CAPÍTULO 2

OPINIONES CLÍNICAS DE NORMALIDAD FAMILIAR, SALUD Y DISFUNCIÓN

De un Déficit a una Perspectiva de Fortalezas

Las construcciones de la normalidad familiar, la salud y la disfunción, que están integradas en nuestros sistemas de
creencias culturales y profesionales, subyacen a toda la teoría y la práctica clínica. Estas suposiciones ejercen una
influencia poderosa, en gran parte no examinada, en cada evaluación e intervención familiar.

A TRAVÉS DE UN LENTE OSCURO Y ESTRECHO

El campo de la salud mental ha descuidado por mucho tiempo el estudio y la promoción de la salud. En los estudios
focalizados en la enfermedad mental, la normalidad familiar se equiparó con la ausencia de síntomas, una situación que
rara vez o nunca se ve en el entorno clínico. Las suposiciones sobre familias sanas eran en gran parte especulativas y
utópicas, extrapoladas de la experiencia con casos clínicos perturbados. Se prestó poca atención a los desafíos y
fortalezas estresantes de las familias comunes en la comunidad o su contexto social más amplio.

La práctica e investigación clínica a mediados del siglo XX, se basada en paradigmas médicos y psicoanalíticos, centrados
en la comprensión y el tratamiento de la psicopatología. La familiafue vista oscuramente en términos de influencias
dañinas en la etiología de las perturbaciones individuales. De hecho, a lo largo de gran parte de la literatura clínica, las
familias fueron retratadas como influencias nocivas y destructivas. Centrado estrictamente en una visión diádica de los
apegos de la primera infancia, la "crianza" se equiparaba con la "crianza a cargo de la madre", con los términos utilizados
indistintamente. Los déficits maternos fueron culpados de todos los problemas, como en el siguiente análisis de caso
familiar en una revista psiquiátrica líder:

En este trabajo, ha sido posible examinar minuciosamente una situación familiar específica. Los hechos hablan con por sí
mismos. La madre y esposa son una persona dominante, agresiva y sádica que carece de buenas cualidades maternales. Ella
aplasta la iniciativa individual y el pensamiento independiente en su marido, y evita su inicio en sus hijos. (Gralnick, 1943,
página 323)

Tales acusaciones de culpabilidad han persistido, deducidas de las teorías de la patogénesis familiar, a menudo sin
ningún contacto directo con la madre o la evaluación del sistema familiar y su contexto social. Las "ectomías de los
padres" se recomendaban con frecuencia, manteniendo a raya a las familias, sin "intrusión" en el tratamiento, lo que
ofrecía una relación correctiva con el terapeuta o la comunidad terapéutica. La evaluación familiar, sesgada hacia la
identificación de déficits y conflictos, ha tendido a ser ciega a las fortalezas y recursos de la familia, en tal medida que –
hasta cierto punto en broma- una familia normal podría definirse como una que aún no ha sido evaluada clínicamente.

TEORÍA Y PRÁCTICA DE LOS SISTEMAS FAMILIARES

El paradigma sistémico (von Bertalanffy, 1968) adelantó la conceptualización de la familia desde una visión determinista
lineal y causal, centrada en vínculos diádicos padres-hijos, al reconocimiento de múltiples influencias recursivas dentro y
más allá de la familia, que dan forma al funcionamiento individual y familiar a través las transacciones en curso a lo largo
de la vida y a través de las generaciones. Sin embargo, la evaluación y el tratamiento tempranos de la familia tendieron a
centrarse en los procesos familiares disfuncionales que se pensaba que causaban o mantenían los síntomas individuales.
En las últimas décadas, la teoría y la práctica de la terapia familiar han sido reformuladas y expandidas, con un mayor
reconocimiento de la diversidad y complejidad de la vida familiar contemporánea y una mayor atención a las influencias
socioculturales y biológicas. El enfoque ha pasado de los déficits y la disfunción familiar a los desafíos y recursos
familiares en enfoques de colaboración basados en la comunidad que apuntan a fortalecer el funcionamiento y la
resiliencia familiar (Goldenberg y Goldenberg, 2008; Nichols y Schwartz, 2008; Walsh, 2011b).
Aunque los enfoques de terapia familiar varían, comparten una base conceptual común en la los teoría de sistemas, con
suposiciones básicas sobre la influencia mutua de los miembros de la familia. Combinando perspectivas ecológicas y del
desarrollo, la familia es vista como un sistema transaccional que funciona en relación con su contexto sociocultural más
amplio y evoluciona a lo largo del ciclo de vida familiar multi-generacional (McGoldrick, Carter, & Garcia- Preto, 2011;
Minuchin , 1974). Los eventos estresantes, las condiciones ambientales y los problemas de un miembro individual
afectan a toda la familia como una unidad funcional, con reverberaciones para todos los miembros y sus relaciones. A su
vez, los procesos familiares -en relación y manejo de problemas- contribuyen significativamente a una adaptación
positiva o disfunción individual y relacional.

PRINCIPALES ENFOQUES DE LA TERAPIA FAMILIAR

Es importante examinar los puntos de vista de la normalidad familiar, la salud y la disfunción incrustados en los
principales enfoques de la terapia familiar, debido a su influencia crítica en la práctica clínica. Las ediciones anteriores de
este texto examinaron los modelos fundadores más influyentes y los desarrollos más recientes en el campo,
considerando las cuatro perspectivas sobre la normalidad familiar que describí en el Capítulo 1 de este volumen.

Aunque las generalizaciones en un campo en evolución deben hacerse con precaución, es útil resaltar algunas premisas
básicas sobre la normalidad familiar, la salud y la disfunción de varios enfoques. Dos preguntas enmarcan la
consideración:

1. Procesos familiares: ¿Cuáles son las suposiciones explícitas e implícitas sobre el funcionamiento normal típico y
óptimo de la familia y las visiones de la disfunción?
2. Objetivos y procesos terapéuticos: ¿cómo influyen estas creencias en los objetivos terapéuticos, los métodos de
intervención y la postura del terapeuta?

Como se muestra en el siguiente resumen, varios aspectos del funcionamiento de la familia y la pareja reciben un
enfoque selectivo en la evaluación y la intervención que se ajustan a diferentes puntos de vista sobre la
formación/mantenimiento del problema, objetivos terapéuticos y procesos de cambio (ver Tabla 2.1 en págs. 32-33).

Breves enfoques de resolución de problemas

En los primeros modelos, las intervenciones terapéuticas se enfocaron en los problemas, y las intervenciones fueron
entonces diseñadas para alterar los patrones de interacción disfuncionales. Desde mediados de los años ochenta, los
enfoques se han centrado cada vez más en identificar y expandir las fortalezas, los recursos y el potencial.

Modelo estructural
Los enfoques de terapia estructural familiar enfatizan la importancia de los procesos organizacionales para el
funcionamiento familiar y el bienestar de los miembros. La terapia se enfoca en el diseño de las transacciones en las
cuales los síntomas están integrados, viendo los problemas como una indicación de desequilibrio o rigidez en la
organización de la familia (Minuchin, Nichols y Lee, 2006).

Minuchin (1974) desafió directamente el mito de la normalidad "plácida": la visión idealizada de la familia normal como
no estresante, que vive en constante armonía y cooperación. Tal imagen se derrumba, argumentó, al mirar a cualquier
familia con problemas comunes. A través de entrevistas con familias de diferentes culturas que funcionan
efectivamente, Minuchin describió las dificultades normales (es decir, típicas) de la vida familiar que trascienden las
diferencias culturales. En una familia ordinaria, los padres se enfrentan a muchos problemas para relacionarse, educar a
los hijos, tratar problemas familiares extensos y sobrellevar el mundo exterior. Señaló: "Como todas las familias
normales, están luchando constantemente con estos problemas y negociando los compromisos que hacen posible una
vida en común" (p.16).
Por lo tanto, Minuchin advirtió a los terapeutas que no basen los juicios de normalidad o anormalidad familiar en la
presencia o ausencia de problemas. En cambio, propuso un esquema conceptual de funcionamiento familiar para guiar
la evaluación y la terapia familiar.

Este modelo estructural considera a la familia como un sistema social en transformación, operando dentro de unos
contextos sociales específicos y desarrollándose a lo largo del tiempo, en cada etapa requiriendo reorganización. Cada
sistema mantiene patrones preferidos, sin embargo, una familia funcional debe ser capaz de adaptarse a las nuevas
circunstancias, equilibrando la continuidad y el cambio para promover el crecimiento psicosocial de los miembros. Los
síntomas son más comúnmente un signo de una reacción inadaptada a las demandas cambiantes del medio ambiente o
del desarrollo. Las cepas de transición normales (es decir, comunes, esperables) pueden ser mal juzgadas o mal
etiquetadas como patológicas. Minuchin aconsejó:

Con esta orientación, muchas más familias que ingresan a la terapia serían vistas y tratadas como familias promedio en
situaciones de transición, sufriendo los dolores de la adaptación a las nuevas circunstancias. La etiqueta de patología estaría
reservada para las familias que, ante el estrés, aumentan la rigidez de sus patrones y límites transaccionales, y evitan o se
resisten a cualquier exploración de alternativas. (1974, p. 60)

Estas distinciones llevaron a diferentes estrategias terapéuticas: en las familias promedio, el terapeuta se basa más en la
motivación de los recursos familiares como un camino hacia la transformación. Con una mayor disfunción familiar, el
terapeuta se vuelve más activo para realinear el sistema.

Minuchin veía patrones de cercanía y separación como estilos o preferencias transaccionales y no como diferencias
cualitativas entre familias funcionales y disfuncionales, aunque los extremos de enredo o desvinculación solían ser
problemáticos. Los patrones estructurales normalmente cambian a lo largo del ciclo de vida familiar para satisfacer las
diferentes necesidades y desafíos, desde la crianza de los niños pequeños hasta la adolescencia y el inicio del cuidado de
los miembros enfermos o discapacitados.

Los terapeutas familiares estructurales han enfatizado la importancia de la jerarquía generacional y la claridad de las
reglas y límites familiares para proteger la diferenciación del sistema y la autoridad parental / cuidador. Minuchin (1974)
señaló que, aunque la familia ideal se describe a menudo como una familia democracia, esto no significa que una familia
no tenga líderes, ni una sociedad de pares. El funcionamiento familiar efectivo requiere el poder de llevar a cabo
funciones esenciales.

La autoridad incuestionable del modelo patriarcal tradicional ha dado paso a la importancia de una crianza flexible y
autoritaria. Se requiere un sólido sustrato parental para las tareas de crianza de los hijos, ya sea que el hogar esté
encabezado por dos padres o por un padre soltero, coordinado con padres o abuelos no residentes involucrados. Por lo
tanto, un objetivo estructural primario en la terapia familiar es fortalecer el subsistema de liderazgo.

En el subsistema de pareja / parental, se ve que los cónyuges respaldan las mejores características de sus parejas. En
ocasiones, los cónyuges en parejas promedio pueden socavar a sus parejas en intentos de mejorarlos o rescatarlos, sin
embargo, tales patrones no implica necesariamente una patología seria. Si bien señaló que el subsistema conyugal
requiere complementariedad y acomodo mutuo, los primeros terapeutas familiares estructurales tendieron a apoyar la
jerarquía basada en el género en el poder y el estado arraigado en los valores culturales patriarcales (McGoldrick,
Anderson y Walsh, 1987). La terapia generalmente se dirigía a "reequilibrar" a la familia al disminuir la influencia de la
madre, al tiempo que mejoraba la posición de autoridad del padre (Goldner, 1988). Los terapeutas más recientes
trabajan para empoderar a ambos socios en una relación mutuamente respetuosa e igualitaria (Knudson-Martin y
Mahoney, 2005; ver Knudson-Martin, Capítulo 14, este volumen).
Los terapeutas familiares estructurales han mostrado particular sensibilidad ante la barbarie de las presiones externas y
las restricciones sobre las familias pobres que contribuyen a los problemas de la organización familiar (Aponte, 1994;
Falicov, 1998). Minuchin y sus colegas también han dirigido esfuerzos para cambiar los patrones estructurales en
sistemas más amplios, como las políticas y prácticas de bienestar infantil y de cuidado de crianza que "desunen" a las
familias pobres y socavan el funcionamiento (Minuchin, Colapinto y Minuchin, 2006; ver Engstrom, Capítulo 9, este
volumen).

En resumen, desde una perspectiva estructural, ningún estilo familiar es intrínsecamente normal o anormal. Si los
patrones organizacionales son funcionales o no funcionales depende en gran medida de su ajuste con las demandas
sociales y de desarrollo de la familia. Muchos estilos variados son potencialmente realizables y pueden enfrentar
desafíos ordinarios. Para un funcionamiento óptimo, se considera esencial una fuerte jerarquía generacional y líneas
claras de autoridad parental. La fuerza del sistema requiere límites y subsistemas claros pero flexibles con la capacidad
de cambiar los patrones organizacionales para adaptarse al cambio necesario.

TABLA 2.1. Principales modelos de terapia familiar: normalidad, disfunción y objetivos terapéuticos

Modelo de Revisión de la familia normal/ Revisión de la disfunción/ Objetivos de la terapia

terapia familiar saludable y funcional síntomas
Enfoques de solución de problemas
Estructural  Jerarquía generacional Desequilibrio estructural Reorganizar la estructura familiar:
 Fuerte autoridad parental familiar:  Fortalecer el subsistema
 límites claros  Mal funcionamiento parental / cuidador
 Subsistemas de la jerarquía  Reforzar límites claros y
 Flexibilidad para generacional y los flexibles
adaptarse a las demandas límites  Movilizar patrones más
del desarrollo y del medio  Reacción inadaptada adaptativos
ambiente a las demandas que
generan los cambios
Estratégico/  Flexibilidad El síntoma es un acto  Resolver el problema por
sistémico  Gran repertorio de comunicativo: el que consulta
comportamientos para:  Mantenido por  Establecer objetivos a
- Resolución de intentos cumplir específicos
problemas equivocados al  Interrumpir el ciclo de
- Demandas del ciclo resolver los retroalimentación rigido:
vital problemas. - Secuencias de
 Rigidez: falta de mantenimiento de los
alternativas. síntomas.
 Utilidad para la - Perspectiva de
familia cambio.
Narrativa  La realidad es socialmente  Narrativas saturadas  Buscar excepciones al
posmoderna construida por muchas de problemas problema.
enfocada en opciones restringen las  Visualizar nuevas
soluciones  Flexibilidad opciones posibilidades
 El discurso  Engrosar historias de vida
dominante  Empoderar clientes
estigmatiza las cosas
diferentes de la
norma
Conductual/  El comportamiento Comportamiento Objetivos comportamentales
cognitivo adaptativo es desadaptativo, concretos:
conductual recompensado comportamiento  Recompensar el
  Más intercambios
positivos que negativos
(costosos)
 Reciprocidad
 Buena comunicación,
resolución de problemas,
y manejo de conflictos
 Creencias facilitadoras
Psicoeducativo Exitoso manejo y dominio de los
desafíos psicosociales:
 Demandas de
enfermedades crónicas
 Acontecimientos
estresantes
 Transiciones
Multisistémico Los sistemas familiares, sociales, y
los sistemas más amplios
promueven el desarrollo infantil
saludable
Psicodinámica  Relaciones basadas en
realidades actuales, no en
proyecciones pasadas
 Proporcionar una base
segura
 Confianza, cuidado para la
unión y la individuación
Modelo  Diferenciación de uno
Bowen mismo en relación con los
demás
 Balance intelectual y
emocional.
Experiencial  Alta autoestima
 Comunicación clara y
honesta
 Reglas y roles flexibles
 Enlaces sociales abiertos y
esperanzadores
 Cambios en el desarrollo
sintomático reforzado por: comportamiento
 Atención familiar y positivo, y no el des-
recompensas. adaptativo
 Deficientes  Comunicación,
intercambios habilidades para resolver
(ejemplo: coercitivo, problemas
sesgado).  Restructuración cognitiva
 Creencias restrictivas adaptativa.
(cerradas)
 Diátesis de estrés en Los grupos multifamiliares
trastornos de base brindan información, habilidades
biológica de afrontamiento y apoyo social
 Estreses normativos para:
y no normativos  Manejar las demandas
 Dominar los desafíos
 Manejar el estrés y el
estigma.
Múltiples sistemas influyen Participación colaborativa
en el trastorno de conducta centrada en la familia de
juvenil, y en el abuso de compañeros, escuelas, tribunales,
sustancias programas comunitarios,
comportamientos de riesgo,
comportamientos problemáticos,
adaptación juvenil, apoyo
familiar.
 Proceso de  Obtener información,
proyección resolver problemas con la
compartido familia de origen.
 Conflictos no  Procesos de proyección
resueltos, perdidas,  Crecimiento individua y
problemas de lealtad relacional
con la familia de
origen:
 Asignación de roles
inconcientes
Funcionamiento deteriorado Diferenciación:
por las relaciones de la  Funcionamiento cognitivo
familia de origen:  Reactividad emociona
 Pobre diferenciación Cambios en la manera de
(fusión) reaccionar:
 Ansiedad  Reparar conflictos, los
(reactividad) puntos de corte.
 Triangulación  Obtener nuevas
 Conflictos perspectivas
emocionales
 Los síntomas son  Comunicación directa y
mensajes no clara en la experiencia
verbales provocados inmediata
por la disfunción de  Relacionamiento genuino
la comunicación  Crecimiento individual y
actual relacional.
 Los viejos dolores se
 evolutivo re-activan
 Interacción lúdica, humor

Enfoques estratégicos / sistémicos

Los primeros modelos sistémicos y estratégicos se desarrollaron en el Mental Research Institute (MRI) en Palo Alto
(Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin, 1974), Haley (1976) y sus colegas, y por el equipo de Milán (Selvini Palazzoli,
Boscolo, Cecchin, y Prata, 1980). Estos enfoques veían a las familias saludables como altamente flexibles, recurriendo a
un amplio repertorio de conductas para hacer frente a los problemas, en contraste con la rigidez y la escasez de
alternativas en una familia disfuncional. Más allá de esta generalización, evitaron deliberadamente las definiciones de
normalidad, con tolerancia a las diferencias e ideosincracias de las familias y la convicción de que cada familia debe
definir lo que es normal o saludable para sí mismo en su situación.

Haley (1976) vio descripciones de la interacción familiar como una forma de pensar para propósitos de terapia cuando
hay un niño perturbado, pero enfatizó que sería un error deducir de eso un modelo para lo que deberían ser las familias
normales. En observaciones de más de 200 familias promedio normales, Haley encontró patrones tan diversos que
hablar de una familia "normal" le pareció ingenuo:

Cómo criar a los hijos de manera adecuada, como debería hacer una familia normal, sigue siendo un misterio que aguarda
estudios observacionales longitudinales con grandes muestras. Pensar en la organización de una familia para planificar la
terapia es otro problema. A modo de analogía, si un niño se rompe una pierna, puede enderezarla y colocarla en un yeso.
Pero uno no debe concluir de tal terapia que la manera de lograr el desarrollo normal de las piernas de los niños es
colocarlos en moldes de yeso. (p.108)

Suponiendo que todas las familias enfrentan problemas, el modelo de resonancia magnética (Weakland et al., 1974) se
centró en cómo las familias intentan manejar o resolver los problemas normales de la vida. Los síntomas se ven como un
acto comunicativo, que aparece cuando los individuos están encerrados en un patrón de interacción inviable y no
pueden ver una manera de cambiarlo. Las familias pueden mantener un problema por los medios mal guiados que están
usando para manejarlo. Un intento de solución puede empeorar el problema o puede convertirse en un problema que
requiera un cambio. La terapia se enfoca en la resolución del problema al alterar los circuitos de retroalimentación que
mantienen los síntomas. La tarea terapéutica es reformular o refundir el problema en términos solubles. La
responsabilidad del terapeuta se limita a iniciar un cambio que hará que la familia se "despegue" de los patrones de
interacción inviables.

Haley (1976) se centró selectivamente en las variables familiares clave que implicaban poder y organización que
consideraba relevantes para el cambio terapéutico. Al igual que Minuchin, pensó que una variedad de arreglos podría
ser funcional si la familia se ocupa de cuestiones jerárquicas (es decir, autoridad, nutrimiento y disciplina) y establece
reglas claras para gobernar el diferencial entre generaciones.

Implícitamente, los terapeutas estratégicos y sistémicos asumieron una perspectiva asintomática de la normalidad
familiar. Limitan la responsabilidad terapéutica a la reducción de los síntomas, liberando a una familia de patrones no
viables para definir sus propias alternativas funcionales. Afirmaron que la mayoría de las familias hacen lo que hacen
porque los miembros creen que es la mejor forma de abordar un problema o porque es la única forma en que lo saben.
La tarea terapéutica es interrumpir formas de manejar un problema que no funcionan, es decir, patrones que son
disfuncionales. El enfoque de Milán (Boscolo, Cecchin, Hoffman y Penn, 1987) enfatizó la importancia de la observación
y la investigación para aprender el idioma y las creencias de cada familia, para ver el problema y los patrones
relacionales a través de los ojos de varios miembros y para comprender los valores y las expectativas que influyen en su
enfoque para manejar un problema y su incapacidad para cambiar.
VA través de técnicas tales como reetiquetado y reenmarcado, estos enfoques redefinen estratégicamente una situación
problemática para proyectarla bajo una nueva luz con el fin de cambiar la visión rígida de una familia o alterar un
proceso destructivo. Del mismo modo, el cuestionamiento circular, la connotación positiva y la curiosidad respetuosa se
utilizan para contextualizar los síntomas, atribuir intenciones benignas y generar esperanza. Los terapeutas también
despatologizan los problemas considerándolos como complicaciones normativas del ciclo de vida, considerando sus
posibles funciones adaptativas para la familia y reconociendo las intenciones útiles, aunque equivocadas, de los
miembros que se preocupan tratando de ayudarse entre sí. En tales reformulaciones, las nuevas soluciones pueden ser
más evidentes.

Enfoques posmodernos
Los enfoques narrativos y centrados en la solución se basan en visiones constructivistas y de construcción social de la
realidad (Hoffman, 1990). Surgiendo de modelos estratégicos / sistémicos, pero apartándose de muchos principios
anteriores, cambian el enfoque terapéutico de los problemas y los patrones que los mantienen a soluciones que han
funcionado en el pasado o que podrían funcionar ahora, enfatizando las posibilidades futuras. Creen que las personas
están limitadas por visiones estrechas y pesimistas de los problemas, lo que limita el rango de alternativas de solución.
Sin embargo, rechazan las suposiciones anteriores de que los problemas cumplen funciones ulteriores para las familias.
Las intervenciones están orientadas a reconocer y amplificar las fortalezas positivas y los recursos potenciales de los
clientes (Berg, 1997; deShazer, 1988).

Los terapeutas postmodernos creen que no existe una única forma "correcta" o "propia" de vivir la vida. Lo que es
inaceptable para algunos puede ser deseable o necesario para otros. En lugar de buscar fallas estructurales o psíquicas
en familias afligidas, se enfocan en las formas en que las personas se describen a sí mismas, sus problemas y sus
objetivos. La evitación por los terapeutas narrativos de las generalizaciones sobre lo que es normal o anormal se basa en
las observaciones de Foucault sobre el poder abusivo de los discursos dominantes:

Con demasiada frecuencia en la historia humana, los juicios hechos por personas en elpoder han sido impuestos a
aquellos que no tienen voz. Las familias fueron consideradas saludables o no saludables dependiendo de su ajuste con
estándares normativos ideales. Con su prejuicio escondido detrás de un manto de ciencia o religión, estas concepciones
se reificaron e internalizaron. Los estándares uniformes tienen diferencias patologizadas debido al género, el origen
étnico y cultural, la orientación sexual y el nivel socioeconómico. (en Nichols y Schwartz, 2008, página 294)

Los terapeutas posmodernos han sido especialmente cautelosos con las afirmaciones de objetividad, que consideran
inalcanzables. Evitan las etiquetas psiquiátricas, las tipologías familiares y los esquemas de evaluación como
reduccionistas, deshumanizantes y marginales de las diferencias de las normas. Los terapeutas narrativos se "sitúan" a sí
mismos con los clientes y asumen una postura de colaboración (Freedman & Combs, 1996; White y Epston, 1990).
Debido a que los médicos y las familias están inmersos en los discursos culturales más amplios, son inflexibles en que los
terapeutas no deben imponer a los clientes lo que ellos mismos piensan que es normal o saludable. En una investigación
apreciativa, los terapeutas aprenden de los clientes acerca de sus predicamentos y experiencias (Anderson, 1997). White

(1995) desafió a los terapeutas a ser transparentes: a divulgar las creencias que informan su terapia y a apropiarse por
completo de sus ideas como su perspectiva subjetiva, sesgada por la raza, la cultura, el género y la clase. En resumen, los
terapeutas intentan no hacer suposiciones o juzgar a los clientes de forma que los objetiven, a fin de honrar sus historias
únicas, herencia cultural y visiones para su futuro.

La terapia narrativa se guía por algunos supuestos básicos: que las personas tienen buenas intenciones y no quieren ni
necesitan problemas; y que pueden desarrollar historias de empoderamiento cuando se los separa de sus problemas y
restringe las creencias culturales.
El terapeuta redirige el foco de los supuestos causales familiares de la disfunción para apreciar los efectos tóxicos de
muchos discursos dominantes en el mundo social. Por ejemplo, se considera que los trastornos de la alimentación están
muy influidos por la internalización de la obsesión cultural por la delgadez y la belleza para las mujeres. Afirmando que
la neutralidad terapéutica no es posible y puede perpetuar patrones dañinos, se alienta a los médicos a desafiar las
injusticias basadas en la cultura, como los hombres sobre las mujeres, los ricos sobre los pobres y los blancos sobre las
personas de color.

VLos objetivos terapéuticos van más allá de la resolución de problemas a un esfuerzo de colaboración para ayudar a las
personas a reescribir sus historias de vida y su futuro. A través de la conversación, las narrativas problemáticas se
engrosan y las perspectivas se expanden para incorporar nuevas posibilidades para construcciones más empoderadoras,
resolución de problemas y crecimiento positivo. La investigación respetuosa tiene como objetivo liberar a los clientes de
las suposiciones personales o culturales restrictivas u opresivas, ampliar y enriquecer sus historias y alentarlos a tomar el
control activo de sus vidas.

Enfoques familiares conductuales y cognitivo-conductuales

Los enfoques conductuales de la terapia familiar, desarrollados a partir de la modificación del comportamiento y las
tradiciones de aprendizaje social, ven a las familias como contextos de aprendizaje críticos, creados y respondidos por
los miembros (Alexander & Sexton, 2002; Patterson, Reid, Jones y Conger, 1975). Las intervenciones atienden a las
interacciones y condiciones en curso bajo las cuales se aprende, se influye y se modifica el comportamiento social,
centrándose en las reglas familiares y los procesos de comunicación. Los terapeutas

especifican los problemas y las metas en términos de comportamiento concretos y

observables, guiando a los miembros de la familia para que aprendan formas más efectivas de

tratar a los demás y para mejorar las interacciones positivas.

