SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
FORMATO PARA LA INVESTIGACION DE Versión: 02
ACCIDENTES E INCIDENTES DE Fecha:
TRABAJO Página: 01 de 02

INVESTIGACIÓN DE PRESUNTO ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

1. DATOS GENERALES DE LA SEDE DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE O INCIDENTE

MUNICIPIO: __________________________________________ TELEFONOS:

DEPARTAMENTO:
2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
NOMBRES: APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO: TIEMPO DESEMPEÑADO EN EL CARGO:

CARGO ACTUAL: DEPENDENCIA :

3. DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA: HORA: LUGAR: PLANTA

REALIZABAN LAS FUNCIONES DE SU CARGO TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL INCIDENTE:

SI ___ NO ____

DIAS DE INCAPACIDAD: EL ACCIDENTE O INCIDENTE FUE REPORTADO DENTRO DE

LOS DOS (2) DIAS HABILES SIGUIENTES A LA OCURRENCIA

ACCIDENTE O INCIDENTE: SI __ NO ___

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (QUIEN, QUE, COMO, CUANDO, DONDE, POR QUE, FOTOGRAFIA
O DIBUJO).

EVIDENCIA FOTOGRÁFICA

4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE QUE GENERO EL TIPO DE LESIÓN:
ACCIDENTE/INCIDENTE:

PARTE DEL CUERPO AFECTADA: RIESGO QUE GENERÓ EL INCIDENTE

METODOLOGIA PARA IDENTIFICAR LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

ESPINA DE PESCADO (ANÁLISIS DE CAUSALIDAD)

MATERIALES ORGANIZACIÓ
PERSONA
N
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ACCIDENTES E INCIDENTES DE Fecha:
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MEDIO MAQUINARI
AMBIENTE AY METODOS

5. RESUMEN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICION ACTO SUBESTANDAR FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
SUBESTANDAR
> > > >

6. PLAN DE ACCION
FECHA DE
FECHA DE FECHA DE
VERIFICACIÓN Y
ACTIVIDAD RESPONSABLE PROGRAMACIÓN EJECUCIÓN
OBSERVACIONES
(DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA)
(DD/MM/AAAA)

7. PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACION
NOMBRE CARGO

8. DATOS DE QUIEN INVESTIGA

NOMBRES Y APELLIDOS:
AUXILIAR DEL SG-SSTA
FECHA DE INVESTIGACION: FECHA DE ELABORACIÓN DEL INFORME: