N° DE INTEGRANTES

DE LA FAMILIA

N° de Adultos

N° de Adultos
N° de Niños

Adolescentes

N° Total
Jóvenes

Mayores
N° de
N° de
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N°
Dia Mes Año

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:

RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:
I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Sector:
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av, jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km. Telefono

Referencia:
Área de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Donde vivieron antes
llegar al EEESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas
Medio de Transporte
Correo electrónico
II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL
FECHA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
RESPONSABLE RECHAZO
DIA MES AÑO EJECUTADA AUSENTE ABANDONO
DIA MES AÑO
 III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Idioma predominante
Estuvo de la familia
Si acudió al

GRADO DE INSTRUCION

TIPO DE OCUPACION
EDAD Y enfermo en
servicio de

CONDICION DE LA
SEGURO los últimos 3

ESTADO CIVIL
PARENTESCO
SEXO salud Etnia / Raza

OCUPACION
MEDICO meses
(Marcar con
FECHA (Marcar con
N° NOMBRES APELLIDOS DNI X)
NAC. X) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N),

Sin Seguro
ESSALUD
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),

Privado
/ FFAA
M F SI NO SI NO

SIS
Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
1 ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN),
2 Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
3 Viudo (V).
4 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN),
5 Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
6 Universitaria (SU), Superior No Universitaria
7 (SNU).
8 CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador
9 Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
10 Jubilado (J), Estudiante (E).

IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

MUJER GESTACIÓN
GESTACIÓN
HOMRE MUJER

MATRIMONIO
MATRIMONIO

CONVIVENCIA
CONVIVENCIA

SEPARACIÓN

DIVORCIO
DIVORCIO

MUERTE ABORTO
PROVOCADO

NATIMUERTO
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE
CONFLICTIVA FECHA DE ELABORACIÓN:

ESTRECHA Y CONFLICTIVA REALIZADO POR:

 Marcar Marcar ECOMAPA (Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social,
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA
con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aun no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres y los
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: hijos, además de parientes en la 3ra Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias (municipio,
generación clubes, ONG, EESS, etc.)

Pareja con nacimiento del 1er hijo C. AMPLIADA: Ambos padres y los
Pareja con hijo en edad pre-escolar hijos, además de parientes como tíos,
sobrinos, etc.
Trabajo FAMILIA
Pareja con hijo en edad escolar
Escuela
Pareja con hijo adolescente D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos Iglesia
Pareja con hijo en edad adulta Familiares
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida E. RECONSTITUÍDA: Uno de los
del primer hijo hasta que lo hace el último. padres, su nueva pareja y los hijos. EESS (MINSA, ESSALUD, etc.)
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y la F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos
pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de uno). de amigos, hermanos, etc. UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años)
Fecha:
RIESGOS
Recién Nacido (< 28 días)
Niño sin CRED
Recién Nacido de parto
domiciliario
Niño < 6 meses sin LME
adecuada
Niño con vacunas
incompletas
Sin evaluación
odontológica
Sin sesiones de
estimulación temprana
Problemas visuales
Intento Suicida
Niño < de 3 año sin
suplemento de Hierro/ Vit A
Problemas de violencia,
abuso sexual, abandono
Deserción escolar/bajo
rendimiento escolar
Sin exámenes de
laboratório: Parasitos,
RPR, Hb, GyF, TSH
ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Sin evaluación riesgo CV Sin evaluación riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluación mental
Sin evaluación Del Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de
desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Sin evaluación de la Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de FR de
Dependencia parcial o total
desarrollo sexual factores de riesgo de ET Enfermedades Ocupac.
Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación
odontológica odontológica odontológica odontológica
Sin evaluación física Sin identificación de Mujer (MSA) sin Déficit visual y/o auditivo
postural problemas renales Papanicolaou anual Vacunas incompletas
Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo Violencia intrafamiliar
Violência intrafamiliar Conducta sexual de riesgo MER/HER sin Planificación Abandono familiar/ social
Participación em Participación en Familiar Mujer (MSA) sin Papanicolaou
pandillas/delincuencia pandillas/delincuencia Consumo de alcohol o anual (hasta los 65 años)
Consumo de alcohol o Consumo de alcohol o tabaco Mujer sin Mamografía
tabaco tabaco Consumo de otras bianual (hasta los 74 años)
Consumo de otras Consumo de otras sustancias ilícitas Mujer/Hombre sin examen
sustancias ilícitas sustâncias ilícitas Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin de colesterol
Síndrome de maltrato y examen de colesterol
Problemas de conducta Mujer/Hombre sin prueba
violencia basada en Mamografía bianual a partir de
y/o alimentación sangre oculta en heces.
género los 50 años
Deserción escolar/bajo Mujer (MSA) sin Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
rendimiento escolar Papanicolaou anual Próstata Próstata
Conducta sexual de MER/HER sin LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en
riesgo Planificación Familiar edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible.
Intento Suicida Intento Suicida ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.
OBSERVACIONES:
Embarazo adolescente Accidentes de transito
_ _
 DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMÍLIA (Fecha: )
GESTANTE Colocar
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar ¿Cuál es el origen de Colocar
N° Marcar
forma permanente para... N° esta(s) limitación(es)? N° (Fecha: ) RIESGOS
con un X
Genético / congénito / de Con malas pautas de crianza o
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional
nacimiento convivencia
Ver, aún usando anteojos Enfermedad crónica Sin / Incompleto CPN Mala comunicación intrafamiliar
Hablar, o comunicarse, aún usando el lenguaje de Sin administración de suplemento (hierro, Conflictos Familiares / integrante
señas u otros Enfermedad laboral ácido fólico) víctima de Violencia
Accidente común en el o Intento de suicidio de algún miembro
Oír, aún usando audífonos fuera del hogar Sin Psicoprofilaxis de la Familia
Entender o aprender Accidente de tránsito Sin evaluación Dental Familiar con estrés del cuidador
Relacionarse con los demás, por sus pensamientos, Accidente laboral
Vacunas incompletas Otros
sentimientos, emociones o conductas Violencia familiar
VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
Marcar TENENCIA DE Marcar Marcar MATERIAL DE Marcar MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE Marcar
GRUPO FAMILIAR TIPO DE VIVIENDA
con X LA VIVIENDA con X con X PAREDES con X PISO con X TECHO con X
Más de 9 miembros Alquiler Vivienda unifamiliar Madera, estera Estera Estera, tejas
7 a 8 miembros Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Paja u hojas Paja u hojas
Vvienda en casa de Noble (Ladrillo y
5 a 6 miembros Cuidador/alojado Madera y barro Madera y barro
vecindad cemento)
3 a 4 miembros Alquiler venta Choza o cabaña Estera y adobe Calamina Calamina
Local no destinada para Quincha, piedra con Noble (Ladrillo y Noble (Ladrillo y
1 a 2 miembros Propia
habitacion humana barro cemento) cemento)
INGRESOS Marcar Nº DE PERS X Marcar Marcar Marcar ELIMINACIÓN DE Marcar
TIPO DE ENERGIA AGUA DE CONSUMO
FAMILIARES con X DORMITORIO con X con X con X EXCRETAS con X VIVIENDA CON RIESGO PARA
6 y más CAÍDAS: NO ( ), SI ( )
Menos de 750 NS miembros Sin energia Rio, Acequia Aire libre DESCRIBIR:
De 751 a 1000 NS 5 miembros Electricidad Cisterna Acequia, canal
De 1001 a 1400NS 4 miembros Generador Pozo Letrina PANDILLAJE/DELINCUENCIA
De 1401 a 18000 Kerosene, petróleo CERCA A SU VIVIENDA:
NS 3 miembros (mechero/lampara) Red pública Baño público (red)
SI ( ), NO( )
De 1801 a más NS 1 o 2 miembros Otro Conexión domiciliaria Baño propio (red)
TENENCIA DE ANIMALES COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS
ARTEFACTOS DE Marcar COMBUSTIBLE Marcar Marcar
RIESGO DEL ENTORNO DE VIDA SI NO
LA VIVIENDA con X PARA COCINAR con X Marcar VACUNAS con X
TIPO DE ANIMAL Son adecuados la ...
con X SI NO
Depósito de agua no tapada
Radio Leña, carbón Perro / Método de desinfeccion del Higiene y ambiente
agua
Cocina y horno Vectores (mosquitos, Nutrición y alimentación
Bosta Gato
eléctrico/ gas zancudo roedores, etc.) saludable
DVD, Blu Ray Kerosene Aves de corral Ruídos, Humos o vapores Salud sexual y reproductiva
Refrigeradora Gas Cabras Derrumbes, Inundaciones Habilidades para la vida
Televisión Electricidad Carneros Basural junto a la vivienda Cultura de paz y buen trato
Automóvil Cerdos DISPOSICIÓN DE Marcar Actividades físicas
SERVICIOS
Motocicleta Vacas BASURA con X Seguridad víal y cultura de
Lavadora Teléfono Cuy Carro recolector transito
Horno microondas Internet A campo abierto
Convive com los animales dentro de Prevención de enfermedades
Horno artesanal Cable SI NO En un pozo, al río
la vivienda prevalentes
Computadora Otro Se entierra, quema
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..

1 . PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL

POR ETAPA DE VIDA

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA

SALUDABLE
HIGIENE Y AMBIENTE
(Utiliza jabón y agua para lavarse las manos,
consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación
complementaria
Consume leche o derivados, etc.)

ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial,
etc.)

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

(Maternidad saludable, Prevención del embarazo no
deseado, del cáncer cérvico-uterino y mamario, de las
ITS/HIV/SIDA)
 RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

Vivienda ordenada con separación de espacios

(no hacinamiento ni colecho) y en buenas
condiciones de higiene y segura, adecuada
eliminación de excretas, habitaciones con buena
ventilación, buenas condiciones de
Infraestructura, adecuado espacio para crianza de
animales, adecuada eliminación de basuras etc.

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA

EN LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y
BUEN TRATO

(Crían adecuadamente a sus hijos, promueve la

unión entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento ético, la disciplina y el
seguimiento de reglas, la participación en
actividades sociales y de recreación, los hijos
ayudan en la solución de problemas del hogar,
Buena comunicación familiar, etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA

(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben
cómo lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:
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