VOLUMEN: 4 NÚMERO: 7

EL ESTRÉS CRÓNICO EN LA
ESQUIZOFRENIA: LA EMOCIÓN
EXPRESADA
José A. Muela y Juan F. Godoy
Universidad de Jaén (Spain)

PLANTEAMIENTO DEL TEMA

Cuando Zubin y Spring (1977) enuncian la Teoría de la Vulnerabilidad,
pusieron las bases de uno de los desarrollos científicos más fecundos que han
ocurrido en la esquizofrenia. Según estos autores, para que aparezca la
enfermedad es necesaria la acción de un factor estresante sobre un organismo
con cierta vulnerabilidad (genética, bioquímica, cognitiva...). A mayor
vulnerabilidad, menos estrés será necesario para que se produzca la
esquizofrenia, y viceversa. Esta teoría posibilita la intervención psicológica en
una enfermedad que parecía inabordable desde esta disciplina. El control del
estrés aparecía como una forma de reducir la tasa de recaídas, o incluso evitar
la aparición de la esquizofrenia.

Leff, Kuipers, Berkowitz, Vaughn y Sturgeon (1983) afirman que los

esquizofrénicos son vulnerables a dos tipos de estrés: el agudo y el crónico.
Ambos tipos de estrés son equivalentes en sus efectos sobre el paciente.
Dentro del estrés crónico, se incluye la Emoción Expresada familiar (EE), el
mejor predictor de recaída en esquizofrenia que se conoce, y que podría
caracterizarse por un estilo comunicativo del familiar con el paciente
esquizofrénico que, aunque no genere la enfermedad, influye en su curso.
 El planteamiento de esta cuestión surge cuando Brown (1959) observa, que
un año tras el alta, el índice de recaídas de jóvenes esquizofrénicos era mayor
en aquellos que volvían al hogar paterno que entre los que vivían solos o con
algún hermano. Los datos no se explicaban totalmente por la severidad
anterior de la enfermedad, ni por la duración de ésta, ni por las distintas
condiciones clínicas tras el alta. La naturaleza y la frecuencia del contacto
"cara a cara" del enfermo con sus padres parecía ser el causante de la recaída.

Brown, Monck, Carstairs y Wing (1962) investigan este hallazgo. Se

ocupan de las relaciones padres-hijo y de la identificación de éstas como
factor etiológico de la esquizofrenia por parte de gran número de autores.
Debe recordarse que, en estas fechas, predominaba una visión culpabilizadora
de las familias como causantes de la enfermedad: La "madre
esquizofrenógena" de Fromm-Reichmann (1948), el "doble vínculo" de
Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956); o el "cisma marital de Lidz,
Cornelison, Fleck y Terry (1957); entre otros. Sin embargo, ellos cuestionan
que estas relaciones puedan ser la causa de la enfermedad, pues bien podrían
ser su consecuencia.

Estos autores parten de dos hipótesis: 1) El paciente que vuelve a un hogar

en el que algún familiar muestre alta implicación emocional manifestará
mayor deterioro que aquel cuyo hogar no muestre estas características y 2)
aun cuando el paciente se encuentre a su vuelta tras el alta con este tipo de
hogar, las recaídas pueden evitarse si el grado de contacto personal es bajo.

Los resultados de su estudio muestran diferencias estadísticamente

significativas en el deterioro de los pacientes, siendo mayor entre aquellos
cuyos familiares puntúan alto en "implicación emocional" que en aquéllos
cuyos familiares puntúan bajo en esta variable. Con esto queda confirmada la
primera hipótesis del trabajo.

Por lo que se refiere al tiempo de contacto "cara a cara" en el grupo de

pacientes cuyos familiares son de alta "implicación emocional", los autores
informan de diferencias significativas, cuando se toma como punto de corte 35
horas semanales, en el estado mental del paciente (peor estado mental cuando
hay un contacto "cara a cara" superior a 35 horas por semana). Es decir, que la
segunda hipótesis del trabajo también se confirma (pero sólo con los sujetos
con un grado de deterioro conductual moderado o severo tras el alta).

Para medir la "implicación emocional", los autores habían utilizado una

serie de largas entrevistas semiestructuradas. Conscientes de la importancia de
disponer de una medida operativa de este nuevo constructo, Brown y Rutter
(1966) crean un instrumento fiable que mide las reacciones emocionales de
los familiares de esquizofrénicos (Lemos, 1985). Se trata de una entrevista
semiestructurada realizada al paciente y a su cónyuge juntos y por separado,
que evaluaba aspectos semánticos y de comunicación no verbal con dos tipos
de conductas: las "objetivas" y las "subjetivas". Las primeras se enfocan sobre
las quejas del paciente, cuestiones sobre la vida diaria, relaciones con otros
familiares, tareas domésticas, cuidado del hijo, ocio, relaciones sexuales,
irritabilidad, comunicación entre la pareja, etc. Muchas de estas medidas son
de frecuencia, con lo que su validación (comparando los informes del marido
con los de la esposa) será más sencilla.

Las conductas "subjetivas" serían:

- Crítica: número de comentarios críticos y severidad de éstos basada en la

entonación.

- Insatisfacción: varias escalas sobre satisfacción en distintos aspectos del

matrimonio: cuidado del hijo, relación con él, participación en las tareas
domésticas, relaciones sexuales, economía...

- Hostilidad: se contabiliza como presente o ausente según sea evidente o no

una actitud general de rechazo hacia la persona. Hostilidad sería una crítica
generalizada a la persona por lo que es más que por lo que hace.

- Calidez: sentimientos positivos enfatizando el tono de voz y la simpatía

mostrada al hablar del enfermo.

La validez de este material no puede hacerse por comparaciones entre los

informes de cada uno de los componentes de la pareja puesto que surge
espontáneamente y se refiere a estados internos.

El tema quedaba planteado: la constatación de que "algo" en las relaciones

familiares parece provocar la recaída en el esquizofrénico, que las relaciones
familiares parecen influir sobre el curso y no ya sobre el origen de la
enfermedad y que las características de la interacción familiar más ligadas al
deterioro del enfermo estarían incluidas en el término "implicación
emocional" (que en un principio, vagamente, podría incluir expresión de las
emociones, hostilidad, insatisfacción, calidez o dominio entre los miembros de
la familia, especialmente hacia el enfermo). El concepto de "implicación
emocional" junto con la aparición del instrumento capaz de medirlo dejaba la
situación perfectamente dispuesta para la publicación de dos estudios que
podrían considerarse como el inicio de la Emoción Expresada tal y como hoy
se conoce: el trabajo de Brown, Birley y Wing (1972) y el de Vaughn y Leff
(1976a) en el que se replican los resultados del primero.

REVISIÓN DEL TEMA

Desarrollo y Evolución de la EE
Brown et al. (1972) realizan un estudio en el que se describen por primera
vez todas las medidas que componen la Emoción Expresada. El término
"implicación emocional" se redefine de una forma más operativa y cambiará
su nombre por el de "Emoción Expresada" (EE).

Parten de la hipótesis de que la alta EE familiar puede causar recaídas en

los esquizofrénicos independientemente de otros factores, como duración de la
enfermedad o sintomatología.

Depuran las escalas del instrumento presentado en Brown y Rutter (1966):

- Criticismo: Recuento de comentarios críticos (CC) en los que se muestra de

forma clara y sin ambigüedad disgusto, resentimiento o desaprobación en
relación con alguna persona del hogar. Los análisis efectuados llevan a los
autores a situar en 7 comentarios críticos el punto de corte entre baja y alta
EE.

- Hostilidad (H): Presente o ausente si existe o no rechazo de alguna persona

como tal. Son críticas generalizadas basadas en el contenido de las
verbalizaciones.

- Insatisfacción: Puntúan en una escala de 4 puntos las áreas de la vida

familiar ya expuestas en Brown y Rutter (1966). Los análisis efectuados no la
relacionaron con las recaídas ya que sólo correlaciona con ellas cuando la
familia es de alta EE. Esto sugiere que la insatisfacción no es por sí misma
causa de recaídas, por lo que no sería incluida en la confección del índice EE.

- Sobreimplicación emocional (Se): Se refiere tanto a los sentimientos

expresados como a la conducta informada del entrevistado con respecto al
paciente. Puntúa en una escala de seis puntos e implica sobreprotección,
dramatización en exceso de los incidentes sin importancia, mostrar especial
aflicción emocional durante la entrevista...

- Calidez: Puntuada sobre una escala de seis puntos basada en la afectividad

"demostrada" al responder durante la entrevista sobre cualquier persona del
hogar. Los análisis posteriores mostraron que la calidez tiene una relación con
las recaídas en forma de "U": mayor tasa de recaídas con niveles mínimos y
máximos de calidez. Esto se explica por la correlación que hay entre los
distintos niveles con otras escalas: una calidez máxima correlaciona con
sobreimplicación emocional, mientras que una calidez mínima correlaciona
con criticismo. Esta escala, pues, no entró en el cómputo para obtener el
índice EE.
 Finalmente, se establece el criterio de alta EE si alguno de los familiares del
esquizofrénico alcanza todas o alguna de las siguientes puntuaciones: 7 o más
CC, Presencia de H y 4 ó 5 puntos en Se.

Se comprueba que la escala más efectiva es la de CC del familiar hacia el

paciente, de tal forma que todos los análisis se podrían haber hecho utilizando
solamente esta medida y los resultados serían idénticos. Por otra parte la alta
EE del propio paciente fue muy pequeña y no se relacionó con la recaída.

Los resultados muestran que recayeron el 58% de los pacientes cuya familia
fue clasificada como de alta EE; frente al 16% de los de baja EE. Estas
diferencias son significativas. Por otra parte, además de la alta EE familiar,
correlacionan positivamente con la recaída las siguientes características del
paciente: la sintomatología psicótica durante el ingreso, la conducta pasada,
ser soltero, el aceptar voluntariamente el hecho de ser ingresado, la falta de
medicación regular, el alto contacto social (contacto "cara a cara") e, incluso
el ser varón. Si todas estas variables se controlan, la alta EE sigue provocando
mayores recaídas por lo que la EE familiar parece ser una variable
independiente de las demás.

Como conclusión, estos autores afirman que la EE familiar es uno de los

factores que causa las recaídas en los pacientes esquizofrénicos y que la tasa
de éstas puede mitigarse con medicación regular (más efectiva en pacientes
cuya familia es de alta EE) y con un contacto social reducido.

Vaughn y Leff (1976a) confirman los resultados del trabajo de Brown et al.
(1972), aunque introducen una serie de modificaciones, algunas de las cuales
serán asumidas a partir de aquí por todos los trabajos futuros en este campo.
Así, utilizan una versión abreviada de la entrevista familiar presentada en
Brown y Rutter (1966) y utilizada en Brown et al. (1972) que posteriormente
será conocida como CFI ("Camberwell Family Interwiew" o Entrevista
Familiar de Camberwell) y utilizada como instrumento prototipo para medir la
EE. Una descripción detallada de esta entrevista y de sus escalas aparece en
Vaughn y Leff (1976b). En cuanto al índice EE también presentan algunas
modificaciones, como la de excluir la escala de "Hostilidad" por considerarla
de poco valor predictivo por sí sola respecto a las recaídas, ya que no aparece
si no va ligada a alto número de CC. Por otra parte, reduce el punto de corte
de los CC de 7 a 6, puesto que discrimina mejor entre alta y baja EE y,
finalmente, sitúan en 3 o más la puntuación criterio para sobreimplicación
emocional. Estas últimas modificaciones han sido aceptadas en diferente
grado. Así, en el estudio de California (Falloon, Boyd, McGill, Razani, Moss
y Gilderman, 1982) y en el de Hamburgo (Köttgen, Sönnichsen, Mollenhauer
y Jurth, 1984), o en el trabajo de Miklowitz, Goldstein y Falloon (1983), se
utiliza este mismo criterio en cuanto que no contabilizan la hostilidad y sitúan
el punto de corte de los CC en 6. Sin embargo el estudio de Pittsburgh
(Hogarty et al. 1986), los dos de Camberwell (Leff, Kuipers, Berkowitz,
Eberlein-Vries y Sturgeon, 1982 y Leff, Berkowitz, Shavit, Strachan, Glass y
Vaughn, 1989), el de Salford (Tarrier et al. 1988), el de Andalucía (Muela y
Godoy, en prensa-a) o los trabajos de Valone, Norton, Goldstein y Doane
(1983), Parker, Johnston y Hayward (1988) o Linszen, Dingemans, Nugter,
van der Does, Scholte y Lenior (1997) respetan el punto de corte de 6 CC pero
la hostilidad se incluye en el índice EE. Otros estudios establecen su propio
punto de corte para los CC que no tienen nada en común con los
anteriormente expuestos, por ejemplo Moline, Singh, Morris y Meltzer
(1985), lo sitúan en 9 CC y Montero, Gómez-Beneyto, Ruiz, Puche y Adam
(1992) consideran que una familia es de alta EE cuando muestren al menos 4
CC. Finalmente, la mayoría de los trabajos citados aceptan como criterio en la
sobreimplicación emocional 3 o más puntos, aunque el estudio de Pittsburgh
conserva el nivel de 4 ó 5 puntos y el de Andalucía modifica la puntuación de
esta escala evaluándola en función de la presencia o ausencia de sus
componentes (sobreprotección o manifestaciones emocionales intensas o
autosacrificio y deseperanza). Otras diferencias respecto al estudio de Brown
et al. (1972), son la realización únicamente de la entrevista familiar por
separado (ya no se hará la "todos juntos") y con el entrevistado solo, sin más
compañía que la del propio entrevistador (estas aportaciones sí han sido
totalmente aceptadas por los demás estudios).

Los resultados confirman que la alta EE se relaciona con una mayor tasa de
recaídas (48% de recaídas en alta EE frente a 6% en baja EE). También
encuentran un mayor valor predictivo de los CC y confirman el efecto
protector de la medicación y del contacto social reducido en hogares de alta
EE.

SITUACIÓN ACTUAL
Relación de la EE con la recaída
Tras estos primeros trabajos, altos niveles de EE familiar se han encontrado
repetidamente como predictores de tasas de recaídas en pacientes
esquizofrénicos de 9 a 12 meses tras el alta hospitalaria. Un ambiente familiar
estresante constituye un estresor ambiental por lo que el riesgo de recaída
aumenta cuatro veces aproximadamente en los pacientes que vuelven a un
ambiente familiar con altos niveles de EE. Leff y Vaughn (1985) resumen esos
hallazgos y los consideran convenientemente replicados.

Algunos de los estudios que replican los resultados de los trabajos de

Brown et al. (1972) y Vaughn y Leff (1976a) pueden observarse en la tabla 1.
 Figura 1
Estudios que muestran relación recaída

Frente a estos estudios, aparecen otros que no encuentran esa mayor tasa de
recaídas cuando la familia es de alta EE:

- Köttgen et al. (1984). Estudio de Hamburgo. Es un programa de intervención

familiar que utilizó como grupos controles uno de alta EE y otro de baja; los
porcentajes de recaídas en estos grupos tras nueve meses de seguimiento
fueron 50% en el de alta EE y 55% en el de baja. Este trabajo ha sido criticado
en su metodología por Vaughn (1986) o por Barrowclough y Tarrier (1990).

- MacMillan, Gold, Crow, Johnson y Johnstone (1986). En un principio, sus

datos apuntan en la dirección esperada: recaen el 63% de los sujetos cuyas
familias eran de alta EE y el 39% de los de baja. Sin embargo, cuando se tiene
en cuenta el cumplimiento irregular de la medicación tras el alta por parte de
algunos sujetos y la distinta duración de la enfermedad entre los pacientes
antes del ingreso, no se encuentran diferencias significativas entre las tasas de
recaídas de alta y baja EE. Precisamente esas son las principales críticas
metodológicas que a este trabajo le han hecho Vaughn (1986) y Kuipers y
Bebbington (1988).
- Dulz y Hand (1986) informan de la recaída del 58% de los sujetos cuyas
familias eran de alta EE y del 65% de los de baja. Vaughn (1986) critica este
trabajo, pues no todos los pacientes volvían a su casa tras el alta, lo que en
opinión de Straube y Oades (1992) podría explicar, al menos en parte, estos
resultados.

- Parker et al. (1988) tampoco encuentran una mayor tasa de recaídas entre los
sujetos cuyas familias son de alta EE respecto a quienes lo son de baja (48% y
60% respectivamente). Una posible explicación para estos resultados podría
estar en la forma de evaluar las recaídas durante el seguimiento: hay una
evaluación del estado clínico del sujeto un mes tras el alta y de nuevo es
evaluado tras el período de seguimiento. Es decir, dos evaluaciones en ocho
meses, con lo que el sujeto tendría tiempo sobrado de tener al menos una
recaída tras la primera evaluación y de recuperarse hasta el punto de no
mostrar síntomas de ella durante la segunda evaluación. Los propios autores
reconocen esta cuestión pero se justifican afirmando que este es el mismo
método utilizado por Brown et al. (1972) y por Vaughn y Leff (1976a) y que
ellos sí encuentran predictivo el nivel de EE sobre las recaídas. Otro punto
débil en la metodología del estudio es el hecho de que algunos de los
pacientes que tras el alta vuelven a su casa, lo hacen a unos alojamientos
independientes y aislados del resto de la familia. Los autores sólo mencionan
este hecho sin profundizar en él, pero en realidad es como si estos
esquizofrénicos tras el alta no volviesen al hogar familiar, puesto que en
realidad viven solos. Esto quizá podría interferir disminuyendo la tasa de
recaídas sobre todo en los sujetos con familia de alta EE, ya que esta situación
sería semejante a un contacto social reducido.

- Ni Barrelet, Ferrero, Szigethy, Giddey y Pellizer (1990) ni Stirling et al.

(1991) encuentran efecto de la EE sobre las recaídas en esquizofrénicos en su
primer episodio. Por este motivo Linszen et al. (1997) separaron de su muestra
aquellos sujetos que presentaban su primera admisión, aunque estos autores sí
encontraron que la alta EE familiar era predictor de la recaída. No obstante,
dado que el diagnóstico de la esquizofrenia requiere el cumplimiento de un
criterio temporal, al menos seis meses de duración en el DSM-IV (APA, 1995)
y que los sujetos que participaron en los estudios de Barrelet et al. (1990) y
Stirling et al. (1991) sufrían todos su primer episodio, es probable que hubiese
algunos que no fuesen realmente esquizofrénicos. El trastorno
esquizofreniforme es menos frecuente que la esquizofrenia (0'2% de
prevalencia) pero un tercio de los sujetos que lo padecen se recuperan
totalmente. Por otra parte, el trastorno esquizoafectivo, también menos
frecuente que la esquizofrenia, tiene un curso mejor que el de ésta (todos los
datos tomados del DSM-IV). Un mayor número de estos sujetos en el grupo
de alta EE podría sesgar los datos reduciendo la tasa de recaídas en dicho
grupo. En el trabajo de Brown et al. (1972) en el que dividió la muestra de
esquizofrénicos en esquizofrenia definitiva, posible esquizofrenia y
esquizofrenia dudosa, los que sufrieron más recaídas fueron los del primer
grupo.

Como se ve, existe aún controversia sobre la relación EE-recaída, aunque

Linszen et al. (1997), en una revisión de varias investigaciones que estudian
esta relación, informan de que la mayoría de ellas la confirma.

Por otra parte, cabe señalar que el hecho aislado de pertenecer a una familia
de alta EE no le garantiza al esquizofrénico una recaída segura. De los
trabajos aquí expuestos se desprende que poco menos de la mitad de
esquizofrénicos con una familia de alta EE no recaerá durante el período de
seguimiento. Este porcentaje es lo suficientemente amplio como para que
algunos estudios (independientemente de las críticas que puedan haber
recibido) no encuentren el efecto que buscaban.

Pese a esto, el nivel de EE familiar es hoy el mejor predictor de la recaída

en esquizofrenia (Leff y Vaughn, 1985). De hecho, la importancia de esta
variable no está simplemente en la predicción de recaídas sino en que la alta
EE familiar posiblemente cause la recaída en el enfermo (Brown et al. 1962).
De esta forma, la EE adquiere un valor heurístico añadido: si una alta EE
provoca recaídas, disminuir el nivel de EE conllevará una reducción en la tasa
de recaídas.

En esta hipótesis se basan la mayoría de los actuales programas de

intervención familiar en esquizofrenia, los cuales, si bien no son demasiados,
su eficacia parece incontrovertible (Obiols y Obiols, 1989). Como ejemplo de
dichos programas podría citarse el estudio de Andalucía (Muela y Godoy, en
prensa-a), realizado con una muestra de 26 familias todas ellas de alta EE (15
en el grupo experimental y 11 en el control). Tras 30 sesiones semanales (15
psicoeducativas sobre conocimientos acerca de la enfermedad en grupos de
cinco familias sin el enfermo y 15 de intervención individualizada con cada
familia por separado e incluyendo al enfermo) y alcanzando los objetivos de
reducir la EE y el estrés familiar y aumentar los conocimientos sobre la
enfermedad, mostró una menor tasa de recaídas en el grupo experimental
(20%) que en el control (63'3%).

No obstante, excepto el de Salford (Tarrier et al. 1988), ningún otro estudio

consigue reducir la EE significativamente pese a disminuir la tasa de recaídas.

Relación de la EE con otras variables

A modo de validación del constructo de la Emoción Expresada (EE), y ya
desde el principio, se pretendieron encontrar factores que, relacionados con la
EE y/o con la recaída, explicasen por qué no recaen algunos pacientes cuyas
familias sí tienen alta EE; o qué factor es el más importante dentro de las
recaídas; o si la EE, finalmente, fuese un factor dependiente de otros y, por lo
tanto, sin valor por sí mismo para producir la recaída. A continuación se
mencionan los intentos de relacionar la EE y la recaída con diferentes
variables:

Relación con Acontecimientos Vitales

Brown y Birley (1968) implican la ocurrencia de Acontecimientos Vitales

(AV) con el comienzo y la aparición de recaídas en esquizofrenia. En un
estudio retrospectivo encuentran que tres semanas antes de la recaída, se
acumulan los AV, aunque la tasa total no variase entre el grupo control y el
experimental. Es decir, que aun teniendo ambos grupos el mismo número de
AV, la concentración temporal de estos hacía que el sujeto recayese en tres
semanas. Otros estudios retrospectivos han apoyado estos resultados, sin
embargo, la memoria de estos pacientes puede afectar los datos. Ventura,
Nuechterlein, Lukoff y Hardesty (1989) intentan corroborar estos efectos
mediante un estudio prospectivo. Encuentran que el mes anterior a la recaída
es significativamente mayor en número de AV que el segundo mes anterior a
la recaída y que el propio mes de la recaída. Por otra parte, el mes anterior a la
recaída muestra mayor concentración de AV que ese mismo mes en los
pacientes que no recaen. Es decir, se confirma que un mes después de sufrir
una acumulación de AV, se produce la recaída (relación que ya daban por
segura Anderson, Reiss y Hogarty, 1986).

Fueron Brown et al. (1972) los primeros en relacionar los AV con la alta EE
y con la recaída. Para estos autores el enfermo esquizofrénico es
extremadamente sensible al ambiente social, por lo que el nivel de activación
psicofisiológica es fácilmente desbordado por aquel. El hecho de convivir con
un familiar de alta EE es suficiente para que el esquizofrénico aumente su
nivel de activación durante largo tiempo. Si en este período de sobreactivación
se produce un AV, se provocará la recaída. Leff y Vaughn (1980) encuentran
que los AV son más frecuentes tres meses antes de la recaída en los pacientes
no medicados regularmente cuyas familias son de baja EE que en los de alta
EE. Es decir, que los sujetos cuyas familias son de baja EE necesitan mayor
número de AV para recaer que los de alta EE.

Leff et al. (1983), basándose en la teoría de la vulnerabilidad a la

esquizofrenia de Zubin y Spring (1977) afirman que los esquizofrénicos son
vulnerables a dos tipos de estrés: el agudo, representado por los AV y que
actuaría como precipitante y el crónico cuyo principal agente sería la EE
familiar. Estos dos tipos de estrés son equivalentes en sus efectos sobre el
paciente. De ambos, por separado, puede protegerse el enfermo por medio de
la medicación; pero no de la combinación de los dos, puesto que AV y EE son
aditivos en sus efectos haciendo que el esquizofrénico recaiga. Estos datos
fueron confirmados por Ventura, Nuechterlein, Hardesty y Gitlin (1992) en un
trabajo prospectivo.

Relación con las características de los familiares

Brown et al. (1972) fueron los primeros en establecer una primera relación
entre el aislamiento social de los familiares del esquizofrénico y la EE. Para
estos autores, los familiares más aislados socialmente mostraban menor
tolerancia a los síntomas del enfermo porque dependen de él como soporte
emocional; mientras que un número mayor de contactos sociales del familiar,
o más personas conviviendo en la casa disminuiría esta dependencia hacia el
paciente, haciendo que se reduzca la EE.

En lo que se refiere a las características emocionales de los familiares de

los esquizofrénicos, Vaughn (1977) analiza los contenidos de los comentarios
críticos expresados por los familiares respecto al paciente, encontrando que
las familias de alta EE poseen menor capacidad de afrontamiento de crisis, se
muestran más preocupadas y angustiadas, recalcan el impacto del episodio
psicótico más sobre sí mismas que sobre el paciente y culpabilizan al enfermo
de su comportamiento, no considerando que los cambios en su conducta sean
consecuencia de "algo", sino más bien una intensificación de defectos previos.
Por el contrario, las familias de baja EE muestran una mejor disposición hacia
el enfermo, pues son más tolerantes, afrontan los incidentes con más calma y
consideran que la conducta del paciente es debida a la enfermedad,
atribuyendo los problemas que puedan surgir por su causa a ella. En este
sentido Brewin, MacCarthy, Duda y Vaughn (1991) encuentran que los
familiares con criticismo y hostilidad realizan atribuciones con menos
elementos causales, más personales, más internas y de mayor control del
paciente que las realizadas por los familiares con sobreimplicación emocional
o con baja EE. Finalmente, Sanger (1997) indica que los familiares de alta EE
tienden a ser socialmente osados, extravertidos, ansiosos, vigilantes,
orientados hacia el grupo e independientes, mientras que los familiares de baja
EE tienden a ser reservados, introvertidos, relajados, acomodaticios y
confiados.

Por último, señalar que en el estudio de Andalucía (Muela y Godoy, en

prensa-a ), se han encontrado relaciones entre todas y cada una de las
siguientes variables: el grado de conocimientos sobre la enfermedad por parte
de la familia, el nivel de estrés familiar, la tasa de recaídas y la EE. Es decir,
aquellas familias que, tras la intervención, mostraban menor EE, menor nivel
de estrés y mayor grado de conocimientos sobre la enfermedad eran las que
sufrían menor tasa de recaídas (aunque la relación de la EE con la recaída
parece independiente de las demás variables).

En lo referente al Estilo Afectivo de los familiares de los esquizofrénicos,

Doane, Falloon, Goldstein y Mintz (1985) encuentran relación entre un Estilo
Afectivo (EA) negativo y recaídas. Años antes, Falloon, Boyd, McGill, Strang
y Moss (1981) intentan comprobar si existen características de los familiares
que estén relacionadas con la EE. Para ello utilizan una medida del EA
presentada por Doane, West, Goldstein, Rodnick y Jones (1981) en la que se
evalúa criticismo (benigno o destemplado), inducción al paciente a la
culpabilidad e intrusión. Esta medida se aplica en tareas de discusión familiar.
Encuentran que el intrusismo durante la tarea (por ejemplo decirle al paciente
qué siente, qué piensa o qué le motiva) se relaciona con altas puntuaciones en
sobreimplicación emocional; mientras que hacer observaciones críticas
durante la tarea se relaciona con un mayor número de comentarios críticos.
Miklowitz, Goldstein, Falloon y Doane (1984) replican estos resultados.

Valone, Norton, Goldstein y Doane (1983) utilizan una muestra de

adolescentes no psicóticos pero considerados de riesgo para desarrollar
esquizofrenia y trastornos asociados. Los autores no están de acuerdo con que
si un familiar es de alta EE toda la familia sea declarada de alta EE (como
tradicionalmente se viene haciendo), pues al tener en cuenta si las familias
eran duales de alta EE (tanto el padre como la madre lo eran), duales de baja
EE (ambos cónyuges lo son) o mixtas (uno de alta EE y otro de baja) se dieron
distintos tipos de EA que diferenciaron el grupo mixto del dual de alta EE: Las
familias duales de alta EE mostraban mayor criticismo tanto benigno como
destemplado, mientras que las familias mixtas mostraban criticismo benigno
pero no destemplado. Los autores concluyen que el progenitor de alta EE
aumenta el criticismo benigno, pero la presencia del de baja EE inhibe el
destemplado.

Relación con las características de los enfermos

Respecto a variables como el sexo de los enfermos, los datos no son
concluyentes. En el estudio de Andalucía (Muela y Godoy, en prensa-a) se
encuentra una correlación estadísticamente significativa entre la alta EE y el
hecho de que el enfermo sea varón. Esto no parece ser un artefacto, pues
también informan de diferencias entre sexos Brown et al. (1972), Hogarty
(1985) y Dawson, Nuechterlein, Schell y Mintz (1992); aunque no se
encuentren en Vaughn y Leff (1976a). La posible interpretación no parece
clara, sin embargo, cabe sospechar un componente cultural que explique parte
de los datos: quizás las familias hubiesen depositado mayores esperanzas en
los hijos varones (realización de estudios universitarios, continuar con el
negocio familiar...) que se ven frustradas con la aparición de la enfermedad,
con lo que mostrarían mayor nivel de EE. Posiblemente, en las familias en las
que no exista esta disparidad de expectativas no se mostrarían diferencias
entre sexos en el nivel de EE.

En cuanto al aislamiento social del paciente, Brown et al. (1972)

encuentran que es protector pero advierten que si este aislamiento es excesivo,
puede provocar un retroceso en el desarrollo de la enfermedad. Dean y Lin
(1977) encuentran, sin embargo, que el aislamiento correlaciona con las
recaídas, aunque señalan que no es la causa de ellas sino su consecuencia.
Para estos autores la falta de apoyo social aumenta la vulnerabilidad frente a
los estresores ambientales (de esta forma explican el mejor pronóstico de la
enfermedad en ambientes rurales, ya que hay mayor acceso al apoyo social en
dicho ambiente). También Anderson et al. (1986) encuentran relación inversa
entre la amplitud de la red de apoyo social y la recaída.

El efecto beneficioso de un bajo contacto "cara a cara" (inferior a 35 horas

semanales), en familias de alta EE, parece contradecir las relaciones
encontradas entre aislamiento social y recaída, pues en este caso el contacto
social reducido no sólo no provoca la recaída sino que la previene. Esta
disparidad podría ser explicada teniendo en cuenta que lo contrario de
aislamiento no es un contacto social elevado sino un apoyo social elevado.
Los enfermos cuyos familiares son de alta EE no reciben de ellos apoyo social
sino críticas, hostilidad y emociones exageradas de protección,
culpabilización, aflicción... con lo que tener un contacto elevado con ellos lo
único que garantiza es una fuerte dosis de estos factores y un aumento de
posibilidades de recaer, en absoluto una protección. Sin embargo, cuando la
familia es de baja EE asegura al paciente un ambiente más benévolo de
tolerancia y calma, con lo que un contacto elevado con este tipo de familias sí
garantiza un elevado apoyo social y es un antídoto contra los efectos del
aislamiento previniendo la recaída

Por otra parte, una serie de estudios con sujetos hispanos, no encuentran el
efecto protector del bajo contacto "cara a cara" ante las recaídas. Estos
estudios son el de Jenkins et al. (1986) y el de Karno et al. (1987), ambos con
mejicanos en el sur de California, y el de Gutiérrez et al. (1988) y el de Lemos
y Muñiz (1989) ambos con españoles. Para estos últimos autores las familias
mejicanas son más numerosas que las anglosajonas, por lo que la actitud de
alta EE de uno de los familiares hacia el paciente puede verse amortiguada y
compensada por la que tomen el resto de los familiares. Esto quizá sea válido
para las familias mejicanas, pero no lo es para las españolas, muy semejantes
en el número de sus componentes a las anglosajonas. Otra explicación
apuntada, esta más aplicable también al caso español, es que las familias
mejicanas tienen un mayor nivel de intercambio emocional entre sus
miembros, por lo que la disminución del contacto entre ellos sería tomado
como una retirada de atención o incluso como indiferencia de la familia hacia
el paciente, algo culturalmente atípico y posiblemente percibido por el
enfermo como un elemento perturbador emocional.

Respecto a las características clínicas de los pacientes y su relación con el

nivel de EE familiar, Brown et al. (1972), y Vaughn y Leff (1976a) no
encontraron relación entre estas variables. Ante estos datos, Miklowitz et al.
(1983), que investigaron las posibles interacciones de estas dos variables,
confirman lo encontrado en los estudios anteriores, sin embargo, cuando los
enfermos con familias de alta EE se dividían en función de la medida que más
predominase en el índice EE (criticismo –CC- o sobreimplicación emocional –
Se-) los autores sí encontraban diferencias referentes a la sintomatología de
los enfermos: el grupo con mayor Se mostraba peor ajuste premórbido, más
síntomas residuales tras el alta y peor pronóstico que el grupo con predominio
de CC.

En este mismo contexto, dentro del estudio de Andalucía (Muela y Godoy,

en prensa-a), no se encuentran relaciones entre la EE y ninguna de las
variables relacionadas con el estado clínico de los pacientes, sin embargo, sí
se obtienen correlaciones estadísticamente significativas entre la hostilidad y
la duración de la enfermedad y entre la hostilidad y el número de ingresos
anteriores. Es decir, que los pacientes que más tiempo llevan enfermos y los
que más veces han sido ingresados son los que sufren mayores muestras de
hostilidad por parte de sus familias. No obstante, dado el escaso número de
sujetos hostiles en el citado estudio y la ausencia de precedentes en la
literatura sobre esta relación, estos datos deben tomarse con cautela.

En referencia al deterioro del paciente tanto conductual como laboral

previo al ingreso. Brown et al. (1972) encontraron que los dos factores por
separado correlacionan con la recaída, aunque la EE se relaciona
independientemente con la recaída mientras que esos factores se asocian a la
recaída sólo por su relación con la EE. Vaughn y Leff (1976a) confirman estos
resultados comprobando que tampoco por separado tienen ninguna capacidad
predictiva si no se asocian con la EE.

El cumplimiento de la medicación está relacionada con las recaídas

(Hogarty, Goldberg y Schooler, 1974; Hogarty, Goldberg, Schooler y Ulrich,
1974; Hogarty, Schooler, Ulrich, Mussare, Ferro y Herron, 1979) e, incluso, la
actitud positiva ante la medicación se considera una variable que debilita la
influencia del estrés ambiental (Lemos y Muñiz, 1989). La relación de la
medicación regular con la EE y con el contacto "cara a cara" es presentada en
el trabajo de Vaughn y Leff (1976a) tomando los datos de su propia muestra y
uniéndolos a los del trabajo de Brown et al. (1972). En los resultados se
observa que, en familias de alta EE, los efectos conjuntos de la toma regular
de fármacos y un contacto social reducido anulan la influencia negativa de la
alta EE. Por otra parte, entre familias de alta EE, la toma de medicación
protege, aunque no totalmente, de los efectos del contacto social elevado.

