MODELO DE ATENCIÓN

PROGRAMAS ESPECIALES

ENFOQUE DE RIESGOS

Programas de Hipertensión Arterial, Diabetes y

Nefroprotección.

LIZBETH RINCON BAUTISTA

Director. Nacional PEP Bienestar IPS
 PROPOSITOS

1. Identificación 2. Retardar la progresión

temprana de todos de las patologías
pacientes con precursoras, Interviniendo
patologías precursoras tempranamente todos los
factores de riesgos.

3. Disminuir la proporción de
hospitalizaciones y eventos
adversos derivados de las
patologías precursoras y
Reducir las complicaciones
manera costo-efectiva
MODELO ASISTENCIAL
Programa de HTA, Diabetes y ERC

Modelo Asistencial
Nuevos actores

Enfermera Líder PES de ciudad - Gestión administrativa de prevalencias y

cobertura Poblacional y de Registro.

Técnico en Sistemas PES - Gestión operativa de prevalencias y

coberturas (descargue y entrega de BD)

Enfermera PES de Sede - Atención de pacientes (actividades grupales e

individuales) / Control de registro, seguimiento
actividades individuales y grupales.
Médicos Exclusivos. - Atención de pacientes (actividades individuales) /
- Crónicos Calidad técnica y pertinencia, control de la
patología.
IDENTIFICACION Y CAPTACION

1° CONSULTA MEDICA DE MORBILIDAD

2° DEMANDA INDUCIDA

URGENCIAS HOSPITALIZACIONES LABORATORIOS

 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Síndrome
metabólico • Glicemia >126
• Cintura mayor de 94 cm mg/dl o
• Usuario adulto en hombre y 90 cm en diagnostico
con cifras mujeres
• Triglicéridos >160 mg/dl
previo de
documentadas • HDL menor 40 MG/DL diabetes
Cifras tensiónales diabetes
de 140/90 mmg
 INGRESO
PASO 1: Identificar las patologías o riesgos equivalentes del paciente a partir de los siguientes
criterios:

Enfermedad Renal Crónica o Riesgos

HIPERTENSION DIABETES Equivalentes
NEFROPROTECCION
TFG menor a 60 ml/min/1,73m2SC

Patologías precursoras de ERC tales como

glomerulopatías, Lupus Eritematoso Sistémico,
riñón en herradura, riñones

Microalbuminuria mayor de 30 mg/dl en dos

ocasiones en el lapso de 3 meses.

IVU recurrentes, urolitiasis a repetición (evaluar)

 INGRESO
• PASO 2: Clasificar al paciente en el programa de mayor complejidad de sus patologías o Riesgos
equivalentes de esta forma:

PASO 3: Ingresar al paciente en el modelo a seguir de acuerdo al programa que clasificó.

 PROCESO Y CLASIFICACIÓN DE RIESGO

DESPUES DEL INGRESO AL

PROGRAMA, SE DEBE
AGENDAR CITA DE CONTROL
A LOS 8 DIAS.
En cada consulta medica….
 METAS TERAPEUTICAS
HIPERTENSION
PROGRAMA PARAMETRO META PUNTAJE
Glicemia basal entre 60 a 100 mg/dl 5
LDL de ingreso >= 190 mg/dl