Los enfoques conductuales ven a una familia saludable en términos de sus procesos

transaccionales adaptativos y funcionales. Debido a que las relaciones involucran una amplia

gama de posibilidades, hay muchas oportunidades para recompensar los intercambios. En las

familias que funcionan bien, el comportamiento adaptativo se recompensa a través de la

atención, el reconocimiento y la aprobación, mientras que el comportamiento inadaptado no

se refuerza. Los problemas de relación problemáticos tienden a tener intercambios de

recompensas deficientes, con dependencia del control y el castigo coercitivos (Patterson et al.,

1975).

En las parejas, Gottman (1994; ver Driver, Tabares, Shapiro y Gottman, Capítulo 3, este

volumen) identificó procesos de interacción específicos que predicen el éxito o fracaso a largo

plazo de las relaciones. Es de destacar que las parejas felices tienen cinco intercambios

interaccionales positivos por cada intercambio negativo. Los cónyuges y las familias pueden

ser ayudados a cambiar las consecuencias interpersonales del comportamiento (contingencias

de refuerzo) para un reconocimiento más positivo y la aprobación del comportamiento

deseado. Todos los investigadores del comportamiento enfatizan la flexibilidad y la

adaptabilidad a medida que los socios evolucionan juntos y hacen frente a los muchos

desafíos y fuerzas externas en sus vidas. También es importante la reciprocidad a largo plazo y

la confianza de que el dar y recibir se equilibrará a lo largo del tiempo. En contraste, las

relaciones disfuncionales son más rígidas y sesgadas, carecen de acomodo mutuo y están

restringidas por intercambios a corto plazo de ojo por ojo. Habilidades de comunicación,

particularmente expresión clara y directa de sentimientos, afecto y opiniones; negociación; y la

resolución de problemas: se consideran clave para la pareja funcional y los procesos

familiares, y se pueden aprender. El éxito de la relación no se predice por la ausencia de

conflicto, sino por la aceptación de las diferencias (Jacobson y Christensen, 1996) y el manejo

del conflicto (Halford, Markman, Kling y Stanley, 2007). Para la resolución efectiva de

problemas, los problemas difíciles se controlan, los conflictos que escalan se ralentizan y los

argumentos se mantienen constructivos. La reparación de daños y malentendidos es crucial.

La pareja cognitivo-conductual y la terapia familiar (CBCFT; Dattilio, 2005, 2010) abordan los

significados subjetivos y las experiencias emocionales de los miembros de la familia que

contribuyen a la persistencia de reglas familiares rígidas y patrones de comportamiento

disfuncionales. Los terapeutas se enfocan en cinco tipos de cogniciones que influyen en los

problemas relacionales: (1) percepción selectiva de los demás y la relación; (2) atribuciones

causales para eventos en la familia; (3) expectaciones o predicciones futuras; (4) suposiciones

sobre los demás y las relaciones; y (5) creencias estándar sobre qué características deberían

tener las parejas y las familias. Se exploran las normas e ideales culturales, religiosos o

sociales, ya que influyen en las creencias o esquemas familiares individuales y compartidos, y

en los patrones relacionales relacionados. Los médicos orientan a los miembros a idear sus

propios significados alternativos más benignos para los eventos angustiantes y las

cogniciones distorsionadas o restrictivas para contribuir al funcionamiento mejorado y al

bienestar relacional.

Enfoques psicoeducativos
El modelo psicoeducativo familiar, basado en evidencia empírica sólida, se desarrolló para la

intervención familiar con esquizofrenia y otras enfermedades mentales persistentes (por

ejemplo, Anderson, Reiss, & Hogarty, 1986; Lefley, 2009). Este enfoque corrige la tendencia

patologizante en los tratamientos tradicionales de culpar a una "madre esquizofrenógena" o

una familia "tóxica" por causar una enfermedad mental. La investigación ha establecido que

los trastornos mentales están influenciados por la interacción de una vulnerabilidad biológica

central y las tensiones ambientales. Las familias se involucran respetuosamente como

colaboradores valiosos e indispensables en el tratamiento, sirviendo como recursos vitales

para el funcionamiento a largo plazo de sus seres queridos y su bienestar en la comunidad. Se

presta atención a los desafíos de su cuidado mientras luchan lo mejor que saben sobre cómo

manejar los síntomas cognitivos, emocionales y conductuales graves.

Las intervenciones de grupos multifamiliares (McFarlane, 2002) están diseñadas para reducir el

estrés familiar y brindar apoyo a través de información práctica y pautas de manejo para

periodos predeciblemente estresantes en el curso de una enfermedad mental crónica. Se

ayuda a las familias a desarrollar habilidades de afrontamiento y planificar cómo manejar las

crisis futuras. El formato grupal proporciona apoyo social, intercambio de experiencias de

resolución de problemas y reducción del estigma y el aislamiento de las familias. Breves

"módulos" psicoeducativos programados para las fases críticas de una enfermedad (Rolland,

1994) ayudan a las familias a digerir partes manejables de un proceso de afrontamiento a largo

plazo y al manejo de brotes periódicos.

Los enfoques psicoeducativos multifamiliares, de pareja y de padres monoparentales

encuentran aplicación en una amplia gama de situaciones problemáticas que enfrentan las

familias normales (es decir, promedio), como las demandas psicosociales familiares de

enfermedades físicas crónicas (Rolland, 1994; Steinglass, 1998; ver Rolland, capítulo 19, este

volumen), y las transiciones familiares estresantes, como la pérdida de empleo (Walsh, 2002,

2006). Al identificar los desafíos comunes asociados con situaciones estresantes, la angustia

familiar se normaliza y se contextualiza, y la terapia se centra en dominar los desafíos

adaptativos.
Modelos multisistémicos

Varios modelos basados en la evidencia, multisistémicos y multidimensionales ofrecen

enfoques de intervención altamente efectivos con jóvenes de alto riesgo y problemas al

involucrar a las familias y los sistemas comunitarios más grandes (Henggeler, Clingem-peel,

Brondino, & Pickrel, 2002; Liddle, Santisteban, Levant, & Bray, 2002; Santisteban et al., 2003;

Sexton y Alexander, 2005). Estos enfoques centrados en la familia con trastorno de conducta

adolescente y abuso de sustancias también producen mejoras en el funcionamiento familiar,

incluyendo una mayor cohesión, comunicación y prácticas de crianza, que están

significativamente vinculadas a resultados de comportamiento juveniles más positivos que en

el servicio juvenil estándar. Las intervenciones multisistémicas adaptan los enfoques

estructurales, estratégicos y conductuales; puede tomar una variedad de formas; e involucrar a

los consejeros escolares, maestros, entrenadores y grupos de pares, y puede trabajar con la

policía, oficiales de libertad condicional y jueces para abordar asuntos legales de adolescentes

y familias. Podrían ayudar a la juventud y a la familia a acceder a servicios vocacionales,

organizaciones de desarrollo juvenil, redes de apoyo social y recursos de grupos religiosos.

Estos enfoques involucran a las familias que a menudo se ven como no preparadas,

dispuestas o no motivadas para la terapia, en una alianza de colaboración orientada a las

fortalezas. Desarrollan una atmósfera compartida de esperanza, expectativa de cambio y un

sentido de responsabilidad (agencia activa) y empoderamiento. En lugar de ver a los jóvenes

problemáticos y sus familias como "resistentes" al cambio, se intenta identificar y superar las

barreras para el éxito en los contextos terapéutico, familiar y social. Los contactos

terapéuticos enfatizan lo positivo y extraen las fortalezas sistémicas y las competencias para el

cambio. Los médicos mantienen y comunican una perspectiva optimista a lo largo de los

procesos de evaluación e intervención.

Enfoques intergeneracionales

Al principio del campo de la terapia familiar, se desarrollaron varios enfoques

intergeneracionales orientados al crecimiento de la terapia familiar.

Enfoques influenciados psicodinámicamente

Varios enfoques intergeneracionales salvaron las teorías psicodinámicas, de objeto y de

sistemas familiares, ampliando el enfoque de las influencias maternas de la primera infancia a

los procesos dinámicos en curso en la red familiar de relaciones. En los principios básicos, los

padres-individualmente y mediante la pareja / vínculos parentales-promueven el apego, la

separación y los procesos de individuación considerados esenciales para un desarrollo

saludable. La teoría del apego se amplió para considerar cómo un sistema familiar que

funciona de manera óptima proporciona una base segura para los miembros y un contexto de

seguridad, confianza y nutrición (Bowlby, 1988; Byng-Hall, 1995).

El funcionamiento saludable como cónyuge o padre se ve influido en gran medida por las

experiencias de la familia de origen. En teoría, un proceso de proyección compartido, basado

en la complementariedad de las necesidades, influye en la elección del compañero y en las

transacciones entre padres e hijos. En las parejas sanas, los socios son capaces de intimidad

y compromiso, y están relativamente bien diferenciados, con aceptación mutua a pesar de las

diferencias y desilusiones. En una familia sana, los padres conocen y son lo suficientemente

libres de los conflictos intrapsíquicos, las proyecciones y las necesidades no satisfechas para

invertir en ser padres y responder a las prioridades de desarrollo de sus hijos.

Se cree que la disfunción familiar y de pareja surge de conflictos o pérdidas pasados no

resueltos, lo que interfiere con la evaluación realista y la respuesta a los demás. Las

situaciones actuales se interpretan a la luz del mundo de objetos interno de uno, lo que

contribuye a la distorsión, la búsqueda de chivos expiatorios y la asignación irracional de roles.

Los síntomas pueden ser el resultado de intentos de recrear, externalizar o dominar problemas

intrapsíquicos a través de las relaciones actuales. Un trauma o pérdida importante puede

repercutir en todo el sistema familiar, y la agitación emocional alimenta la angustia en otros

miembros y en las relaciones.

La evaluación y el tratamiento exploran la conexión de la dinámica familiar multigeneracional

con las perturbaciones en el funcionamiento y las relaciones actuales. El terapeuta facilita la

toma de conciencia de los procesos emocionales encubiertos, anima a los miembros a tratar

directamente entre sí para resolver problemas no resueltos y para alterar los patrones
negativos del pasado (Framo, 1992). El proceso conjunto sirve para construir empatía mutua

en la pareja y los lazos familiares. Se pueden incluir miembros de la familia amplia en las

sesiones, o las personas pueden trabajar para cambiar las relaciones entre las sesiones.

El enfoque contextual de Boszormenyi-Nagy (1987) enfatizó la dimensión ética de las

relaciones en los legados intergeneracionales de rendición de cuentas y lealtad. Se cree que

las familias se fortalecen con acciones hacia la confiabilidad y equidad relacional,

considerando los intereses de todos los miembros por el crecimiento, la autonomía y la

relación. Idealmente, los miembros de la familia negocian abiertamente las transiciones y los

compromisos con flexibilidad, equidad y reciprocidad. Los problemas de lealtad encubiertos

pero poderosos pueden alimentar el conflicto y la disfunción. La terapia tiene como objetivo

resolver las quejas por la reconciliación de las relaciones.

En resumen, estos enfoques tienen un modelo de funcionamiento ideal u óptimo, hacia el cual

se fomenta el crecimiento terapéutico. La terapia tiene como objetivo reducir la dinámica

familiar patológica a través de la comprensión, la facilitación de la comunicación directa y los

esfuerzos hacia la reparación relacional. Las suposiciones sobre los procesos familiares

saludables se extrapolaron de la teoría clínica y los casos disfuncionales. Poco se dijo sobre

las familias promedio, las influencias extrafamiliares o la diversidad familiar y cultural. La

inclinación patológica ha sido fuerte: la consideración de la dinámica intergeneracional se

centra en las influencias negativas que deben contenerse o resolverse, con escasa atención a

las experiencias positivas y las relaciones en la familia de origen o vínculos actuales que

pueden contribuir al funcionamiento saludable.

Modelo Bowen

Bowen (1978) desarrolló una teoría del sistema emocional familiar y un método de terapia a

partir de la observación de una amplia gama de familias, visualizándolas en un continuo desde

el más afectado hasta normal (es decir, promedio), hasta un funcionamiento óptimo. Él explicó

la variabilidad en el funcionamiento por el grado de ansiedad y diferenciación en una familia.

Cuando la ansiedad es baja, la mayoría de los sistemas de relación parecen normales o sin

síntomas. Cuando la ansiedad aumenta, las tensiones se desarrollan en el sistema,

bloqueando la diferenciación y produciendo síntomas. Se pensaba que la mayoría de las

familias funcionaba en el rango moderado, con un equilibrio cognitivo y emocional variable y

cierta reactividad hacia los demás en cuanto a las necesidades de cercanía y aprobación. En

las familias con "diferenciación moderada a buena de uno mismo", las parejas pueden

disfrutar de una amplia gama de intimidad emocional sin perder su autonomía individual. Los

padres pueden alentar la diferenciación de sus hijos sin excesiva ansiedad o intentos de

moldearlos. Los miembros de la familia asumen la responsabilidad de su propio

comportamiento y no culpan a los demás. Pueden funcionar bien solos y juntos. Sus vidas son

más ordenadas, pueden hacer frente a una amplia gama de situaciones, y cuando están

estresadas por una disfunción, utilizan una variedad de mecanismos adaptativos de

adaptación para recuperarse rápidamente.

Bowen relacionó la disfunción individual y familiar con varios procesos: (1) alta reactividad

emocional y poca diferenciación en el sistema emocional familiar; (2) triángulos formados

cuando dos miembros (por ejemplo, padres), evitando el conflicto, enredan a una tercera

persona vulnerable (por ejemplo, un niño); (3) procesos de proyección familiar enfocando la

ansiedad de los padres en un niño; y (4) corte emocional de relaciones altamente cargadas por

distanciamiento. Las tensiones en el sistema familiar, especialmente con la muerte y la

pérdida, reducen la diferenciación y aumentan la reactividad, produciendo comúnmente

triangulación o puntos de corte. Con extrema ansiedad y fusión, los procesos emocionales

reactivos afectan seriamente el funcionamiento y las relaciones.

El modelo de Bowen valora la exploración y el cambio más allá de la reducción de los

síntomas. El terapeuta, como entrenador, guía los esfuerzos del cliente para reunir información,

obtener nuevas perspectivas sobre los principales miembros y patrones de la familia, y

redesarrollar las relaciones mediante la reparación de los puntos de corte, el debate de los

conflictos y el cambio en los círculos viciosos. Carter y McGoldrick (2001) ampliaron la lente

terapéutica para abordar el impacto de fuerzas culturales más grandes, como el sexismo y el

racismo. Aclaran que, contrariamente a la crítica de que la terapia Bowen enfatiza los procesos

cognitivos y la autonomía (valores masculinos tradicionales), el objetivo principal en la terapia

Bowen es la diferenciación del yo en relación con otros para lograr relaciones más profundas y

profundas no bloqueadas por la reacción emocional, la fusión o el distanciamiento .

Enfoques experienciales

Los enfoques experimentales innovadores desarrollados por Satir y Whitaker fueron altamente

intuitivos y relativamente ateóricos. Sin embargo, ambos tenían puntos de vista fuertes sobre

los elementos esenciales del funcionamiento saludable de la familia. Satir (1988) mezcló un

enfoque de comunicación con una orientación humanista. Ella observó un patrón consistente

en su experiencia con las familias que funcionan de manera óptima, descritas como tranquilas,

vitales y nutritivas.

1. Los miembros de la familia tienen una gran autoestima.

2. Su comunicación es directa, clara, específica y honesta.

3. Las reglas familiares son flexibles, humanas y apropiadas.

4. 4. Los vínculos familiares con su mundo social son abiertos esperanzados.

Por el contrario, en familias con problemas, la autoestima es baja; la comunicación es

indirecta, vaga y deshonesta; las reglas son rígidas y no negociables; y las interacciones

sociales son temerosas, aplacantes y culpables. Independientemente del problema específico

que lleve a una familia a la terapia, Satir cree que cambiar esos procesos clave alivia el dolor

familiar y mejora la vitalidad familiar. Consideró esos cuatro aspectos de la vida familiar como

las fuerzas básicas que operan en todas las familias, ya sea una familia intacta, monoparental,

mixta o institucional, y en la variedad y complejidad creciente de las familias. Ella se adelantó a

su tiempo en atender la dimensión espiritual de curación y crecimiento.

Whitaker cree que todas las familias son esencialmente normales, pero pueden volverse

anormales en el proceso de dolor causado por intentar ser normales. Él distinguió familias

sanas por atributos similares a los notados por otros terapeutas de sistemas tempranos

(Whitaker, 1992). Hizo hincapié en el valor del humor para difuminar las tensiones y el juego

para la fantasía creativa y la resolución de problemas experimentales. Whitaker también vio

que las familias saludables tenían un sentido evolutivo del tiempo y se estaban convirtiendo:

un proceso continuo de crecimiento y cambio a lo largo del ciclo de vida y las generaciones,
facilitado por rituales familiares y una mitología guía o sistema de creencias.

Se cree que los síntomas se producen cuando los viejos dolores de la experiencia de vida se

despiertan en la interacción actual. Para cambiar el comportamiento, se abordan los

elementos clave del proceso familiar; se cree que todos son modificables. Los terapeutas

facilitan la toma de conciencia y la apreciación mutua a través de una experiencia afectiva

compartida, con una comunicación abierta de sentimientos y diferencias. Los terapeutas

siguen y reflejan la experiencia inmediata, catalizando la exploración y la espontaneidad para

estimular una relación genuina y no defensiva. Estas ideas y métodos se han aplicado en

muchos programas de enriquecimiento familiar y de pareja.

Resumen de modelos clínicos

Esta breve encuesta de modelos de terapia familiar revela perspectivas variadas pero

superpuestas sobre la normalidad familiar, la salud y la disfunción. Todos los enfoques,

basados en una orientación sistémica, ven la normalidad en términos de procesos de

transmisión en curso, y la mayoría atiende contextos sociales y de desarrollo. Sus diferencias

reflejan más un énfasis selectivo en aspectos específicos del funcionamiento: patrones

estructurales, procesos de comunicación y resolución de problemas, y sistemas de significado

(Sluzki, 1983). Los componentes del funcionamiento familiar en cada dominio son mutuamente

interactivos. Por ejemplo, la diferenciación emocional facilita y es facilitada por límites firmes y

una comunicación clara. Los terapeutas familiares han integrado cada vez más elementos de

varios modelos a la práctica con una amplia gama de familias, parejas y situaciones

problemáticas (Lebow, 1997; Walsh, 2011b), como en la terapia emocionalmente centrada que

combina la teoría del apego y los enfoques conductuales (Johnson, 2004).

