DECLARACIÓN JURADA

(Ley N° 29566, Art. 6° - Habilitación de Profesionales y de proyectos)

Yo….…………………………………………………, con DNI N°………………..

Ingeniero de profesión en la especialidad de…..…………. con Registro CIP N° ….……,
del Colegio de Ingenieros del Perú, Consejo Departamental de………………, y
profesional responsable del proyecto de ……………………………………………. a
ejecutarse en el inmueble ubicado en: ………………………………..…………………………
…………………………………………, distrito Tambopata, en la Provincia de Tambopata y
Departamento de Madre de Dios de propiedad de:
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme Habilitado(a) para el ejercicio
profesional en calidad de proyectista ante el Colegio de Ingenieros del Perú.
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado; asumiendo la responsabilidad
administrativa, civil, y penal en caso de falsedad de acuerdo a la Ley N° 27444 Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Tambopata ,………… de…………….. del 2016

FIRMA Y SELLO DEL INGENIERO

Nombre:
Domicilio: