Alergia alimentaria: Leche

́ a de leche de vaca (APLV) es una reacción de hipersensibilidad iniciada

La alergia a la protein
por un mecanismo inmunitario especif́ ico contra la protein ́ a de la leche de vaca (PLV),
acompana ̃ da de signos y sin ́ tomas clin
́ icos. Estas reacciones pueden ser mediadas por
anticuerpos IgE, no mediadas por IgE y mecanismos mixtos.

Las proteiń as de leche de vaca se encuentran entre los primeros antig ́ enos con los que el
̃
nino tiene contacto, habitualmente es el primer anti ́
g eno no homo ́ logo que el niño recibe en
cantidades importantes. La alergia a protein ́ as de leche de vaca (APLV) es la patologia ́ por
alergia alimentaria más común en el nino
̃ pequen ̃
o , pero es infrecuente en los adultos.

Los factores que influyen en su presencia son: el tipo de parto, antecedentes familiares y el
tipo de alimentación. El pecho materno es un excelente factor protector por lo que cada dia
́
debemos promover la lactancia materna durante los primeros seis meses y de ser posible
hasta los 2 años.

La alergia alimentaria a la leche de vaca presenta una amplia variedad de sin ́ tomas clin
́ icos,
debido a que las respuestas inmunológicas a las protein ́ as de leche de vaca pueden ser
mediadas por inmunoglobulina E (IgE) y no mediadas por IgE. Debe existir una relación
directa entre la ingestión de las protein
́ as de leche de vaca y la aparición de los sin
́ tomas, y
los mecanismos inmunológicos deben estar involucrados en la reacción.

La leche de vaca contiene más de 40 protein ́ as, todas ellas pueden actuar como antig ́ enos
en la especie humana. La leche de vaca contiene casein ́ as (alfaS1, alfaS2, beta y kappa
caseiń as) y seroprotein
́ as (alfa lactoalbúmina [ALA], beta lactoglobulina [BLG], lactoferrina
bovina, seroalbúmina bovina [BSA]) e inmunoglobulinas bovinas, la BLG es una protein ́ a que
no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de
microgramos debido a los lácteos ingeridos por la madre, estas min ́ imas cantidades son las
causantes de que sea la protein ́ a a la cual se encuentran mayor número de sensibilizaciones
en el primer momento. La proporción de casein ́ as/seroproteiń as es aproximadamente de
80/20 en la leche de vaca, proporción que se modifica artificialmente para conseguir las
fórmulas adaptadas para la alimentación del lactante; la cocción modifica la alergenicidad de
las seroproteiń as especialmente de la BLG, esto puede explicar la mejor tolerancia de la leche
extensamente calentada (por ejemplo, leche en productos horneados); el yogur también se
tolera mejor por los individuos sensibilizados únicamente a seroprotein ́ as, debido al
fermentado y acidificado de la leche, que disminuye la cantidad de seroprotein ́ a intacta.

EPIDEMIOLOGÍA

Durante el primer año de vida, la proteína de la leche de vaca (PLV) suele ser la primera a la
cual se enfrentan los ninõ s alimentados, con leche materna o con fórmula. Por lo que la APLV
constituye la alergia alimentaria más frecuente en el lactante y nino
̃ pequeño.
Su incidencia es de 2-7.5% en la población infantil a nivel mundial, ocupando el tercer lugar
como causa de alergia alimentaria después del huevo y el pescado. Esta prevalencia
disminuye a <1% en mayores de 6 años. El 80% desarrollan tolerancia clin ́ ica a los cinco
anõ s.
La incidencia de alergia en general es de 12% cuando no hay antecedentes de padres
atópicos, cuando los padres o hermanos presentan una enfermedad atópica se incrementa
en un 20-40% y 25-30% respectivamente, siendo aún mayor si ambos padres la tienen (40-
60%).
La expresión fenotiṕ ica de la alergia va a depender de una compleja interacción entre los
factores genéticos y ambientales en los primeros meses de vida.

́ a de leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más frecuente en

La alergia a la protein
̃
nino s menores de 3 an o ́ a a la cual se enfrentan, con una
̃ s, ya que esta es la primera protein
incidencia estimada entre 2-7.5%.
Su incidencia y el grado de severidad incrementan cada dia ́ en todos los paiś es sin importar
el grado de desarrollo socioeconómico.

FISIOPATOLOGÍA
Las respuestas alérgicas agudas a la leche de vaca son mediadas por IgE frente a diversos
alérgenos de la leche de vaca; todas las protein ́ as de la leche de vaca son alérgenos
potenciales y la polisensibilización a varias de ellas ocurre en la mayoria
́ de los pacientes.

El desarrollo de alergia se produce en 2 fases: sensibilización y cronificación.

Tras la primera exposición al alergeno el sujeto se sensibiliza y produce anticuerpos

específicos de tipo IgE para algunas fracciones proteicas de la leche de vaca. Después de
una segunda exposición, el antígeno se fija a las IgE desencadenando una respuesta alérgica
aguda de diversa magnitud y con distintas manifestaciones clínicas.

El desarrollo y mantenimiento de la tolerancia oral requiere de un balance adecuado de

células T reguladoras, ya que en ausencia de estas el paciente desarrolla una respuesta
inflamatoria a través de linfocitos Th1 o Th2. El papel que juega la microbiota se puede
explicar por la interacción que establecen las bacterias con el sistema inmune innato, a través
de los receptores tipo Toll (TLR), específicamente TLR2 y TLR9, receptores que se
encuentran en las células presentadoras de antígenos, los cuales comienzan la cascada de
eventos que diferencian a los linfocitos Th0. Esta interacción de la microbiota normal permite
que los linfocitos Th0 se conviertan en Threg, permitiendo el equilibrio en el sistema inmune
gastrointestinal.

Tras su interacción con las células presentadoras de antígenos, los linfocitos T ayudadores
en reposo (Th0) pueden transformarse en Th1 o Th2, estos últimos pueden inducir, mediante
la acción de la IL-4, un cambio fenotípico en los linfocitos B para que produzcan IgE específica
contra las PLV. Por su parte, los linfocitos Th1 pueden inducir, por medio del interferón gama
la activación de células inflamatorias como los macrófagos.
En consecuencia, se considera que en la APLV mediada por IgE hay una polarización hacia
el fenotipo Th2, mientras que en la mediada por células hay una polarización hacia el fenotipo
Th1.

CLÍNICA
́ ica debida a APLV aparece habitualmente durante el primer ano
La clin ̃ de la vida al iniciar la
́ de los niños, es excepcional que se inicie durante el segundo
latancia artificial en la mayoria
anõ de vid
a, generalmente después de un periodo más o menos prolongado de lactancia materna. Los
pacientes afectos de APLV pueden presentar un amplio abanico de reacciones tanto
mediadas como no mediadas por IgE.

En las reacciones mediadas por IgE, la clin ́ ica aparece entre minutos y dos horas tras la
toma de leche de vaca, casi siempre antes de transcurrida una hora. La intensidad de las
reacciones variá desde leve a reacciones que pueden comprometer la vida del niño como la
anafilaxia
Los siń tomas clin
́ icos pueden afectar a piel, orofaringe, tracto respiratorio superior e inferior,
sistema gastrointestinal y sin ́ tomas cardiovasculares. La gran mayoria ́ de niños (75-92%)
presentan más de un sin ́ toma.

● Los sin ́ tomas dermatológicos agudos (eritema, urticaria y angioedema) constituyen el

