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Eliana Marcela Hincapié Gómez

Presentación caso clínico #3

Cirugía y anestesia
Dr. Paola Andrea calle

Universidad Antonio Nariño

Palmira, valle noviembre 27 del 2019

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 CASO CLINICO CIRUGIA #3

A consulta acude el paciente María Del Carme Useche de 44 años de edad

(6/01/75), peso 65 kg, C.C. 31.345.342 de Guacari, estatura 1,55 cm RH AB
positivo, trabaja en oficios varios domésticos, eps Emsanar, unión libre, refiere
sufrir de diabetes tipo II controlada con metformina cada 12 horas, alérgica a las
penicilinas, antecedentes de dos cesáreas sin complicaciones , refiere que su
madre padeció de cáncer de mama, su motivo de consulta es “quiero sacarme las
cordales”, la paciente refiere que cuando acudió al odontólogo que le va a manejar
la parte de restauraciones en resina y control de periodoncia le solicito exodoncia
de 18, 38 y 48. Refiere que presenta sensibilidad en el diente 48 al dulce. Al
examen físico general presenta: Pulso: 68 pulsaciones por minuto, presión arterial:
120/76 mm/Hg, temperatura 36.5 °C, frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por
minuto.
No presenta alteraciones ni asimetrías cabeza, cuello, no hay ganglios reactivos,
presenta normalidad en maxilares, músculos, ATM, presenta periodontitis crónica
moderada generalizada, caries activa en 18, 12,24,26,45,48 y 38, refiere ser
fumadora de tabaco (5 tabacos al día), no refiere presentar alergias, ni otras
alteraciones además de las mencionadas previamente.
Para la realización del caso clínico deberá:

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1. Evolucionar el formato de anexo de cirugía, con todos los datos que ahí se
solicitan.
2. Adjuntar consentimiento informado de anestesia, consentimiento informado
de cirugía, medidas pre quirúrgicas, medidas post quirúrgicas,
complicaciones en cirugía (todo esto lo encontraran en la fotocopiadora,
son los formatos que se emplean en clínica)
3. Realizar en hojas adicionales (a computador y por doble cara):
a. Maniobras de asepsia y antisepsia del operador, disposición del
instrumental, desinfección del paciente, explicación de técnica de
lavado de manos (tomarse fotos haciendo el paso a paso),
colocación de guantes estériles, colocación de campos y bata
(adjuntar explicación e imágenes de cada una de las maniobras de
asepsia y antisepsia en cirugía mencionadas).
b. Instrumental y materiales requeridos.
c. Diagnostico según pell y Gregory, y Winter de acuerdo a la posición
de los dientes (18,38 y 48).
d. Realizar análisis radiográfico de la panorámica (una hoja)
e. Descripción de manejo de diabético y consumidor de tabaco,
complicaciones y recomendaciones.
f. Selección de tipo de anestesia y dosis de acuerdo al peso.
g. Técnicas anestésicas que va a emplear (explicar el paso a paso de
cada técnica y realizar gráficos que explique el cómo se va a
realizar).
h. Técnica quirúrgica a realizar (explicar el paso a paso y realizar
gráficos que explique cómo se va a realizar).
i. Cuáles son las complicaciones que se pueden presentar (explicar
que son cada una y como se pueden solucionar).
j. Dar tres opciones de analgésicos (de acuerdo a las condiciones del
paciente)
k. Dar tres opciones de antibiótico (de acuerdo a las condiciones del
paciente).
l. Anexar el artículo que se enviara.
4. Se deberá tener claridad del caso clínico y del porqué de cada una de los
pasos que selecciono realizar.
5. Deberá tener claridad sobre la temática manejada en el artículo.
6. Deberá conocer el por qué se eligieron cada uno de los medicamentos (el
primero es la opción principal, los otros dos son segunda y tercera opción),
mecanismo de acción, posibles eventos adversos de acuerdo a la condición
del paciente y a la cirugía, y por qué considero las otras opciones en caso
de que la primera opción tenga algún inconveniente.
7. Deberá realizar la lectura del artículo que se le asignará y, por lo tanto,
deberá tener manejo del tema (de que se trata, que hicieron, cuáles fueron
los resultados y cuáles fueron las conclusiones), así mismo deberá realizar

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 un análisis crítico y definir cuál es su posición frente a lo expresado en el
artículo (a favor- en contra- y por qué).
8. La presentación de este protocolo será en la fecha del examen final, la
sustentación será la nota del examen, deberá presentarlo en carpeta,
marcada con su nombre y apellido, impreso a doble cara (por lado y lado de
la hoja), letra tipo arial tamaño 12, en orden, con el articulo impreso.

Maniobras de asepsia y antisepsia

ANTISEPSIA
La antisepsia es el procedimiento a partir el cual se obtiene una eliminación o
reducción de los microorganismos, es decir una asepsia pero sobre los tejidos
vivos, como puede ser la piel. Este tipo de desinfección se realiza en el paciente y
los profesionales sanitarios (el odontólogo y el auxiliar dental). La antisepsia se
consigue mediante agentes químicos que pueden ser empleados sobre la piel y
que inhiben el crecimiento y la reproducción de los microorganismos. Estos
agentes son los alcoholes (el etanol o el isoprenol), las biguanidas (como la
clorhexidina al 2 o al 4%) y los halogenados (el yodo, como la povidona iodada).
ASEPSIA DEL PACIENTE
La cavidad bucal nunca está completamente estéril. Sin embargo, puede evitarse
la mayor parte de la contaminación antes de la intervención quirúrgica efectuando:
 Una tartrectomía unos 2-3 días antes de la cirugía.
 Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervención con cepillado
y enjuagues con un colutorio antiséptico (Clorhexidina al 2%).
 Si el paciente debe acceder a una zona quirúrgica o quirófano, deberá
colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa externa; se le
colocarán una bata o pijama, polainas y se juntará el pelo bajo un gorro
desechable.
 Aplicación en la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutánea facial) de
agentes químicos líquidos.
Nosotros recomendamos aplicar todas estas medidas de limpieza preoperatoria,
indicando al paciente que diluya comprimidos de clorhexidina en su boca desde 24
horas previas a la intervención quirúrgica. En las intervenciones quirúrgicas
bucales deben prepararse los campos operatorios estériles, por lo que una vez
desinfectada la zona a intervenir deberán colocarse las tallas estériles
impermeables sujetadas por puntos de sutura o pinzas de campo. Hay que cubrir
la cabeza, el cuello, el tórax y el resto del cuerpo .
Todas las intervenciones quirúrgicas y especialmente si efectuamos un abordaje
extrabucal, requieren una limpieza cuidadosa de la piel (eliminar maquillajes,
pintura de labios, etc.), más allá del campo operatorio. Así una buena secuencia

5
sería primero limpiar la piel desde los ojos hasta el cuello con una gasa empapada
en éter; después se lava con alcohol y finalmente toda la zona operatoria se pinta
con povidona yodada (Betadine, Topionic, etc.), o con una solución hidroalcohólica
al 1% de di-isotionato de hexamidina (Hexomedin solución, etc.)
Los pacientes masculinos deben rasurarse antes de la limpieza de la piel. Deben
retirarse todos los objetos metálicos que lleva el paciente (pendientes, brazaletes,
collares, etc.) y las uñas no deben estar pintadas.

ASEPESIA DEL CIRUJANO

LAVADO DE MANOS
 Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben
cepillarse cuidadosamente con agua y jabón bajo el chorro de agua
corriente, con especial atención a las uñas que deben conservarse cortas.
Esta limpieza debe realizarse durante 10 minutos. Usamos un cepillo estéril
con lima de uñas y jabón quirúrgico que contenga un desinfectante como el
hexaclorofeno, la povidona yodada (Betadine, Topionic), el glutaraldehido,
etc. El grifo de agua se controla mediante una palanca que pueda
accionarse con el codo o rodilla, o mediante botones que se presionan con
los pies. El cepillo estéril se coge del dispensador usando la palanca de
entrega.

