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SERVICIO
CIRUGIA
INTEGRANTES:
TELLO MACEDO ARACELY
VARAS BASQUEZ MERY
VILLAJUAN GRANDE MARÍA
COORDINADORA
CHIMBOTE _PERÚ
2019
GUIA DE PROCESO DE ENFERMERÍA A LA MUJER
1. VALORACIÓN
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Motivo de ingreso: Usuario refiere que ingreso por emergencias, por el cual
agudo e intenso ,no pudiendo levantarse por sí solo. Su esposa refiere que el
doctor mando a sacar una placa para verificar si había fractura y efectivamente
derecho y tenía que estar hospitalizado y paso al servicio de cirugía para que
PROMOCIÓN DE LA SALUD:
NUTRICION
Talla: 1.55cm Peso: 72kg
Paciente refiere que no ha bajado de peso en los últimos meses. Su horario de
alimentación es a las 7 de mañana toma desayuno, la cantidad de líquido que
consume es muy poca ya que él está postrado en cama.
Actualmente recibe del hospital dieta completa, refiere que tiene poco apetito.
ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:
ACTIVIDAD/ REPOSO:
Familiar del paciente refiere que duerme sus 8 horas completas, no presenta
trastornos de sueños, los factores que le favorecía el sueño era el silencio,
nunca ha tomado ningún medicamento para conciliar el sueño.
Actualmente los factores que dificultan el sueño por las noches son debido a
los ruidos que se presentan en el hospital y el tratamiento que recibe, el señor
se encuentra preocupado por la intervención quirúrgica que va a tener , tiene
temor a no quedar bien y no poder caminar por mucho tiempo. Se encuentra
postrado en cama lo cual dificulta la movilidad física.
PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN:
Familiar del paciente refiere que no ha tenido ninguna lesión ocular, no tiene
dificultad para escuchar, no presenta dificultad para concentrarse y tomar
decisiones.
Actualmente paciente se encuentra lúcido, orientado en tiempo, espacio y
persona, proporciona información personal y sobre su estancia hospitalaria,
conversa tranquilamente y pregunta sobre su estado de salud.
AUTOPERCEPCIÓN:
Familiar del paciente refiere que se considera a sí mismo como una persona
muy buena y amable, se acepta tal y como es, recibe apoyo por parte de su
esposa familiares e hijas. Tiene un buen trato con su familia y vecinos, refiere
que su familia lo apoya cuando atraviesa por un problema ya sea económico
o familiar.
ROL RELACIONES
Familiar del paciente refiere que vive con su esposa y sus dos hijos en un
ambiente de tranquilidad, cuenta con el apoyo de su esposa y familiares y
amigas.
Actualmente se encuentra hospitalizado y recibe apoyo de sus hijos,
familiares y sobre todo de su esposa que lo acompaña en todo momento.
SEXUALIDAD:
Paciente refiere que la edad en la que empezó sus relaciones sexuales fue a
los 18 años.
Actualmente lleva una vida sexual activa.
Familiar del paciente refiere que se encuentra deprimido que no tiene ganas
de vivir porque se siente inútil porque se encuentra postrado en cama.
Actualmente recibe apoyo por parte de su esposa hijas y familiares.
PRINCIPIOS VITALES:
Familiar del paciente refiere que tiene mucha fe en Dios, refirió que siempre
conserva sus costumbres, refirió sentirse un poco mal al encontrarse
hospitalizado.
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:
CONFORT:
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
C. VALORACIÓN FISICA:
APARIENCIA GENERAL:
A la inspección se encuentra la cabeza simétrica, forma redondeada,
tamaño proporcional al resto del cuerpo, buena implantación de
cabello, lacio con poco brillo, cabello grueso, no presenta masas o
nódulos.
FUNCIONES VITALES:
A la medición de constantes vitales:
Presión Arterial (P/A): 120/60 mmHg.
Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto.
PIEL Y ANEXOS:
Piel trigueña, normo térmica, con leve palidez, poco conservada; piel
y mucosas hidratadas, buena cantidad y distribución de pelo y uñas
cortas.
CABEZA:
Cráneo normo céfalo, cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño
proporcional al cuerpo, buena implantación de cabello, sin brillo, de
color negro, en regular estado de higiene, ausencia de parásitos y
seborrea, no deformaciones.
