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La relación entre
C A P Í T U L O
neuroanatomía
y neurología
La neurología, más que cualquier otra especialidad, depende de SÍNTOMAS Y SIGNOS
su correlación clínico-anatómica. Los pacientes no acuden al DE LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
consultorio del neurólogo diciendo: “la corteza motora de mi
hemisferio derecho está dañada”, pero sí le dicen, o indican, al Al realizar la historia clínica y examinar al paciente, el clínico en
neurólogo que tienen una debilidad de la cara y del brazo del neurología obtiene tanto síntomas como signos. Los síntomas
lado izquierdo. son experiencias subjetivas que se derivan del trastorno (es decir,
Dado que el sistema nervioso está construido de manera “Tengo dolores de cabeza”; “La vista de mi ojo derecho está bo-
modular, donde las diferentes partes del cerebro y médula espi- rrosa desde hace un mes”). Los signos son anormalidades obje-
nal desempeñan distintas funciones, a menudo es posible infe- tivas detectadas por medio de la exploración o a través de prue-
rir, a partir de una cuidadosa exploración física y elaboración bas de laboratorio (p. ej., reflejos hiperactivos o movimientos
del historial junto con un conocimiento de neuroanatomía, qué oculares anormales).
parte del sistema nervioso presenta afectación, incluso antes de La historia clínica puede proporcionar información esencial
ordenar o ver los estudios imagenológicos. Así, el clínico en neu- para el diagnóstico. Por ejemplo, se hospitalizó a un paciente en
rología intenta, en el caso de cada paciente, responder a dos pre- coma. Su esposa le informó al médico que “mi marido tiene hi-
guntas: 1) ¿Dónde se encuentra(n) la(s) lesión(es)? y 2) ¿Cuál(es) pertensión pero no le gusta tomar los medicamentos. Esta ma-
es (son) la(s) lesión(es)? ñana se quejó del peor dolor de cabeza de su vida. Después, per-
Las lesiones del sistema nervioso pueden ser anatómicas, dió el conocimiento”. Con base en los antecedentes y en una
con una disfunción resultante de daños estructurales (algunos exploración breve (pero cuidadosa), el médico rápidamente llegó
ejemplos son los accidentes cerebrovasculares, traumatismos y a un diagnóstico tentativo de hemorragia subaracnoidea (san-
tumores cerebrales). Las lesiones también pueden ser fisiológi- grado de un aneurisma, es decir, un defecto en una arteria cere-
cas, y reflejan una alteración fisiológica en ausencia de anorma- bral en el espacio subaracnoideo). Confirmó su impresión diag-
lidades anatómicas demostrables. nóstica con los estudios imagenológicos (enfocados) y de
Un ejemplo puede verse en los ataques isquémicos transito- laboratorio adecuados e instituyó la terapia apropiada.
rios, en los que sucede una pérdida reversible de la función de El observador clínico astuto podrá detectar signos de tras-
parte del cerebro sin daño estructural a las neuronas o células torno neurológico mediante la cuidadosa observación de la con-
gliales, como resultado de cambios metabólicos ocasionados por ducta espontánea del paciente cuando ingresa en la habitación y
una insuficiencia vascular. narra su experiencia. Incluso antes de tocar al paciente, el clínico
El presente capítulo proporciona un breve resumen del ra- puede observar la marcha “festinante” (pasos cortos, arrastrando
zonamiento clínico en neurología y enfatiza la relación entre los pies) de la enfermedad de Parkinson, la hemiparesia (debili-
neuroanatomía y neurología. Se ha incluido para ayudar al lector dad de un lado del cuerpo) resultante de una lesión hemisférica
a empezar a pensar de la manera en que lo hace el clínico y, así, como accidente cerebrovascular o una parálisis del tercer par que
colocar a la neuroanatomía, como se describe en los siguientes sugiere una masa intracraneal. La manera en que los pacientes
capítulos, dentro de un marco orientado al paciente. Junto con narran su historia también puede ser de utilidad; por ejemplo,
los ejemplos y casos clínicos colocados a lo largo del presente puede revelar afasia (dificultades con el lenguaje), confusión o
texto, este capítulo proporciona un enfoque clínico de la neuro- alteraciones de la memoria. Los detalles de la historia clínica y la
anatomía. exploración neurológica se incluyen en el apéndice A.
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Al sintetizar la información obtenida a partir de los antece- lógicos, qué partes del sistema nervioso se encuentran implica-
dentes y la exploración física, es común que el clínico se siga pre- das. Mediante la obtención de una historia clínica precisa y la ex-
guntando: “¿Dónde está la lesión?” y “¿cuál es la lesión?” Este ploración física detallada, el clínico puede obtener pistas impor-
proceso de pensamiento normalmente producirá un diagnóstico tantes en cuanto a la localización de la disfunción en el sistema
correcto. Deben tenerse en mente varios puntos mientras se lleva nervioso.
a cabo el proceso diagnóstico.
Fibras de la raíz
1 del hipogloso
4
Lemnisco medial
2 3
Tracto piramidal
A B
FIGURA 4–2 A: Corte transversal del bulbo raquídeo, con tinción para la mielina, de un paciente con esclerosis múltiple. Nótense las múltiples pla-
cas de desmielinización (indicadas con 1-4) que están diseminadas a lo largo del sistema nervioso central (SNC). B: Incluso una sola lesión puede
interferir con la función de diversas porciones adyacentes del SNC. Nótese que la placa 3 afecta la raíz del hipogloso (produciendo debilidad en la len-
gua) y los lemniscos mediales (ocasionando una alteración del sentido de vibración y de posición). Para propósitos de comparación,
la figura 7-7B muestra un diagrama del bulbo raquídeo normal a este mismo nivel.
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CUADRO 4–1 Mecanismos que conducen a la disfunción en las patologías neurológicas típicas.
Mecanismo Ejemplo de patología Objetivo Comentarios
Destrucción Accidente cerebrovascular Neuronas (a menudo corticales) Destrucción aguda a pocas horas de la pérdida
de la irrigación sanguínea
Destrucción Enfermedad de Parkinson Neuronas (subcorticales) Degeneración crónica de las neuronas
de la sustancia negra
Destrucción Lesión de la médula espinal Axones ascendentes y descendentes Daño a tractos de fibras por traumatismo
Destrucción Esclerosis múltiple Mielina Daño inflamatorio a las vainas de mielina dentro del SNC
Compresión Hematoma subdural Hemisferio cerebral El coágulo de sangre en expansión daña el tejido
cerebral subyacente
Compromiso de las Tumor cerebral Cuarto ventrículo La masa en expansión comprime el ventrículo,
vías ventriculares e impide el flujo de salida del LCR
La compresión también puede ocasionar alteraciones, sin Al pensar acerca de un paciente, el médico debería pregun-
la invasión del cerebro o médula espinal en sí mismos. Por tarse: “¿Hay una sola lesión que pueda explicar los signos y sínto-
ejemplo, esto sucede en el caso de un hematoma subdural, mas?” En algunos casos, una lesión única, críticamente locali-
cuando un coágulo sanguíneo en expansión, contenido dentro zada, puede dañar varios tractos de fibras, núcleos, o ambos.
de la bóveda craneal comprime el tejido encefálico adyacente, Mediante la cuidadosa evaluación de los signos y síntomas del
inicialmente ocasionando alteraciones reversibles, antes de pro- paciente y al preguntarse si hay un sitio único dentro del sistema
vocar la muerte del tejido neural. El reconocimiento temprano nervioso donde una lesión puede producir todas estas anormali-
y drenaje quirúrgico del trombo pueden conducir a una recupe- dades, es posible que el clínico pueda ayudar al radiólogo a enfo-
ración total. car los estudios neuroimagenológicos en áreas que tienen una
Por último, el compromiso de las vías ventriculares o de la elevada probabilidad de estar implicadas.
vasculatura puede producir signos y síntomas neurológicos. Por Procesos multifocales: La patología multifocal ocasiona
ejemplo, un pequeño astrocitoma cerebeloso, críticamente loca- daños al sistema nervioso en diversos sitios separados. Por ejem-
lizado por encima del cuarto ventrículo, puede comprimir al plo, en el caso de la esclerosis múltiple, las lesiones se diseminan
mismo y obstruir el flujo del líquido cefalorraquídeo. El tumor a lo largo del sistema nervioso en el dominio espacial, así como
puede conducir a una hidrocefalia obstructiva con amplios efec- a lo largo del tiempo (es decir, las lesiones no se desarrollan a un
tos destructivos sobre ambos hemisferios cerebrales. En este mismo tiempo). La figura 4-2 muestra la naturaleza multifocal
caso, una masa pequeña localizada en un sitio crítico produce de la patología de un paciente con esclerosis múltiple. Otro ejem-
una disfunción neural generalizada a causa de su efecto sobre los plo lo proporciona la implantación leptomeníngea de un tumor.
conductos de salida del líquido cefalorraquídeo. Las lesiones vas- Como resultado de la diseminación en todo el espacio subarac-
culares localizadas en puntos críticos también pueden producir
efectos devastadores sobre el sistema nervioso. Debido a que
ciertas arterias cerebrales irrigan las mismas partes del cerebro
en todos los humanos, la oclusión de estas arterias produce sín-
dromes clínicos característicos. Por ejemplo, la oclusión de la ar-
teria carótida, ocasionada por aterosclerosis en el cuello, puede
llevar a un infarto de gran parte del hemisferio cerebral al que
irriga. La oclusión de la arteria cerebral posterior produce infarto
del lóbulo occipital que depende de la misma para su sustento.
noideo, los depósitos tumorales pueden afectar numerosas raíces Así, por ejemplo, se debe considerar a un paciente que pre-
nerviosas espinales y craneales distribuidas a lo largo del neuroeje, senta debilidad de la pierna izquierda. Esta situación podría ser
así como bloquear el flujo de salida del líquido cefalorraquídeo, el resultado de una lesión que afectara a los nervios de la pierna
produciendo hidrocefalia. o bien a la vía corticoespinal a cualquier nivel desde la corteza,
Procesos difusos: La disfunción difusa del sistema ner- pasando por el mesencéfalo y hasta la médula espinal lumbar. Si
vioso puede ser el producto de una variedad de toxinas y anor- el paciente también exhibiera pérdida del sentido de vibración y
malidades metabólicas. Al llegar a un diagnóstico, el clínico debe de posición en la pierna izquierda (lo que indicaría una disfun-
preguntarse: “¿Hay algún trastorno sistémico que puede explicar ción en la vía del cordón dorsal) y pérdida de sensación de dolor
los signos y síntomas del paciente?” Por ejemplo, un coma meta- y de temperatura en la pierna derecha (lo que indicaría una alte-
bólico o tóxico puede derivar en la función anormal de neuronas ración de la función de la vía espinotalámica), el clínico podría
en todo el sistema nervioso. pensar que hay una alteración en la mitad izquierda de la médula
espinal, por encima de la decusación de las fibras espinotalámi-
cas. Estas fibras se decusan dentro de la médula espinal, cerca del
Localización rostrocaudal nivel en el que ingresan a la médula pero por debajo de la unión
Al decidir la localización rostrocaudal de la lesión, es impor- bulbomedular, donde se decusa el tracto corticoespinal. Además,
tante que el clínico determine los núcleos y tractos de fibras la función normal en los brazos y el tronco sugiere el funciona-
afectados y que tome en cuenta la constelación de estructuras miento normal de los segmentos cervical y torácico de la médula
involucradas. Aquí, el clínico se verá auxiliado por una caracte- espinal (que contienen fibras nerviosas para el brazo y el
rística de diseño del sistema nervioso humano; cada una de las tronco). De hecho, esta combinación de deficiencias podría ex-
principales vías motoras (descendentes) y sensoriales (ascen- plicarse de manera parsimoniosa por una única lesión, locali-
dentes) se decusa (es decir, cruza de un lado del neuroeje al zada del lado izquierdo de la médula espinal.
otro) a un nivel específico. Los niveles de decusación de tres de
las vías principales se resumen de forma breve en la figura 4-4
y se discuten en el capítulo 5. Mediante examen de la constela- Localización transversal
ción de deficiencias en un paciente dado y relacionándola con Al localizar la lesión, el clínico también debe considerar su ubi-
los tractos y núcleos adecuados, a menudo es posible que el clí- cación en el plano transversal; es decir, en una orientación obli-
nico localice la lesión al nivel adecuado a lo largo del eje rostro- cua dentro del cerebro o la médula espinal. Aquí, de nuevo, los
caudal. signos cercanos son de importancia. En el paciente antes descrito
Corteza
motora Corteza Corteza
sensorial primaria sensorial primaria
Radiación Radiación
talámica talámica
Tálamo Tálamo
Lemnisco
medial Tracto
Tracto piramidal espinotalámico
Decusación
Decusación de los lemniscos
Bulbo piramidal mediales
raquídeo Núcleos delgado
Tracto y cuneado
Decusación
corticoespinal
Fascículos delgado para el brazo
lateral
y cuneado
Nervio sensorial Nervio sensorial
Nervio motor al brazo al brazo
al brazo
Médula
espinal Decusación
Neurona del ganglio para la pierna
de la raíz dorsal
FIGURA 4–4 A: Tracto piramidal. B: Sistema del cordón dorsal. C: Sistema espinotalámico.
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con una lesión en la médula espinal, los cordones dorsal y lateral ¿CUÁL ES LA LESIÓN?
de sustancia blanca dentro de la médula espinal deben estar im-
plicados ya que la vía del cordón dorsal y el tracto corticoespinal La naturaleza patológica de la lesión puede inferirse a partir de la
están involucrados. Además, el clínico podrá predecir que la le- exploración física y la historia clínica. Hay que considerar la edad
sión se centra en la mitad izquierda de la médula espinal debido del paciente; por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares son
a que no hay evidencia de alteración en el tracto corticoespinal, más frecuentes en individuos mayores de 50 años de edad: En con-
el sistema del cordón dorsal o del tracto espinotalámico del lado traste, la esclerosis múltiple es una enfermedad de la segunda y ter-
derecho del paciente. cera décadas de vida y rara vez se presenta en pacientes mayores.
Mediante la cuidadosa consideración de los tractos y núcleos El género del paciente puede proporcionar información im-
implicados y de sus relaciones a lo largo del eje rostrocaudal y en portante. Así, por ejemplo, la distrofia muscular de Duchenne
el plano transversal, a menudo es posible que el clínico identifi- es un trastorno ligado al sexo que se presenta sólo en los varones.
que, con un alto grado de probabilidad, el (los) sitio(s) del sistema Los carcinomas de la próstata (una enfermedad masculina) y de
nervioso que están afectados en un paciente dado. mamas (de manera predominante una enfermedad femenina)
FIGURA 4–5 Cursos temporales característicos de diversos trastornos neurológicos. A: Episodios breves de disfunción pueden representar
convulsiones o ataques de migraña. B: Un patrón de dolores de cabeza de inicio reciente al momento de despertar puede ser el resultado de un
tumor cerebral en expansión. C: Un curso de recaídas y remisiones es característico de la esclerosis múltiple. D: El inicio repentino de una deficiencia
estable es característico de una enfermedad cerebrovascular. E: La disfunción de progresión lenta sugiere una enfermedad neurodegenerativa,
como Alzheimer o Parkinson. F: Una disfunción subaguda progresiva, que avanza a lo largo de semanas o meses, a menudo se observa en el caso
de tumores cerebrales.
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