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7
1. mojarse las manos
2. aplicar suficiente jabón para cubrir todas las superficies de las manos
3. frótese las palmas de las manos entre si
4. frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y viceversa.
5. frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados
6. frótese el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta
7. rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha. Fróteselo con
un movimiento de rotación y viceversa
8. frótese la punta de los dedos de la mano izquierda hacienda un movimiento de
rotación y viceversa
9. Enjuague las manos
10. secar las manos con toallas desechables
11. sus manos son seguras.

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9
  COLOCACION DE BATA ESTERIL.

El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirófano, zapatos cómodos

con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Después del lavado de manos
y brazos, y de secarnos convenientemente, nos colocaremos una bata estéril y
posteriormente unos guantes estériles, realizando estas acciones sin
contaminarlos.

1. Secado de las manos con una toalla estéril

2. Levantar la bata cogiéndola por la parte interna

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3. Colocar los brazos en las mangas sin tocar la parte exterior de la bata

4. Esperar que el ayudante de campo coloque bien la bata y ate las cintas
posteriores sin tocar la parte exterior

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  COLOCACION DE GUANTES ESTERILES.
Cuando los guantes de goma (látex) se rompen -por la razón que sea debemos
volver a lavarnos las manos y proceder a su sustitución. Si el equipo quirúrgico
(cirujano y ayudantes) o el paciente son alérgicos al látex usaremos guantes de
vinilo, de nitrito o de neopreno (con o sin polvos de talco).

1. Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derecha el puño doblado

2. Colocarse el guante derecho sin tocar la superficie externa.

3. Levantar el guante izquierdo pasando la mano derecha enguantada por

debajo del puño doblado.

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4. Colocarse el guante izquierdo dando la vuelta del puño hacia la manga de
la bata.

5. Se voltea el puño del guante sobre la manga.

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ASEPSIA DEL INSTRUMENTAL
Todo el instrumental que deba utilizarse en Cirugía Bucal debe estar estéril, lo cual
puede obtenerse con calor húmedo (autoclave), con calor seco, con gas (óxido de
etileno), y en casos excepcionales pueden utilizarse substancias químicas como la
clorhexidina al 0,5% en solución alcohólica de 70° o con glutaraldehído al 2%
durante un mínimo de 30 minutos. Siempre que es posible deben emplearse
materiales de un solo uso que vienen esterilizados normalmente por rayos
gamma.

INTRUMENTAL Y MATERIALES

 Campos quirúrgicos estériles(2 compresas para secado de las manos

posterior al lavado, campo fenestrado, campo rectangular, 1 protector para
la manguera de pieza de mano de baja velocidad y un protector para la
manguera de la succión)
 Solución salina 0.9%
 Hoja de bisturí Nº 15
 Gasas estériles
 Jeringa desechable de 20cc
 Guantes quirúrgicos estériles
 Sutura (vicril 3.0 o seda 3.0)
 Mango de bisturí
 Periostotomo (Molt 9 o disector de Freer).
 Separador de colgajo (Minnesota, Seldin 23).
 Fresas quirúrgicas de baja velocidad y tallo largo (troncocónicas # 701, 702,
703).
 Pinzas de disección con y sin garra
 Pinzas mosquito curva y/o recta
 Tijera para tejidos
 Tijera para sutura
 Cánula de succión
 Jeringa carpula
 Agujas para anestesia
 Mango de bisturí No. 3
 Micromotor
 Elevadores rectos de diferente calibre
 Elevadores angulados apicales.
 Cureta de Lucas.
 Pinzas de disección

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  Porta-agujas.
 Sutura (Seda o Vicryl 3/0) (13).

RELACIÓN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA ASCENDENTE DE LA

MANDÍBULA Y EL SEGUNDO MOLAR
- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la
parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la
corona del tercer molar.
- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal
del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la
mandíbula. En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la
tuberosidad maxilar y el segundo molar.

PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO

- Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba, de la
superficie oclusal del segundo molar.
- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea
oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea
cervical del segundo molar.

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGOR

TERCEROS MOLARES SUPERIORES
Profundidad relativa del tercer molar en el hueso
Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba de la
superficie oclusal del segundo molar.

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Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea
oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.

Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea
cervical del segundo molar.

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TERCEROS MOLARES INFERIORES
Esta clasificación se basa en la relación del cordal con el segundo molar y con la
rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en
el hueso. Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula
y el segundo molar
 Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula
y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro meso
distal de la corona del tercer molar.
 Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el diámetro meso distal de la corona
del tercer molar.
 Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la
mandíbula

POSICIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES

Posición A: El punto más alto del diente está al nivel, o por arriba de la superficie
oclusal del segundo molar.
Posición B: El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea
oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
Posición C: El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea
cervical del segundo molar
CLASIFICACIÓN DE WINTER
TERCEROS MOLARES SUPERIORES
1. Relación del diente con respecto a la tuberosidad del maxilar y el segundo
molar.
2. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso.
3. Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar.

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Clasificación de acuerdo con la posición del eje longitudinal del tercer molar,
con respecto al eje longitudinal del segundo molar.
1. Vertical: Ocurre en un 65%. Su extracción es sencilla.

2. Disto angular: Ocurre en un 25%. Su extracción es sencilla.

3. Mesioangular: Ocurre en un 12 % y es más difícil de extraer por la posición

en la que se encuentra la pieza no permite un fácil acceso.

18
4. Horizontal: No es muy frecuente esta posición.

5. Vestíbulo versión: No es muy frecuente esta posición.

6. Linguo versión: Ocurre en menos del 1%.

19
 7. Invertida: Ocurre en menos del 1%.

8. Transversa: La pieza se encuentra en una posición horizontal con su eje.

Relación del tercer molar con el seno maxilar

1. Raíces en relación con el seno: No hay hueso o solo hay una delgada capa
de hueso entre el tercer molar superior y el seno maxilar. La extracción de
esta pieza puede ocasionar una comunicación buco-sinusal.

20
 2. Raíces no están en relación con el seno: Existe una distancia de 2 mm o
más de hueso entre el tercer molar superior y el seno maxilar.

TERCEROS MOLARES INFERIORES

Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación
con el eje longitudinal del segundo molar.
 Mesioangular. Cuando los ejes forman un ángulo de vértice anterosuperior
cercano a los 45°.
 Horizontal. Cuando ambos ejes son perpendiculares.
 Vertical. Cuando los dos ejes son paralelos.
 Distoangular. Cuando los ejes forman un ángulo de vértice anteroinferior
de 45°.
 Invertido. Cuando la corona ocupa el lugar de la raíz y viceversa con un
giro de 180°.
Según el plano coronal se clasifican en vestibuloversión si la corona se desvía
hacia el vestíbulo y en linguoversión si se desvía hacia lingual.

Bibliografía: repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-UCSG-PRE-MED-
ODON-9.pdf.

21
 Descripción radiográfica.
Maxilar superior
11
 nivel coronal normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea distal vertical aproximadamente 1 mm.
12
 zona radiolucida a nivel coronal, presenta caries compatible en tercio medio
e incisal.
 Nivel radicular normal
 Perdida sea en mesial vertical aproximadamente 1 mm.

13
 Pérdida ósea vertical distal
 Coronal normal
 Normal a nivel radicular
14
 Perdida ósea horizontal aproximadamente 1 mm
 Corona normal
 Nivel radicular normal
15
 Zona radiolucida a nivel del tercio medio hacia mesial en la corona
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea horizontal aproximadamente más de 1 mm.
16
 Perdida ósea horizontal aproximadamente 1 mm
 Corona normal
 Nivel radicular normal
17
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea horizontal aproximadamente 1 mm.