Reducción >= 50% con respecto al LDL de ingreso

Todo paciente con RCV => 10%
HIPERTENSION ARTERIAL Colesterol LDL LDL <=100 mg/dl 25
8 METAS Todo paciente con RCV < 10%
LDL <= 130 mg/dl
Todo paciente con daño de órgano blanco
LDL <=100 mg/dl
Hombre > 40 mg/dl
Colesterol HDL 5
Mujeres > 50 mg/dl
Triglicéridos < = 150 mg/dl 5
< 140/90 mm/hg todo paciente menor de 60 años
Presión arterial 25
< 150/90 mmhg todo paciente de 60 años y más
Microalbuminuria < 30 mg/g de creatinuria 25
Pérdida >= 5% de IMC con respecto al IMC de Ingreso
Índice de masa corporal 5
Hombres < 94 cm
Perímetro Abdominal 5
Mujeres < 90 cm
 DIABETES
PROGRAMA PARAMETRO META PUNTAJE
Glicemia basal Entre 70 a 130 mg/dl 4
LDL anterior <=100 mg/dl
Mantener en el mismo rango
DIABETES
LDL de ingreso entre 101 - 129 mg/dl
MELLITUS
Colesterol LDL Reducción >= 10% con respecto al LDL de ingreso 20
9 METAS LDL entre 130 y 189 mg/dl
Reducción >= 30% con respecto al LDL anterior
LDL >= 190 mg/dl
Reducción >= 50% con respecto al LDL anterior
Hombre > 40 mg/dl
Colesterol HDL
Mujeres > 50 mg/dl
4
Triglicéridos < = 150 mg/dl 4
Presión arterial < 140/90 mm/Hg 20
Microalbuminuria < 30 mg/g de creatinuria 20
Índice de masa corporal Pérdida >= 5% de IMC con respecto al IMC de Ingreso 4
Hombres < 94 cm
Perímetro Abdominal
Mujeres < 90 cm
4
<= 7%: todo paciente <= 65 años y sin enfermedad cardiovascular

Hemoglobina Glicosilada A1C <= 8%: todo paciente con enfermedad cardiovascular independiente de la edad 20
<= 8%: todo paciente > 65 años
 NEFROPROTECCION

ESTADIO ESTADI ESTADI ESTADI

S 1 2 3 O 4 CON OS 1 2 3 O
PROGRAMA PARAMETRO META CON DM DM SIN DM 4
Glicemia basal entre 70 a 130 mg/dl 4 5 5 10
Colesterol LDL LDL anterior <=100 mg/dl
Solo estadio 1, 2 y 3 Mantener en el mismo rango
NEFROPROTECCION LDL anterior entre 101 - 129 mg/dl
Reducción >= 10% con respecto al LDL anterior
20 0 25 0
7, 8 ó 9 METAS LDL entre 130 y 189 mg/dl
Reducción >= 30% con respecto al LDL anterior
LDL >= 190 mg/dl
Reducción >= 50% con respecto al LDL anterior
Hombre > 40 mg/dl
Colesterol HDL 4 5 5 10
Mujeres > 50 mg/dl
Triglicéridos < = 150 mg/dl 4 5 5 10
Presión arterial < 140/90 mm/Hg 20 30 25 40
Microalbuminuria < 30 mg/g de creatinuria 20 15 25 10
Índice de masa corporal Pérdida >= 5% de IMC con respecto al IMC de Ingreso 4 5 5 10
Hombres < 94 cm
Perímetro Abdominal 4 5 5 10
Mujeres < 90 cm
<= 7%: todo paciente <= 65 años y sin enfermedad
Hemoglobina Glicosilada A1C
cardiovascular

solo diabéticos <= 8%: todo paciente con enfermedad cardiovascular 20 30 0 0

independiente de la edad

<= 8%: todo paciente > 65 años

 PERIODICIDAD DE EXAMENES

Programa de Hipertensión Arterial y Diabetes

Laboratorios del
Programa de Hipertensión Arterial

Microalbuminuria (Si Esta Elevado >30mg/gr

Creatinuria se debe ordenar C/3 Meses).

Parcial de Orina.
Al ingreso y Cada 6
meses Creatinina Sérica.
Perfil Lipídico (Si Esta Elevado C/3 Meses)

Glicemia ( C/ 10 días hasta ajustar valores)

EKG (1 VEZ AL AÑO)

Laboratorios del Programa de Diabetes

Microalbuminuria (Si Esta Elevado >30mg/gr Creatinuria se
debe ordenar C/3 Meses).
Hemoglobina Glicosilada (Si Esta Elevado C/3 Meses)
Al ingreso y Cada 6
Creatinina Sérica
meses
Perfil Lipídico (Si Esta Elevado C/3 Meses)
Glicemia ( C/ 10 días hasta ajustar valores)
Parcial de Orina
EKG (1 VEZ AL AÑO)
Programa de HTA, DiabetesPERIODICIDAD
y ERC DE EXAMENES

Programa de Nefroprotección ERC 1 - 2

Nefroprotección
Creatinina Sérica (Pacientes estadios 1 y 2 se
deben ordenar C/6 meses.)
Perfil Lipídico (Si Esta Elevado C/3 Meses)
Glicemia ( C/ 10 días hasta ajustar valores) Cada 6 Meses
Parcial de Orina
Hemoglobina Glicosilada, en caso de ser
Diabético (Si Esta Elevado C/3 Meses)

(Si Esta Elevado >30mg/gr

Microalbuminuria. Creatinuria se debe ordenar
C/3 Meses).

Hemograma ( para Estadio 3 - 4 C/6 meses según

Criterio médico).
Anual
Depuración de Creatinina en 24 hrs
EKG
 PERIODICIDAD DE EXAMENES

Programa de Nefroprotección ERC 3A – 3B

Nefroprotección
Creatinina Sérica Se deben ordenar C/3 meses.
Perfil Lipídico (Si Esta Elevado C/3 Meses) Cada 6 Meses
Glicemia ( C/ 10 días hasta ajustar valores) Cada 3 Meses
Parcial de Orina Cada 4 Meses

Hemoglobina Glicosilada solo en caso de ser Se debe ordenar Cada 4 meses y solo
Diabético en caso de estar elevado C/3 Meses)

Microalbuminuria. (Si Esta Elevado >30mg/gr

Cada 6 Meses
Creatinuria se debe ordenar C/3 Meses).
Hemograma C/6 meses o según Criterio médico).
Depuración de Creatinina en 24 hrs. Cada 3 Meses
EKG 1 vez al Año.
 PERIODICIDAD DE EXAMENES

Programa de Nefroprotección ERC 4

Nefroprotección
Creatinina Sérica Se deben ordenar C/2 Meses.
Perfil Lipídico (Si Esta Elevado C/3 Meses) Cada 4 Meses
Glicemia ( C/ 10 días hasta ajustar valores) Cada 2 Meses
Parcial de Orina Cada 4 Meses

Hemoglobina Glicosilada solo en caso de ser Se debe ordenar Cada 4 meses y solo en
Diabético caso de estar elevado C/3 Meses)

Microalbuminuria. (Si Esta Elevado >30mg/gr

Cada 4 Meses
Creatinuria se debe ordenar C/3 Meses).
Hemograma C/3 meses o según Criterio médico).
Depuración de Creatinina en 24 hrs. Cada 3 Meses
Nitrógeno Ureico en Sangre. Cada 4 Meses
Albumina en Sangre 1 vez al Año.
ALT – AST Cada 6 Meses
EKG 1 vez al Año.
ANALISIS DE RIESGO EN LA CONSULTA
 CLASIFICACION DEL RIESGO
PROGRAMA DE HPERTENSION ARTERIAL
INDICACIONES
Riesgo BAJO Riesgo MEDIO Riesgo ALTO

TAS menor 140 TAS Mayor o igual 150

TAS menor 130 mmHg
mmHg mmHg
MENOR DE 60 AÑOS
TAD hasta 90
CRITERIOS DE RIESGOS

TAD hasta 80 mmHg TAD Mayor 90 mmHg

mmHg
TENSION ARTERIAL
TAS menor 150 TAS Mayor o igual 160
TAS menor 140 mmHg
mmHg mmHg
A PARTIR DE 60 AÑOS
TAD hasta 90
TAD menor 90 mmHg TAD Mayor o igual 90 mmHg
mmHg

Metas alcanzadas en 5 o Hasta 4 metas Indistinto de las metas

Metas terapéuticas*
más parámetros alcanzadas alcanzadas
PERIODICIDA

CONSULTAS

Medico General Cada 6 meses Cada 3 meses Según Riesgo Clinico

D DE LAS

Cada 12 meses Cada 6 meses Según criterio médico

Medicina Interna
asincrónica individual individual
 CLASIFICACION DEL RIESGO
PROGRAMA DE DIABETES
INDICACIONES
Riesgo BAJO Riesgo MEDIO Riesgo ALTO

Glicemia en Ayunas Hasta 120 mg/dl Entre 121 - 130 mg/dl Mayor de 130 mg/dl
CRITERIOS DE RIESGOS

Hemoglobina Glicosilada Menor de 7,5% Entre 7, 6% y 8,0% Mayor de 8,0%

Metas alcanzadas en 4 Hasta 3 metas Indistinto de las metas

Metas terapéuticas*
o más parámetros. alcanzadas. alcanzadas.

Medico General Cada 6 meses Cada 3 meses Según riesgo clinico

PERIODICIDAD DE
LAS CONSULTAS

Cada 12 meses Cada 6 meses Según criterio médico

Medicina Interna
asincrónica individual individual

1 vez año por criterio

Endocrinologo
Internista.
 CLASIFICACION DEL RIESGO
PROGRAMA DE NEFROPROTECCIÓN
INDICACIONES
Riesgo BAJO Riesgo MEDIO Riesgo ALTO

Clasificación ERC ERC Estadio 1 ó 2 ERC Estadio 3A ERC Estadio 3B y 4

CRITERIOS DE RIESGOS

evidencia de ERC
Microalbuminuria Menor de 30 mg/dl Mayor de 30 mg/dl
rápidamente progresiva

Metas alcanzadas en 5 o Indistinto de las metas

Metas terapéuticas* No metas alcanzadas
más parámetros alcanzadas

Cada 6 meses Cada 3 meses C/ 2 meses.

PERIODICIDAD DE

Medico General
LAS CONSULTAS

Cada 12 meses Según criterio médico

Medicina Interna Cada 6 meses individual
asincronica individual
1 vez año asincrónica C/ 6 meses, Individual C/ 3 meses o por criterio
Nefrologo
Internista.
UNA VEZ ESTABLECIDO NUESTRO ANALISIS DE RIESGO, CON LAS PREGUNTAS
Y CRITERIOS ANTERIORES, DEFINIMOS NUESTRO CONTROL EN …

• 6 MESES
• 3 MESES
• SEGÚN RIESGO
IDENTIFICADO
Todos los pacientes crónicos deben salir de la consulta del médico PEP,
con orden de laboratorios y fórmulas posfechados según riesgo y
patología. (Riesgo Bajo a 6 meses; Moderado a 3 meses y Alto
mensual). El médico en la consulta debe agendar la cita de control
por botón de agendamiento e informar al usuario la toma de los
paraclínicos 10 días antes de su control.
 ACTIVIDADES GRUPALES

¿Qué? Abordaje colectivo para intervenir riesgos, modificar hábitos y promover

estilos de vida saludables

¿Quiénes lo realizan? Profesionales: Enfermero(a) ;Nutricionista; Psicólogo;

Entrenador Físico (Fisioterapéuta).

¿Cómo? Cada sede dispondrá de un cronograma de actividades, grupos de no

mas de 20 personas. Los pacientes deben acudir con familiar.
 INDICADORES
1° Prevalencia

HTA- DBT: Usuarios entre 18 y 69 años,

Nefroprotección: Usuarios >= 20 años

PREV CUMP PREV CUMP PREV CUMP

NOMBRE IPS
HTA DM ERC
REGIONAL COSTA 21,09% 3,0% 10,80%

PREV CUMP PREV CUMP PREV CUMP

NOMBRE IPS
HTA DM ERC
REGIONAL BOGOTA 22,50% 5,1% 10,80%

90%
 INDICADORES
2° COBERTURA 3°METAS
TERAPÉUTICAS

75
PUNTOS

HTA: Sobre el 95% de los usuarios de HTA ,Diabetes y Nefroprotección :

prevalencia. Sobre 70%.
Diabetes y Nefroprotección: Sobre
el 98% de los usuarios de
prevalencia.
 INDICADORES
4° ESTUDIADOS

100 %
 Se considera paciente estudiado cuando tiene medición en un
tiempo menor a 6 meses de TFG y Microalbuminura.

 Que los usuarios con TFG menor de 60 estén clasificados como

pacientes renales.

 Todo pacientes con ERC Estadío 3 a 4 debe tener Creatinina y

Micro cada 3 meses, independiente del resultado.
INDICADOR DE PEP
INDICADORES ANS