En los enfoques de terapia breves que se centran en la resolución inmediata de problemas, los

terapeutas deben tener en cuenta las influencias contextuales, como la pérdida reciente de un

empleo y las tensiones financieras que la familia puede no mencionar en sus problemas de

comportamiento infantil. El conflicto entre una hija y su madrastra puede implicar triángulos

entrelazados de un divorcio parental no resuelto. Los terapeutas orientados al crecimiento

deben ser cautelosos para no reforzar el sentido de deficiencia de una familia estableciendo
objetivos poco realistas de funcionamiento ideal o visiones de la salud familiar cargadas de

valores que reflejen los estándares clínicos o culturales.

DE UN DÉFICIT A UNA PERSPECTIVA DE FORTALEZAS

En las últimas décadas, los terapeutas familiares han reequilibrado la perspectiva sesgada que

durante mucho tiempo dominó el campo clínico. En los muchos enfoques variados, el enfoque

terapéutico ha pasado de déficits, limitaciones y patología a un paradigma basado en la

competencia y orientado a la salud, reconociendo y amplificando las fortalezas y los recursos

de la familia (Walsh, 2011b). Esta postura positiva orientada hacia el futuro cambia el énfasis

de la terapia de cómo las familias han fallado a cómo pueden tener éxito, visualizando metas

positivas y opciones que se ajustan a los valores y la situación de cada familia, y que son

alcanzables a través de esfuerzos de colaboración.

Los enfoques de terapia familiar también se han vuelto más respetuosos, con la conciencia de

que el lenguaje mismo de la terapia puede patologizar a la familia. Nos hemos vuelto más

sensibles a la culpa, la vergüenza y la culpa implícitas en las etiquetas peyorativas con

atribuciones de causalidad familiar. Nos hemos alejado de los modelos anteriores enfatizando

una postura jerárquica de terapeuta experto y estrategias adversas para reducir la patología

familiar. La relación terapéutica se ha vuelto más colaborativa y fortalecedora de los clientes,

reconociendo que las intervenciones efectivas dependen más de extraer recursos familiares

que de las técnicas de cambio del terapeuta. Las intervenciones tienen como objetivo reducir

el estrés, mejorar las interacciones positivas, apoyar los esfuerzos de afrontamiento y movilizar

los recursos familiares y de la comunidad para fomentar relaciones amorosas y un

funcionamiento familiar efectivo.

Los enfoques orientados a la fortaleza se utilizan ampliamente en entornos comunitarios con

familias "no clínicas" afectadas por condiciones de estrés agudas o crónicas, como los

enfoques basados en el hogar y la escuela con familias de bajos ingresos (Boyd-Franklin y Bry,

2000) y prácticas colaborativas con familias de múltiples grupos (Madsen, 2006) y familias sin

hogar (Fraenkel, Hameline, y Shannon, 2009). Los terapeutas familiares abordan cada vez más

el impacto de los traumas graves, como el sufrimiento relacionado con la guerra en familias
militares (MacDermid, Samper, Schwarz, Nishida y Nyaronga, 2008) y la recuperación de

pérdidas traumáticas y desastres comunitarios (Rowe & Liddle, 2008; Walsh, 2007).

Se ha desarrollado un marco de resiliencia familiar para enfocar la práctica basada en las

fortalezas en situaciones de adversidad altamente estresantes (Walsh, 2003, 2006; ver Walsh,

Capítulo 17, este volumen). Basado en investigaciones sobre resiliencia y familias que

funcionan bien, este enfoque de práctica identifica y facilita los procesos familiares que

fomentan el afrontamiento efectivo, la adaptación y el crecimiento positivo en respuesta a

serios desafíos de la vida. Un marco de resiliencia familiar tiene una aplicación útil para

recuperarse de una crisis, trauma o pérdida (por ejemplo, dolor complicado, desastres

mayores, experiencia de refugiados); en condiciones persistentes de múltiples tensiones (p. ej.,

enfermedad crónica); al navegar por transiciones perturbadoras (por ejemplo, divorcio, pérdida

de trabajo); en la superación de las barreras de la pobreza o la discriminación; para apoyar el

éxito de jóvenes en riesgo (asociaciones familia-escuela); y al permitir que las familias

vulnerables prosperen.

El cuidado de salud familiar colaborativo, un área de práctica de rápido crecimiento, propugna

un enfoque de equipo interdisciplinario con proveedores de atención médica, pacientes y sus

familias para fomentar una atención biopsicosocial óptima basada en investigaciones que

demuestren que los enfoques preventivos e integradores para la salud mental y la atención

médica son los más efectivo cuando es apoyado por las familias (McDaniel, Hepworth y

Doherty, 2007; Rolland, 1994). Un enfoque sistémico amplía el modelo tradicional de cuidado

de un cuidador individual designado, cuya sobrecarga puede comprometer la salud y el

bienestar, a un equipo de cuidado mutuo que involucra a hermanos y otros familiares clave

(Walsh, 2011a).

Los enfoques de sistemas actuales incluyen diversos formatos de intervención con individuos,

parejas y familias, desde consultas y terapia breve hasta enfoques multisistémicos, grupos

multifamiliares y terapia familiar más intensiva. Las familias también pueden estar vinculadas

con grupos de apoyo locales, recursos en línea y organizaciones que abogan por las familias.

Un enfoque de sistemas familiares se distingue menos por quién está en la sala de terapia y
más por la atención del médico a las relaciones y los patrones sistémicos en la evaluación y la

intervención. Independientemente de la fuente de los problemas, los terapeutas familiares

involucran a familiares clave que pueden contribuir a los cambios necesarios. Los individuos

pueden verse por separado o reunirse para algunas sesiones en diferentes combinaciones,

dependiendo de los objetivos terapéuticos. Los terapeutas consideran (1) cómo los miembros

de la familia pueden contribuir y se ven afectados por situaciones problemáticas; (2) cómo los

miembros pueden ser recursos para resolver problemas; y (3) cómo el funcionamiento familiar

y los vínculos relacionales se pueden fortalecer para un mayor bienestar y crecimiento positivo.

RETOS Y OPORTUNIDADES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA, LA CAPACITACIÓN Y LA

INVESTIGACIÓN

Opinión de los clínicos sobre la normalidad y la salud de la familia

Las perspectivas posmodernas han aumentado la conciencia de que los médicos -así como

los investigadores- construyen conjuntamente los patrones disfuncionales que "descubren" en

las familias, así como los objetivos terapéuticos vinculados a las creencias sobre la salud

familiar. Incluso involuntariamente, la subjetividad y la parcialidad entran en las preguntas de

evaluación y en su encuadre, las preguntas no formuladas, los temas considerados

sobresalientes y los que no. Los terapeutas no pueden evitar el pensamiento normativo en

algún nivel. Al darnos cuenta de lo que estamos entrenados para ver, podemos ser ciegos a

las fortalezas y atribuir patología con demasiada facilidad. La sensibilidad clínica a los desafíos

y juicios normativos (típicos) de la familia sobre el funcionamiento óptimo de la familia refleja

los valores y creencias de los terapeutas enraizados en las orientaciones culturales,

profesionales y personales. Es esencial para los programas de capacitación clínica examinar

las construcciones sociales de la normalidad familiar y explorar cómo tales premisas básicas

influyen en la evaluación y la intervención de la familia.

Las creencias sobre la normalidad familiar a partir de los antecedentes culturales propios, la

experiencia de vida y la orientación profesional de los clínicos influyen en la evaluación familiar

y los objetivos de intervención. En una encuesta de terapeutas familiares (Walsh, 1987), casi la

mitad consideraba que sus propias familias de origen no eran "normales". Sin embargo, ser
"anormal" tenía significados bastante diferentes. Algunos vieron a sus propias familias como

muy disfuncionales. Otros vieron el suyo como atípico, no conforme a las familias promedio en

su comunidad. Muchos sintieron que sus familias no cumplieron con los estándares familiares

ideales en la sociedad dominante o sus normas culturales o religiosas. Las percepciones de

los clínicos también fueron influenciadas por sus modelos de práctica y sus propias

experiencias en terapia. Aquellos en enfoques orientados a sistemas fueron menos culpables y

más optimistas sobre el cambio. Es importante que los médicos reflexionen sobre sus propias

perspectivas sobre la normalidad y cómo estas influyen en sus puntos de vista de las familias

en terapia y los objetivos que establecen.

Experiencia de entrenamiento con familias "no clínicas”

El entrenamiento clínico se beneficia enormemente de las observaciones y entrevistas en la

comunidad con familias "no clínicas" normales, aquellas cuyos miembros no están en terapia.

El formato podría incluir (1) entrevistas narrativas de vida familiar (por separado y conjunta)

para reunir las perspectivas de diferentes miembros de la familia sobre su identidad familiar,

historia, relaciones actuales y esperanzas y sueños futuros; (2) reflexión sobre un problema o

crisis enfrentada, y las estrategias y recursos utilizados para enfrentar y resiliencia; y (3) la

observación directa de la interacción familiar en una tarea estructurada breve, como planificar

juntos un viaje especial. Un genograma familiar (McGoldrick, Gerson y Petry, 2008), así como

un marco de resiliencia familiar y herramientas de evaluación del funcionamiento familiar (ver

Walsh, Capítulo 17, y Lebow & Stroud, Capítulo 21, este volumen), pueden ser útiles. identificar

fortalezas y vulnerabilidades en el funcionamiento familiar, teniendo en cuenta los desafíos,

recursos y aspiraciones de la vida de los miembros de la familia.

Las entrevistas con familias no clínicas sintonizan a los estudiantes con la diversidad de las

perspectivas familiares y los problemas principales relacionados con su fase del ciclo de vida,

la forma de la familia, el género, los valores culturales / religiosos y las influencias

socioeconómicas. La discusión sobre la amplia gama de familias "normales" que encuentran

los compañeros de clase brinda la oportunidad de deconstruir estereotipos, mitos y

suposiciones erróneas. Se pueden examinar las tendencias patologizantes inherentes al

enfoque del problema del entrenamiento clínico. Al evaluar las fortalezas y los recursos, así

como las vulnerabilidades, los estudiantes adquieren conciencia de las competencias y el

potencial de la familia. También se vuelve aparente que todas las familias son desafiadas de

una forma u otra durante su ciclo de vida, y la mayoría son extraordinariamente resistentes.

Las perspectivas de múltiples observadores se logran haciendo que los estudiantes se unan

para conducir la entrevista y luego discutan sus observaciones y evaluaciones, y también para

notar similitudes y diferencias relacionadas con su propio contexto sociocultural, género y

orientación sexual, y la fase de desarrollo actual. Se aumenta la conciencia de que cada

médico es parte de cada evaluación e influye sobre lo que se observa, la información

emergente y los juicios funcionales o disfuncionales atribuidos a los individuos y patrones

relacionales. Al ampliar las perspectivas sobre la normalidad, la experiencia más importante

puede despatologizar los puntos de vista de las familias clínicas en apuros y humanizar el

proceso de la terapia.

La normalización de la angustia familiar

Las familias comunes a menudo se preocupan por su propia normalidad: ¿Están bien? ¿Lo

están haciendo "bien"? Las diferencias de las normas promedio o ideales a menudo se

experimentan como una desviación estigmatizada: deficiente y vergonzosa. Los abrumadores

desafíos y cambios en la vida contemporánea pueden agravar los sentimientos de

inadecuación, especialmente para las familias con múltiples recursos y con recursos limitados.

En una cultura que fácilmente culpa a las familias y promueve la virtud de la autosuficiencia,

los padres a menudo se sienten doblemente deficientes: por tener un problema y por no poder

resolverlo por sí mismos. En mi experiencia, gran parte de lo que se etiqueta como

"resistencia" familiar a la terapia se deriva de las preocupaciones de ser juzgado disfuncional y

culpado de sus problemas. El no compromiso se toma a menudo como una prueba más de su

disfunción o de la falta de atención y motivación para el cambio. Muchas familias se han

sentido prejuiciadas y culpadas de los contactos con las escuelas, los proveedores de

servicios de salud mental o humanos, las agencias de asistencia social o los sistemas de

justicia. Esperando que un terapeuta los juzgue negativamente, pueden confundir la postura
neutral de un clínico o el silencio bienintencionado como una confirmación de que son

deficientes o no se ajustan a un ideal cultural de la familia. Puede ser útil explorar las

preocupaciones de las familias y los modelos y mitos que consideran ideales. Es crucial

desvincular los supuestos de la patología de la participación en la terapia, teniendo cuidado de

no presentar -o implicar- déficits familiares como la razón para la terapia familiar. Es esencial

comprender los desafíos de cada familia, afirmar el cuidado y los esfuerzos de los miembros, e

involucrarlos como colaboradores valiosos en objetivos terapéuticos.

El objetivo de normalizar la angustia de los miembros de la familia es despatologizar y

contextualizar sus sentimientos y experiencias. Por ejemplo, las reacciones emocionales

intensas son comunes y comprensibles en situaciones de crisis y son reacciones normales

ante condiciones anormales, como los traumas relacionados con la guerra. La normalización

no pretende reducir todos los problemas y las familias a un denominador común; no debe

trivializar el sufrimiento, la lucha o la situación de los clientes, ni normalizar o tolerar los

patrones de comportamiento dañinos y destructivos.

Errores en la patologización de procesos normales

Se pueden hacer dos tipos de errores con respecto a las preguntas de normalidad. La primera

es sobrepatologizar a las familias al juzgar erróneamente los procesos normales como

disfuncionales, o la diferencia (desviación) como anormal (patológica). Los médicos deben ser

conscientes de sus propias suposiciones cargadas de valores y mantenerse informados por

las investigaciones actuales sobre el funcionamiento de la familia y de la pareja. La angustia

familiar es común y esperable bajo condiciones estresantes, como el desafío de una

enfermedad crónica o en respuesta a una pérdida devastadora. Los miembros pueden estar

lidiando tan bien como se puede esperar razonablemente en tales situaciones adversas.

Los médicos también pueden equivocarse al combinar la varianza del estilo relacional con la

patología cuando refleja las preferencias personales o las diferencias culturales de las normas

dominantes de América del Norte. Por ejemplo, el uso excesivo de la etiqueta "enmeshment"

patologiza a familias cuya alta cohesión es culturalmente normativa, como las familias latinas

(Falicov, 1998; ver Falicov, Capítulo 13, este volumen). En muchos casos, una alta conectividad
y cuidado pueden ser tanto funcionales como deseables en parejas y familias, sin ser

intrusivos (Green & Werner, 1996).

Los médicos también deben tener cuidado de no etiquetar a una familia por un trastorno de

miembro individual o problema de abuso de sustancias (por ejemplo, una familia alcohólica) o

por un rasgo familiar único o característica estilística (por ejemplo, "Esta es una familia

caótica"). Dadas las múltiples influencias, los médicos no deben suponer un papel causal

familiar en las alteraciones individuales. Además, la textura compleja de la vida familiar no

debe reducirse a una etiqueta unidimensional y peyorativa. Como los investigadores de los

sistemas familiares han documentado, el funcionamiento individual y familiar involucra

múltiples procesos familiares entrelazados con influencias biológicas y ambientales (ver Lebow

& Stroud, Capítulo 21, Spotts, Capítulo 22, Fishbane, Capítulo 23, este volumen).

El concepto estructural de parentificación con demasiada frecuencia ha patologizado los

patrones comunes como inherentemente dañinos. En la mayoría de las culturas, es normativo

esperar que los niños asuman una parte de las responsabilidades familiares, en particular las

tareas domésticas y el cuidado de los hermanos menores. En las familias numerosas, en

situaciones de ausencia o incapacidad de los padres, y en familias con muchos sufrimientos y

sin recursos, como familias monoparentales sobrecargadas, la delegación de

responsabilidades a los niños mayores puede ser esencial para el funcionamiento familiar.

Puede funcionar bien siempre que los límites generacionales y las líneas de autoridad se

dibujen claramente. También puede ofrecer beneficios para que los niños adquieran

competencias, siempre que no estén sobrecargados, abusados o obligados a sacrificar

prioridades de desarrollo, como la educación y las relaciones con los compañeros. Lo que se

considera "apropiado para la edad" se basa hasta cierto punto en la cultura, y se deben

considerar las situaciones, limitaciones y recursos de cada familia.

Errores en la normalización de la disfunción

Los médicos también pueden equivocarse al no reconocer y tratar los procesos familiares

dañinos al asumir que son normales. Los terapeutas familiares han reconocido que el

concepto de sistemas primitivos de causalidad circular, o una postura terapéutica de

neutralidad, refuerzan el status quo y aceptan normas y prácticas. El tratamiento, la violencia o

el abuso denigrantes y basados en el género nunca deben ser normalizados, a pesar de su

ocurrencia común o su racionalización como sancionada por creencias culturales o religiosas.

La aceptación de la diversidad no es lo mismo que "todo vale" cuando las prácticas familiares

perjudican a cualquier miembro.

Diversidad y complejidad familiar: enfrentar los desafíos

El ideal cultural de la familia nuclear blanca, de clase media e intacta de mediados del siglo XX

siguió siendo un estándar implícito en la práctica clínica, el entrenamiento y la investigación,

rezagado de las cambiantes estructuras y desafíos familiares de la mayoría de los

estadounidenses en las últimas décadas. La generación de terapeutas familiares que ha

pasado a primer plano ha ampliado nuestra atención a las múltiples formas de ser una familia,

y el impacto de sistemas más amplios y las influencias socioculturales en el bienestar y la

disfunción familiar (por ejemplo, Boyd-Franklin, 2006; Breunlin , Schwartz, y MacKune-Karrer,

1992; Falicov, 2007; Hardy y Laszloffy, 1995; Imber-Black, 1988; McGoldrick y Hardy, 2008).

Conexiones familiares, sociales y comunitarias

La práctica clínica puede ser informada por la creciente investigación y la literatura clínica que

abordan los desafíos adaptativos comunes y las fortalezas asociadas con las variadas formas

y transiciones familiares (ver Parte II, este volumen). La investigación con muestras de la

comunidad, especialmente estudios longitudinales, puede apoyar los esfuerzos para identificar

cepas predecibles y facilitar procesos familiares efectivos. Por ejemplo, la investigación sobre

variables significativas en el divorcio y la adaptación de la familia reconstituida (ver Greene et

al., Capítulo 5, Pasley y Garneau, Capítulo 7, este volumen) ilumina procesos clave que los

profesionales de la familia pueden tratar para ayudar a las familias a amortiguar tensiones

esperables y facilitar el ajuste óptimo para los niños y sus padres.

Nos hemos movido más allá del mito del hogar familiar nuclear autosuficiente para expandir la

atención a las relaciones múltiples y las conexiones poderosas entre los parientes extendidos

e informales que viven juntos o por separado, e incluso a gran distancia. Los genogramas y las

líneas de tiempo (McGoldrick et al., 2008) son herramientas valiosas para diagramar
estructuras familiares complejas y notar la concurrencia de eventos estresantes y la transición

con síntomas de angustia. Las familias posdivorcias, segundas nupcias y adoptivas pueden

necesitar ayuda para enfrentar los desafíos normales (es decir, comunes y esperables en su

situación), equilibrar las necesidades de una unidad familiar cohesionada con las conexiones

vitales de los niños con los padres sin custodia y la familia extensa. Las comunidades

homosexuales proporcionan fuertes lazos frente a la no aceptación familiar, cultural o religiosa.

Las amistades cercanas, las redes sociales, las congregaciones de fe y los apoyos de la

comunidad pueden ser recursos invaluables. Las nuevas tecnologías, desde teléfonos

celulares hasta Internet y redes sociales, ofrecen oportunidades de conexión e información,

mientras navegamos por innumerables desafíos en el complejo mundo de hoy.

Abordar los variados desafíos del ciclo de vida

La capacitación en terapia familiar y la investigación de procesos familiares han tendido a

centrarse en las parejas que crían a niños y adolescentes. Con la creciente diversidad en las

vías de desarrollo, se necesita una mayor atención para abordar el curso completo y variado

de las personas y sus familias (ver McGoldrick y Shibusawa, capítulo 16, este volumen).

Necesitamos reconocer las muchas opciones relacionales y generativas de aquellos que

permanecen solteros o sin hijos, cuyas vidas a menudo han sido estigmatizadas como

incompletas. Con el envejecimiento de las sociedades, necesitamos, ante todo, atender los

desafíos familiares del cuidado y las oportunidades para un cambio y crecimiento positivo en

la vida adulta (Walsh, 2011a).

Abordar la cultura, la raza, la clase, el género y la espiritualidad

La intersección de las influencias socioculturales en el funcionamiento familiar necesita

integrarse mejor en la capacitación clínica y los diseños de investigación, y no debe

marginarse como "problemas especiales". Falicov (1995, Capítulo 13, este volumen) ofrece un

marco multidimensional útil que visualiza a cada familia como ocupando un nicho ecológico

complejo, compartiendo fronteras y puntos en común con otras familias, así como diferentes

posiciones (p. ej., raza / etnia, género, clase social, etapa de vida, rural vs. urbano). Una

evaluación holística incluye los contextos variados en los que habita una familia, con el
objetivo de comprender valores, limitaciones y recursos.

Se necesita mayor atención a los efectos corrosivos en las parejas y familias de sexismo,

racismo, heterosexismo, discriminación por edad, clasismo, estigma de condiciones

incapacitantes y formas institucionalizadas de discriminación (ver McGoldrick y Ashton,

Capítulo 11, este volumen). Los terapeutas orientados a los sistemas han asumido cada vez

más una responsabilidad afirmativa para abogar por la justicia social y por los cambios en los

sistemas más amplios, como las disparidades en la atención médica, para apoyar a las

familias fuertes y el bienestar de todos los miembros.

El papel de la religión y la espiritualidad en las parejas y las familias recibe cada vez más

atención (Walsh, 2009; ver Walsh, Capítulo 15, este volumen). En la terapia familiar, las

perspectivas multifacéticas y multiculturales pueden guiar una investigación respetuosa para

comprender las fuentes espirituales de angustia e identificar recursos espirituales potenciales

que se ajusten a los sistemas y preferencias de creencias del cliente. Incorporar la dimensión

espiritual de la experiencia humana en teoría, investigación y práctica expande la lente

sistémica a una orientación biopsicosocial-espiritual.

Progreso y Prioridades en la Investigación del Proceso Familiar

La investigación familiar y las prioridades de financiación deben reequilibrarse desde la

psicopatología hasta la salud y la prevención si queremos ir más allá de la retórica de

"fortalezas familiares" y "familias sanas" para comprender mejor los procesos clave y los

apoyos sociales para que las familias prosperen. En las últimas décadas, varios equipos de

investigación de sistemas familiares han realizado importantes contribuciones al mapeo de

componentes multidimensionales de familias que funcionan bien (ver Lebow & Stroud,

Capítulo 21, este volumen, para una revisión de los principales modelos y herramientas de

evaluación). Mientras que los primeros estudios se centraron en las familias blancas, de clase

media e intactas, los investigadores han expandido cada vez más sus estudios a una

diversidad más amplia.

Las contribuciones de métodos mixtos, que incluyen estudios cuantitativos y cualitativos y el

uso de enfoques de observación, entrevista y cuestionario, arrojan valiosas perspectivas

internas (por miembros de la familia) y perspectivas externas (por investigadores o clínicos)

(Sprenkle & Piercy, 2005) . La investigación cuantitativa ha tendido a centrarse en los patrones

de comportamiento y comunicación que se pueden medir fácilmente a través de la

observación directa, escalas de calificación y cuestionarios de autoinforme. Los métodos

cualitativos, como las entrevistas narrativas, son especialmente útiles para comprender los

sistemas de creencias, las percepciones y otras subjetividades de la experiencia familiar. Los

avances en la investigación bioconductual encuentran interacciones fisiológicas, genéticas y

neurológicas con los procesos de pareja y familia (ver Spotts, Capítulo 22, y Fishbane, Capítulo

23, este volumen). Los programas de genogramas computarizados (McGoldrick et al., 2007)

mantienen un potencial sin explorar para el seguimiento de patrones en la investigación

familiar multigeneracional.

El diálogo y la colaboración multidisciplinarios deberían fomentarse más en conferencias,

publicaciones periódicas y proyectos de investigación. El abismo entre los clínicos y los

investigadores debe ser superado a través del intercambio mutuo de perspectivas: tenemos

mucho que ofrecer el uno al otro hacia nuestro objetivo común de comprender y promover el

funcionamiento saludable de la familia. En futuras investigaciones y construcción de teorías,

nuestro desafío es adquirir más conocimiento sobre el funcionamiento de la familia en su

diversidad. En primer lugar, debemos comprender mejor los patrones de vida, tensiones y

resiliencia normales (es decir, típicos y esperados) en familias con formas, contextos sociales y

desafíos de vida diferentes. En segundo lugar, debemos identificar los procesos clave y las

variables mediadoras que fomentan el funcionamiento familiar efectivo, la adaptación y el

bienestar de los miembros. Tenemos mucho que aprender de las familias que tienen éxito:

para informar la práctica clínica con las familias en apuros y los esfuerzos de prevención con

aquellos que son vulnerables.

CONCLUSIÓN

La diversidad y la complejidad de la vida familiar contemporánea han aumentado el

reconocimiento de que ningún modelo único de funcionamiento familiar debe promocionarse

como normal o ideal para que todas las familias emulen o para que las terapias lo promuevan.
Es imperativo examinar las construcciones sociales de la normalidad que influyen

poderosamente en toda la teoría clínica, la investigación, el entrenamiento y la práctica. La

neutralidad terapéutica es imposible, porque nunca podemos estar libres de valores. Por lo

tanto, es ingenuo -y éticamente cuestionable- adoptar una posición neutral hacia la

normalidad, descartarla de la consideración, mantener una postura de "todo vale" o adherirse

a un modelo de intervención de "talla única". Debemos ser conscientes de las suposiciones

implícitas sobre la normalidad que aportamos a nuestro trabajo con las familias desde

nuestras propias cosmovisiones, incluidos los estándares culturales, los paradigmas clínicos /

de investigación y la experiencia personal / familiar. Debemos desafiar la estigmatización de

las diferencias como patológicas y trabajar hacia políticas y actitudes sociales más inclusivas.

Finalmente, las familias de hoy se enfrentan a desafíos sin precedentes en nuestra altamente

estresante, cambiante sociedad y mundo incierto. Muchos están confundidos y preocupados

por cómo construir y mantener relaciones fuertes y amorosas; para criar bien a los niños; y

para cuidar a los seres queridos que lo necesitan. Nuestro reto como terapeutas es permitir

que las familias con valores, estructuras, recursos y desafíos de vida diversos forjen sus

propias y variadas vías de afrontamiento, adaptación y resiliencia. Es importante explorar los

puntos de vista restrictivos de normalidad de cada familia y apoyar los valores y las

preferencias de los miembros de la familia para un funcionamiento saludable, si queremos ser

sintonizados y receptivos al amplio espectro de familias de nuestro tiempo.