22
18
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea a nivel mesial vertical
 Exodoncia simple

21
 Zona radiolucida en tercio medio compatible con material de obturación
restaurativo.
 Perdida ósea distal vertical aproximadamente 1 mm
 Fractura a nivel radicular
 Se observa zona radiolucida horizontal compatible con disección
22
 Zona radiolucida a nivel cervicodistal compatible con caries en el tercio
medio de la corona
 Zona radiolucida hacia mesial compatible con caries.
 Perdida ósea horizontal aproximadamente más de 1 mm.
23
 Corona normal
 Nivel radicular normal
24
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea horizontal aproximadamente 1 mm.
25
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea horizontal aproximadamente 1 mm.
26
 Corona normal
 Nivel radicular normal

23
  Perdida ósea mesial vertical y perdida ósea vertical distal aproximadamente
3 mm.

27
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Pérdida ósea mesial aproximadamente más de 2 mm horizontal
28
 Diente ausente

Maxilar inferior
31
 Corona normal
 Nivel radicular normal
32
 Ausente
33
 Corona normal
 Nivel radicular normal
34
 Coronal normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea horizontal aproximadamente 2 mm
35
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea aproximadamente 2mm horizontal
36
 A nivel coronal presenta zona radiolucida compatible con material de
obturación restaurativo.
 Perdida ósea horizontal 2 mm aproximadamente
 Nivel radicular normal.
24
37
 Perdida ósea horizontal aproximadamente 2 mm
 Corona normal
 Nivel radicular normal
38
 A nivel coronal normal
 A nivel radicular normal
 Perdida ósea vertical mesial aproximadamente 1mm
 Indicación para exodoncia quirúrgica.

41
 Ausente
42
 Ausente
43
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea distal vertical aproximadamente 1 mm
44
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea a nivel horizontal aproximadamente 1mm
45
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea a nivel horizontal aproximadamente 1 mm
46
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea a nivel horizontal aproximadamente 1mm

25
47
 Corona normal
 Nivel radicular normal
 Perdida ósea horizontal aproximadamente 2 mm
48
 Zona radiolucida compatible con material de obturación mesial
 Nivel radicular normal
 Indicación para exodoncia quirúrgica.

Manejo de pacientes diabéticos y consumidor de tabaco, complicaciones y

recomendaciones.
La nicotina ha sido identificada como la sustancia presente en el humo de tabaco
que causa la adicción. Sólo tarda de 7 a 10 s en alcanzar el cerebro causando
efectos euforizantes, sedativos y ansiolíticos, así como modificaciones neuro‐
hormonales que actuarán en conjunto para producir la adicción.
Estereotipo del paciente diabético fumador:
• Peor control metabólico.
• Menor conocimiento acerca de la diabetes.
• Menor cumplimiento terapéutico.
El consumo de tabaco puede aumentar el nivel de azúcar en sangre y crear
resistencia a la insulina. Cuanto más fumas, mayor es el riesgo de diabetes.
Las personas que fuman mucho (más de 20 cigarrillos por día) tienen casi el doble
de riesgo de presentar diabetes en comparación con las personas que no fuman.

Si usted deja de fumar puede:

 disminuir su riesgo de ataque al corazón, accidente cerebrovascular,

enfermedades de los nervios, enfermedades de los riñones, enfermedad
diabética del ojo y amputación
 mejorar su colesterol y su presión arterial
 mejorar su circulación sanguínea
 resultarle más fácil mantenerse físicamente activo

26
Cómo se trata la diabetes?

El tratamiento y control de la diabetes puede incluir:

 Una alimentación saludable y un programa de actividad física.

 Pérdida de peso (si tiene sobrepeso o es obeso).
 Medicamentos que ayudan al cuerpo a utilizar mejor la insulina para
controlar el azúcar en la sangre.
 Insulina administrada en inyecciones o con una bomba de insulina.
 Educación del paciente para abordar su capacidad para resolver problemas
y sobrellevar la enfermedad, lo cual es necesario para ayudar a controlar la
diabetes y sus complicaciones.
 Medicamentos para controlar el colesterol y la presión arterial.

Complicaciones en el tratamiento de diabetes

Los fumadores tienen más posibilidades de tener problemas con las dosis de
insulinas y mantener un buen control de la diabetes. De hecho, una diabetes mal
controlada en una persona fumadora, supone unos niveles altos de glucosa y el
crecimiento de bacterias y hongos en las encías que pueden provocar infecciones
graves.
La nicotina del tabaco produce un aumento del nivel de glucosa en sangre y
contrae los vasos sanguíneos, de manera que la cantidad de oxígeno que llega a
los tejidos disminuye y aumenta los niveles de las catecolaminas, unas hormonas
que provocan una alteración de la insulina e incrementa la resistencia del cuerpo a
la insulina.

Tipo de anestesia y dosis de acuerdo al peso.

Lidocaína sin vasoconstrictor 4,4mg/kg

65𝑘𝑔 𝑥 4.4𝑚𝑔/𝑘𝑔
= 7 cartuchos
36𝑚𝑔

27
 Técnicas anestésicas.
- Técnicas anestésicas maxilar superior.
NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR
La "infiltración" queda justo algo por encima de los ápices del tercer molar,
mientras que en el "bloqueo" la aguja se hace llegar justo por delante de la fosa
pterigomaxilar, en plena tuberosidad, concretamente donde se encuentran los
orificios de entrada de los conductos dentarios superoposteriores.
Estructuras anestesiadas
La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores -a excepción de la raíz
mesial del primer molar; en la práctica, en muchas ocasiones , la mitad como
mínimo también se comprueba la anestesia de esta raíz así como la de los dos
premolares, y esto se explica por la inexistencia del nervio alveolar superior medio.
Igualmente proporciona anestesia a parte de la mucosa lateroposterior del seno
maxilar. La anestesia lograda es pulpar y periodontal, interesando también
mucosa, periostio vestibular y cortical externa. No logra prácticamente ninguna
anestesia de partes blandas -no habrá pues sensación de entumecimiento hecho
que juntamente al dolor mínimo que provoca la entrada de la aguja, da lugar a que
el paciente muchas veces piense que todavía no se le ha hecho nada.

Técnica básica
El punto de inyección son los pequeños orificios denominados foraminas dentarias
posterosuperiores que hay en la tuberosidad del maxilar superior; éstas se hallan
2-3 cm por encima del borde oclusal del tercer molar -cuando está bien
erupcionado, y en una situación algo más distal. Para acceder a esta situación, el
paciente tendrá la boca casi cerrada del todo, para evitar la interferencia con la
apófisis coronoides mandibular; el espejo dental retirará suavemente la comisura
labial hacia arriba. El punto de punción se ha de situar en el fondo del vestíbulo,
justo por detrás de la apófisis cigomática del maxilar superior, o sea a nivel del
segundo molar. La aguja, que será larga, se dirigirá atrás y hacia arriba, siempre
en contacto con el hueso maxilar. La penetración de la aguja es arbitraria ya que
no hay tope ni referencia ósea; la experiencia nos dice que ha de ser algo inferior
a los 2 cm, y existen estudios que determinan que la distancia promedio es de 16
mm. La inclinación de la aguja variará según la altura ósea del maxilar superior.
Habitualmente el ángulo formado por la aguja y el plano oclusal es de 45°.

28
 - Técnicas anestésicas maxilar inferior.
NERVIO ALVEOLAR INFERIOR
Técnica intrabucal directa
Se ha de ir a buscar directamente el punto donde se inyectará la solución
anestésica, que coincidirá con la intersección de unos planos específicos que
denominaremos vertical y horizontal. Debe introducirse la aguja de forma lo más
perpendicular posible a la superficie mucosa; por esto se debe avanzar desde el
otro lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares contralaterales y
desplazando hacia atrás la comisura labial contralateral. El recorrido de la aguja
una vez atravesada la mucosa es de unos 20-25 mm.

Estructuras a anestesiar.
Se obtiene la anestesia de pulpa y periodonto de todos los dientes de una
hemiarcada, corticales externa e interna, periostio vestibular y lingual, mucosa
vestibular -con la excepción de la mucosa de la zona de molares que va a cargo
del nervio bucal- y partes blandas correspondientes al labio inferior y mentón.

29
NERVIO LINGUAL
Muchas veces se hace de manera sistemática conjuntamente con la del nervio
alveolar inferior; sin embargo es importante considerar que cuando no es
necesaria, la anestesia del nervio lingual representa una molestia para el paciente
que se debería evitar. Igualmente, puede darse la situación inversa: se requiere la
anestesia del nervio lingual pero no la del alveolar inferior, situación que el
odontólogo tiene que conocer y saber resolver.