OJOS:
Párpados con buena oclusión e integridad, posición de borde sin
alteraciones, rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena
implantación de pestañas, aparato lagrimal conservado, permeable e
integras.
NARIZ:
Nariz recta, proporcional a la cara, tabique nasal centrado, fosas
nasales, ausencia de masas.
OIDOS:
Simétrico, conducto auditivo externo permeable.
Pabellón auricular: Bien implantado, su tamaño proporcional al resto
del cuerpo, es blando, no presenta dolor a la palpación, móvil, normo
térmica. Buena agudeza auditiva.
CARA:
Cara redonda, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica,
fascias de ansiedad y dolor, piel íntegra temperatura igual al resto del
cuerpo, ausencia de masas, buena consistencia.
CAVIDAD ORAL:
Labios y mucosas deshidratadas
Lengua simétrica proporcional; no se observan movimiento
involuntario, íntegra.
CUELLO:
Simétrico, color de tez trigueño, piel íntegra, ausencia de masas,
tamaño mediano, cilíndrico, móvil, no dolor, temperatura conservada,
ausencia de masas.
TÓRAX:
Tórax anterior simétrico, normoexpansible. A la auscultación: sin
presencia de roncus, en tórax posterior con piel hidratada, sin
presencia de manchas.
Aparato Respiratorio:
Movimientos respiratorios rítmicos, no presenta ruidos agregados.
Frecuencia Respiratoria 20 x´.
Aparato Cardiovascular:
A la auscultación frecuencia cardíaca 80 x´, llenado capilar presente,
hematoma ausente.
Abdomen:
Abdomen blando depreciable a la palpación, no doloroso.
Sistema muscular esquelético:
Presenta limitaciones del movimiento y pérdida de fuerza muscular.
Sistema Neurológico:
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
D. DIAGNOSTICO MÉDICO:
E. TRATAMIENTO MÉDICO
Keterolaco 100 gr
Ranitidina 50 mg
Tramadol 100 mg
Paracetamol
Nacl 9% x 1000cc 40 gts EV
Control de funciones vitales.
Dieta completa y LAV.
Datos significativos:
Conclusión diagnostica:
Conclusión diagnostica
Datos significativos:
Datos significativos:
Datos significativos:
Conclusión diagnostica:
Dolor agudo R/c agentes lesivos físicos (proceso quirúrgico) E/p manifestación
verbal.
Ansiedad relacionada con expresión de deseos de morir evidenciado por expresar
sensación de tensión: incapacidad de movilizar y estar postrado en cama.
Ansiedad Paciente 1. Animar la 1. Permite estimular el pensamiento positivo e influir Paciente mejoro
relacionada con manejara en manifestación de positivamente en el nivel de satisfacción del de forma
expresión de forma sentimientos, paciente. adecuada la
deseos de morir adecuada la percepciones y miedos. ansiedad con el
evidenciado por ansiedad con el 2. Permite motivar y establecerse nuevas metas, apoyo del
Expresar apoyo del 2. Organizar actividades nuevos intereses y estilos de vida. personal de
sensación de personal de de recreación. salud
tensión: salud 3. Es importante porque ayuda a la disminución de la
incapacidad de 3. Instruir al paciente en ansiedad, aumenta la capacidad para enfrentar
movilizar y estar técnicas de relajación. situaciones estresantes, aumento de la capacidad de
postrado en cama. concentración y de la memoria, incremento de la
4. Establecer una habilidad para relajarse cada vez que se necesite.
comunicación
terapéutica. 4. permite la continuidad en la atención y a la vez
establecer relaciones interpersonales que influyen el
5. Escuchar atentamente al bienestar y proporciona sensación de protección ante
adulto que comienza a el paciente.
hablar de sus propios
problemas. 5. Es importante porque permitirá que el paciente tenga
la percepción de sentirse valorado por los demás y
6. Brindar comodidad y sienten la confianza que les ayuda a crear un vínculo
confort. y al sentirse escuchados, les ayuda a contar sus
problemas para desahogarse y pueda sentirse
tranquilo.
Estreñimiento Paciente lograra 1. Proporcionar una dieta rica en 1. Permite combatir el estreñimiento ya que Paciente logro mejorar
relacionado con mejorar su fibra, presente en las verduras, facilita el tránsito intestinal y alivia todos los su eliminación intestinal
inmovilización eliminación la fruta legumbres. síntomas de esta enfermedad. con ayuda del personal
física evidenciado intestinal con de salud.
por ausencia de ayuda del 2. Enseñar al paciente a ingerir 2
eliminación personal de salud. litros de agua al día. 2. Permite mantener el tracto gastrointestinal
intestinal. 3. Realizar masajes en el húmedo y las heces en movimiento evitando
abdomen. el estreñimiento.
4. Ayudar al paciente en la
deambulación.
3. Ayuda a movilizar el intestino y ayuda a
5. Educar a la familia de una evacuarlos.
buena alimentación.
Paciente
Riesgo de disminuirá el 1. Revisar la herida para ver Paciente disminuyo el
infección riesgo de la existencia de algún 1. Es importante para llegar a un diagnóstico riesgo de infección con
relacionado con infección con oportuno para determinar el tratamiento a seguir y el personal de salud.
enrojecimiento.
presencia de ayuda del evitar así complicaciones posteriores.
herida en el personal de 2. Permitirá a prevenir que pueden ingresar microbios
fémur superior salud. 2. Mantener apósitos de gasa y podrían causar infección.
derecho por limpios.
intervención 3. La responsabilidad de una buena práctica con
quirúrgica relación a estos procedimientos, se verá reflejada
3. Mantener las normas de en una cicatrización rápida, que se encuentre libre
asepsia para el paciente. de infección y con evolución satisfactoria, y por
consiguiente, la recuperación favorable del
paciente.
4. Aplicar antibióticos
recetados a la hora. 4. Los antibióticos son medicamentos de prescripción
médica que matan o impiden el crecimiento de
algunas bacterias para curar infecciones
5. Controlar la temperatura bacterianas.
corporal.
5. Permite ver si el paciente se encuentra estable o
también ayuda a determinar si el paciente está
presentando algún signo de alteración, que
permitirá actuar de una forma oportuna.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN
Paciente logrará 1. Valorar el estado de 1. a través de la valoración podemos identificar Paciente logró mantener
Riesgo de deterioro mantener la piel del paciente. alteraciones cutáneas para poder intervenir la integridad cutánea
de la integridad integridad cutánea oportunamente. con el apoyo del
cutánea r/c con el apoyo del 2. Realizar cambios personal de salud.
inmovilización personal de salud. posturales cada 2 hrs. 2. mejoran la circulación sanguínea y disminuyen la
física: fractura de presión en prominencias óseas.
fémur superior 3. Utilizar un cojín.
derecho. 3. Es importante porque ayuda a la comodidad del
4. Vigilar estrechamente paciente, de proveer el soporte ideal y mantener una
cualquier zona postura que prevenga dolores, úlceras de presión.
enrojecida.
4. Es importante porque de esa forma se pueda actuar
5. Realizar masoterapia. oportunamente con los cuidados, previniendo la
aparición de escaras.
6. Aplicación de crema.
5. Descontractura y relaja los músculos, ya que aumenta
7. Mantener la piel limpia la circulación de la sangre.
y seca.
6. Mejora la consistencia de la epidermis, incrementa la
elasticidad de la piel y colabora mucho en la reducción
de los edemas.
En esta primera etapa fue recolectar los datos. Luego pudimos ganarnos la confianza con el
paciente para poder entablar una entrevista clara y accesible, de esta manera pudimos tomar todos
los datos objetivos y subjetivos, pude continuar la recogida de datos para realizar la valoración,
fue muy colaboradora su esposa y me brindó los datos necesarios para mi proceso.
DIAGNOSTICO
Luego de la recogida de datos pudimos realizar los diagnostico priorizados, al principio fue algo
complicado, pero con la ayuda de los textos indicados, pudimos responder nuestras dudas.
PLANEAMIENTO
EJECUCION
La mayor parte se cumplió, gracias a la colaboración y facilidades que nos brindó la esposa y de
esta manera se pudo culminar mi proceso.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: