Unidad 4.

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Clinimetría en el TDAH

Conformación del expediente clínico

 Módulo IV

La historia clínica es un documento que recaba toda la información

que el profesionista juzga necesaria para brindar una atención
adecuada al paciente.

I
Detección y atención oportuna del TDAH

Una historia clínica general debe recabar los siguientes datos:

Ficha de
identificación
• Nombre del paciente
• Sexo
• Edad
• Escuela
• Grado
• Nacionalidad
• Nivel socioeconómico
• Motivo de consulta (tal y como lo menciona el paciente)

Datos Familiares
Datos del padre:

• Nombre
• Ocupación (especificar)
• Edad
• Escolaridad (especificar)

Datos de la madre:

• Nombre
• Ocupación (especificar)
• Edad
• Escolaridad (especificar)

Nota: En caso de haber fallecido, especificar hace cuánto

tiempo y el motivo de la pérdida.

Datos de los hermanos:

• Número de hermanos
• Nombres
• Edades
• Ocupación (especificar)
• Escolaridad (especificar)

II
 Módulo IV
Familiograma
El familiograma es una representación gráfica de las relaciones
familiares de un paciente. En este instrumento se representa
la estructura familiar y se recaban los antecedentes familiares
más importantes desde el punto de vista médico y psicológico
(enfermedades, trastornos, fallecimientos, etc.) así como el
contexto social inmediato.

A continuación se explican los principales códigos gráficos

para diseñar un familiograma:

Para asignar miembros de la familia:

Sujeto principal:

Mujer Hombre Mujer Hombre

Para asignar la unión entre los miembros:

Sepración: Divorcio:

m 22 m 22 s 28 m 22 s 28 d 40

Múltiples matrimonios:

m 60 d 70 m 80 s 83
m 55 d 59

Para asignar fallecimientos:

Fallecimiento

81 75

Mujer Hombre

III
Detección y atención oportuna del TDAH

Para asignar el tipo de relación entre los miembros :

Muy estrecha Cercana Abuso

(físico o psicológico)

Distante Conflictiva Muy estrecha

pero conflictiva

Ruptura en la
relación

Para asignar el tipo de hijo/a:

Hijos

Adoptado Mellizos Gemelos

Orden del familiograma

Papá Mamá

Primer hijo (mayor) Último hijo (menor)

IV
 Módulo IV
Ejemplo de familiograma terminado:

En este ejemplo podemos observar una familia integrada por Luis de 50 años y Carmen de 49
años, quienes tienen tres hijos, la mayor es la paciente cuyo nombre es Carmen, de 25 años
y posteriormente le siguen sus hermanos que son mellizos Jorge y Pilar de 22 años.

También se puede observar que la paciente (Carmen) mantuvo una unión libre de 2 años
con Javier y en ese periodo procrearon un varón de 3 años llamado Isaac.

Actualmente la paciente vive junto con sus padres, hermanos e hijo; y muestra una relación
muy estrecha pero conflictiva con su tía Rosa de 54 años, quien es hermana de su papá.

Por último, los miembros de la familia con los cuales la paciente puede llegar a convivir son
la hermana de su mamá (Isabel de 46 años) y su abuelo Antonio de 69 años, ya que el resto
de la familia ha fallecido.

V
Detección y atención oportuna del TDAH

Antecedentes
históricos de importancia
En este apartado de la historia clínica es necesario incluir
aspectos del contexto de vida del paciente que sean
trascendentales para explicar el origen de la problemática
y corroborar la correlación entre el problema y los elementos
que lo mantienen.

Primera Segunda Adolescencia Adultez

infancia infancia y juventud (30 años
(0-6 años) (6-12 años) (13-30 años) en adelante)

Salud Corporal *
Familia
Pareja
Amistades
Escuela
Trabajo
Personalidad

*Antecedentes pre, peri y post natales. Historia del desarrollo.

VI
 Módulo IV
Descripción
del problema identificado
• Factores precipitantes: Situaciones de la historia de vida que impactan en la problemática
actual, incluyendo aspectos del desarrollo físico y psicológico significativos para el
mantenimiento del problema.

• Situación activadora: ¿Qué evento desencadenó el problema?

• Lista de problemas:

*Cognitivos: Pensamientos disfuncionales en el paciente y/o sus padres que mantienen el

problema.

*Conductual: Patrón de comportamiento disfuncional en casa y en la escuela.

*Emocional:
• El paciente debe identificar las principales emociones derivadas del problema.
• Pedir al paciente que, por medio de un autorregistro, mida la intensidad de sus emociones
de manera cuantitativa en una escala del 1 al 10, considerando también la frecuencia de
surgimiento de la emoción.

*Identificación de fortalezas y debilidades del paciente.

VII
Detección y atención oportuna del TDAH

Diagnóstico (dx)
*Fecha del dx.
*Especialista que realizó el dx.
*Existencia de trastornos comorbidos.

Nota: En caso de que no haya un diagnóstico formal, es necesario realizar una impresión
diagnostica acorde con la información previamente obtenida. Para ello se puede hacer
uso de clasificaciones como el DSM-5 o el CIE-10, incluyendo la aplicación de escalas para
confirmar la sintomatología.

Técnicas
o estrategias
En este apartado es necesario retomar las soluciones aplicadas por el paciente con el fin de
resolver su problemática. Para ello es necesario conocer los siguientes aspectos:

*Tipo de estrategia: Todas las soluciones posibles que ha implementado para resolver su
problemática.

*Funcionalidad: Se evalúa la efectividad de las soluciones de acuerdo con los avances

obtenidos en la resolución del problema.

*Estrategias disfuncionales: Después de la recolección de los datos anteriores, es necesario

hacer un análisis de las estrategias de solución, de tal forma que clasifiquemos los medios
según su resultado favorecedor o desfavorecedor para la resolución del problema.

Establecimiento
de hipotesis
*¿Por qué razón surgió el problema?
*¿Qué situaciones mantienen el problema?
*¿Qué elementos faltan para la solución del problema?

VIII
 Módulo IV
Plan de
intervención
Objetivo general:

Su función es resumir brevemente el alcance del tratamiento para

la adquisición de estrategias y habilidades que le permitan al
paciente afrontar de manera general la problemática que vive.

Número de sesiones Objetivos específicos Dinámica o técnica

En este apartado el Por cada sesión se De acuerdo con el objetivo

profesionista asigna el establecen metas concretas
número de la sesión y delimita para trabajar. Por ejemplo:
el total de las mismas. Manejar la reacción
fisiológica de la ansiedad
ante una exposición grupal.
específico planteado, el
especialista elige dentro de
su repertorio las técnicas o
dinámicas que permitirán
el alcance de la meta
planteada para cada sesión.
Por ejemplo:

*Respiración diafragmática
*Distracción del pensamiento

Terapias
complementarias para el tratamiento multimodal

El profesionista determina las terapias de apoyo que

beneficiarán al paciente, de acuerdo con sus necesidades
particulares.

Ejemplos:

• Terapia ocupacional
• Terapia de lenguaje
• Tratamiento farmacológico

IX
Detección y atención oportuna del TDAH

Obstáculos
Este apartado permite la identificación de aquellos elementos ambientales y del contexto
social del paciente que dificultarán el alcance de los objetivos terapéuticos.

Pronóstico
Se plantea un panorama en el cual se resaltan los beneficios del tratamiento y los logros que
puede alcanzar el mismo. Se incluye también la visión carente de tratamiento de la cual
resaltarán las consecuencias negativas ante la falta de una intervención oportuna.

Nota: Para dar seguimiento, se sugiere revalorar al paciente a partir del apartado VI para
valorar las mejoras. Es recomendable adjuntar al expediente una fotocopia de las tareas
para casa o el material psicoeducativo utilizado durante las sesiones.

X
Referencias

Arteaga, J. y Fernandez, J. (2010). El método clínico y el método científico.

En Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos, 8, 12-20.
Recuperado de: http://www.redalyc.org/pdf/1800/180020098003.pdf

Asociación Mexicana de Alternativas en Psicología. (2011). La entrevista

clínica inicial en la Teoría de la Praxis. México: Autor.

Cortina, C. (2002). Historia clínica: Metodología Didáctica. México:

Panamericana.
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