ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-220-A10

26-220-A-10

Rehabilitación de las lesiones

de la mano y la muñeca (excluyendo
la enfermedad de Dupuytren)
J. Delprat
M. Mansat
M. Romain
Y. Allieu
D. Petry

Principios generales de la rehabilitación de la mano y la muñeca

Introducción Principios generales

La rehabilitación de la mano es indispensable, pues condi-
ciona tanto el éxito del tratamiento quirúrgico como la pre-
servación de la función en caso de síndrome algodistrófico
o de proceso reumático.
Generalmente se considera difícil porque sus errores pue-
den tener consecuencias graves; de hecho, la rehabilitación
de la mano es diferente de las otras.
Requiere mucho tiempo, un material ergoterapéutico y
ortésico mínimo y, sobre todo, un planteamiento que per-
mita ganarse la confianza del paciente y obtener su total
colaboración. Este último requisito, junto con los resultados
excelentes que se obtienen en la mayoría de los casos, con-
vierte la rehabilitación en una ciencia apasionante.
Es la más multidisciplinaria de todas, pero exige, sin embar-
go, un contacto individual, en el que se basan las nociones,
de origen norteamericano, de hand therapist y hand center,
que engloban todos los problemas diagnósticos o terapéuti-
cos, desde las urgencias hasta la readaptación profesional.
J. DELPRAT: Centre de Rééducation, 1, rue de Languedoc, 31000 Toulouse.
M. MANSAT: Service d’Orthopédie et de Traumatologie (professeur M.
Mansat), Hôpital Purpan Place Baylac, Toulouse.
M. ROMAIN: Centre Médico-Chirurgical, 30240 Le Grau du Roi.
Y. ALLIEU: Unité de Chirurgie de la main, cliniques Saint-Charles, 34059
© Elsevier, París
¿Por qué la rehabilitación de la mano
es tan diferente y, a veces, difícil?
Cabe distinguir tres elementos: en primer lugar, la comple-
jidad mecánica, es decir anatómica; en segundo lugar, la
complejidad de las funciones de la mano, órgano del tacto
y del conocimiento objetivo, y también de la acción o la
experiencia; y, finalmente, como causa o consecuencia de
los dos primeros elementos, la complejidad e importancia
de las relaciones corticales.
Complejidad anatómica
Los dedos, que son cadenas poliarticulares independientes
nacidas en una zona de estabilidad articulada de la muñeca
(fig. 1), pueden, a partir de la extensión total, cerrarse
sobre sí mismos de tal manera que la falange distal es capaz
de describir un arco de más de 225° (fig. 2). La animación
muscular de este conjunto anatómico se efectúa a distancia,
pues es la única manera de disponer de cuerpos musculares
voluminosos manteniendo la finura de la mano, pero con-
lleva un juego de tendones y correderas, que plantea a su vez
problemas diferentes en función de su situación con respec-
to a la concavidad o convexidad de las curvaturas (fig. 3). El
equilibrio muscular está controlado y modificado por un
conjunto de pequeños músculos intrínsecos, que se encar-
gan asimismo de mantener el posicionamiento relativo de
las cadenas digitales.

Montpellier. El conjunto descrito es sensible a todos los procesos capaces

D. PETRY: Institut régional de réadaptation - C.R.A.M. du Nord-Est, Service
de Réeducation Fonctionnelle - Hôpital Jeanne d’Arc, 54201 Dommartin- de romper el equilibrio muscular por parálisis o por pérdi-
lès-Toul. da de la estabilidad articular o de alineación, ya sea por

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1 Zonas flexibles de la mano: 1ª columna del pulgar, 2ª y 3ª colum-
nas digitales a partir de la metacarpofalángica, 4º y 5º radios digi-
tales. Zonas estables: carpo, 2º y 3º metacarpianos.
2 La falange distal describe en el enrollamiento del dedo un ángulo
superior a 180°.
3 Los problemas mecánicos que afectan a los tendones extensores
y los tendones flexores son muy diferentes. En el primer caso, se
trata de una estabilización lateral en una zona que tiende a hacer-
se convexa; en el segundo caso, se trata de mantener la conca-
vidad por medio de «poleas».
causa traumática, degenerativa o neurológica. Las deforma-
ciones, que al principio pueden reducirse fácilmente, se
vuelven rápidamente irreductibles por efecto de las retrac-
ciones y las adherencias. Pero la mayor amenaza es el riesgo
de rigidez, ya sea por lesión articular, tendinosa, aponeuró-
tica o cutánea. La necesidad de aplicar tensiones mínimas,
pero durante tiempos prolongados, único medio para
actuar contra la rigidez, corregir una deformidad o resta-
blecer un equilibrio de fuerza, ha conllevado a desarrollar
diversos tipos de aparatos ortésicos de tratamiento, conside-
rados, hoy en día, como necesarios para combatir la rigidez.
Es importante señalar que la complejidad de las posibles
lesiones de la mano, y su repercusión recíproca, requieren
una valoración analítica muy exacta antes de plantearse
cualquier pauta terapéutica. El examen cuidadoso de la
mano es primordial, tanto antes de cualquier intento de
rehabilitación como en el transcurso de la misma.
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Complejidad funcional
La mano es un órgano de la praxis, de la acción en el mundo
exterior, así como un órgano de expresión y comunicación
y un órgano sensorial, de la gnosis, del conocimiento objeti-
vo. Ninguna de estas funciones puede ser ni ignorada ni
reducida a sus meros elementos analíticos. La rehabilitación
debe ser rápidamente global y funcional. La mecanoterapia
analítica no es en este caso más que una ergoterapia caren-
te de interés. Debe buscarse de inmediato la realización del
gesto, que conlleva un proyecto de expresión en el que se
asocian gnosis y praxis. Es la función propia de la ergotera-
pia, pero sólo se emplea en algunos centros y a veces mal,
cuando debería ser, al contrario, un elemento esencial, no
sólo de la rehabilitación, sino también de una reorientación
profesional precoz bien entendida, cuyo interés humano y
económico es tan evidente que lo único que queda por
hacer es deplorar su insuficiencia actual.
Las hiperplasias se tratan y la sensibilidad se rehabilita.
Mano cortical
La mano cortical ocupa, en las áreas tanto motora como
sensitiva, una parte muy importante de la corteza del cere-
bro humano.
La influencia que han tenido las relaciones entre la mano dis-
tal y la mano cortical en la evolución del hombre, es conside-
rable. ¿Procede acaso la inteligencia humana de la mano
(Broca), y tanto de la praxis como de la experiencia táctil? O,
por el contrario, ¿acaso la mano, «obra maestra de no-espe-
cialización» (Thieffry), es lo que es gracias, únicamente, al
desarrollo de la corteza, al enriquecimiento de la misma por
la experiencia, con lo cual no sería sino «el fruto del trabajo»
(Engels)? En la práctica, la corriente puede circular en ambos
sentidos. La alteración de la morfología o de la función de
una mano implica, más que en el caso de cualquier otra región,
consecuencias psicológicas muy graves, ya sean conscientes o
ignoradas, que el rehabilitador deberá tener siempre presen-
tes. La repercusión psicológica no guarda a veces relación con
la importancia real de la pérdida de función, social o laboral,
mientras que, a la inversa, en el caso de los niños, por ejem-
plo, el desarrollo casi ilimitado de suplencias permite en oca-
siones, conseguir una función eficaz, a pesar de la existencia
de una discapacidad analítica considerable.
La importancia de la zona cortical a la que llegan los impul-
sos nerviosos procedentes de la mano, explica quizá la faci-
lidad de aparición y la violencia del síndrome algodistrófico
del miembro superior. Cualquier estimulación nociva,
incluso mínima, podría entonces causar una verdadera tor-
menta de impulsos aferentes en algunos centros, ya más o
menos desestabilizados desde el punto de vista psíquico.
El enfoque previo a un tratamiento de la mano o a una sim-
ple exploración de la mano, es quizá el momento más
importante, ya que condiciona el éxito posterior. Es tam-
bién, sin duda, un momento del que se prescinde con
demasiada frecuencia, por falta de tiempo, de disponibili-
dad o incluso por ignorancia. Es preciso «familiarizarse»
con la mano del paciente (M. Mansat), para lo cual el con-
tacto de la mano del terapeuta desempeña un papel esen-
cial. La rehabilitación de la mano es un trabajo manual y
personal, y el contacto, el gesto que apacigua, relaja, ayuda
y da confianza, es insustituible.
Pero es preciso conocer bien los límites, a veces muy estre-
chos. El dolor, incluso aunque el paciente lo acepte y lo
desee para hacer progresos rápidos, debe proscribirse abso-
lutamente. De hecho, en ello radica una de las «claves» del
éxito. Por otra parte, los analgésicos físicos o químicos no
deben, de ningún modo, «cubrir» una rehabilitación brutal.
Conseguir que un paciente valore sus posibilidades, supri-
mir inhibiciones por aprensión y mostrarle los progresos
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA 26-220-A-10

que va realizando son otros tantos medios que permiten

ganarse su confianza y obtener su cooperación. Las curvas
Estado
que se utilizan en este tipo de tratamientos (fig. 4) permi- preoperatorio
ten objetivar la evolución de una rigidez o una limitación y
ayudan a dirigir el tratamiento o a modificarlo en el
momento oportuno, pero también desempeñan una fun-
ción importante en cuanto a la confianza se refiere.