cuadro clin ́ ico más frecuente. Habitualmente se inicia con eritema y/o urticaria
peribucales pudiendo generalizarse posteriormente.
● Con cierta frecuencia, hallamos lactantes con APLV cuya primera e incluso única
manifestación es el rechazo intenso a las tomas de biberón de leche de vaca.
● Las manifestaciones gastrointestinales agudas, vómitos y diarrea, pueden
presentarse solas, pero en el 30% de los casos se asocian a otras manifestaciones
́ icas. Los vómitos constituyen una manifestación frecuente de alergia IgE mediada,
clin
pero es excepcional que una sensibilización de tipo inmediato llegue a causar cuadros
de diarrea prolongada, en algún caso la alergia de tipo inmediato puede seguir a un
cuadro de diarrea aguda.
● Los sin ́ tomas respiratorios consisten en rinoconjuntivitis, sibilancias recurrentes,
estridor y tos, son excepcionales como sin ́ tomas aislados en la edad de lactante,
aunque sí se encuentran acompañando a manifestaciones sistémicas.
 ́ ica de anafilaxia es más frecuente en el periodo de lactante que en otras edades. No
La clin
hay datos de incidencia real y prevalencia de anafilaxia por protein ́ as de leche de vaca,
aunque sí se conoce que la leche de vaca es uno de los alimentos más frecuentes con
reacciones más anafilácticas fatales o casi fatales.

● Los cuadros clin ́ icos de anafilaxia pueden clasificarse en cuadros graves de

compromiso vital, edema de glotis o choque anafiláctico, y cuadros generalizados con
compromiso de más de un órgano. El edema de glotis se inicia a los pocos minutos
de la ingesta y suele acompana ̃ rse de urticaria o angioedema facial. El choque
anafiláctico se inicia en la primera hora tras la ingesta, con una disminución progresiva
de la tensión arterial; puede acompañarse o no de otros sin ́ tomas de los descritos.
Los cuadros generalizados suelen tener un predominio de sintomatologia ́ cutánea,
con eritema, prurito, urticaria y angioedema, acompañados de vómitos, dolor
abdominal agudo o dificultad respiratoria.

DIAGNÓSTICO
Su diagnóstico es cliń ico y se confirma o excluye con la eliminación del alérgeno. Si el lactante
es alimentado con leche materna la madre debe continuar con su administración, evitando
alimentos que contengan protein ́ a de leche de vaca y ella deberá recibir suplementos de
calcio 1000 mg al diá . Si recibe fó rmula artificial, ésta debe ser eliminada e iniciar una fórmula
extensamente hidrolizada.
El diagnóstico se basa en la detección de IgE específica, test de provocación y test
intradérmicos. En las reacciones alérgicas se utilizan distintos fármacos dependiendo de la
fase que queremos tratar; los antihistamínicos afectan únicamente a las primeras fases de la
reacción alérgica, mientras que el uso de corticoesteroides es el más habitual para inhibir las
reacciones de fase tardía

TRATAMIENTO
Su manejo es mantener la alimentación al seno materno y cuando esta no es posible el
tratamiento es la eliminación de la protein ́ a de leche de vaca basada en fórmulas
extensamente hidrolizadas y si no hay tolerancia a esta o en casos severos está indicada las
fórmulas a base de aminoácidos.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO I
Su etiología radica en la capacidad heredada de ciertos individuos para desarrollar una
respuesta de anticuerpos IgE frente a antígenos inocuos medioambientales, denominados
alergenos.

Constituyen reacciones inmunológicas de desarrollo rápido, que ocurren pocos minutos

después de la combinación de un antígeno con un anticuerpo de tipo IgE unido a mastocitos
o basófilos. A consecuencia de su rápido desarrollo, se las denomina también
hipersensibilidad inmediata, ya que a pocos minutos del contacto con el antígeno se originan
consecuencias patológicas, que se manifiestan como una reacción localizada (asma, rinitis
alérgica, urticaria) o como una enfermedad generalizada (anafilaxia). Debemos recordar, que
al igual que en todas las reacciones de hipersensibilidad, en las de tipo I, es requisito
fundamental la exposición previa al antígeno, o sea estar sensibilizado.
.
Tras el primer contacto sensibilizante con el antígeno, éste es captado por las células
presentadoras de antígenos (APC), las cuales lo procesan y exponen en la membrana unido
a las moléculas MHC de clase II. De esta manera las APC presentan el complejo antígeno-
MHC II a los linfocitos T CD4+ de la subpoblación Th2. La liberación de citoquinas por parte
de estas células actúa desencadenando la reacción alérgica: estimula la producción de IgE
por los Linfocitos B, la degranulación de mastocitos, y la liberación de mediadores por parte
de los eosinófilos.

