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Este documento es un formato para la devolución de medicamentos por parte de pacientes. Contiene espacios para incluir los datos personales del paciente como nombre, apellidos, número de identificación y fecha, así como la clínica a la que pertenece. También incluye una tabla para listar los medicamentos o insumos médicos devueltos con su fecha de fabricación, lote, fecha de vencimiento, cantidad y el precio e importe parcial de cada item.
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