¿Cuáles son las modalidades especiales

de utilización de los agentes físicos? Capener

No se pretende, de ningún modo, enumerar los agentes físi-

cos de que se dispone, que además ya se conocen, sino tan
sólo precisar sus características en el caso concreto de la
mano. Como ocurre en cualquier relación de experiencias
personales, no se tratará el tema de manera exhaustiva sino
más bien parcialmente, por lo menos hasta cierto punto.
La mano del terapeuta puede significar lo mejor o lo peor
para el paciente. Es responsable, en muchos casos, de fra-
casos y de síndromes algodistróficos, pero también es un
medio privilegiado que permite familiarizarse con la mano
enferma y establecer el contacto.
— El masaje ligero y centrípeto, constituye la primera etapa
habitual, o la toma de contacto. Deben evitarse las zonas
dolorosas, pero se profundizará, por medio de vibraciones
puntuales, en las caras laterales de una articulación trau-
matizada o rígida; aplicado de manera más envolvente, con-
tribuirá a luchar contra el edema en las técnicas de expre-
soterapia o el string wrapping. Es también un elemento
importante para el mantenimiento del trofismo, pero hay
que saber prescindir de él en presencia de un brote infla-
matorio, en cuyo caso su función se limitaría, eventualmen-
te, a la aplicación transcutánea de agentes antiinflamatorios.
— El movimiento pasivo es, a veces, en el caso de la mano,
más suave y mejor tolerado que el activo, temido por el
paciente o inhibido por el miedo al dolor. La mano del tera-
peuta es la que revela, en muchos casos, las posibilidades
del movimiento activo, en la etapa postoperatoria, marcan-
do así la transición entre el movimiento pasivo y el activo.
El movimiento activo constituye a la vez un medio y un objeti-
vo en todos los procesos de rehabilitación. Sin embargo, en
el caso de la mano, debe practicarse de acuerdo con reglas
muy concretas. El movimiento analítico, incluso localizado,
en caso necesario, con accesorios como el crutch de
Swanson (fig. 5) o los sectores de Boston, es indudable-
mente útil, pero debido a la complejidad de las conexiones
corticales y a la riqueza de la retroalimentación (feed-back),
deberá integrarse rápidamente en un «gesto», es decir, en
un conjunto de movimientos caracterizados por un signifi-
cado o una intención determinada. Las técnicas de ergote-
rapia ofrecen una amplia gama de esfuerzos, de compleji-
dad variada, que requieren diversos grados de rapidez.
Suponen además una motivación, que puede surtir un efec-
to estimulante o de distracción para el paciente, pero que
también puede servirle para plantearse una eventual rea-
daptación profesional (figs. 6 y 7).
El calor y el frío. Teniendo en cuenta la relación volu-
men/superficie de la mano y la importancia relativa del
esqueleto, una de las mejores maneras de calentar una
mano es el baño de parafina, en el que se habrá rebajado el
punto de sobrefusión añadiendo azufre y fango. Tanto los
infrarrojos como la onda corta parecen estar contraindica-
dos en este caso.
Las aplicaciones de frío son útiles en los casos de brotes
inflamatorios. Los baños alternos, calientes y fríos, siguen
siendo uno de los mejores tratamientos del edema y un
adyuvante en el del síndrome algodistrófico.
Fechas 1982
4 Las curvas permiten estudiar la evolución de la movilidad articu-
lar y proporcionan, tanto al terapeuta como al paciente, una ima-
gen exacta de los progresos realizados.
5 El crutch de Swanson es un accesorio pequeño, que contribuye
a la rehabilitación, en el presente caso estabilizando la primera
falange a fin de centrar el esfuerzo del movimiento activo en la
interfalángica proximal.
Las corrientes excitomotoras tienen dos tipos de indicaciones.
Una de ellas, perfectamente codificada, es su utilización en
el tratamiento de lesiones de los nervios periféricos: fun-
ción trófica de la estimulación por corrientes largas de las
masas musculares desnervadas, función de reactivación por
estimulación electiva de las fibras en vías de regeneración.
En este último caso, la corriente deberá ir adaptándose casi
diariamente a los progresos de la estimulación, sin llegar
nunca a agotar una fibra naciente. Un período de reposo
de 15 a 20 segundos entre cada estimulación y un máximo
de 10 a 15 estimulaciones constituyen dos buenas reglas de
aplicación de estas corrientes exponenciales (véase el fascí-
culo 26015 A10).
La aplicación de corrientes excitomotoras podría parecer
ilógica en el caso de los músculos sanos, debido a que la
contracción voluntaria es de mejor calidad que la contrac-
ción sincrónica provocada por la corriente. Sin embargo, se
utiliza mucho esta técnica, porque presenta dos ventajas. En
primer lugar, en el caso de las adherencias cicatrizales, la
contracción muscular es el único medio del que se dispone
para actuar a partir del segmento proximal. Además, la esti-
mulación eléctrica contribuye a aumentar la eficacia del
esfuerzo.
El movimiento activo queda inhibido muchas veces por el
miedo al dolor o, después de una inmovilización, por una
sensación anormal de impotencia, de rigidez, contra la que
el paciente no se atreve a luchar. También en este caso son
útiles las corrientes excitomotoras, así como en las sesiones