Por lo que se refiere a la activación psicofisiológica de los esquizofrénicos,

se sabe que estos pacientes tienen un nivel de activación autónomo más alto
que los controles y, además, aproximadamente el 50% de ellos reacciona de
forma intensa ante un estímulo y a menudo no logran habituar, como si el
estímulo fuese nuevo en todas las presentaciones de éste, mientras que el otro
50% es "no respondiente", asociándose a estos últimos un mayor retraimiento
y desorganización cognitiva (Anderson et al. 1986; Obiols y Obiols, 1989;
Straube y Oades, 1992). Los "respondientes" pero de habituación lenta ocupan
su capacidad de procesamiento indiscriminadamente tanto con informaciones
relevantes como no relevantes mientras que los "no respondientes" no logran
suficiente capacidad de procesamiento (Dawson y Nuechterlein, 1984;
Nuechterlein y Dawson, 1984). En otras palabras, los primeros tienen
dificultades en la "calidad" del procesamiento y los segundos en la "cantidad"
de éste. Referente al nivel de EE familiar, Tarrier, Vaughn, Lader y Leff
(1979) utilizando una muestra de pacientes en remisión con familias de alta y
baja EE y usando como medida de la activación de los pacientes el incremento
del número de respuestas no específicas de conductancia dermal (RneCD),
someten a los sujetos a un experimento en su propia casa, con tres sesiones
idénticas en el que se les mide el número de RneCD durante 30 minutos, de
los cuales los 15 primeros el sujeto se encuentra solo con el experimentador,
pero en la segunda mitad entrará en la habitación un familiar bien de alta o
bien de baja EE. La activación autónoma es mayor en los esquizofrénicos
(tanto si su familiar es de alta EE como de baja) que en los controles, además,
aumenta cuando los esquizofrénicos están en presencia del familiar de alta EE
en comparación a cuando están solos o a cuando el familiar es de baja EE. Por
otra parte, en el grupo control se observa una tendencia decreciente en el
número de RneCD a lo largo de los 30 minutos (habituación) con un sólo pico
en el minuto 15 cuando entra el familiar. En los otros dos grupos no hay
habituación durante los primeros 15 minutos, pero en el grupo de baja EE se
produce un decrecimiento gradual de las RneCD durante la segunda mitad,
cosa que no ocurre en el grupo de alta EE. Estos resultados no fueron
replicados en el laboratorio. Tampoco se repitieron en las demás sesiones. Los
autores comprobaron que antes de la primera sesión, casi la mitad de los
sujetos esquizofrénicos habían tenido un acontecimiento vital (AV) mientras
que antes de las otras dos sesiones no se había producido ningún AV entre los
sujetos. Esto puede indicar que los AV pueden ser factores mediadores de la
respuesta fisiológica del sujeto ante su familiar al aumentar su nivel de
activación.

Sturgeon, Turpin, Berkowitz, Kuipers y Leff (1984) trataron de replicar

estos resultados utilizando una muestra de esquizofrénicos agudos
hospitalizados con elevado contacto "cara a cara" y divididos en dos grupos:
alta EE y baja EE. A diferencia de ésta, la muestra de Tarrier et al. (1979) la
componían remitidos que ya estaban en sus casas y no se controló el contacto
"cara a cara". Los resultados de este segundo estudio no son muy diferentes en
el grupo de baja EE a los encontrados por Tarrier et al. (1979), pero en el
grupo de alta EE, si bien tampoco encuentran habituación de la respuesta,
comprueban que el número de RneCD es casi dos veces superior al del grupo
de baja EE, aunque Tarrier et al. (1979) no encontraron diferencias entre los
grupos de alta o baja EE antes de la entrada del familiar. Los autores
establecen 6 RneCD al minuto como punto de corte para dividir a los sujetos y
se encuentran con que de esta forma clasifican correctamente al 87% de los
sujetos entre los de alta EE familiar y los de baja.

Tarrier y Turpin (1992) realizan una revisión de estudios intentando

encontrar apoyos a su hipótesis de partida: la hiperactivación autonómica es
un posible factor mediador entre la recaída y las influencias psicosociales, ya
sean Acontecimientos Vitales o Emoción Expresada. Dicha hipótesis ya había
sido enunciada en Clemens y Turpin (1992) y Turpin, Tarrier y Sturgeon
(1988). De los estudios que revisan, concluyen que la hiperactivación del
paciente está relacionada con la alta EE familiar, que ante un familiar de baja
EE la activación va disminuyendo paulatinamente (en enfermos en remisión
estos efectos son menores) y que la reacción del paciente ante el familiar es
motivada por un efecto global del familiar más que por una conducta
específica de éste. También afirman que los AV aumentan la activación en el
paciente haciéndolo más reactivo a otras influencias ambientales y que la
activación autonómica se relaciona con la recaída de forma independiente de
la EE.

CONCLUSIONES
Parece ser que la EE es independiente de casi todos los factores con los que
se ha relacionado y que se afirma como el mejor predictor de la recaída.
Incluso se ha investigado en otras psicopatologías (O’Farrell, Hooley, Fals y
Cutter, 1998; Vaughn y Leff, 1976a) o en otras culturas distintas a la
anglosajona (Barrelet et al. 1990; Hashemi y Cochrane, 1999; Jenkins et al.,
1986; Karno et al. 1987; Lemos y Muñiz, 1989; Montero, Gómez-Beneyto,
Ruiz, Puche y Adam, 1992; Phillips y Xiong, 1995; Tanaka, Mino e Inoue,
1995), llegándose en la mayoría de ellos a resultados similares.

La EE tiene un gran valor en el campo de la esquizofrenia, no sólo por ser

el mejor predictor de recaídas, sino también, por permitir una intervención
psicológica directa en la familia del esquizofrénico: reduciendo el nivel de EE
se consigue una mejoría del enfermo (sufre menos recaídas) y un mejor clima
emocional familiar (disminuyen las críticas, la hostilidad y la
sobreimplicación emocional). La aparición de este constructo de tan gran
potencial heurístico puede considerarse como la segunda revolución en el
tratamiento de esta enfermedad tras el surgimiento de los neurolépticos.

Como conclusiones se pueden presentar las siguientes:

- La EE se muestra como el mejor predictor de recaída en esquizofrenia.

- La EE no es consecuencia de la esquizofrenia pues se ha detectado en las

familias antes de la aparición de la enfermedad.

- La toma regular de medicación protege al paciente contra la alta EE de su

familia, aunque los fármacos se muestran incapaces de evitar la recaída
cuando se unen a la EE otras variables (como los Acontecimientos Vitales
estresantes) que por sí solas también podrían ser controladas con la
medicación. Ante estos casos la mejor protección es la combinación de terapia
psicosocial y farmacológica.

- Otro tipo de protección contra el efecto negativo de la alta EE es el contacto

social reducido. Esta protección no se ha encontrado en familias hispanas,
posiblemente porque en ese contexto cultural toda disminución del contacto
social familiar sea percibido por el paciente como alejamiento y rechazo.
Como protector, mejor que el aislamiento social que evite la alta EE familiar,
se postula el apoyo social tras la disminución de la alta EE.

- No se han encontrado correlaciones que hayan podido ser contrastadas por

todos los estudios entre la EE y otras variables en la generación de recaídas
(como el ser varón), y aunque otras variables (como el estrés familiar, el grado
de conocimientos sobre la enfermedad por parte de la familia o el deterioro
conductual y laboral del paciente previo al ingreso) muestran correlaciones
con la EE y la recaída, la EE se relaciona con las recaídas
independientemente, mientras que estas variables dependen de la EE en su
relación con la recaída.

- La EE ha probado su independencia frente a otras variables, sin embargo, las

distintas dimensiones componentes de la EE sí que han mostrado
correlacionar con algunas de esas variables (la hostilidad con la duración de la
enfermedad y con el número de ingresos previos o la sobreimplicación
emocional con un peor ajuste premórbido y con un mayor número de síntomas
residuales).

- La activación autonómica aparece como un factor mediador entre la recaída

y las influencias psicosociales como los Acontecimientos Vitales o la EE.
 Finalmente, no se debe pensar que en el estudio de la EE todo está ya
cerrado y concluido. Hay al menos tres puntos que merecen seguir
estudiándose:

- La medida. La forma tradicional de medir la EE (a través de la CFI) además

de ser excesivamente larga (aproximadamente hora y media), se muestra
complicada ya que es necesario un entrenamiento previo del evaluador tanto
para pasar la entrevista como para valorar los comentarios, que han de ser
evaluados por varios jueces. Todo esto la hace poco operativa en la práctica
clínica. Un intento de superar estos inconvenientes sería utilizar una medida
más corta, más fácil de pasar y de evaluar como la Muestra de Habla de Cinco
Minutos empleada, entre otros, por Muela y Godoy (en prensa-b).

- El punto de corte. No sólo resulta artificioso (por ejemplo en CC se han

utilizado como criterios 4, 6, 7 ó 9 comentarios críticos) sino además
teóricamente problemático (si el punto de corte es 6 CC, ¿por qué va a ser más
parecida a una familia que muestre 6 CC una que presente 18 a otra que sólo
tenga 5?).

- La preponderancia de unas dimensiones sobre otras. En algunos estudios son

los CC los más significativos, en otros la Se. Un intento de profundizar en este
tema puede verse en Muela y Godoy (en prensa-c).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Anderson, C., Reiss, D. y Hogarty, G. (1986). Esquizofrenia y familia. Buenos
Aires: Amorrurtu.

APA (Asociación Psiquiátrica Americana). (1995). Manual diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson.

Barrelet, L., Ferrero, F., Szigethy, L., Giddey, C. y Pellizer, G. (1990).

Expressed emotion and first-admission schizophrenia: Nine month follow-up
in a French cultural environment. British Journal of Psychiatry, 156, 357-362.

Barrowclough, C. y Tarrier, N. (1990). Social functioning in schizophrenic

patients. I: The effects of expressed emotion and family intervention. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 25, 125-129.

Bateson, G., Jackson, D., Haley, J. y Weakland, J. (1956). Toward a theory of

schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251-264.
Brewin, C., MacCarthy, B., Duda, K. y Vaughn, C. (1991). Attribution and
expressed emotion in the relatives of patients with schizophrenia. Journal of
Abnormal Psychology, 100, 546-554.

Brown, G. (1959). Experiences of discharged chronic schizophrenic mental

hospital patients in various types of living groups. Milbank Memorial
Foundation Quarterly, 37, 105-131.

Brown, G. y Birley, J. (1968). Crisis and life change and the onset of
schizophrenia. Journal of Health and Social Behavior, 9, 203-214.

Brown, G., Birley, J. y Wing, J. (1972). Influence of family life on the course
of schizophrenic disorder: A replication. British Journal of Psychiatry, 121,
241-258.

Brown, M., Monck, E., Carstairs, G. y Wing, J. (1962). Influence of family

life on the course of schizophrenic illness. British Journal of Preventive and
Social Medicine, 16, 55-67.

Brown, G. y Rutter, M. (1966). The measurement of family activities and

relationships. Human Relation, 19, 241-263.

Clements, K. y Turpin, G. (1992). Vulnerability models and schizophrenia:

The assessment and prediction of relapse. En Birchwood, M. y Tarrier, N.
(Eds.). Innovations in the psychological management of schizophrenia. (pp.
112-123). Londres: Wiley.

Dawson, M. y Nuechterlein, K. (1984). Psychophisiological dysfunctions in

the developmental course of schizophrenic disorders. Schizophrenia Bulletin,
10, 204-232.

Dawson, M., Nuechterlein, K., Schell, A. y Mintz, J. (1992). Concurrent and

predictive electrodermal correlates of symptomatology in recent-onset
schizophrenic patients. Journal of Abnormal Psychology, 101, 153-164.

Dean, N. y Lin, N. (1977). The stress-buffering role of social support. Journal

of Nervous and Mental Disease, 165, 403-416.

Doane, J., Falloon, I., Goldstein, M. y Mintz, J. (1985). Parental affective

style and the treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 42,
34-42.

Doane, J., West, K., Goldstein, M., Rodnick, E. y Jones, J. (1981). Parenteral
communication deviance and affective style: Predictors of subsequent
schizophrenia spectrum disorders in vulnerable adolescents. Archives of
General Psychiatry, 38, 679-685.
Dulz, B. y Hand, I. (1986). Short-term relapse in young schizophrenics: Can it
be predicted and affected by family (CFI), patient, and treatment variables?.
An experimental study. En M. Goldstein, I. Hand y K. Hahlweg. (Eds.).
Treatment of schizophrenia: Family assessment and intervention. (pp. 59-75).
Berlín: Springer.

Falloon, I., Boyd, J., McGill, C., Razani, J., Moss, H. y Gilderman, A. (1982).
Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia. The
New England Journal of Medicine, 306, 1437-1440.

Falloon, I., Boyd, J., McGill, C., Strang, J. y Moss, H. (1981). Family
management training in the community care of schizophrenia. En Goldstein,
M. (Ed.). New developments in interventions with families of schizophrenics.
(pp. 61-77). San Francisco: Jossey-Bass.

Fromm-Reichmann, E. (1948). Notes on the development of treatment of

schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry, 11, 263-273.

Gutiérrez, E., Escudero, V., Valero, J., Vázquez, M., Castro, J., Álvarez, L.,
Baltar, M., Blanco, J., González, I. y Gómez, I. (1988). Expresión de
emociones y curso de la esquizofrenia: II. Expresión de emociones y el curso
de la esquizofrenia en pacientes en remisión. Análisis y Modificación de
Conducta, 15, 275-316.

Hashemi, A. y Cochrane, R. (1999). Expressed emotion and schizophrenia: A

review of studies across cultures. International Review of Psychiatry, 11(2-3),
219-224.

Hogarty, G. (1985). Expressed emotion and schizophrenic relapse:

implications from the Pittsburgh Study. En Alpert, M. (Ed.). Controversies in
schizophrenia. (354-365). N.York: Guilford Press.

Hogarty, G., Anderson, C., Reiss, D., Kornblith, S., Greenwald, D., Javna, C.
y Madonia, M. (1986). Family psichoeducation, social skills training, and
maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia.
Archives of General Psychiatry, 43, 633-642.

Hogarty, G., Goldberg, S. y Schooler, N. (1974). Drug and sociotherapy in the

aftercare of schizophrenic patients. III: Adjustement of non-relapsed patients.
Archives of General Psychiatry, 31, 609-618.

Hogarty, G., Goldberg, S., Schooler, N. y Ulrich, R. (1974). Drug and

sociotherapy in the aftercare of schizophrenic patients. II: Two year relapse
rates.Archives of General Psychiatry,31,603-608.
Hogarty, G., Schooler, N., Ulrich, R., Mussare, F., Ferro, P. y Herron, E.
(1979). Fluphenazine and social therapy in the aftercare of schizophrenic
patients. Archives of General Psychiatry, 36, 1283-1294.

Jenkins, J., Karno, M., de la Selva, A., Santana, F., Telles, C., López, S. y
Mintz, J. (1986). Expressed emotion, maintenance pharmacotherapy, and
schizophrenic relapse among Mexican-Americans. Psychopharmacological
Bulletin, 22, 621-627.

Karno, M., Jenkins, J., de la Selva, A., Santana, F., Telles, C., López, S. y
Mintz, J. (1987). Expressed emotion and schizophrenic outcome among
Mexican- American families. Journal of Nervous and Mental Disease, 175,
143-155.

Köttgen, C., Sönnichsen, I., Mollenhauer, K. y Jurth, R. (1984). The family

relations of young schizophrenic patinets: Results of the Hamburg
Camberwell Family Interview Study I. International Journal of Family
Psychiatry, 5, 61-94.

Kuipers, L. y Bebbington, P. (1988). Expressed emotion in schizophrenia:

Theoretical and clinical implications. Psychological Medicine, 18, 893-909.

Leff, J., Berkowitz, R., Shavit, N., Strachan, A., Glass, I. y Vaughn, C. (1989).
A trial of family therapy versus a relatives group for schizophrenia. British
Journal of Psychiatry, 154, 58-66.

Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., Eberlein-Vries, R. y Sturgeon, D. (1982).

A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic
patient. British Journal of Psychiatry, 141, 121-134.

Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., Vaughn, C. y Sturgeon, D. (1983). Life
events, relatives expressed emotion and maintenance neuroleptics in
schizophrenic relapse. Psychological Medicine, 13, 799-806.

Leff, J. y Vaughn, C. (1980). The interactions of life events and relative's

expressed emotion in schizophrenia and depressive neurosis. British Journal
of Psychiatry, 136, 146-153.

Leff, J. y Vaughn, C. (1985). Expressed emotion in families: Its significance

for mental illness. Nueva York: Guilford Press.

Lemos, S. (1985). Factores familiares (expresión emocional) y evolución de la

esquizofrenia. Ponencia presentada a la Jornada sobre la adaptación a la
comunidad del enfermo mental crónico, organizada por el Colegio Oficial de
Psicólogos y el Instituto de Salud Mental de Valencia.
Lemos, S. y Muñiz, J. (1989). Expresión emocional familiar en la
esquizofrenia. Investigaciones Psicológicas, 6, 269-294.

Lidz, T., Cornelison, A., Fleck, S. y Terry, D. (1957). The intrafamilial

environment of schizophrenic patients: II. Marital schism and marital skew.
American Journal of Psychiatry, 114, 241-248.

Linszen, D., Dingemans, P., Nugter, M., van der Does, A., Scholte, W. y
Lenior, M. (1997). Patient attributes and expressed emotion as risk factors for
psychotic relapse. Schizophrenia Bulletin, 23, 119-130.

MacMillan, J., Gold, A., Crow, T., Johnson, A. y Johnstone, E. (1986).

Expressed emotion and relapse. British Journal of Psychiatry, 148, 133-143.

Miklowitz, D., Goldstein, M. y Falloon, I. (1983). Premorbid and

symptomatic characteristics of schizophrenics from families with high and
low levels of expressed emotion. Journal of Abnormal Psychology, 92, 359-
367.

Miklowitz, D., Goldstein, M., Falloon, I. y Doane, J. (1984). Interactional

correlates of expressed emotion in the families of schizophrenics. British
Journal of Psychiatry, 144, 482-487.

Moline, R., Singh, S., Morris, A. y Meltzer, H. (1985). Family expressed

emotion and relapse in schizophrenia in 24 urban American patient. American
Journal of Psychiatry, 142, 1078-1081.

Montero, I., Gómez-Beneyto, M., Ruiz, I., Puche, E. y Adam, A. (1992). The
influence of family expressed emotion on the course of schizophrenia in a
sample of Spanish patients. A two-year follow-up study. British Journal of
Psychiatry, 161, 217-222.

Muela, J. y Godoy, J. (en prensa-a). Programa de intervención familiar en

esquizofrenia: El estudio de Andalucía.

Muela, J. y Godoy, J. (en prensa-b). El análisis de la Muestra de Habla como

alternativa a la CFI.

Muela, J. y Godoy, J. (en prensa-c). Importancia de los componentes de la EE.

Nuechterlein, K. y Dawson, M. (1984). Information processing and attentional

functioning in the developmental course of schizophrenic disorders.
Schizophrenia Bulletin, 10, 160-203.
O’Farrell, T., Hooley, J., Fals, S. y Cutter, H. (1998). Expressed emotion and
relapse in alcoholic patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
66(5), 744-752.

Obiols, J. y Obiols, J. (1989). Esquizofrenia. Barcelona: Martínez Roca.

Parker, G., Johnston, P. y Hayward, L. (1988). Parental "Expressed Emotion"

as a predictor of schizophrenic relapse. Archives of General Psychiatry, 45,
806-813.

Phillips, M. y Xiong, W. (1995)Expressed emotion in Mainland China:

Chimnese families whit schizophrenic patients. International Journal of
Mental Health, 24(3), 54-75.

Sanger, L. (1997). Personality characteristics associated with the expressed

emotion in family members of shizophrenic individuals. Disertation Abstracts
international: Section B: The Sciencies and Engineering, 58(4-B), 2137-2152.

Stirling, J., Tantam, D., Thomas, P., Newby, D., Montague, L., Ring, N. y
Rowe, S. (1991). Expressed emotion and early onset schizophrenia: A one
year follow-up. Psychological Medicine, 21, 675-685.

Straube, E. y Oades, R. (1992). Schizophrenia. Empirical research and

findings. Nueva York: Academic Press.

Sturgeon, D., Turpin, G., Berkowitz, R., Kuipers, L. y Leff, J. (1984).

Psychophysiological responses of schizophrenic patients to high and low
expressed emotion relatives: A follow-up study. British Journal of Psychiatry,
145, 62-69.

Tanaka, S., Mino, Y. e Inoue, S. (1995). Expressed emotion and the course of
schizophrenia in Japan. British Journal of Psychiatry, 167(6), 794-798.

Tarrier, N., Barrowclough, C., Vaughn, C., Bamrah, J., Porceddu, K., Watts, S.
y Freeman, H. (1988). The community management of schizophrenia. A
controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce relapse.
British Journal of Psychiatry, 153, 532-542.

Tarrier, N. y Turpin, G. (1992). Psychosocial factors, arousal and

schizophrenic relapse. British Journal of Psychiatry, 161, 3-11.

Tarrier, N., Vaughn, C., Lader, M. y Leff, J. (1979). Bodily reactions to people
and events in schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 36, 311-315.

Turpin, G., Tarrier, N. y Sturgeon, D. (1988). Social psychophysiology and the

study of biopsychosocial models of schizophrenia. En Wagner, H. (Ed.).
Social psychophysiology and emotion: Theory and clinical applications. (pp.
251-272). Londres: Wiley.

Valone, K., Norton, J., Goldstein, M. y Doane, J. (1983). Parenteral expressed

emotion and affective style in an adolescent sample at risk for schizophrenia
spectrum disorder. Journal of Abnormal Psychology, 92, 399-407.

Vaughn, C. (1977). Patterns of interactions in families of schizophrenics. En

Katschning, H. (Ed.). Schizophrenia: The other side. (pp. 112-123). Viena:
Urban & Schwarzenberg.

Vaughn, C. (1986). Patterns of emotional response in the families of

schizophrenic patients. En M. Goldstein, I. Hand y K. Hahlweg. (Eds.).
Treatment of schizophrenia: Family assessment and intervention. (pp. 76-77).
Nueva York: Springer.

Vaughn, C. y Leff, J. (1976a). The influence of family and social factors on

the course of psychiatric illness. British Journal of Psychiatry, 129, 125-137.

Vaughn, C. y Leff, J. (1976b). The measurement of expressed emotion of

families of psychiatric patients. British Journal of Social and Clinical
Psychology, 15, 157-165.

Ventura, J., Nuechterlein, K., Hardesty, J. y Gitlin, M. (1992). Life events and
schizophrenic relapse after withdrawall of medication. British Journal of
Psychiatry, 161, 615-620.

Ventura, J., Nuechterlein, K., Lukoff, D. y Hardesty, J. (1989). A prospective

study of stressful life events and schizophrenic relapse. Journal of Abnormal
Psychology, 98, 407-411.

Zubin, J. y Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of

schizophrenia.Journal of Abnormal Psychology, 86,103-126.

Volver a la
Reme