intervención
coronaria percutánea primaria en un 14,6% o sea 43 pacientes.
 Se pudo realizar la revascularización completa en un 67,3% o sea 198 pacientes (2)

FACTORES QUE INFLUYEN EN NO REALIZAR UNA ICP MULTIVASO

Lesión residual moderada 97 (40,2)
Lesión residual compleja 65 (27)
Oclusión total crónica 44 (18,3)
Prueba de estrés de isquemia negativa 35 ( 14,5)

 No existieron diferencias significativas en relación al:

 Sexo
 Factores de riesgo cardiovascular
 Tiempo de isquemia

5
  Arteria culpable del infarto
 Uso de stens fármacoactivos en la intervención coronaria percutánea primaria
 Valor máximo de troponina
 Variables hemodinámicas
 Fracción de eyección
 Puntuaciones de riesgo (GRACE y CRUSADE) (2)

 Resultados clínicos
Eventos adversos clínicos:

Sin emparejamiento Con emparejamiento

Variables ICP ICP un solo ICP ICP un solo
multivasos vaso multivasos vaso
MACE 29,90% 34,40% 22% 30,80%
Mortalidad por cualquier
causa 7,50% 13,30% 5,10% 11,60%
Infarto de miocardio 5,50% 7,50% 4,20% 6,10%
Insuficiencia cardiaca 4,40% 5,50% 2,80% 5,10%
Nueva revascularización 9,60% 14,20% 7,00% 12,60%
Trombosis de stent 2,40% 2,10% 1,90% 1,40%

 Con el ajuste con propensity score:

ICP ICP un
Variables multivasos vaso
Mortalidad por cualquier causa 5,10% 11,60%
Nueva revascularización no
programada 7,00% 12,60%
MACE 22,00% 30,80%
Tendencia mayor a incidencia a
infarto 4,20% 6,10%
Tendencia mayor a Insuficiencia
cardiaca 2,80% 5,10%

 El análisis de supervivencia media restringida demostró una ganancia significativa en

el número de días transcurridos hasta la aparición de eventos adversos
cardiovasculares mayores, la mortalidad por cualquier causa y la nueva
revascularización. (2) FIGURA 4 (ANEXOS)

6

FORTALEZAS DEL ESTUDIO
1. El estudio está correctamente
direccionado, ya que cumple con
los objetivos inicialmente
establecidos.
2. Es un estudio realizado en la
práctica clínica real por lo que los
datos son confiables.
3. El tiempo de seguimiento de este
estudio fue prolongado, de 6 años y
su validación y evaluación de datos
fue en el 2016 por lo tanto es
considerado un estudio viable ya
que está dentro del rango permitido
que es de 5 años.
4. Los métodos que se utilizaron para
evaluación y cálculo de datos y
variables como lo son: (Algoritmo
del vecino más próximo, Prueba t
de student, Propensity score
matching y Función probit) fueron
los más acertados debido a que es
un estudio retrospectivo.
5. Es un estudio dirigido al personal
de salud en general para que así se
pueda tomar la decisión más
apropiada en el caso de que
tengamos un IAM con elevación de
ST o enfermedad coronaria
multivaso, con los parámetros que
nos ha aportado este articulo
tendremos una idea más clara de
cómo debemos intervenir en estos
casos y lo verdaderamente
importante es poder manejarlo de
la manera más adecuada para así
disminuir la mortalidad de estos
pacientes y también sus reingresos
o revascularizaciones.
6. El estudio se basa en bibliografía
que es verificada y confiable
7. El estudio fue incluyente en
personas de los dos sexos y de
diversas edades.
8. El estudio está apoyado en otros
estudios importantes como lo son:
PRAMI (Preventive Angioplasty in
Acute Myocardial Infarction),
CvLPRIT (Complete Versus
Lesion-Only Primary PCI Trial),
DANAMI-3 PRIMULTI
9. Es un estudio de cohorte el cual
nos va a permitir estimación de
incidencia y riesgo relativo.
DEBILIDADES DEL ESTUDIO
1. El estudio se ha realizado de
manera retrospectiva.
2. El estudio es no aleatorizado, es
decir que solo se ha realizado en un
hospital por lo tanto está limitado
en cuanto a la tendencia.
3. No fue posible determinar los
factores independientes de cada
paciente que los llevaron a
realizarse la intervención coronaria
percutánea multivaso.
4. No se lo realizo en todos los
pacientes que tenían enfermedad
coronaria multivaso, ya que
algunos tenían patologías que no
permitían analizar de forma
correcta las consecuencias de la
intervención coronaria percutánea.
5. No se pudo obtener información
solida acerca de varios puntos que
se pensó quedarían comprobados.
 DISCUSION

Consideramos que hubiese sido muy satisfactorio que el presente estudio se haya
realizado simultáneamente con otros hospitales o que haya sido aleatorizado, para así recoger
mejores resultados. Por otra parte, las posibles ventajas que se pueden tener con la
intervención coronaria percutánea multivasos son:

 Prevención de isquemia recurrente

 Infarto de miocardio y complicaciones asociadas
 Reducción del territorio miocárdico en riesgo
 Mejora de función miocárdica gracias a un mejor flujo en las áreas perinfarto

También podría tener ciertas desventajas:

 Tiempo de intervención más largo

 Un mayor uso de contraste
 Aumento de las complicaciones relacionadas con el stent (trombosis del stent y
reestenosis) debido al implante de stents adicionales.