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 6 7
6 y 7 El work simulator permite reproducir movimientos casi profesionales, con resistencia regulada y registro del esfuerzo.
Permite realizar pruebas muy interesantes con vistas a la reorientación profesional (The Union Memorial Hospital, Baltimore).
en las que se pretende que el paciente tome consciencia de
sus nuevas posibilidades.
Las corrientes antálgicas y antiinflamatorias también están
indicadas en estos casos. La aplicación se efectúa o bien
entre dos electrodos, en el caso de la muñeca o el conjunto
del metacarpo, o bien a través de un tapón, que permite
localizar mejor el electrodo activo. Las corrientes derivadas
de la sinusoidal rectificada o modulada, de tipo diadinámi-
co, son las más útiles, junto con las ionizaciones.
La aplicación de ultrasonidos en la mano requiere un aparato
con cono reductor o con proyector sumergible. Se utiliza
sólo como adyuvante, por sus propiedades sobre la cicatri-
zación.
La rehabilitación en medios fluidos es importante en el caso de
la mano, debido a la relación superficie cutánea/volumen y
a la rica inervación de aquélla.
Algunos maniluvios permiten realizar masajes por «remoli-
nos» de aire y agua. Añadiendo una dosis de betadine, cabe
la posibilidad de utilizar precozmente este método durante
la cicatrización.
La arena «fluidificada» por chorro de aire caliente puede
asimilarse a las técnicas de «desensibilización» utilizadas en
el tratamiento de las hiperestesias. Los cubos llenos de boli-
tas de poliestireno expandido, trigo o avena determinan
una estimulación cutánea de intensidad progresiva, a la que
deberá habituarse el paciente hasta que esté en condiciones
de reconocer un objeto colocado en el interior de dichos
cubos. El efecto de masaje y resistencia al movimiento se
acentúa de manera proporcionalmente inversa a la granu-
Lesiones traumáticas: los dedos y la rigidez
Rigidez: etiopatogenia y prevención
La conservación o la restauración de la movilidad de las
articulaciones digitales constituye uno de los problemas
más frecuentes y más difíciles de solucionar de la patología
de la mano.
Los traumatismos, incluso mínimos, a veces en puntos dis-
tantes, y la simple inmovilización en una posición inade-
cuada pueden acabar provocando rigideces, frecuentemen-
te definitivas, de las articulaciones digitales. El dedo rígido
no sólo es incapaz de cumplir su función, sino que se con-
vierte además en un obstáculo para la función de los demás
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lometría, por lo que se convierte en el elemento esencial,
junto con el cubo de arena.
Ortesis
Bajo el término de ortesis se incluyen diversas estructuras
que tienen acciones mecánicas e indicaciones muy variadas:
inmovilizar total o parcialmente una mano inflamada o
traumatizada; limitar la movilidad de una articulación
mediante un tope para proteger una sutura o una estructu-
ra lesionada o para suplir una inestabilidad articular; con-
servar o restablecer una orientación o relaciones anatómi-
cas amenazadas por un desequilibrio musculotendinoso o
por alteraciones de las superficies articulares, o por último,
ejercer una tensión constante, prolongada, que es el medio
más eficaz para luchar contra la rigidez.
Estos aparatos, tienen en común el hecho de estar diseña-
dos y realizados para casos muy concretos, que deberán evo-
lucionar tan rápida y completamente como sea necesario.
La ortesis será tratada en todos los capítulos dedicados a la
rehabilitación de la mano; es un método de tratamiento
perfectamente codificado en la actualidad. Se distinguen
clásicamente dos grandes tipos de ortesis, la indeformable
o estática, y la deformable elástica o dinámica. Las cualida-
des necesarias de una ortesis son, en primer lugar, la corres-
pondencia entre la acción mecánica práctica y la acción teó-
rica deseada en cada caso concreto, en segundo lugar, la
comodidad de uso (ligereza, buena adaptación, cierta pre-
sencia estética), y finalmente, las posibilidades de su evolu-
ción y su precio de coste.
dedos, perturbando no sólo las prensiones de fuerza sino
también las pinzas finas.
Etiopatogenia de la rigidez
Las articulaciones digitales presentan un ajuste muy estre-
cho y escasa tolerancia: como en cualquier otro mecanismo
de precisión, la más mínima lesión de un elemento articu-
lar o periarticular determina una limitación de la movili-
dad. Las lesiones articulares quedan fuera de toda posibili-
dad de acción; no obstante, las modificaciones postraumá-
ticas del tejido conjuntivo periarticular pueden tratarse
favorablemente con las técnicas de rehabilitación.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA 26-220-A-10

Actualmente, la rigidez surge en la mayoría de los casos,

como consecuencia de los depósitos pericapsulares de colá- INFLAMACIÓN DOLOR
geno con supresión simultánea de los planos de deslizamien-
to. La inmovilización basta por sí sola para desencadenar este
proceso, que se desarrollará, sin embargo, más rápidamente RIGIDEZ ARTICULAR
y será más grave en caso de traumatismo, edema o trastornos PROGRESIVA
tróficos reflejos asociados. La evolución pasa por tres etapas
sucesivas: período de inflamación con proliferación de célu-
las de tipo inflamatorio y fibroblastos; contracción de los
EDEMA INMOVILIDAD
fibroblastos modificados y, finalmente, maduración y estruc-
turación del tejido cicatrizal con desaparición del elemento
celular sustituido por fibras de colágeno. 1 Constitución de una rigidez articular: el círculo vicioso.
Son tres los factores determinantes en el desarrollo de una
rigidez: la inmovilización prolongada y/o incorrecta, el
edema persistente, y la inflamación y el dolor (fig. 1), que
constituyen, en consecuencia, los tres objetivos de una
acción preventiva lógica.

Prevención
Problema del dolor
En materia de rehabilitación, el dolor representa a la vez
uno de los agentes de fibrosis más temibles, por las reaccio-
nes de tipo algodistrófico que provoca, y uno de los mejores
«timbres de alarma», razones por las cuales debe ser respe-
tado. El mejor tratamiento del dolor es no provocarlo, prin-
cipio que no está de más recordar y repetir, ya que una reha-
bilitación dolorosa es, en el caso de la mano, una mala reha-
bilitación, por lo que sería preferible abstenerse. Sin embar-
2 Cubos llenos de arroz, bolitas de poliestireno, pedazos de cuer-
go, existen casos en los que el umbral doloroso parece estar da, utilizados para la «desensibilización» (Hand Center, Filadelfia).
anormalmente rebajado a nivel de ciertas estructuras, en las
que persiste un dolor espontáneo molesto. En tal supuesto,
la etiología del dolor debe estudiarse muy minuciosamente.
La vascularización parece desempeñar una función impor-
tante en la disminución del umbral del dolor, de ahí el inte-
rés de las técnicas de calentamiento suave y progresivo de la
mano (baños calientes, primero de agua, luego de cera o de
fango) y de los masajes circulatorios, que completan el efec-
to tranquilizador y sedante del contacto manual. Se trata de
masajes basados en una presión firme y constante, de masa-
jes expresivos, con vibraciones puntuales en los ligamentos
laterales sensibles.
En los casos de hiperestesia cutánea, el procedimiento de
desensibilización está hoy en día perfectamente protocoliza-
do. Se basa en frotamientos, que se van haciendo progresi-
vamente más fuertes, utilizando tejidos del tipo del algodón
o el fieltro, en baños en cubos llenos de avena, trigo o gar- 3 String wrapping (Hand Center, Filadelfia).
banzos, o también de arena «fluidificada y proyectada por
chorro de aire caliente» (Jobst) (fig. 2).
Rara vez podrá recurrirse al uso de fármacos analgésicos o infil- Inmovilización
traciones locales anestésicas. La electroterapia de baja frecuen- Luchar contra la inmovilización significa, por supuesto, evi-
cia antálgica puede ser interesante aplicándola local o longitu- tarla siempre que no sea necesaria y reducirla al mínimo
dinalmente en el trayecto nervioso (neuroestimulador). compatible con la estabilidad deseada. En la práctica, la
conducta indicada ante un traumatismo menor de urgencia
Edema parece reducirse a un interrogante, una alternativa: ¿movi-
La acción preventiva del drenaje postural y de los vendajes lizar o inmovilizar?
compresivos pueden completarse con masajes manuales, el
string wrapping (fig. 3) e incluso con la expresoterapia. Los
baños o duchas alternando agua fría y caliente parecen dar
buenos resultados. En cuanto a la quimioterapia, los facto- Traumatologia reciente, movilización
res de difusión parecen presentar escaso interés, aunque y/o inmovilización
algunos antiinflamatorios podrían a veces actuar favorable-
mente. Los errores más graves en traumatología de urgencia se
El edema, o la amenaza de edema, contraindica las aplica- cometen sin lugar a dudas, en la mano y los dedos. El estu-
ciones de calor, que nunca deberán ser ni demasiado im- dio de las lesiones, que no es el objeto del presente capítu-
portantes, ni excesivamente prolongadas. lo, es desde luego difícil en el terreno. Requiere un conoci-