Técnica
La aguja se ubica 5ml por debajo del ápice del tercer molar inferior, debajo de la
cresta alveolar.

ESTRUCTORAS ANESTESIADAS
Se consigue la anestesia de los 2/3 anteriores de la hemilengua, del surco
gingivolingual, de la mucosa que recubre la cortical interna, y de la encía (por
lingual).

30
NERVIO BUCAL.
Técnica
El punto de anestesia está en relación a los efectos que se deseen obtener; al
cirujano bucal le interesa sobre todo porque inerva la encía y la mucosa vestibular
de la región del trígono retromolar y de los molares inferiores, así como la mucosa
yugal hasta casi bien cerca de la comisura labial. Los estudios de Hendy y
Robinson muestran que la inervación de la encía y de la mucosa vestibular, a
cargo del nervio bucal, tiene como límite el punto medio entre el primer molar y el
segundo premolar para Alien también afectaría la zona del segundo premolar-; a
partir de éste, la inervación más anterior corresponde al nervio alveolar inferior,
vía nervio mentoniano. Los puntos de punción más posteriores lograrán la
anestesia de la mucosa de la región de los molares -por vestibular- que en sí tiene
bien pocas aplicaciones.
Estructuras anestesiadas
Ya hemos dicho al principio del apartado anterior qué estructuras inerva;
recordemos que no tiene ninguna participación en las inervaciones pulpares. El
paciente puede notar la sensación típica de entumecimiento en la mejilla pero que
no llega al labio tal como algunos autores pretenden. Esta confusión puede
explicarse, según Vreeland y cols., por la cantidad de solución anestésica
administrada: se ha observado que, en un bloqueo troncal puro del nervio alveolar
inferior, al incrementar el volumen inyectado también se consigue anestesiar en
cierta medida el nervio bucal.

31
Técnica quirúrgica a realizar.
Técnica de la extracción superior de los 3 molares.
Pueden emplearse los elevadores y los fórceps ya comentados, ya sea de forma
única o combinada; en esta última opción podemos usar el botador como
maniobra previa de luxación del molar, lo que facilitará la extracción ulterior con
fórceps.
Podemos valernos de los elevadores de Winter o de Pott, colocando su parte
activa en el espacio interdentario y haciendo ligeros movimientos de rotación con
la cara plana o la punta del elevador dirigida contra la cara mesial del tercer molar.
Con estos movimientos de rotación ya puede conseguirse una relativa luxación
que se completa con el uso del botador como palanca con punto de apoyo en el
hueso alveolar interdentario y, en casos excepcionales, sobre el segundo molar.
Aplicamos entonces una fuerza hacia fuera (vestibular), abajo y atrás,
consiguiendo así la exodoncia. En ocasiones, con estas acciones luxamos el
cordal que luego es extraído con fórceps. La prensión del fórceps se hace con la
boca entreabierta, introduciendo el instrumento por vestibular y aplicando los
bocados o mordientes al cuello dentario; hemos de procurar que el eje de la parte
activa coincida con el del diente a extraer. Si la boca del paciente se abre muy
ampliamente, la apófisis coronoides puede interferir el acceso y aumentar la
dificultad. Se recomienda igualmente desviar la mandíbula hacia el lado de la
extracción, para apartar así la apófisis coronoides del campo operatorio. Si
trabajamos con la boca muy abierta, el músculo buccinador adquiere una rigidez
que dificulta la retracción de la mejilla.

32
 Si el cordal había sido luxado con botadores o con el fórceps de Physick,
generalmente la aplicación de movimientos progresivos de lateralidad hacia
vestibular con el fórceps serán suficientes. En caso contrario se aplican
movimientos de lateralidad hacia palatino, y después movimientos combinados de
lateralidad vestíbulo-palatina y rotación. El movimiento de rotación se aplicará si la
morfología radicular lo permite, y se logra llevando el fórceps hacia fuera y arriba,
haciendo girar al molar sobre sus ápices. Este pequeño movimiento de rotación se
imprime girando la palma de la mano hacia el paciente en la extracción del cordal
izquierdo y hacia el odontólogo en la del cordal derecho. En la etapa final de la
exodoncia van a combinarse tres movimientos: lateralidad, rotación y torsión; se
inicia la tracción hacia abajo y afuera, y luego se imprime al diente un giro de
vuelta de tornillo para así desalojarlo de su alvéolo. Con todos estos movimientos
sacamos partido de la escasez de hueso en la zona distal del diente y la torsión
mesial tiende a compensar la curvatura distal de las raíces. La extracción del
cordal superior puede ser muy fácil si las raíces están fusionadas y vestibulizadas,
pero si no es así, puede ser difícil. No obstante un grado de dificultad importante
viene condicionado por su posición inaccesible. Se recomienda una correcta
sindesmotomía de toda la superficie de tejido blando en contacto con el tercer
molar, ya que en caso contrario, es frecuente que se produzca el arrancamiento
de la mucosa. La mucosa y la encía tienden a adherirse al diente aun después de
haber sido desprendido éste de su alvéolo. En los cordales con raíces inclinadas
hacia palatino y divergentes, es relativamente frecuente que se produzca la
fractura de la tuberosidad. Los terceros molares con inclinación vestibular se
suelen extraer con facilidad, al contrario de los que tienen una inclinación distal
que suelen fracturarse. Si aplicamos una fuerza en dirección ascendente, el cordal
puede ser desplazado al seno maxilar. La apertura del seno maxilar no es tan
frecuente como en el caso de la extracción de los primeros y segundos molares.

33
Técnica de la extracción inferior de los 3 molares.
El cordal inferior erupcionado presenta unas características parecidas a los otros
molares inferiores, aunque la dificultad de su extracción es mayor, por la finura de
su cortical interna y por la relación más o menos íntima de sus raíces con el
conducto dentario inferior. Además su ubicación tan posterior impide el uso del
fórceps de presa lateral con la consiguiente pérdida de fuerza en la dirección
adecuada. Se emplean botadores rectos o de Pott, y fórceps de molares inferiores
de presa anterior o frontal. Con los elevadores rectos actuamos en el espacio
interdentario por debajo de la superficie mesial, luxando de este modo el tercer
molar hacia atrás y afuera; la exodoncia se completa con fórceps. Hauteville
remarca que esta acción debe ser muy cuidadosa con el fin de no lesionar el
diente situado por mesial (segundo molar) y sobre todo por el riesgo de provocar
una fractura de la mandíbula. Sobre la extracción del tercer molar inferior se ha
escrito más que sobre cualquier otro diente humano. La mayoría de autores está
de acuerdo en considerar que la extracción de este molar es la más difícil y
propensa a ocasionar trastornos y complicaciones.

CONDICIONES NECESARIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA EXODONCIA

QUIRÚRGICA
Para que la intervención quirúrgica tenga éxito y transcurra sin sobresaltos,
siempre desagradables, hay que contar con:
- Ayudantes y personal auxiliar entrenados.
- Ambiente relajado en la sala de operaciones. La música ambiental
suave y una charla agradable pueden ayudar a crear un clima tranquilo.
- Buena iluminación del campo operatorio.
- Una aspiración quirúrgica de buena calidad.

34
 - La posibilidad de poder montar un campo operatorio estéril (tallas, pieza
de mano, etc.).
- Material quirúrgico suficiente (caja básica de Cirugía Bucal).

Tiempos quirúrgicos
 Incisión triangular.
La incisión que preferimos es la incisión triangular que se inicia en el borde
anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el trígono retromolar
hasta la cara distal del Segundo molar (por detrás de sus cúspides
vestibulares) en el caso que el tercer molar este erupcionado la incisión
llegara hasta el tercer molar. Desde el angulo disto vestibular Del Segundo
molar se realizara la incisión de descarga.

 Diseccion de colgajo.
Consiste en un desprendimiento del tejido para exponer la zona operatoria.
Se levanta mucoperiostico procurando no desgarrar ni traumatizar los
tejidos blandos, se separa el colgajo en toda su extensión hasta descubrir el
hueso a intervenir, el colgajo debe contener el periostio.