Anafilaxia

Es una reacción sistémica, debida a la presencia de un alergeno que ha ingresado al

organismo mediante inoculación o absorción a través de la superficie epitelial como la piel o
la mucosa digestiva. A menudo es de carácter explosivo, y se debe a la liberación masiva de
mediadores inflamatorios (principalmente histamina y leucotrienos) por mastocitos y
basófilos. Provoca en su forma clínica completa la aparición brusca de manifestaciones
clínicas en el árbol respiratorio, el sistema cardiovascular, la piel y el tracto digestivo, con
broncoespasmo, hipotensión arterial, urticaria-angioedema, vómitos y diarrea.

Los síntomas se presentan de forma inmediata (5-20 min.) tras la exposición al alergeno. El
paciente nota prurito, malestar general profundo, angustia, rinitis y conjuntivitis, opresión
torácica, vómitos y diarrea. Los síntomas pueden progresar y aparecer edema laríngeo,
broncoespasmo e hipotensión. El diagnóstico es clínico. La determinación de histamina,
triptasa y prostaglandina D2 puede usarse cuando se desea valorar el diagnóstico de forma
retrospectiva. Se trata de un cuadro potencialmente muy grave que, si no se trata de
inmediato de forma apropiada, puede causar la muerte del paciente.

MECANISMOS DE PROTECCIÓN INTESTINAL

Los toll-like receptors (TLR); las células dendríticas, capaces de percibir patrones moleculares
de bacterias y microorganismos y presentarlos al resto del sistema inmune; la IgA secretora,
que cumple un papel importante; el tejido linfoide asociado con el intestino (GALT); e IgG e
IgA específicas, que permiten estudiar el papel del sistema inmune con parámetros séricos,
en alguna etapa.

Las proteínas sufren degradación y destrucción de epítopes conformacionales

inmunogénicos, pero la mayoría de las proteínas alimentarias no despiertan una respuesta
inmune; si así fuera habría una reacción inmune permanente y un gasto energético
incompatible con la vida. 2% de las proteínas ingeridas y algunas bacterias son capaces de
llegar a la circulación portal, pero el organismo logra establecer mecanismos de tolerancia,
aunque algunos individuos genéticamente predispuestos no pueden desarrollar estos
mecanismos y se enferman.

Las células M captan antígenos en el lumen intestinal y los transportan para que se inicie la
respuesta inmune. A este nivel cumplen un papel muy importante los TLR, puesto que
establecen un enlace entre la inmunidad innata y la inmunidad adaptativa. Una vez
establecida esa respuesta se realiza una presentación muy abundante a linfocitos B y T en
esa zona, para desencadenar una respuesta inmune adaptativa. Además se activan
mecanismos de tipo regulador, que hacen que la respuesta inmune ejerza su función dentro
de límites que no sean dañinos para el propio organismo.

FACTORES DE RIESGO
Existen ciertos factores que pueden incrementar el riesgo de manifestar alergia a la leche,
entre ellos:

Otras alergias. Muchos niños alérgicos a la leche también tienen otras alergias. A menudo, la
alergia a la leche puede manifestarse antes que otras alergias.
Dermatitis atópica. Los niños que tienen dermatitis atópica, que es una inflamación crónica y
frecuente de la piel, son mucho más propensos a manifestar una alergia alimentaria.
Antecedentes familiares. El riesgo de tener una alergia alimentaria aumenta si uno o ambos
padres tienen una alergia alimentaria u otro tipo de enfermedad alérgica, como la rinitis
alérgica, el asma, la urticaria o el eccema.
La edad. La alergia a la leche es más frecuente en los niños. A medida que crecen, el aparato
digestivo madura y los organismos son menos propensos a reaccionar a la leche.

REFERENCIAS

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5-aplv.pdf
http://higiene.edu.uy/cefa/uti4_2005/ht1.htm
http://www.bvs.hn/APH/pdf/APHVol7/pdf/APHVol7-1-2016-12.pdf