Sepsis y control de daños

Formalizado hace solo 20 años, el control de daños se desarrolló en respuesta a los malos
resultados asociados con la lesión del tronco con hemorragia no controlada. La necesidad de
alterar el paradigma del tratamiento fue el resultado directo de adoptar una mentalidad quirúrgica
electiva tradicional de intentar la reparación definitiva en la operación inicial en pacientes
incapaces de tolerar tales operaciones. Las diferencias fundamentales en fisiología, así como
algunos problemas anatómicos, hicieron que el paciente con lesión traumática se mostrara reacio
a tales enfoques de tratamiento. Intentar una reparación definitiva en estos pacientes condujo a
una hemorragia continua por una coagulopatía adquirida, falla fisiológica por shock no resucitable
o falla de múltiples órganos del sistema.1–3 Aunque se puede encontrar alguna discusión sobre
estos problemas desde la guerra civil y las guerras mundiales, Stone y Burch sentaron las bases
para el enfoque de control de daños en la década de 1980.4,5 Sin embargo, el término descriptivo,
junto con la definición y el refinamiento del proceso, llegó en la década de 1990 con Rotondo y
Schwab.6–9

El control de daños se centra en la abreviatura de la laparotomía inicial después del control de la

hemorragia y la contaminación. La reanimación se realiza en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
antes de intentar la reparación definitiva de las lesiones y el cierre abdominal. Este concepto
simple resultó exitoso en el tratamiento de personas con hemorragia incontrolada derivada de un
traumatismo troncal. Desde este momento, el uso de estos conceptos centrales se ha expandido a
otras áreas de la cirugía, incluida la cirugía general vascular, ortopédica y emergente10,11. En la
cirugía general emergente, los conceptos de control de daños se aplican a pacientes con fisiología
similar, lo que resulta en una intolerancia al estado de shock.12–16 La reanimación agresiva
necesaria en el abdomen séptico ha llevado a una mayor incidencia en el síndrome del
compartimento abdominal en el abdomen abierto, junto con los problemas relacionados con la
fístula enterocutánea.17,18 Sin embargo, es probable que sea Mejor reconocimiento y
tratamiento del síndrome del compartimento abdominal, producto de la investigación de
reanimación en las últimas 2 décadas, que ha mejorado los resultados en el paciente séptico
abdominal15,17,19

INDICACIONES PARA EL CONTROL DE DAÑOS

El núcleo de la filosofía de control de daños es la limitación de la laparotomía inicial a la

hemorragia y el control de la contaminación antes de la progresión al agotamiento fisiológico
observado por el desarrollo de acidosis, coagulopatía e hipotermia.20 La reanimación en la UCI
tiene prioridad sobre la reparación definitiva de Las heridas. Además, el cierre de la pared
abdominal a menudo se retrasa aún más para prevenir el desarrollo del síndrome del
compartimento abdominal debido a las necesidades de reanimación en curso o el cierre sobre
vísceras distendidas. Aunque en la práctica la secuencia antes mencionada no es completamente
aplicable al abdomen séptico, se puede aplicar el concepto subyacente de la terminación
temprana de la laparotomía inicial después del control de la contaminación para permitir una
reanimación adicional antes de la reparación definitiva. Además, las técnicas de manejo de
abdomen abierto que se encuentran tan comúnmente en el control de daños tienen muchas
ventajas en el abdomen séptico.

La decisión de limitar la laparotomía inicial debe tomarse temprano en el procedimiento, antes del
desarrollo de hipotermia, acidosis o coagulopatía.21 Existen valores definitivos para considerar la
realización de un procedimiento de control de daños, pero los valores comúnmente discutidos
incluyen temperaturas inferiores a 35 ° C , pH inferior a 7.20 o déficit de base superior a 8, y
evidencia clínica o de laboratorio de coagulopatía.22 24 Aunque inicialmente se discuten por
lesión, estos valores representan pacientes que no compensan el estado de shock, y generalmente
son transferibles a casos de cirugía general emergente en pacientes con inestabilidad fisiológica
similar. Las técnicas de abdomen abierto comúnmente utilizadas con el control de daños también
permiten el control del efluente peritoneal asociado con el proceso séptico al tiempo que
permiten una reentrada más fácil cuando el control de la fuente es tenue. Además, el uso del
abdomen abierto permite la prevención potencial del síndrome del compartimento abdominal
asociado con la reanimación de gran volumen del abdomen séptico15,17,9. Es el reconocimiento y
la prevención de la inestabilidad fisiológica, el control temporal de la fuente con técnicas de
abdomen abierto y evitar el síndrome del compartimento abdominal que son las piedras angulares
del control de daños en el abdomen séptico. Como tal, la fisiología del paciente debe dictar la
necesidad de utilizar técnicas de control de daños y abdomen abierto.

SECUENCIA DE CONTROL DE DAÑOS PARA SEPSIS ABDOMINAL

La secuencia de control de daños por trauma sigue un orden predeterminado de reanimación

prehospitalaria / período de evaluación inicial (punto cero) seguido de una laparotomía inicial
truncada enfocada en el control de la hemorragia y la contaminación (parte 1). A esta etapa le
sigue la reanimación en la UCI (parte 2), antes de la reparación definitiva de las lesiones (parte 3).
El cierre de la pared abdominal (parte 4) puede retrasarse aún más cuando sea necesario. Los
pacientes con abdomen séptico tienen muchos de los mismos enfoques de manejo que el paciente
con trauma de control de daños, lo que permite una fácil adopción de técnicas de control de
daños y abdomen abierto en esta población. Sin embargo, la secuencia para el control de daños en
el abdomen séptico debe modificarse ligeramente de la secuencia tradicional del trauma. Se utiliza
una fase de reanimación inicial más larga en el paciente con abdomen séptico que en el paciente
con trauma en preparación para la inducción de la anestesia. Por lo general, esto se logra
rápidamente en unas pocas horas. El objetivo operativo en la laparotomía inicial es el control de la
fuente infecciosa, incluido el drenaje amplio. En general, se usa un cierre abdominal temporal al
final de la laparotomía inicial

Este apósito permite un acceso fácil e instantáneo a la cavidad abdominal al tiempo que
proporciona control y medición de efluentes.15 Se coloca rápidamente, lo que permite reducir los
tiempos de operación en pacientes hemodinámicamente inestables. Además, reduce la posibilidad
de que se desarrolle el síndrome del compartimento abdominal durante la reanimación en curso.
Luego se realiza una segunda fase de reanimación en la UCI en preparación para una cirugía
adicional. En general, esta alteración puede integrarse fácilmente en las pautas de la Campaña
para sobrevivir a la sepsis25. En la literatura actual sobre la comparación entre las técnicas de
abdomen abierto y cerrado, solo se han publicado estudios pequeños, a menudo utilizando
poblaciones mixtas de traumatismos, médicos y abdominales. pacientes con sepsis, con
mortalidad ampliamente variable.12 14,16,26,27 Se cree que la prevención del síndrome del
compartimento abdominal es la influencia principal en los resultados positivos en el uso del
control de daños para la sepsis abdominal.

Parte 0 resucitacion inicial

Antes de la laparotomía inicial, se implementa un período de reanimación enfocado para prevenir

el colapso hemodinámico en la inducción de la anestesia. Además, la corrección de la hipotermia,
acidosis y coagulopatía debe iniciarse durante este período. Los objetivos de reanimación son
restablecer la precarga y la presión arterial sistémica para permitir una perfusión orgánica
adecuada, y este proceso puede iniciarse en el departamento de emergencias.28 Sin embargo,
ningún punto final único de medición de reanimación es ideal.29,30 Además, incluso después de la
normalización Si se logran signos vitales, la mayoría de los pacientes continuará teniendo
evidencia de una perfusión y oxigenación inadecuada de los tejidos.31 Sin embargo, el objetivo de
la reanimación inicial es restablecer una perfusión orgánica adecuada, no necesariamente una
perfusión orgánica óptima. Una vez que se establece la precarga adecuada y la presión sistémica,
el paciente puede proceder a la intervención quirúrgica para obtener el control de la fuente. En la
actualidad, no existe evidencia para apoyar un tipo de líquido sobre otro para esta reanimación,
pero el líquido elegido puede tener efectos significativos en la fisiología. Por ejemplo, grandes
volúmenes de solución salina normal conducirán a una acidosis metabólica hiperclorémica,
mientras que el lactato de Ringer puede estimular la producción de mediadores proinflamatorios.
mejores tasas de supervivencia en comparación con la reanimación cristaloide.35 38 La solución
salina hipertónica es otra opción bajo investigación, pero en la actualidad no ha logrado mostrar
mejores resultados.3

Además de la reanimación por volumen, se pueden requerir medicamentos vasoactivos. La

dopamina y la noradrenalina son los agentes de primera línea para el shock séptico, y la epinefrina
es un agente de segunda línea.25 La vasopresina es un posible complemento en la sepsis, debido a
su disminución a medida que la sepsis progresa (deficiencia relativa de vasopresina), pero debe
usarse en conjunto con noradrenalina.40 Los medicamentos vasoactivos no son un reemplazo
para una reanimación de volumen adecuada, ya que su uso en pacientes con volumen reducido
conduce a isquemia tisular. La corrección de la hipotermia debe comenzar durante este período.
Aunque el uso de la hipotermia inducida se ha observado en numerosos casos electivos, la
hipotermia espontánea se asocia con el agotamiento de la energía y los resultados más pobres.41–
44 Además, la hipotermia causa alteraciones en el metabolismo y el aclaramiento de los fármacos,
alteración de la función renal y cambios electrolíticos e induce tanto la coagulopatía como la
disfunción plaquetaria.45 Existe una variedad de técnicas invasivas y no invasivas para el
recalentamiento, incluido el uso de catéteres de intercambio de calor.46 Afortunadamente, la
mayoría de los pacientes pueden recalentarse utilizando control ambiental, dispositivos de
calentamiento de aire forzado y fluidos intravenosos calentados. . La corrección de la acidosis
generalmente seguirá a la reanimación activa y adecuada a medida que mejore la perfusión
orgánica. Surviving Sepsis Campaign no recomienda el uso de bicarbonato en el paciente séptico
con el fin de mejorar la hemodinámica o reducir los requisitos de vasopresores al tratar la acidosis
láctica inducida por hipoperfusión con un pH mayor a 7.15, en base a 2 ensayos aleatorios.47,48
Bicarbonato o una alternativa El agente alcalinizante, como la trometamina, puede ser necesario
en pacientes con acidosis severa (pH <7.15) secundaria a hipotensión inducida por la resistencia al
receptor de catecolaminas

Parte 1 intervencion quirúrgica inicial

El tratamiento quirúrgico inicial para la sepsis abdominal obviamente dependerá de la etiología. La

mayoría de los pacientes con sepsis abdominal tendrán un problema hepatobiliar, necrosis /
infección pancreática o perforación / necrosis de la víscera hueca. Tradicionalmente, el foco
quirúrgico en el control de daños era ir a la fuente convincente de hemorragia; en el abdomen
séptico, se debe obtener el control de la fuente utilizando una combinación de resección y drenaje
ancho. Sin el control de la fuente, los esfuerzos de reanimación no sirven de nada, ya que la
imposibilidad de lograr el control de la fuente se asocia con una mayor mortalidad49,50. No es
necesaria una reparación definitiva, especialmente si su obtención llevaría a una operación
prolongada. Además, el paciente puede quedar inicialmente en discontinuidad intestinal con una
ostomía posterior, especialmente debido a las altas tasas de fracaso de la anastomosis en esta
población inestable. Una vez que se obtiene el control de origen, la operación debe truncarse. La
técnica de cierre preferiblemente debe ser rápida, contener las vísceras mientras se evita la lesión,
evitar una mayor contaminación peritoneal, controlar y cuantificar el efluente peritoneal,
proporcionar un alivio de tensión adecuado para evitar el síndrome del compartimento abdominal
y preservar la integridad fascial para el cierre posterior de la pared abdominal. El paquete de vacío
abdominal y los apósitos abdominales asistidos por vacío comerciales permiten la reentrada
rápida y fácil en la cavidad peritoneal, el control y la cuantificación del efluente, y la preservación
de la fascia para el cierre definitivo posterior.51–55 Además, son más rápidos que la sutura
técnicas de cierre (cierre fascial primario o malla interposicional) y carecen de los artefactos
radiográficos de los cierres de pinzas para toallas (así como la lesión fascial y la limitación del
espacio peritoneal) .56 Se están evaluando las propiedades dinámicas de los cierres asistidos por
vacío, incluidos los estudios en curso que comparan el estilo de cierre de Barker (paquete de vacío
abdominal) con dispositivos comerciales de cierre asistido por vacío para la superioridad.57 60
Dada la facilidad de colocación y las propiedades dinámicas de estos apósitos, han llegado a
dominar los apósitos de cierre temporal en uso hoy en día.

El quid de la cuestión más allá del control de la fuente es la prevención del síndrome del
compartimento abdominal, secundario a la reanimación agresiva del volumen que se observa en
diversos procesos de la enfermedad.17,61 64 Aunque el síndrome del compartimento abdominal
es más común en los cierres abdominales más apretados, el uso de cierres abdominales
temporales sí no asegura la prevención.65–67 Es a través de retrasos en el reconocimiento y el
tratamiento que se produce un aumento de la morbilidad y la mortalidad.68 Cuando se identifican
y tratan, se producen mejoras en la perfusión y función de los órganos.69,70 Con un enfoque
agresivo para el monitoreo y el tratamiento, la mortalidad de los pacientes con abdomen abierto
se acercó a la de los pacientes con abdomen cerrado en un estudio prospectivo.19 En aquellos
pacientes con alto riesgo de desarrollar síndrome del compartimento abdominal o que ya
muestran evidencia de edema visceral, el uso de un cierre abdominal temporal debe considerarse
un requisito

Parte 2 resucitacion subsecuente

La reanimación continúa después de la laparotomía inicial en la UCI. Es en este punto que se debe
lograr una dinámica óptima. Un período de shock distributivo es muy común y debe anticiparse
después de la manipulación quirúrgica de la fuente séptica. Afortunadamente, esto generalmente
se limita a 24 a 72 horas con reanimación agresiva. Ningún punto final único de reanimación es
ideal; por lo tanto, se han desarrollado múltiples puntos finales y deben usarse. Dichos métodos
incluyen catéteres pulmonares del índice de volumen diastólico del extremo ventricular derecho
(RVEDVI), análisis del contorno del pulso arterial, índice de choque y variabilidad de la frecuencia
cardíaca. alterado con hipertensión intraabdominal, una entidad común con abdomen séptico.81
Además de las anormalidades electrolíticas y las alteraciones ácido-base mencionadas
anteriormente, típicamente se encuentra hiperglucemia. Desde 2001, la terapia agresiva con
insulina para lograr un control glucémico estricto se ha convertido en algo común.82 Sin embargo,
los estudios realizados desde este artículo histórico generalmente no han logrado obtener los
mismos resultados, pero pueden reflejar un aumento de los problemas de hipoglucemia durante
esta terapia agresiva. 82–88 Un meta reciente el análisis notó un beneficio de supervivencia con
un estricto control glucémico en la población quirúrgica.89 En la actualidad, la Campaña de Sepsis
Sobreviviente recomienda el mantenimiento de niveles de glucosa por debajo de 150 mg / dL.

Las malas decisiones terapéuticas pueden inducir lesiones iatrogénicas. Las estrategias
inadecuadas de manejo del respirador pueden producir o extender una lesión pulmonar90–93.
Como tal, se debe iniciar una estrategia de protección pulmonar junto con la limitación de la
presión de la vía aérea meseta. Aunque el uso de analgesia y sedación son comúnmente
necesarios para promover la sincronía, se debe evitar el bloqueo neuromuscular de rutina debido
al potencial de polineuropatía, especialmente en pacientes con asma o disfunción renal o
hepática. 94-99 El soporte nutricional es de gran importancia debido a la estrés catabólico en
estos pacientes. El inicio de la alimentación enteral debe retrasarse en el paciente inestable,
debido al potencial de isquemia visceral; sin embargo, una vez que se restaura la fisiología estable,
se prefieren los alimentos enterales debido a la reducción de las complicaciones infecciosas.100–
102 Además, la alimentación del abdomen abierto es factible y se asocia con tasas de cierre fascial
primario más tempranas, tasas más bajas de fístula y menor costo en comparación con la
alimentación enteral retrasada (> 4 días) 103. No se puede subestimar el monitoreo del desarrollo
del síndrome del compartimento abdominal. La entidad clínica se describe con hipotensión,
aumento de las presiones ventilatorias y oliguria en presencia de hipertensión intraabdominal,
pero tiene efectos globales más allá de las relaciones simples de presión-volumen.104 El examen
clínico y abdominal todas las mediciones no se correlacionan con la presión intraabdominal; por lo
tanto, algunas mediciones de esta presión, generalmente la presión de la vejiga, deben realizarse
de manera rutinaria.105–110 La Sociedad Mundial del Síndrome del Compartimento Abdominal lo
ha definido como una presión intraabdominal sostenida mayor de 20 mm Hg con una falla
orgánica atribuible.106 Aunque la celiotomía descompresiva es A menudo necesarias en esta
situación, se han descrito varias otras técnicas para ayudar a reducir su necesidad en el síndrome
del compartimento abdominal111,11.

Parte 3 operación subsecuente

Se debe obtener el control de la fuente séptica, si no se hace en la operación inicial. Como ya se

dijo, el fracaso para lograr el control inicialmente se asocia con un aumento de las tasas de
mortalidad. Se ha producido un gran debate sobre la demanda (relaparotomía por deterioro
clínico o falta de avance) versus relaparotomía planificada (reoperación independientemente del
estado clínico), y se complica por varios problemas, incluida la forma en que uno incorpora
pacientes con abdomen abierto para evitar el compartimento abdominal Síndrome pero tienen
control de fuente en la operación inicial. Estos pacientes de abdomen abierto probablemente son
fundamentalmente diferentes de los pacientes que se someten a una relaparotomía planificada a
priori o una relaparotomía a demanda con control de fuente y cierre en la operación inicial.
Debido a la alta variabilidad de los pacientes y las definiciones utilizadas, es difícil identificar una
superioridad de una técnica (abdomen abierto versus relaparotomía) sobre otra para el abdomen
séptico. 26,113 El uso de técnicas de abdomen abierto debe reservarse para pacientes con mayor
riesgo de desarrollo del síndrome compartimental abdominal o inestabilidad fisiológica. Aquellos
pacientes que no corren ese riesgo generalmente no necesitan técnicas de control de daños
aplicadas a su cuidado. La relaparotomía planificada no tiene un beneficio de supervivencia en
comparación con la laparotomía a demanda según varios estudios, incluido un metanálisis.114–
116 Sin embargo, la laparotomía a demanda se asocia con una disminución de los costos y el uso
de la atención médica.117,118 Desafortunadamente, los estudios demuestran una variabilidad
sustancial, y se necesitan más estudios. Sin embargo, las intervenciones quirúrgicas frecuentes se
asocian con un aumento de las complicaciones, como sangrado, fístula y empeoramiento de la
respuesta de las citocinas.

Parte 4 cierre abdominal definitivo

El tiempo para el cierre definitivo de la pared abdominal puede ser variable debido a una multitud
de preocupaciones, incluido el edema visceral, la necesidad de prevenir el síndrome del
compartimento abdominal por la reanimación continua y el desbridamiento continuo o los
esfuerzos para controlar la fuente. Inicialmente, aproximadamente del 40% al 70% de los
abdómenes en pacientes con traumatismos no pueden cerrarse.51,52,122 Uno esperaría al menos
tasas similares en el abdomen séptico dada la reanimación similar, pero, en comparación con
pacientes con lesiones, las tasas de cierre fascial pueden ser más bajas. en el abdomen séptico.123
Cuando el cierre fascial se retrasa debido al edema visceral, generalmente se necesita
aproximadamente 1 semana para que se reduzca significativamente y permita el cierre, y
generalmente se correlaciona con la resolución de la fase inflamatoria aguda. Durante este
tiempo, la fascia intenta retraerse lateralmente, el bloqueo visceral comienza a fusionarse y se
forman adherencias entre estos órganos y la pared abdominal. Por lo tanto, existe una ventana de
tiempo limitada antes de que el desarrollo del bloqueo visceral fusionado a la pared abdominal
aproximadamente entre 10 y 14 días evite el cierre primario. Sin embargo, la preservación del
espacio peritoneal entre los órganos viscerales y la pared abdominal se puede lograr utilizando
dispositivos de cierre al vacío / asistidos por vacío, extendiendo el tiempo de cierre fascial primario
desde unos pocos días hasta 1 mes124. Además, los dispositivos asistidos por vacío puede
proporcionar algo de tracción medial en los bordes fasciales para ayudar a prevenir su retracción
lateral. También se puede usar una multitud de otros dispositivos de sutura y mallas para
proporcionar tracción medial en el borde fascial con un ajuste gradual con el tiempo. Los cierres
más complejos, como la separación de componentes, la movilización extensiva de colgajos de
tejido o los cierres de malla no absorbibles, generalmente no se realizan en el contexto agudo
debido al aumento de las tasas de complicaciones de la herida y el impedimento de las opciones
de reconstrucción en fechas posteriores.5

En última instancia, si no se puede lograr el cierre primario, se realiza una hernia ventral
planificada, con la posterior reconstrucción de la pared abdominal aproximadamente 6 a 12 meses
después de que se haya resuelto el proceso inflamatorio visceral. Este método implica el uso de
malla absorbible para obtener cobertura visceral hasta que el defecto pueda sufrir un injerto de
piel. Después de 6 a 12 meses, las vísceras subyacentes se desprenderán del injerto de piel,
permitiendo la reconstrucción. A menudo se requiere una malla subyacente subfascial o
retrorectus (aloinjerto o prótesis) y / o separación de componentes para salvar el defecto en este
momento125–13

Complicaciones

Más allá de los problemas esperados de las infecciones nosocomiales y el síndrome del
compartimento abdominal, la fístula enterocutánea y las infecciones intraabdominales son
complicaciones comunes para esta población de pacientes. Las tasas de fístula varían
considerablemente, pero hasta un tercio de los pacientes con abdomen abierto pueden sufrir esta
complicación27, 3,122,123,132. Además, estas fístulas tienden a ocurrir dentro del lecho de la
herida de granulación de un abdomen abierto, aumentando dramáticamente la dificultad del
tratamiento con una disminución significativa en la tasa de cierre.133 Más allá de las terapias
habituales de reposo intestinal y nutrición parenteral, el control del drenaje cáustico ha ocupado
la mayor parte de la discusión. Se han descrito diversas técnicas para obtener el control, pero no
hay una técnica única que sea perfecta, y a menudo se deben probar varias antes de identificar la
modalidad de tratamiento óptima que mejor se adapte a un paciente individual.134–139 Con el
control del efluente, en última instancia, un injerto de piel puede se aplicará y la herida se tratará
como una ostomía hasta que se pueda obtener una reparación definitiva. El cierre de la fístula
generalmente se realiza en el momento de la reconstrucción de la pared abdominal en estos
pacientes, y complica aún más este problema.140 La peritonitis terciaria, una infección
intraabdominal persistente o recurrente a pesar del control inicial adecuado de la fuente
quirúrgica, ha ocurrido históricamente en aproximadamente el 20% de los pacientes con
peritonitis secundaria.141,142 Sin embargo, como las definiciones utilizadas en informes
anteriores han variado mucho, es difícil determinar una tasa real.143 A pesar de esta variabilidad,
la peritonitis terciaria parece residir en un espectro clínico con peritonitis secundaria, que
generalmente afecta a pacientes más enfermos y se asocia con múltiples organismos resistentes a
los medicamentos y mayores complicaciones, especialmente de naturaleza infecciosa (tanto local
como remota) .132,144 146 Los signos y síntomas de presentación pueden ser sutiles, porque a
menudo no se presenta un punto de tiempo de evento definitivo ya que el proceso se desarrolla
durante días. En una serie, el uso de técnicas de abdomen abierto redujo la necesidad de drenaje
percutáneo.132 El uso de lavados abdominales repetidos podría reducir la tasa de formación de
abscesos, pero conduce a una mayor manipulación intestinal y formación de fístulas. Aunque
deberían usarse métodos de vigilancia estándar, puede ser necesario el uso liberal de las
modalidades de imágenes para identificar los abscesos en formación, especialmente en pacientes
que no progresan según lo previsto, o con fiebre persistente o leucocitosis inesperada