35
 Ostectomia.
Es la eliminación del hueso alveolar siendo el objeto principal de la
extracción quirúrgica, se debe efectuar a través del colgajo triangular,
eliminando la cortical ósea externa que suele suprimir el principal factor de
retención del diente en su alveolo y se efectuara habitualmente con fresas
redondas número 8 previamente montadas en piezas de mano con
irrigación sanguínea constante.

36
 Luxación
Se ejecuta con el elevador, introduciendo la punta progresivamente en el
alvéolo por las caras vestibular y mesial con ligeros movimientos en
dirección vestíbulo lingual-palatino y con otros muy prudentes en sentido
mesiodistal.

 Extracción.
Se efectúan movimientos de lateralidad o anteroposteriores y se aplican
luxación y tracción de acuerdo a las condiciones de las direcciones de las
raíces, para la extracción de raíces se utilizan elevadores rectos que
servirán de palanca para desplazar el diente o la raíz hacia la zona de
menor resistencia.

 Sutura. Triangular
Orden de sutura de un colgajo triangular

37
 Complicaciones.
Edemas
Se presentan generalmente después de todas las extracciones dentarias
quirúrgicas.
Causas
 Los gestos operatorios intempestivos con lesiones de tejidos blandos,
 Desgarros del periostio
 mal diseño del colgajo
Tratamiento
 La aplicación de frío en el lugar de la intervención nos reducirá el edema al
actuar como vasoconstrictor. La forma de aplicación es en la mejilla o la
área facial cercana a la zona operatoria a intervalos (10 minutos de colocar
frío y después descansar 10 minutos), durante un máximo de 12- 24 horas.
Se pueden utilizar cubitos de hielo en una bolsa de plástico.
 La compresión también será un método preventivo del edema.

HEMORRAGIA
Durante las primeras 12-24 horas es normal un ligero sangrado que rezuma del
alvéolo, controlable mediante presión con una gasa. Cuando la pérdida de sangre
es importante, más de 450 ml en 24 horas, es necesario un control de las
constantes vitales del paciente: respiración, pulso, tensión arterial, etc. Asimismo,
deberá efectuarse la exploración quirúrgica de la zona operatoria para la
localización y solución del origen de la hemorragia. El 99% de las hemorragias
postextracción se debe exclusivamente a causas locales:
- Lesiones traumáticas mucosas u óseas.
- Persistencia de un resto radicular (ápice) o de un granuloma apical.
38
- Aparición de fenómenos infecciosos.
- Anomalías en la formación estructural del coágulo.
- Vasodilatación secundaria producida por la adrenalina
-como fenómeno de rebote
- contenida en la solución anestésica.
Tratamiento:
• Revisión del alvéolo.
• Determinación del origen de la hemorragia y aplicación del trata miento
pertinente.
• Establecimiento de una compresión intrínseca (taponamiento intraalveolar con
un material hemostático reabsorbible).
• Aplicación de compresión extrínseca (morder gasas contra la arcada dentaria
antagonista).
El 1 % restante de hemorragias se produce en presencia de patología de base
preexistente que hace que los fenómenos hemorrágicos sean más difíciles de
coaptar. Esto hace necesaria la utilización de técnicas específicas más
sofisticadas y posiblemente de una asistencia de tipo hospitalario con la
participación de distintos especialistas.

Hematoma
Es la colección sanguínea que diseca los planos faciales o el periostio, y que se
traduce clínicamente por la aparición de tumefacción, equimosis y la palpación de
una masa de consistencia dura. Cuando el hematoma es incipiente y muy
importante, es candidato a evacuación con aspiración. De todas formas lo más
frecuente es que se resuelva espontánea y progresivamente, y dé a la piel una
coloración particular que vira del azul al amarillo en un periodo de 8 a 15 días. La

39
gravedad del problema viene relacionada con su posible sobreinfección, lo que
justifica la antibioticoterapia.

Trismo
La mayoría de los pacientes presenta en el postoperatorio una incapacidad o
limitación para abrir la boca hasta los límites normales. Las causas que explican
este hecho son:
- La contracción muscular protectora, debido a la inflamación relacionada con el
traumatismo quirúrgico.
- El dolor postoperatorio por vía refleja acentúa aún más dicha con tracción.
- La presencia de infección en los espacios vecinos (maseterino, temporal,
pterigomandibular, etc.).
- Por la punción del músculo pterigoideo interno o por aplicar otras técnicas de
anestesia local de forma incorrecta.
- La lesión de la articulación temporomandibular durante la intervención
quirúrgica.

40
 Opciones de analgésicos.
Antibióticos
AZITROMICINA.
Descripción General
Azitromicina es un antibiótico semisintético, perteneciente a una subclase de los
macrólidos conocidos como azálidos. A pesar de tener el mismo mecanismo de
acción, azitromicina tiene algunas particularidades que la diferencian de los
macrólidos convencionales.
Mecanismo de Acción
Azitromicina penetra la pared celular y se fija a la subunidad ribosomal 50S,
inhibiendo la síntesis de polipéptidos bacterianos. Azitromicina se concentra en las
células fagocíticas, tales como los leucocitos polimorfonucleares, los monocitos,
los macrófagos y los fibroblastos. Dicha penetración es indispensable para su
actividad contra los patógenos intracelulares.
Dosificación
Tomar una tableta de 500 mg vía oral al día durante 3 días consecutivos.

ERITROMICINA

Descripción general

La eritromicina es un antibiótico macrólido producido por el Streptomyces

erythraeus siendo el primero de la familia de los macrólidos. Aunque la
eritromicina es activa frente a numerosas bacterias, son pocas sus aplicaciones
clínicas.

41
Mecanismo de acción

La eritromicina se une a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano inhibiendo la

síntesis de proteínas. Es efectiva frente a un amplio espectro de microorganismos
y, al igual que otros antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas, la eritromicina
es bacteriostática. Su actividad frente a gérmenes Gram-positivos es mayor que
frente a los Gram-negativos, debido a su mejor penetración en los primeros.

Dosificación

Tomar una tableta de 400 mg vía oral cada 6 horas, hasta un máximo de 4 días.

FOSFOMICINA

Descripción general

La fosfomicina es un antibiótico perteneciente al grupo de los fosfonatos con

acción bacteriostática. Es un antibiótico de amplio espectro aunque su actividad es
más pronunciada frente a los gérmenes Gram-positivos y las bacterias aerobias y
anaerobias. No presenta resistencias cruzadas con otros antibióticos y es activo
frente a las cepas productoras de penicilinasa.

Mecanismo de acción

La fosfomicina inhibe uno de los primeros pasos de la síntesis de los

peptidoglicanos, al inactivar de forma irreversible la enzima bacteriana
enolpiruvato-transferasa ocupando el lugar del fosfoenolpiruvato.

Dosificación

500 mg 1 tableta cada 8 horas.

Analgésicos

IBUPROFENO

Descripción

El ibuprofeno es un derivado del ácido propiónico que posee propiedades

analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. El efecto terapéutico, como
antiinflamatorio no esteroideo que es, deriva de su actividad inhibitoria de la
prostaglandín-sintetasa.

42
Mecanismo de acción

Como todos los antiinflamatorios no esteroidicos de la familia de los ácidos aril-

propiónicos, el ibuprofeno inhibe la acción de las enzimas COX-1 y COX-2. Los
efectos anti-inflamatorios del ibuprofeno son el resultado de la inhibición periférica
de la síntesis de prostaglandinas subsiguiente a la inhibición de la ciclooxigenasa.

Dosificación

Tomar una tableta de 400 mg cada 4 a 6 horas por 3 días.

TRAMADOL

Mecanismo de acción
Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores
opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ.
Dosificación
50mg una capsula cada 6 horas durante 5 días.

NAPROXENO.
Mecanismo de acción

Es un AINE derivado del ácido propiónico que inhibe la síntesis de prostaglandinas

y tromboxanos formados a partir del ácido araquidónico, al bloquear la acción de
la enzima ciclooxigenasa, disminuyendo de esta manera los mediadores químicos
de la inflamación.

Dosificación

500 mg vía oral, 2 veces al día inicialmente por 6 horas.

Bibliografía:

LIBRO: Tratado de Cirugía bucal TOMO 1

AUTOR: Cosme Gay Escoda- Leonardo Berini Aytes

43
 Articulo cirugía

Los signos de la enfermedad ocurren en el la mayoría de los terceros

molares en un población adulta.

Resumen.
El propósito de este estudio fue evaluar los signos clínicos y radiográficos de
enfermedad en los terceros molares de una población representativa del adulto
finlandés población de 30 años y más. Un método de muestreo por
conglomerados estratificados de dos etapas se utilizó para recoger a los 6005
sujetos, que fueron examinados clínicamente y también por radiografía
panorámica. El estado de impactación, presencia de caries dentinaria y/o
restauraciones, presencia de empastes en el conducto radicular, profundidad de la
bolsa periodontal y otros.
Se evaluaron los hallazgos patológicos como la sobreerupción y el folículo
ensanchado.
Los signos de enfermedad en los terceros molares se encontraron en el 47% de la
población adulta y en 97% de los sujetos con terceros molares. Al menos un signo
de enfermedad ocurrió en el 82% de los terceros molares erupcionados
comparados con el 74% de los impactados en los tejidos blandos, 33% impactado
en el hueso (P < 0.001). Un tercer molar enfermo fue localizado con más
frecuencia en la mandíbula (60%) que en el maxilar (40%) (P < 0.001), y fue más
frecuente en los hombres (57%) que en las mujeres (43%) (P < 0,05). Se concluye
que los signos de en los terceros molares de la población diana son más
frecuentes de lo que han sido hasta ahora de los que ya se ha informado.

Los terceros molares en adultos jóvenes han sido investigado y reportado

ampliamente, especialmente las de las muestras basadas en el paciente
relacionadas con cirugía. Se sabe menos sobre los terceros molares en
poblaciones no pacientes mayores de 30 años años de edad. Las encuestas
nacionales de salud reportan muy pocos detalles sobre los terceros molares que
no sea la prevalencia de la enfermedad clínica dientes visibles en dichas
poblaciones adultas.

44
Las encuestas de salud dental para adultos más completas basadas en la
población tienen hasta ahora se han llevado a cabo en Alemania, el Reino Unido,
los Estados Unidos, Corea del Sur y Finlandia. Todas estas encuestas incluyeron
exámenes clínicos orales, pero no radiografías panorámicas, excepto las de Salud
2000, Encuesta realizada en Finlandia. La prevalencia de todos los dientes
clínicamente visibles en todos estos estudios. Sin embargo, la prevalencia de los
terceros molares fue omitidos con frecuencia. Los datos sobre la prevalencia de
los terceros molares se presentaron en dos estudios. En el primer estudio,
clínicamente se reportaron terceros molares visibles en un 30% de los casos de
sujetos dentados de 30 a 34 años de edad y para el 5% de las personas de 65
años o más en Finlandia.
En el segundo estudio fue reportó que el número medio de personas visibles los
terceros molares en una población de los EE.UU. disminuyeron de 1.48 a 0.81 por
persona entre 20 y 69 años de edad. Además de las encuestas nacionales antes
mencionados, los datos de los terceros molares obtenidos de submuestras más
pequeñas.
La encuesta más completa ha sido el estudio sueco de 693 dentados y 91
individuos desdentados en la ciudad de Jo¨nko¨ping. Este estudio incluyó
radiografías extraorales e intraorales.
Además a la prevalencia de los terceros molares, ciertos hallazgos patológicos
fueron reportados, talescomo las tasas de impactación y el número de retenía las
raíces del tercer molar. La proporción de al menos un tercer molar impactado en el
se encontró que la mandíbula por persona disminuyó del 37% al 12% entre las
edades de 30 y 80 años.
En el maxilar superior se encontró de un 27% a un 12% entre el 30 y 80 años de
edad exámenes similares se realizaban en la misma ciudad cada 10 años, pero se
excluyeron los terceros molares de los análisis10. En otro estudio epidemiológico
realizado en Suecia, se reportaron dientes impactados en el 8% de 1418 mujeres
mayores de 38 años, y ciertas patologías tales como un folículo ensanchado o
reabsorción de la corona fueron reportados en 16% de los dientes impactados11.
En un estudio realizado en los EE.UU., la caries y la periodontitis patologías en
terceros clínicamente visibles se encontró que los molares se encontraban en
submuestras de estadounidenses mayores. Estudios poblacionales que incluyen
hallazgos tanto clínicos como radiográficos de los terceros molares son
claramente raros. La radiografía revela condiciones que no pueden ser encontrado
sólo por el examen clínico. Sin embargo, los datos completos del tercer molar
incluyendo los hallazgos radiográficos no han que se han publicado hasta la fecha.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue identificar los efectos clínicos y
hallazgos patológicos radiográficos de terceros molares en la población finlandesa
de 30 años años y más.

45
Materiales y métodos
Diseño y temas de estudio
Este estudio formó parte de la campaña Salud 2000 Encuesta (BRIF8901,
Bioresource Research Factor de Impacto), organizado por el Consejo Nacional de
Instituto para la Salud y el Bienestar (THL) en Finlandia. La encuesta se llevó a
cabo durante los años 2000 y 2001 y representó la totalidad de la población adulta
finlandesa. La encuesta se basó en una el diseño y la metodología del muestreo
por conglomerados estratificados de dos etapas, que ha sido de la que ya se ha
informado anteriormente15. La muestra principal incluye 8.028 sujetos de 30 años
de edad y mayor, de los cuales 6335 se sometieron a un examen clínico. examen
oral, durante el cual se realiza un examen panorámico se obtuvieron radiografías
de 6.115 participantes (Fig. 1). El presente estudio se basa en en 6005
participantes que fueron examinados tanto clínica como radiográficamente, ya que
Se excluyeron 110 radiografías debido a calidad inadecuada alrededor de al
menos uno de los las áreas del tercer molar. La muestra examinada
radiográficamente representaba el 95% de la población de los participantes que se
sometieron a un examen clínico oral. El año de nacimiento de los temas iban de
1903 a 1970 (rango de edad 30-97 años). La edad media de los 6005 participantes
fue de 52,5 (14,6) años, y el 46% eran hombres y el 54% mujeres.
Examen clínico
Los equipos de campo que realizaron el estudio clínico los exámenes orales
consistían en un dentista y una asistente de enfermería. Los examinadores fueron
entrenados y calibrados antes de que el estudio y regularmente durante el estudio
para estandarizar los procedimientos de evaluación de los estudios.
La presencia e identificación de los dientes, caries dentinaria, y las restauraciones
fueron registrado para cada diente. La profundidad de las bolsas periodontales de
los segundos molares adyacente a los terceros molares fue medido y categorizado
a continuación: <4 mm, entre 4 y 6 mm, y >6 mm. Los bolsillos eran medido en
cuatro puntos alrededor del diente y la medida más profunda fue grabada.
Examen radiográfico
La participación en el examen radiográfico fue voluntaria. Se tomaron radiografías
panorámicas con un Planmeca 2002 CC Unidad de Proline (Planmeca, Helsinki,
Finlandia) usando ajustes de 58-68 kV y 4-10 mA, dependiendo del tamaño de los
tema. Las imágenes fueron examinadas usando el software Dimaxis (Plandent,
Helsinki, Finlandia), y más recientemente en este estudio usando Romexis versión
3.6.0.R (Planmeca). Herramientas de medición de la Romexis se utilizaron
programas informáticos para determinar la anchura de folículos cuando sea
necesario. Las radiografías panorámicas fueron reexaminadas para este estudio