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miento excelente de la exploración clínica y debe comple-
tarse, en la mayoría de los casos, con un estudio radiográfi-
co minucioso. Ahora bien, al margen de los errores de diag-
nóstico (desconocimiento de una fractura del carpo, una
rotura distal de un tendón extensor o una lesión de la placa
palmar), los errores de inmovilización o rehabilitación son
los que pueden tener consecuencias más graves.
¿Movilización o inmovilización?
La movilización implica el riesgo de provocar dolor e infla-
mación, de crear o alimentar un síndrome algodistrófico.
La inmovilización favorece directamente la rigidez, en un
contexto local inflamatorio.
El objetivo del tratamiento se presenta como un desafío.
Por una parte, inmovilizar lo suficiente como para dismi-
nuir las reacciones dolorosas e inflamatorias, para proteger
un elemento anatómico lesionado reduciendo la amplitud
o el grado de libertad de una articulación; por otra parte,
no inmovilizar innecesariamente ni en extensión, ni en cali-
dad, ni en duración. Hay que limitar la inmovilización al
segmento correspondiente y saber que una limitación de la
amplitud resulta, en ocasiones, suficiente para proteger una
lesión sin necesidad de recurrir a una verdadera inmovili-
zación. Se debería reducir al mínimo la duración de la
inmovilización y saber interrumpirla en caso necesario con
movilizaciones suaves y prudentes.
En realidad, las condiciones de la inmovilización son
mucho más importantes que el principio en el que se basa.
Las posiciones de una inmovilización dependen tanto de
los factores lesionales como de los factores anatómicos, que
son a veces contradictorios. Las condiciones de inmoviliza-
ción son siempre importantes y la mayoría de los fracasos se
deben al hecho de no haberlas cumplido.
Las metacarpofalángicas están relajadas cuando las prime-
ras falanges se encuentran en extensión. Esta situación, que
se debe a la forma de leva de las estructuras óseas y también
al descentrado de los ligamentos laterales, implica un ries-
go de rigidez rápida en caso de inmovilización en exten-
sión. Así, la inmovilización de las metacarpofalángicas debe
realizarse siempre en flexión de más de 60°.
La protección de la placa palmar de la interfalángica proxi-
mal requiere, en caso de lesión de este elemento, una inmo-
vilización en flexión ligera, del orden de 30°, mientras que
la posición normal de inmovilización de las interfalángicas
está en extensión casi completa, para proteger el sistema
extensor.
Se habla a veces de una posición denominada funcional,
que no se trata de una posición de inmovilización, ni tam-
poco terapéutica, sino de una posición de «mal menor»,
cuando son inevitables la rigidez o la artrodesis. En cual-
quier caso, y sobre todo a la altura de la muñeca, esta posi-
ción deberá definirse en función de las necesidades del
paciente (una flexión ligera de la muñeca favorece las acti-
vidades orientadas hacia uno mismo, una extensión ligera
favorece el contacto con el mundo exterior).
Lesiones de la interfalángica distal
Las lesiones de la interfalángica distal afectan sobre todo al
sistema extensor y se manifiestan por el cuadro clínico del
dedo en martillo (o en mazo). La inmovilización terapéuti-
ca, en los casos en que estuviera razonablemente indicada,
se realiza mediante una ortesis moldeada, denominada en
teja o canalón, similar a la teja canal languedociana, o
mediante una ortesis en esquí, cuya cara dorsal, ligeramen-
te realzada, determina en el momento de la fijación una dis-
creta hiperextensión de la falange distal, que favorece la
reparación del aparato extensor.
El «dedo de Stack» es una férula moldeada con un orificio
en su parte dorsal, que permite controlar la palidez isqué-
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mica de la cara dorsal de la falange distal durante la hiper-
extensión (fig. 4).
Lesiones de la interfalángica proximal
El tipo de inmovilización más frecuente es el que utiliza
férulas de duraluminio forradas de gomaespuma y moldea-
das a mano. Sin embargo, los materiales termomoldeables
a baja temperatura, permiten realizar férulas en canal casi
cerradas, que presentan la ventaja de prescindir de toda
fijación externa (fig. 5).
En lo relativo a la posición, la extensión es completa cuan-
do sólo hay una lesión del sistema ligamentoso lateral. En
caso de lesión de la placa palmar, por ejemplo como conse-
cuencia de una hiperextensión, ya se indicó anteriormente
que la inmovilización debía realizarse en flexión de unos
30°. Podría también limitarse a reducir la amplitud, impi-
diendo simplemente los citados 30° de extensión (fig. 6).
Estas inmovilizaciones se completan, en la mayoría de los
casos, con un vendaje elástico en ocho, simple o doble, rea-
lizando la sindactilización del dedo lesionado con un dedo
vecino sano (fig. 7).
Lesiones de las metacarpofalángicas
Se trata de lesiones de hiperextensión relativamente poco
frecuentes, que afectan sobre todo a los dedos índice y
meñique, y que no deben nunca inmovilizarse en exten-
sión. Un vendaje metacarpiano moldeado permite obtener
una inmovilización más o menos selectiva (fig. 8).
Lesiones del pulgar
La inmovilización de la trapeciometacarpiana requiere la
utilización de ortesis que fijen la base de la muñeca. La posi-
ción debe ser claramente en abducción-oposición. Una
férula de comisura, en silla de montar, es muchas veces útil
posteriormente, para prevenir la rigidez en aducción. La
inmovilización de la metacarpofalángica puede dejar la
muñeca libre y permitir movimientos de oposición (fig. 9).
Rigidez constituida: función y límites
de la rehabilitación
En la práctica, en presencia de un dedo en gancho o un
«índice acusador», es difícil a veces determinar si la rigidez
es reducible o ya inveterada. Para resolver el problema del
tratamiento, se requiere la colaboración del paciente, del
cirujano y del rehabilitador (fig. 10). La fisioterapia puede
así aplicarse en contextos diferentes, que van desde el tra-
tamiento de prueba, hasta el tratamiento postoperatorio,
donde se junta con la prevención.
Existen tres técnicas aplicables.
Masaje y movilización pasiva
Los trabajos de J. Madden, por un lado, y los de P. Weeks y
Ch. Wray, por otro, han demostrado que el tejido cicatrizal,
elemento esencial en la génesis de la rigidez, es moldeable
y mecanizable durante varios meses, y que una puesta en
tensión suave y constante constituye el mejor medio para
modificar su estructura. Esta acción principal alcanza su
máxima eficacia con la ortesis, ya que antes y durante su uti-
lización, se habrán practicado diversas maniobras destina-
das a facilitar la flexibilización de la mano, completadas con
ejercicios activos gestuales.
Al margen de su función circulatoria y de su acción antiál-
gica, aparte de su inmenso efecto psicoterapéutico relajan-
te y tranquilizador, la mano que da el masaje permite redu-
cir contracturas y espasmos, y hace penetrar agentes hidra-
tantes o antiinflamatorios por vía percutánea. El masaje,
que comienza por un baño caliente acompaña al paciente,
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA
4 Férula de inmovilización en extensión de la interfalángica distal
(Stack).
5 Férula abierta de aquaplast para inmovilizar en ligera flexión una
interfalángica proximal.
6 Ortesis de protección para limitar la extensión de una interfalán-
gica proximal.
y al mismo tiempo que interrumpe la movilización pasiva.
Esta última no puede modificar el tejido cicatrizal, dado
que no dispone de tiempo para ello, pero sí permite iden-
tificar, valorar y objetivar a los ojos del paciente, en el trans-
curso de este contacto manual insustituible, las amplitudes
conseguidas por la ortesis.
También puede efectuarse, no ya en el sentido de la flexión
o la extensión, sino hacia adelante y atrás, con un movi-
miento de subluxación, o incluso en tracción, y en decoap-
tación, de acuerdo con las técnicas de movilización articu-
lar descritas hace ya muchos años por Mennell (fig. 11).
Pero el entusiasmo de un enfermo voluntarioso no debería
nunca hacer que la movilización pasiva sobrepasara su obje-
tivo, es decir no debe superar un dolor no manifestado o
26-220-A-10
7 Sindactilización.
8 Férula vendaje para mantener las metacarpofalángicas en flexión
ligera.
9 Inmovilización de la metacarpofalángica del pulgar.
pasado por alto, porque las consecuencias, edema y dolor
amplificados, dejarían claro que «los tejidos no son sensi-
bles al entusiasmo sino al estrés» (M. Mansat).
Ortesis
La ortesis puede basarse en dos principios diferentes en
cuanto a su modo de acción.
La férula es indeformable y hace las veces de tutor que fija
el dedo. Si dicha férula se moldea sobre el dedo en correc-
ción forzada, permite al paciente reproducir y conservar
esta posición durante algún tiempo. Se puede renovar o
ajustar en cuanto es posible una nueva posición de correc-
ción, ya sea el mismo día o al día siguiente, y permite ir
ganando poco a poco algunos grados, mediante la aplica-
ción de una secuencia de ortesis denominadas de correc-
ción progresiva (fig. 12).
Por el contrario, hay otras ortesis que son deformables; esta
cualidad de deformación determina una tensión de estruc-
página 7

