MANUAL DE INVESTIGACIÓN DE CAUSAS

1. INTRODUCCIÓN

Este Manual tiene como objetivo entregar las herramientas básicas a los responsables de realizar
la investigación de eventos no deseados (accidentes, fallas operacionales, cuasi pérdidas). El
Manual da un resumen del proceso de investigación y orienta como realizar cada etapa de la
misma. Según los antecedentes obtenidos del evento, podrá identificar los controles que fallaron y
definir acciones correctivas / preventivas para prevenir la recurrencia de tales eventos.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivos Generales

El presente Manual entrega un resumen del procedimiento establecido por la organización y la

metodología que se aplica para llevar a cabo la investigación de las causas del suceso no deseado
en Masisa Chile. Incluye las empresas contratistas.

2.2 Objetivos específicos

El investigador podrá:

 Identificar las causas inmediatas (condiciones y/o acciones);

 Evaluar la eficiencia de controles y procedimientos existentes;
 Recomendar las acciones correctivas y preventivas; y
 Detectar tendencias en desarrollo que puedan ser analizadas para identificar problemas
específicos o recurrentes.

3. PROCESO DE INVESTIGACIÓN

El proceso de investigación de causas considera los siguientes pasos:

a) Prestar los primeros auxilios y atención médica a la(s) persona(s) lesionada(s) y lograr la
seguridad del lugar, contener derrames y pérdidas o condiciones de peligros presentes
producto del Evento;
b) Informar sobre la ocurrencia del incidente a la persona responsable dentro de la organización;
c) Preservar el lugar para el proceso de investigación;
d) Definir el responsable de la investigación; e
e) Iniciar el proceso de investigación.
 Recopilar información.
 Preparar el Alerta de Accidente.
 Analizar los hechos para señalar las causas.
 Informar sobre los hallazgos.
 Desarrollar un plan de acción correctivo y preventivo.
 Evaluar la efectividad de la acción correctiva.
 Escribir el informe de incidente para corregir las causas.

La investigación podrá ser realizada por el Jefe o Supervisor de Área o un equipo investigador,
según los lineamientos establecidos por la jefatura. Es importante considerar que el investigador
pesquisa según las experiencias propias o adquiridas, lo cual se reflejará en la investigación. Es
por ello que es recomendable disponer preferentemente de un equipo investigador.

El inicio del proceso de investigación debe realizarse lo más pronto posible una vez ocurrido el
evento. De esta manera, es más factible observar las condiciones que existían en el momento del
evento, prevenir alteraciones de la evidencia e identificar a los testigos.
Tal como se ha indicado, la investigación tiene como objetivo determinar las causas básicas o
raíces que contribuyeron al evento, considerando aspecto que se refieren al Trabajador, Equipos,
Materiales, Ambientes Laborales, pero también, los procedimientos e instructivos relacionados con
el evento.

El investigador tiene como objetivo evitar accidentes futuros, sugiriendo distintas opciones o planes
de acción a implementar y no hallar culpables. Es función del Investigador reunir evidencias
disponibles para crear un ambiente propicio para la adecuada investigación y lograr los objetivos
propuestos.

Las causas inmediatas no dan soluciones definitivas, por lo tanto, los esfuerzos deben orientarse a
determinar las causas básicas. El equipo investigador debe definir el QUE, CUANDO, DONDE y la
CONSECUENCIA del problema que desencadenó el evento.

4. RECOPILAR LA INFORMACIÓN

Esta etapa de la investigación es la más importante, puesto que se recogen todas las evidencias
que permitirá definir en el futuro las acciones a corregir. Para ello, se debe disponer de un equipo
mínimo sugerido para realizarlo, que consiste en:

a) Cinta de barrera y conos para cerrar el lugar del incidente;

b) Cámara fotográfica o vídeo;
c) Huincha de medir;
d) Formularios para entrevistas y recolección de datos;
e) Recipientes para recolectar evidencias: Bolsas plásticas, frascos con tapas de diferentes
tamaños; recipientes plásticos;
f) Cronómetro;
g) Brújula; y
h) Lápiz.

En esta actividad el investigador debe personalizarse en el lugar del accidente portando el

formulario CL01-PRO.0006-GEN-MCL-R.04 “Formulario de Terreno para la Investigación de
Incidentes”. Para ello, es fundamental destacar la imagen que se da a las personas que se
encuentran en éste, la misión del investigador es de prevenir y no de culpar. Algunas actitudes son
importante de destacar: mantener la calma (estudiar el lugar del evento, ayude con los heridos si
es necesario – no olvide que existen personas especialistas que se preocuparan de ellos
(paramédicos y médicos), proteger las evidencias (asegurar el lugar), alejar personas que no
aportan en la investigación (Protección Industrial puede ayudar en esta función), es preferible no
tocar nada sin que se realice la documentación.

4.1. Documentación

El proceso de documentación deberá iniciarse con:

1) Fotografiar el área del evento. Éstas deberán ser de vista generales y todos los ángulos,
acercándose al lugar para destacar a los detalles del mismo.
2) Anote donde y cuando se tomaron las fotos.
3) Realice un levantamiento del área:
a. Realice un croquis de lugar del evento señalando las direcciones y distancias;
b. Considere un punto de referencia único para realizar mediciones del lugar del accidente;
c. No mida a un objeto o referencia que se puedan mover; y
d. Mida todo y anótelo, es probable que esta información sirva para algunos especialistas que
requieran esta información posteriormente.
4) Consideraciones:
 a. En el croquis se pueden indicar donde se encontraban las personas cuando ocurrió el
accidente. El croquis debe ser lo suficientemente grande para que contenga toda la
información.
b. Otra actividad que debe realizar del equipo investigador es documentar lo que ve y siente.
Se debe considerar variables presentes, por ejemplo: equipos involucrados, condición
ambiental existente (presencia de gases, olor, temperatura, estado del piso). Verifique si
falta algo, qué actividades se estaban realizando alrededor del lugar del accidente, existen
visita o contratistas, quienes están en el lugar (Nombre, Empresa, Supervisor Directo),
quién vio el evento y quién dio aviso. Las declaraciones se pueden obtener después pero
no deje de tomar una preliminar, documente cuáles eran las actividades que ocurrieron
antes y después del accidente, haga entrevistas leve;
c. Registre nombre de testigos;
d. Revise si corresponde registros de mantenimientos, capacitación y/o entrenamiento,
procedimientos operativos, observaciones planeadas estos procedimientos, STOP, listas
de verificación, exámenes médicos. Revise los Análisis de Riesgos del Trabajo (ART) que
se estaban utilizando ¿se efectúo charla al inicio del trabajo? ¿Dónde están los registros?,
¿y el permiso de trabajo? ¿corresponde al trabajo realizado?; y
e. Finalmente la descripción del suceso.
5) Analice el evento: ¿Cuantos eventos parecidos han ocurrido? ¿con que frecuencia? ¿en que
se aparecen o en que se diferencian?

NOTA: No olvide que los eventos ocurren por causas y las lesiones y daños son las
NOTA: No olvide que los eventos ocurren por causas y las lesiones y daños son las
consecuencias e indican los problemas que se tienen que resolver
consecuencias e indican los problemas que se tienen que resolver

4.2. Construir el escenario del incidente

Con todos antecedentes obtenidos (fotos, croquis, registros, entrevistas, etc.), trate de obtener el
escenario global de lo ocurrido.

A continuación, establezca el itinerario minuto a minuto de lo ocurrido comenzando antes del

evento y después de ser reportado, revise las notas, croquis asegurándose que cada suceso está
anotado en el orden cronológico. Si es necesario, pregúntese “¿Que paso luego?” hasta que este
todos los detalles estén en orden.

4.3. Definir el problema o incidente

La investigación se realiza para resolver el inciden, accidente o problema causal del evento, por lo
tanto, necesariamente se deberá definir el incidente, accidente o problema y averiguar las causas,
encontrar soluciones que eviten la recurrencia de tal forma de cumplir las metas y objetivos del
investigador.

5. ESTUDIO DE BARRERAS

El investigador, para comenzar la investigación de causas aplicará la metodología denominada

Análisis de Barreras. Se debe tener presente que existen barreras para evitar el evento y otras
barreras diseñadas para mitigar las pérdidas, una vez presente el evento.

De esta manera podemos encontrar barreras para cumplir una o más de las siguientes funciones:

Conocimiento
generar entendimiento y conciencia sobre ciertos peligros.
aportar claros lineamientos sobre cómo operar con seguridad.
Ejemplos, entrenamiento, procedimiento, ART, políticas, O & M.
Advertencia
proveer alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente.
restaurar el sistema a un estado de funcionamiento normal.
Ejemplos, detectores de gases, alarmas de incendios, balizas, olores.

Protección
interponer barreras de seguridad entre los peligros y las pérdidas potenciales
contener y eliminar los peligros si escapan a estas barreras
Ejemplos, protección de equipos en movimientos, pretiles y carpetas de contención, elementos de
protección personal.

Escape
proveer los medios de escape y rescate si falla la contención del peligro
Ejemplo, vías de evacuación, brigadas de rescate, elementos de rescate, cilindros de oxígenos.

En este ordenamiento está implícita la idea de “capas de defensas”, o de sucesivas barreras de

protección; donde una tras otra, y cada una, solventa las posibles fallas de la anterior.

A continuación, se entrega una serie de preguntas que se orientan a determinar los estados de las
barreras definidas para evitar el evento:

CONOCIMIENTO:
Detección y compresión
• ¿Existen procedimientos de trabajo?
• ¿El procedimiento de trabajo era adecuado?
• ¿Se estaba usando el procedimiento de trabajo?
• ¿El trabajador conocía el procedimiento?
• ¿El trabajador había recibido entrenamiento para realizar la tarea?
• ¿Existen mecanismo de evaluación del aprendizaje logrado por el trabajador?
• ¿El entrenamiento era adecuado para realizar la tarea?
• ¿Hubo algún cambio en el procedimiento normal para realizar la tarea?
• ¿El trabajador estaba informado con respecto al (los) cambio(s) en el procedimiento?
• ¿El superior directo se aseguró que el trabajador recibiera y entendiera las nuevas
instrucciones?
• ¿Son fluidas las comunicaciones entre los trabajadores y la supervisión directa?

ADVERTENCIA:
Existencia de riesgos como de la potencialidad que ocurra
• ¿Existen dispositivos de advertencia (alarma, afiche, bocinas, timbre, etc.)?
• ¿El número de dispositivos es suficiente?
• ¿El o los dispositivos de advertencias están operativos?
• ¿El o los dispositivos de advertencias son de buena calidad?
• ¿Los dispositivos de advertencias están diseñados de manera apropiada?
• ¿Existe un estándar de diseño para los dispositivos de advertencia?
• ¿El diseño del dispositivo estaba adaptado a las condiciones ambientales?
• ¿El o los dispositivos de advertencia han recibido mantención adecuada recientemente?
• ¿Existe un programa de mantención para dispositivos de advertencias?
• ¿Existe registro de las mantenciones?
• ¿Existe un procedimiento para operar el o los dispositivos?
• ¿El procedimiento para operar el dispositivo era adecuado?
• ¿Se estaba usando el procedimiento?
• ¿El trabajador conoce el sistema de advertencia?

CONTROL:
Barreras para recuperación y mínimas pérdidas
• ¿Existía algún sistema o mecanismo que permitiera el control del evento?
• ¿El número de mecanismos o sistemas es suficientes?
• ¿El mecanismo o sistemas están actualmente activos?
• ¿El mecanismo o sistemas son de buena calidad?
• ¿El sistema o mecanismo actual esta diseñado para controlar alguna situación anormal?
• ¿El sistema o mecanismo de control está adaptado a las necesidades del trabajador?
• ¿El sistema o mecanismo de control ha recibido mantención reciente?
• ¿Existe un programa de mantención para los sistemas o mecanismos?
• ¿Existe registro de las mantenciones?
• ¿Existe procedimiento que permita operar el sistema o mecanismo de control?
• ¿El procedimiento es adecuado?
• ¿Se esta usando el procedimiento?
• ¿Existe personal capacitado para hacer funcionar el sistema o mecanismo?
• ¿Existe un programa de entrenamiento para los operadores de los sistemas o mecanismo de
control?
• ¿Se evalúa la instrucción de los operadores de los sistemas o mecanismos de control?
• ¿El entrenamiento que recibe el trabajador es le adecuado?

PROTECCIÓN:
Limita los efectos dañinos o ambientales
• ¿Existen elemento de protección personal u otro sistema de protección?
• ¿El número de EPP o sistema de protección son suficientes para la tarea?
• ¿Los sistemas de protección o EPP son de buena calidad?
• ¿Los EPP o sistemas de protección están actualmente operativos?
• ¿El sistema de protección están diseñados para posibilitar la realización de la tarea?
• ¿El sistema de protección o EPP está adaptado a las necesidades de los trabajadores?
• ¿Se cumple con el estándar de mantención a los sistemas de protección o los EPP?
• ¿Existe sistema registro de las mantenciones?
• ¿Existe un procedimiento que permitía la protección de los trabajadores equipos?
• ¿El procedimiento es el adecuado para el personal?
• ¿Hubo algún cambio reciente en los sistemas de protección?
• ¿Se le comunicó al trabajador de los cambios?
• ¿El supervisor aseguró que el trabajador entendió las instrucciones?
• ¿Las comunicaciones son fluidas?
• El trabajador recibió instrucción de uso de EPP?

ESCAPE:
Salvar sano y salvo o para recibir tratamiento tan rápido como se puede
• ¿Se han definido los planes de contingencias para el área?
• ¿Existen planes de contingencias?
• ¿Existen vías de escape y evacuaciones?
• ¿El número de vías de evacuación son suficientes?
• ¿Las vías de evacuación y escape están operativas para los trabajadores?
• ¿Hay espacio adecuado para evacuar?
• ¿Las vías se encuentran despejadas y libre de obstáculos?
• ¿Las vías de escape se encuentran señalizadas?
• ¿Se evaluó el procedimiento?
• ¿Se usó el procedimiento de evacuación?
• ¿Es el procedimiento el adecuado?
• ¿Existen entrenamiento o simulacros de planes de contingencias?

Según los antecedentes recolectados, el investigador podrá determinar cuáles fueron las barreras
efectivas y cuáles fallaron. De esta manera podrá determinar las acciones correctivas que permitirá
disminuir la probabilidad de ocurrir el evento.
6. ANÁLISIS DE CAUSA Y EFECTO

El evento es la causa primaria al cual hay que resolver, asegúrese que el investigador persiga la
misma meta.

La siguiente actividad corresponde determinar en forma gráfica un análisis de Causa y Efecto.

Realizar un árbol de evento permitirá obtener las causas que ocasionaron el evento. Para ello, se
define el evento como una consecuencia o mejor el resultado de los eventos acontecidos y de éste,
determine si es un “problema” o “efecto” y cual sería su causal. Las causas pueden ser acciones de
personas y/o factores ambientales. Relacione las consecuencias con las causas y escriba una
acción basada en las evidencias encontrada o escriba un signo de interrogación si desconoce la
evidencia. Continúe con su tabla sucesivamente, probablemente encontrarás causas ocultas, esto
amplia la visión de la investigación que permitirá soluciones a largo plazo. Profundice las causas
conteste si ¿fue realmente lo que ocasionó el evento?

Cuando se realiza esta actividad no busque soluciones. Cada efecto tiene muchas causas y
numerosas soluciones, al final, liste todas causas que ocasionaron el accidente.

En la construcción del árbol de eventos de considerar:

a. El árbol de evento persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido
en la producción del evento;
b. El árbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso último: daño,
lesión o No Conformidad, aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de
izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.
c. A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la
conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la
pregunta siguiente:

"¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"

Identifique las mejores soluciones que evitarán la recurrencia del evento y principalmente si están
dentro de sus responsabilidades y cumpla con las metas y objetivos del equipo.

La lista de soluciones serán entonces opciones que naturalmente serán evaluadas su posibilidad
de implementación, las cuales podrán ser de corto, mediano y largo plazo.

Considere que no existe solución definitiva para un evento o suceso no deseado, es probable que
una solución sobresalga sobre las otras la cual debe ser destacada en el informe.

A continuación se establecen guías para recopilar antecedentes en el proceso de investigación.

6.1 Entrevista

Para asegurar que todos los factores están descubiertos, haga preguntas amplias tales como
¿quién, qué, cuándo, dónde, por qué y cómo? Cada categoría debe ser investigada y será
examinada con mayor detalle a continuación. Acuérdese que éstas son sólo preguntas muestra, no
representan una lista de chequeo completa.

6.1.1 Personas

Intente identificar a todas las personas que podrían tener información sobre el incidente y consiga
declaraciones de ellos lo más rápido posible. Entreviste a las personas individualmente lejos de
cualquier distracción. Si fuera posible, entrevístelos en el sitio del incidente para confirmar
información “en la escena”. Tranquilice a los entrevistados, asegurándoles que la investigación se
está llevando a cabo para promover la seguridad y no para asignar culpabilidad.

A los entrevistados pida que:

• Expliquen con sus propias palabras lo que ocurrió.

• Expliquen sus acciones inmediatas antes del incidente.
• Expliquen cualquier acción tomada para reducir los riesgos en la tarea que se efectuaba.
• Indiquen si tenían conocimiento de las principales características de seguridad del sistema o EPP
• (Equipo de Protección Personal) requeridos para la tarea.
• Indiquen si sabían de cualquier incidente previo u ocurrido durante la ejecución de la tarea.
• Indiquen si creen que podrían haber hecho algo en forma distinta para prevenir lo ocurrido.

Se debe informar de la condición física y mental de los individuos directamente involucrados en el

evento.

Algunos factores quedarán relativamente constantes mientras otros pueden variar día a día.

• ¿Los que estaban involucrados en el incidente eran experimentados?

• ¿Habían recibido suficiente entrenamiento?
• ¿Tienen la capacidad física para ejecutar la tarea?
• ¿Cómo era su estado de salud?
• ¿Fue la fatiga un factor?
• ¿Estuvieron bajo presión (de trabajo o en lo personal)?

6.2 Condiciones del Ambiente físico

Examine la escena del evento para información y para ayudar a entender la naturaleza de la tarea
que se efectuaba y las condiciones ambientales locales.

El ambiente físico, y especialmente las alteraciones repentinas a éste, son factores que hay que
identificar. La situación en el momento del incidente es lo importante, no las condiciones habituales.

Por ejemplo, los investigadores de un incidente podrían querer saber:

• ¿Cuáles fueron las condiciones meteorológicas?

• ¿Había falta de orden y limpieza?
• ¿Había demasiado calor o frío?
• ¿Había un exceso de ruido?
• ¿Había suficiente luz?
• ¿Estuvieron presentes gases, polvos o humos tóxicos o peligrosos?

6.3 Maquinaria y Equipos

Examine la maquinaria y equipos que no funcionaron de acuerdo a su diseño. Preste mucha

atención a la condición de la maquinaria y equipos – cualquier cosa que pudiera haber cambiado o
que no fuese normal (ej., tensión anormal, modificaciones, sustituciones, distorsiones, fracturas,
etc.). Identifique cualquier falla de diseño, componentes inadecuados, o etiquetas o marcas que
inducen a confusión. Asegúrese de que la maquinaria y equipos eran los apropiados para la tarea
que se efectuaba.

Para identificar posibles causas relacionadas con la maquinaria, equipos y materiales en uso, los
investigadores podrían preguntar:

• ¿Falló la maquinaria y/o equipos?

• ¿Cuál fue la causa?
• ¿Fue mal diseñada la maquinaria?
• ¿Estuvieron involucradas sustancias peligrosas?
• ¿Estaban identificadas en forma clara?
• ¿Fue posible usar una sustancia menos peligrosa como alternativa? ¿Ésta estaba disponible?
• ¿De alguna forma, la materia prima fue de calidad inferior?
• ¿Debería haberse usado equipo de protección personal (EPP)?
• ¿Fue usado el EPP?

6.4 Procedimientos

Revise la tarea que estaba siendo ejecutada. Examine los procedimientos de trabajo y el itinerario
o programación del trabajo para determinar si ellos contribuyeron al incidente. Examine la
disponibilidad, la idoneidad, uso y supervisión de los procedimientos normales de operación o
instrucciones de trabajo. Aquí se procede a explorar el procedimiento de trabajo que efectivamente
se usaba en el momento del incidente. Miembros del equipo de investigación de incidentes
buscarán las respuestas a las preguntas tales como:

ART: Análisis de Riesgos del trabajo.