46
por el primer autor en relación con los hallazgos del tercer molar, que incluye lo
siguiente: el estado de impactación, la presencia de caries dentinaria o los
empastes, la presencia de empastes en los conductos radiculares, y cualquier
hallazgo patológico adicional. El estado de impactación se clasificó como:
(1) en erupción (cemento-esmalte mesial y distal por encima de la línea de
superficie ósea)
(2) impactado en el tejido blando (menos de dos tercios de la corona cubierta por
el hueso)
(3) impactado en el hueso (dos tercios o más de la corona cubiertos por hueso).
La presencia de caries fue registrados en el momento del diagnóstico de la caries
clínicamente o podrían ser diagnosticados a partir de la o cuando había una
radiografía existente. restauración. Se registró que un diente tenía un empaste de
conducto cuando uno o más los canales estaban llenos. Patología adicional los
hallazgos por diente incluyeron los siguientes: raíz retenida/residual, tumor,
pericoronitis (anchura del folículo 3-5 mm), quiste (anchura del folículo 3-5 mm).
de folículo más de 5 mm), diente supernumerario en la región del tercer molar,
lesión periapical radiolúcida, sobreerupción, pérdida ósea (horizontal o vertical)
que se extienda al menos hasta el tercio medio de la raíz), tamaño rudimentario
del diente, reabsorción de la corona, esclerosis de las hueso alrededor del diente,
y la mandíbula fractura a través del tercer molar. Sólo uno si alguno de estos
problemas patológicos adicionales se registraron los resultados por diente, en el
orden que se ha presentado anteriormente. Al examinar las radiografías
panorámicas, se examinaron 2879 (47%) radiografías por segunda vez después
de 6 semanas antes. procediendo con el resto de las radiografías.
Esto se hizo como capacitación para la armonización de las interpretaciones, y
especialmente para reconocer el segundo y tercer molar en un dentición
parcialmente desdentada. A continuación el examen de todas las radiografías
panorámicas, se seleccionaron 610 (10%) de ellas de forma aleatoria y
reexaminada para evaluar el fiabilidad intra-examinadora de las mediciones. El
acuerdo fue del 93% para el reconocimiento de los terceros molares, 97% para el
estado de impactación, y el 92% de los casos de impactación patológica
hallazgos. Los valores de Kappa fueron de 0,882 para el reconocimiento, y
oscilaron entre 0,882 y 0,945 para el reconocimiento y de 0.877 a 1.000 para
hallazgos patológicos (excelente coincidencia, P < 0,001 para todos). Se
comprendió que la identificación de el segundo y tercer molar no siempre fue
consistente entre el examen radiográfico y las grabaciones clínicas originales.
La adaptación de los resultados de la identificación se hacía abriendo cada
radiografía panorámica una vez más. Las grabaciones clínicas del primer,
segundo y tercer molar en el archivo de datos (software SPSS) se compararon con
las radiografías panorámicas en con respecto a la caries y la profundidad de las

47
bolsas periodontales. Grabaciones clínicas de la para el diente correspondiente y
la identificación radiográfica. de dientes se mantuvo sin cambios.

Análisis estadísticos
Los resultados se basaron en los terceros molares; las raíces dentales retenidas
del tercer molar fueron excluido. De acuerdo con la Asociación Internacional de
Clasificación de Enfermedades 10ª Revisión17, también estaría justificado incluir
las impactaciones y las raíces residuales para obtener el total la carga de la
enfermedad; por lo tanto, las raíces retenidas se incluyeron en la última parte de la
análisis. Las estadísticas descriptivas se calcularon utilizando la versión de IBM
SPSS Statistics 24 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Diferencias categóricas en
frecuencias entre sexos, mandíbulas y estados de impactación se probaron
utilizando la prueba x2 con una significación estadística de P < 0.05. Los
resultados fueron categorizados y para los siguientes grupos de edad:
30-44 años, 45-54 años, 55-64 años, 65-74 años, y 75 años o más. En al final del
análisis, SAS Callable La versión 11.0.1 del software SUDAAN (Research Triangle
Institute, Research Triangle Park, NC, EE.UU.) se utilizó para contabilizar para el
método de muestreo complejo y para obtener distribuciones ponderadas de los
enfermos terceros molares representativos de todos los finlandeses de 30 años o
más.

Consideraciones éticas
El estudio se realizó después de recibir permiso del Instituto Nacional para la
Salud y Bienestar. Los investigadores fueron cegados a la identidad de los sujetos
mediante el uso de un número único de seis dígitos para cada participante del
estudio. Ético aprobación de los exámenes en 2000 se obtuvieron del Comité de
Ética del Instituto Nacional de Salud Pública y el Comité de Ética de la
Epidemiología y Salud Nacional en el Distrito Hospitalario de Helsinki y Uusimaa
(HUS). A la licencia de seguridad fue otorgada por la Radiation and Nuclear Safety
Authority (STUK) de Finlandia.
Resultados
Al menos un tercio de molar o un remanente de éste se encontró en el 47% de los
sujetos, y esto ocurrieron con más frecuencia en hombres que en mujeres (55%
vs. 40%; x2 = 147.46, df = 1.) P < 0.001) y más frecuentemente en la mandíbula
que en el maxilar superior (57% vs. 43%; x2 = 254,56, df = 1, P < 0,001). El total
número de terceros molares encontrados en este estudio era 5665. La distribución
de estos dientes de acuerdo con el estado de impactación mostrado que la

48
mayoría de los dientes habían erupcionado. Sólo más de la mitad de los terceros
molares se encontraron en el grupo de edad más joven (Tabla 1).
El signo más común de enfermedad de la tercer molar fue caries y/o restauración
con una prevalencia del 68% de la tercera erupción molares (Tabla 2). Caries y/o
restauración se detectó más a menudo en el tercio erupcionado que en los
impactados en los molares blandos. tejido (68% vs. 48%; x2 = 128.37, df = 1.) P <
0.001). Un total de 98 (2.2%) tratamientos de conducto se encontraron empastes
en las zonas erupcionadas y blandas. tejido impactado en los terceros molares, lo
que equivale a al 3% de los dientes erupcionados y al 0,4% de los dientes blandos
dientes impactados por el tejido.
El segundo signo más común de la enfermedad fue una bolsa periodontal más
profunda. (4 mm) del segundo molar inmediatamente adyacente al tercer molar
(Tabla 3). A el bolsillo más profundo se encontró más a menudo adyacente a un
tercer molar en erupción que a un tercer molar impactado en el hueso (40% vs.
33%; x2 = 16,31, df = 1, P < 0,001).
Los hallazgos patológicos adicionales (tumor, pericoronitis, quiste, etc.) fueron
mayores. a menudo se encuentra en terceros molares impactados en tejido blando
que en los terceros molares erupcionados (26% vs. 21%; x2 = 7.30, df = 1.) P <
0.01) y en los impactados en el hueso (26% vs. 7%; x2 = 145.85, df = 1.) P <
0,001) (Tabla 4). Los más comunes hallazgo patológico adicional para la erupción.
El tercer molar fue sobre-erupción (13%), seguido de un defecto óseo (7%) y una
lesión periapical (1%) (Fig. 2A). El más hallazgo adicional común en los terceros
molares impactado en el tejido blando fue pericoronitis (14%), seguido de una
erección excesiva (8%) y quiste (2%) (Fig. 2B). El hallazgo adicional más común
en los terceros molares impactado en el hueso fue pericoronitis (3%), seguido de
la reabsorción de la corona (2%) y diente supernumerario (1%) (Fig. 2C).
Cuando los resultados de la caries y/o de la restauración, se profundizaron las
bolsas periodontales de los segundos molares adyacentes a los terceros molares,
y otros hallazgos patológicos fueron todos combinados, se encontró que 3996 de
los 5665 dientes (71%) tenían al menos un signo de estas enfermedades. La
prevalencia correspondiente fue del 61% en el grupo de edad más joven y el 94%
en el más antiguo. Al menos un signo de la enfermedad se encontró más a
menudo en erupciones de los terceros molares que en los impactados en el tejido
blando (82% vs. 74%; x2 = 35.75.) df = 1, P < 0.001), y más a menudo en los
países en vías de desarrollo. el tejido impactó los terceros molares que en
aquellos impactado en el hueso (74% vs. 33%; x2 = 333,45, df = 1, P < 0,001).
Cuando las impactaciones y las raíces residuales los hallazgos se añadieron a la
enfermedad total de la carga, se encontró que el 89% de los terceros molares se
asociaron con al menos una signo de enfermedad (n = 5665 dientes + 268 raíz
restos = 5933) (Fig. 3).

49
Un enfermo se encontró que el tercer molar estaba localizado más a menudo en la
mandíbula que en el maxilar superior (60% vs. 40%; x2 = 107.01, df = 1) P <
0.001), y se encontró con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres
(57% vs. 43%; x2 = 3,87, df = 1, P < 0,05). El porcentaje de terceros molares
enfermos en los hombres fue más bajo que en las mujeres en los 75 años y más
viejo de la edad, pero la prueba x2 no podría verificar esta diferencia con el valor
esperado era menos de cinco en las dos celdas.
Del total de 6005 sujetos (con 5933 terceros molares y restos de raíces), el 20%
tenía un tercio de molar con signos de enfermedad, 14%. tenía dos, el 8% tenía
tres y el 5% tenía cuatro. terceros molares con signos de enfermedad. Las
distribuciones ponderadas fueron las siguientes: en el 47% de la población adulta
y en el 3er. molar. en el 97% de los sujetos con terceros molares.
Discusión
El resultado clave de este estudio es que en el población objetivo, casi toda la
tercera parte de la población molares - erupcionados o impactados – fueron
asociado con al menos un signo de enfermedad dental enfermedad o una
condición patológica. El los resultados sugieren un número sorprendentemente
mayor de hallazgos patológicos que el hasta ahora publicado. Esta discrepancia
podría explicarse por el hecho de que la los estudios anteriores se centraron
principalmente en los afectados o estudiaron subpoblaciones más pequeñas.
Los resultados de los estudios de investigación no se dispone de encuestas de
población para comparación de los signos de la enfermedad. Sin embargo,
Stanley et al., que estudiaron la panorámica radiografías de 3702 impactados
tercero molares, concluyeron que se puede esperar algún tipo de cambio
patológico en el 12% de los casos sujetos con terceros molares impactados y en
1,8% de la población en general18. Otro investigación usando radiografías
panorámicas de 1211 terceros molares impactados se encontraron cambios
patológicos en el 5,2% de terceros molares maxilares y 8% de los terceros
molares mandibulares19. Las tasas de prevalencia de cambios patológicos
encontrados en estos dos los estudios son más o menos los mismos que se
encuentran en el estudio actual para la detección de enfermedades patológicas
adicionales hallazgos. Cuando se tiene en cuenta la caries y la presencia de una
patología periodontal y los terceros molares erupcionados también están incluidos,
la prevalencia de las patologías notificadas es más alto. Radiografías panorámicas
obtenidas por una escuela de odontología indicaba que la más patología común
de los terceros molares en pacientes de entre 13 y 75 años de edad años es
caries20. Sin embargo, sólo el 8% de los tenían más de 30 años de edad en que
mientras que el presente estudio se centró en enteramente en sujetos mayores de
30 años.

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Según un estudio radiográfico de 3050 terceros molares mandibulares impactados
en de 18 a 60 años, el 26,5% de los pacientes dientes se vieron afectados por la
caries del segundo o tercer molar, o pérdida ósea distal o mesial al tercer molar.
Entre los estadounidenses de mediana edad y mayores con terceros molares
clínicamente visibles, el 78% de los sujetos tuvieron una experiencia de caries
oclusal y el 89% tenía una patología periodontal en sus terceros molares12. El
78% y el 89% son similares a los del presente estudio resultados para el grupo de
edad de 65 años y más viejo.
Cabe señalar que la prevalencia de los hallazgos patológicos en los terceros
molares indicados para la extracción no son similares a los del en toda la
población. El más indicación frecuente de remoción reportada en 666 pacientes de
15 a 80 años padecían pericoronitis, con una prevalencia del 64%, seguida de
caries al 31%22. Además, dos tercios de esos terceros molares con condiciones
patológicas estaban parcialmente cubiertos por tejido blando. La prevalencia de la
pericoronitis en el presente estudio, la población era sólo 14% o menos
dependiendo del estado de impactación. Además, la proporción de terceros
molares impactados en tejido blando en los datos de este estudio fueron de sólo el
16%, lo que indica que tales dientes son pobres supervivientes en la población: o
bien erupción o será extraída. Según un estudio de seguimiento de la tercera
erupción parcial molares, el 33% de los dientes erupcionaron y el 66% fueron
extraídos a la edad de 38 años23. A menudo es difícil reconocer al tercero molar y
discernir tercero y segundo molares en personas de edad avanzada con sólo unos
pocos los dientes que quedaban. El acuerdo intra-examinador para el
reconocimiento de terceros molares en este estudio fue excelente (kappavalue
0.882, P < 0.001), lo cual puede tener ha sido influenciado por varios factores.
Primero, se realizaron los exámenes clínicos por dentistas entrenados cuyos
enfoques para se armonizaron las interpretaciones de los hallazgos por un
entrenamiento especial. Segundo, panorámica las radiografías fueron examinadas
inicialmente por tres especialistas entrenados en radiología oral y maxilofacial.
Tercero, panorámica las radiografías en el presente estudio fueron reexaminadas
con referencia a datos de entrada anteriores datos sobre el reconocimiento. Las
características radiográficas decisivas para el reconocimiento fueron la anatomía,
el tamaño y la inclinación del diente, curvatura de las raíces, ubicación del ápice,
posible contorno de un objeto recientemente removido y simetría con el otro lado.
de la mandíbula.
El estado de erupción de un tercer molar deben tenerse en cuenta a la hora de
evaluar la pertinencia clínica del estudio resultados. En esta muestra, que es
representativa de la población finlandesa de 30 años de edad o más, se encontró
que hizo erupción los terceros molares se asociaron con mayor frecuencia con al
menos un signo de enfermedad dental (82%). Inesperadamente, los terceros
molares impactado en el tejido blando mostró menos signos de enfermedad (74%)
que su erupción sus contrapartes, y los dientes impactados en el hueso tenía el
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menor número de signos (33%). Esto puede implicar que sea fácil evaluar una
indicación clara para la eliminación de hizo erupción de terceros molares y
terceros molares que son impactados en el tejido blando. Sin embargo, la
probabilidad de una patología en la tercera molares impactados en el hueso fue
considerablemente y, por lo tanto, la recomendación de eliminarlos no sería la
misma que la de urgente como para las otras etapas de la erupción.
Además, los resultados también ponen de relieve que los terceros molares
erupcionados deben ser especialmente se mantienen limpios mediante el
autocuidado para evitar las enfermedades dentales más comunes, es decir caries
y patologías periodontales.
Varios estudios anteriores se centraron en los terceros molares impactados y las
patologías asociadas y encontraron que los hallazgos patológicos son bastante
raros. El presente estudio mostró que que los hallazgos patológicos eran
realmente raros en los terceros molares impactados en el hueso en el población
de estudio, pero eran considerablemente más comunes en los terceros molares en
erupción y en esos terceros molares impactados en el tejido blando. Se concluye
que los signos de enfermedad en casi todos los terceros molares – erupción o
impactado - puede ser diagnosticado en el población. Sin embargo, no todos los
signos de la enfermedad observada en este estudio necesitan tratamiento.

Financiación
Las pruebas de campo fueron financiadas por el Fondo Nacional de Instituto para
la Salud y el Bienestar (THL) en Finlandia, la Sociedad Dental Finlandesa
Apollonia y la Asociación Dental Finlandesa.
Intereses en pugna
Ninguno.
Aprobación ética
La aprobación ética se obtuvo del Comité de Ética del Público Nacional Instituto de
Salud (ahora THL) y la Ética Comité de Epidemiología y de la Asociación Nacional
de Salud en el Distrito Hospitalario de Helsinki y Uusimaa (HUS). Una licencia de
seguridad fue otorgada por la Comisión de Radiación y Energía Nuclear Autoridad
de Seguridad (STUK) en Finlandia (No. 4969/L1/00).
Consentimiento del paciente
Los sujetos informados participaron en el estudio sobre una base totalmente
voluntaria.

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