En el presente estudio la intervención coronaria percutánea multivaso se realizó sobre

todo mediante una intervención en etapas y rara vez en intervención coronaria percutánea
primaria, que concuerda con las recomendaciones actuales, ya que esta nos permitirá evaluar
la trascendencia fisiológica de las lesiones no culpables, proporcionando tiempo para
comentar las estrategias de revascularización y brindan mayor seguridad.

Se han publicado 3 ensayos aleatorizados sobre el tratamiento de enfermedad coronaria

multivasos después de la intervención coronaria percutánea primaria los cuales coinciden con
los resultados de este estudio, lo cual es muy alentador, estos son:

 Ensayo PRAMI: ¨La ICP preventiva de arterias coronarias que no eran el origen del
infarto y presentaban lesiones angiograficamente significativas en la intervención
inicial redujo significativamente el riesgo de infarto de miocardio no mortal y de
angina refractaria, en comparación con ICP de la arteria culpable.¨ (1)
 Estudio CvLPRIT: Demostró que la revascularización completa durante el ingreso
inicial se asociaba a una tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores a los 12
meses significativamente inferior en comparación con lo observado al tratar solo la
arteria que era origen del infarto. (2)
 Ensayo DANAMI-3 PRIMULTI: Puso de manifiesto que la revascularización
completa redujo el riesgo de eventos adversos respecto a lo observado cuando no

8
 había ninguna otra intervención invasiva tras la intervención coronaria percutánea
primaria.

Por otra parte, consideramos que lo que se debió haber implementado en este artículo es lo
siguiente:

 Simultáneamente debió existir una mayor amplitud y profundidad de este, también

consideramos que se debió añadir el análisis de las variables objetivas tanto de
mortalidad como de infarto de miocardio.

 La inclusión de pacientes que ya hayan sido tratados con revascularización ya sea de

una sola arteria o que hayan tenido la revascularización completa por etapas preferible
durante la hospitalización inicial para así poder darles el seguimiento necesario y
poder realizar las respectivas comparaciones.

Finalmente, el presente estudio en general nos deja información importante que concuerda
claramente con otros estudios, pero lo que realmente se necesita es que nos pueda entregar un
consenso sobre el tratamiento tanto de la enfermedad multivaso como del IAM con elevación
de ST con respecto a las intervenciones coronarias percutáneas, es decir que nos entregue
evidencia sólida acerca de los pros y contras para que así el medico sepa de que manera
resulta mejor actuar.

CONCLUSIÓN:

Concluimos, que en este estudio se puede confirmar el beneficio que tiene la intervención
coronaria percutánea multivaso ante la intervención coronaria percutánea en los pacientes que
cursan con IAM con elevación de ST y enfermedad coronaria multivasos, tras aplicar un
ajuste por las características basales emparejando por Propensity score.

Durante el seguimiento que se le dio a este estudio se pudo concluir que existe una
reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa, reducción de nuevas
revascularizaciones (no programadas) y los eventos adversos cardiovasculares, todos estos
datos fueron respaldados por un análisis estadístico solido a partir de algoritmos, estudios
observacionales y más.

Al ser este estudio realizado en la clínica real de los pacientes, se decidió dejar la práctica
de la intervención coronaria percutánea multivasos al criterio del cardiólogo clínico,

9
intervencionistas y demás equipo disciplinario, ya que así mismo sucede en la vida diaria,
ellos son los encargados de decidir cuál es el mejor procedimiento para el paciente, teniendo
en cuenta que el beneficio siempre debe ser mayor que el riesgo a menos que sea inevitable o
de urgencia, también hay que tener en cuenta las características del paciente como: síntomas,
resultados del test de isquemia, territorio miocardio en riesgo, comorbilidades, edad y
muchos otros que hacen de esta evaluación un proceso complejo que puede ser difícil de
evaluar en un solo ensayo controlado.

Si lo vemos desde otro punto de vista puede ser que tal vez los médicos hayan realizado
las intervenciones coronaria percutáneas en pacientes con lesiones no tan severas de los vasos
sanguíneos, entonces la severidad de las complicaciones no será tan alta, por lo tanto habrá
una menor tasa de eventos adversos, por lo que se podría tomar como una opción para
realizar en otro estudio, clasificar la severidad de los daños causados en el vaso o los vasos.

ANEXOS:
Figura 1:

Diagrama de flujo del estudio

Figura 2:

10
Curvas de Kaplan Meir para la supervivencia sin mortalidad por cualquier causa.

Figura 3:

Curvas de la función de incidencia acumulada de realizar una nueva revascularización

Figura 4

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 Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia sin eventos adversos cardiovasculares
mayores

Bibliografía
1 1. Goldstein JA, Demetriou D, Grines. Multiple complex coronary plaques in
. patients with acute myocardial infarctioMultiple complex coronary plaques in
patients with acute myocardial infarction.. N Engl J Med.. 2013 Junio; 22.
(915).

2 2. Carlos Galvão Braga, Ana Belén Cid-Álvarez. Revascularización multivaso o

. solo de la lesión culpable en pacientes con infarto de miocardio con elevación
del segmento ST: análisis de un registro a 8 años. Rev Esp Cardiol.. 2017 Junio;
Vol. 70 (06 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.09.031).

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