PTS: Permiso de trabajo seguro
Sistema de Bloqueo.
 EJEMPLOS DE REFERENCIAS

CONDICIONES SUBESTÁNDARES PRÁCTICAS SUBESTÁNDARES

 Defectos de herramientas o equipos  Servicio a equipo en operación
– Diseño inadecuado. – Parchar, empacar, etc., equipo bajo presión.
– Hecho de materiales inadecuados. – Limpiar, aceitar, ajustar y reparar equipo en uso.
– Hecho o armado incorrectamente. – Soldar o reparar tanques o contenedores sin purgarlos.
– Desafilado. – Trabajar en equipo con energía eléctrica.
– Áspero.  No avisar o asegurar
– Afilado. – No cerrar, bloquear o asegurar contra movimiento inesperado.
– Resbaloso. – No apagar equipo que no está en uso.
– Gastado. – No colocar letreros de aviso, etiquetas, señales.
– Deshilachado. – Soltar o mover cargas sin dar aviso adecuado.
– Quebrado o rajado. – Prender o parar vehículos sin dar aviso adecuado.
– Roto, etc.  Hacer inoperables a los aparatos de seguridad
 Peligros de vestimenta o aparejo – Bloquear, taponear o amarrar aparatos de seguridad.
– Falta de equipo de protección adecuado. – Desconectar o quitar aparatos de seguridad.
– Ropa impropia o inadecuada. – Ajustar aparatos de seguridad inadecuadamente.
– Otros peligros de vestimenta o aparejo. – Reemplazar un aparato de seguridad con otro de capacidad impropia.
 Peligros ambientales  Operar o trabajar a velocidad impropia
– Ruido excesivo. – Alimentar o proveer materiales muy rápido.
– Espacio inadecuado en pasillos. – Brincar desde elevaciones.
– Salidas inadecuadas. – Correr.
– Paso libre inadecuado (congestión, restricción). – Aventar materiales en vez de pasarlos o cargarlos.
– Control de tráfico inadecuado.  Posición o postura impropia para el trabajo
– Ventilación inadecuada. – Entrar a espacios restringidos sin el espacio necesario.
– Espacio de trabajo insuficiente. – Viajar en posiciones inseguras.
– Iluminación inadecuada (insuficiente o excesiva). – Caminar bajo cargas suspendidas.
– Exposición a cargas oscilantes.
– Contaminación del aire. – Exposición innecesaria a materiales o equipo en movimiento.
– Extremos de temperaturas.  Colocar, mezclar o combinar impropiamente
– Exposiciones a radiación. – Inyectar, mezclar o combinar substancias / equipo de forma que crea
– Peligro de fuego y explosión. peligros de incendio, explosión, u otros.
– Mal aseo y limpieza; área de trabajo desordenada. – Vehículos o equipo de manejo de materiales colocados impropiamente
 Peligros de colocación para cargar y descargar.
– Amontonado incorrectamente. – Colocación impropia de materiales creando peligros de tropiezo o
– Colocado o puesto incorrectamente. golpe.
 CONDICIONES SUBESTÁNDARES
– No asegurado para prevenir movimiento no deseado.
 Peligros de aparatos de guardas inapropiadas
– Peligros mecánicos o físicos sin guardas.
– Peligros mecánicos o físicos guardados inadecuadamente.
– Falta de apoyos y soportes o apoyos y soportes inadecuados.
– Corriente eléctrica sin tierra.
– Corriente eléctrica sin insulante.
– Conexiones eléctricas sin cubiertas.
– Radiación sin escudos.
– Radiación con escudos inadecuados.
– Materiales sin etiquetas o mal etiquetados.
 Peligros fuera del ambiente de trabajo de la organización
– Areas defectivas de otros.
– Equipo o materiales defectuosos de otros.
– Otros peligros asociados con propiedad de otros.
– Otros peligros asociados con actividades de otros.
– Peligros naturales: temperatura, terreno, animales, etc.
 Peligros públicos
– Peligros de transporte público.
– Peligros de tránsito.
PRÁCTICAS SUBESTÁNDARES
 Uso inapropiado del equipo
– Usar equipo etiquetado u obviamente defectuoso.
– Usar equipo o material de una manera que no se intentaba.
– Sobrecargar equipo o estructuras.
 Uso inapropiado de manos y partes del cuerpo
– Tomar objetos en mano inseguramente.
– Agarrar objetos inseguramente.
– Usar las manos en vez de herramientas.
 Otras prácticas subestándares
– Falta de atención a donde pisar y alrededores.
– No usar vestimenta de seguridad personal.
– No usar equipo de protección personal disponible.
– Uso inapropiado del equipo de protección personal.
– Payasear.
 Métodos o procedimientos peligrosos
– Uso de materiales y equipo inherentemente peligrosos.
– Uso de métodos y procedimientos inherentemente peligrosos.
– Uso de equipo inadecuado o impropio.
– Ayuda inadecuada para levantar pesos.
– Asignación inadecuada de personal.
– Otros métodos y procedimientos peligrosos.
 FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
 Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada  Supervisión y Liderazgo Deficientes
– Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados. – Relación jerárquicas poco claras o conflictivas.
– Capacidad de movimiento corporal limitada. – Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas.
– Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones – Delegación insuficiente o inadecuada.
corporales – Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan
– Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias. conflictos.
– Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, – Programación o planificación insuficiente del trabajo.
sonido, etc.). – Instrucción, orientación y/o entrenamientos insuficientes.
– Visión defectuosa. – Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucción y de
– Audición defectuosa. publicaciones guías.
– Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio). – Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas.
– Incapacidad respiratoria. – Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión / administración.
– Otras incapacidades físicas permanentes. – Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a
– Incapacidades temporales. las exigencias que demanda la tarea.
 Capacidad mental / Sicología Inadecuada – Medición y evaluación deficientes del desempeño.
– Temores y fobias. – Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el
 Escasa coordinación desempeño.
– Problemas emocionales.  Ingeniería Inadecuada
 Bajo tiempo de reacción – Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas.
– Enfermedad mental. – Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos /
 Aptitud mecánica deficiente ergonómicos.
– Nivel de inteligencia. – Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados.
 Baja aptitud de aprendizaje – Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones.
– Incapacidad de comprensión. – Evaluación deficiente para el comienzo de una operación.
 Problemas de memoria – Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.
– Falta de juicio.  Deficiencia en las Adquisiciones
 Tensión Física o Fisiológica – Especificaciones en cuanto a los requerimientos.
– Lesión o enfermedad. – Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos.
– Fatiga debido a la carga o duración de la tarea. – Especificaciones deficientes para los vendedores.
– Fatiga debido a la falta de descanso. – Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
– Fatiga debido a sobrecarga sensorial. – Inspecciones de recepción y aceptación deficientes.
 Variaciones en la presión atmosférica – Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de
– Exposición a riesgos contra la salud. SSO.
– Manejo inadecuado de los materiales.
 Restricción de movimiento
– Almacenamiento inadecuado de los materiales.
– Exposición a temperaturas extremas.
– Transporte inadecuado de los materiales.
 Insuficiencia de azúcar en la sangre
 FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
– Insuficiencia de oxígeno. – Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos.
 Ingestión de drogas – Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos.
 Tensión Mental o Sicología  Mantenimiento Deficiente
– Sobrecarga emocional. – Aspectos preventivos inadecuados para:
– Fatiga debida a la carga de limitaciones de tiempo de la tarea  Evaluación de necesidades.
mental.  Lubricación y servicio.
– Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones externas.  Ajuste y ensamblaje.
– Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia.  Limpieza o pulimento.
– Exigencia de una concentración / percepción profunda. – Aspectos correctivos para:
– Actividades “insignificantes” o “degradantes”.  Comunicación de necesidades.
– Ordenes confusas.  Revisión de las piezas.
– Solicitudes conflictivas.  Programación de trabajo.
 Frustraciones  Reemplazo de partes defectuosas.
– Preocupación debido a problemas.  Herramientas y Equipos Inadecuados
 Enfermedad mental – Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos.
 Falta de Conocimiento – Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos /
– Falta de experiencia. ergonómicos.
– Orientación deficiente. – Estándares o especificaciones inadecuadas.
 Reentrenamiento insuficiente – Disponibilidad inadecuada.
– Entrenamiento inicial inadecuado. – Ajustes / reparación / mantenimiento deficientes.
 Ordenes mal interpretadas – Sistemas deficientes de reparación y recuperación de materiales.
 Falta de habilidad – Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.
– Instrucción inicial insuficiente.  Estándares Deficientes de Trabajo
 Operación esporádica – Desarrollo inadecuado de normas para:
– Práctica insuficiente.  Inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades.
 Coordinación con quienes diseñan el proceso.
 Falta de preparación
 Compromiso del trabajador.
 Motivación Deficiente
 Estándares / procedimientos / reglas inconsistentes.
– El desempeño subestándar es más gratificante.
– Comunicación inadecuada de las normas:
– El desempeño estándar causa desagrado.
 Publicación.
 Falta de incentivos  Distribución.
– Demasiadas frustraciones.  Adaptación de las lenguas respectivas.
 Falta de desafíos  Entrenamiento.
– No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo.  Reforzamiento mediante afiches, códigos de colores y ayudas.
 Sin interés por sobresalir  El trabajo.
– No existe interés para evitar la incomodidad. – Mantenimiento inadecuada de las normas:
 Otros
 FACTORES PERSONALES
– Presión indebida de los compañeros. Producción.
– Ejemplo deficiente por parte de la supervisión.
– Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño.
– Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto.
FACTORES DEL TRABAJO
 Seguimiento del flujo de trabajo.
 Actualización.
 Control del uso de normas / procedimientos / reglamentos.
 Uso y Desgaste
– Planificación inadecuada del uso.
– Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
– Inspección y/o control deficiente
– Sobrecarga o proporción del uso excesivo
– Mantenimiento deficiente
– Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación
– Empleo inadecuado para otros propósitos
 Abuso o Maltrato
– Permitidos por la supervisión
 No permitidos por la supervisión
 Intencional
 No intencional