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I
I MINISTERIO DEL INTERIOR I
I DIRECCIÓN GENERAL DE MIGRACIONES Y NATURALIZACIÓN I
I TARJETA ANDINA DE MIGRACIÓN I
II II
I (USE LETRA IMPRENTA) I
I 1. APELLIDO (S) I
I I
I 2. NOMBRES (S) I
I 3. PAÍS DE NACIMIENTO I
I 4. NACIONALIDAD I
I 5. PAÍS DE RESIDENCIA I
I 6. PAÍS DE RESIDENCIA, NO ESCALA TÉCNICA I
I I
II 7. TIPO DE DOCUMENTO DE VIAJE PASAPORTE CÉDULA DE IDENTIDAD SALVOCONDUCTO OTROS I
I
I 8. NÚMERO DE DOCUMENTO I
I 9. FECHA DE NACIMIENTO 10. SEXO 11. ESTADO CIVIL I
I I
I DÍA MES AÑO MASCULINO FEMENINO SOLTERO CASADO OTROS I
I 4. NACIONALIDAD I
I I
I 5. TIPO DE DOCUMENTO DE VIAJE PASAPORTE CÉDULA DE IDENTIDAD SALVOCONDUCTO OTROS I
I I
I 6. NÚMERO DE DOCUMENTO I
I 7. MONTO GASTADO DURANTE SU ESTADÍA I
I (SOLO PARA USO OFICIAL) I
I CONSERVAR PARA SU RETORNO I
I I
I I
I I
I I
I I
I SELLO DE ENTRADA SELLO DE SALIDA I
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