RIGIDECES CONSTITUIDAS
REHABILITACIÓN CIRUGÍA
RESULTADO INSUFICIENTE
BUEN RESULTADO EVALUACIÓN
10 En presencia de una rigidez, existen tres opciones: operar, reha-
bilitar, evaluar. Según J. Delprat y M. Mansat, «Rehabilitación de
las rigideces postraumáticas de los dedos largos» (J. Réadapt.
Méd., 1981, 1, nº 1, 5-16, Masson 1981).
11 Maniobras de movilización de una metacarpofalángica.
12 Yesos progresivos de Judith Bell.
turas elásticas, es decir una aplicación de fuerzas en los seg-
mentos articulares afectados.
En la práctica, la ortesis deformable cuenta con tres zonas
de apoyo: las dos zonas proximales, unidas por un elemen-
to indeformable, forman una zona estable; la tercera zona
de apoyo, distal, se une a las primeras mediante una estruc-
tura deformable y elástica.
La fuerza ejercida por la tensión del elemento deformable
debe estar perfectamente definida: 1) en su dirección, de
ahí la necesidad de utilizar a veces outriggers o elementos de
transmisión; 2) en sus componentes eventuales, en ocasio-
nes muy nocivos porque determinan una compresión de las
superficies articulares o presiones anormales causantes de
deslizamientos o apoyos sobre la piel; y 3) en su intensidad,
página 8
siendo el límite teórico la presión ejercida en las zonas de
apoyo, que no deberá sobrepasar a la presión de los vasos
capilares subyacentes.
El tratamiento ortésico no tiene como objeto desgarrar los
tejidos, sino inducir un modelado, una mecanización favo-
rable del colágeno, para lo cual lo más indicado es una ten-
sión mínima y mantenida durante períodos de 10 a 60
minutos, de 4 a 6 veces diarias.
En la práctica, es suficiente una tensión del orden de 1 new-
ton o 1 newton y medio. Deberán tenerse en cuenta, por
supuesto, las variaciones derivadas de las deformaciones de
la ortesis en función de los movimientos activos o del des-
plazamiento del límite de rigidez. Por eso son necesarios no
sólo la calibración de las estructuras y los materiales elásti-
cos, sino también las curvas de la tensión ejercida en fun-
ción de la deformidad. «La época del diseño de la ortesis ya
está superada; debe hablarse ahora de fuerza» (P. Brand).
Respecto al efecto de esta tensión en los tejidos, Paul Weeks
estudió la acción de una tensión continua aplicada en dife-
rentes estructuras de un tendón. La curva respuesta alarga-
miento/tiempo obtenida pone de manifiesto que se alcanza
muy rápidamente un alargamiento mínimo, seguido de una
meseta hasta el umbral de rotura. Los ligamentos colaterales
sometidos a una tensión continua se alargan con mucha
rapidez hasta alcanzar su valor funcional: «Así, el efecto de
carga provocado por la ortesis actúa sólo sobre el tejido cica-
trizal y, cuando se obtienen modificaciones, se producen
precisamente en este tejido cicatrizal» (P. Weeks).
No se produce en realidad ningún estiramiento: la elastici-
dad posible se obtiene muy rápidamente y, más allá, sólo se
conseguirá provocar roturas parciales, causantes de infla-
mación y agravación de la fibrosis. Hay que plantearse el
remodelado de un tejido vivo (Brand).
Las ortesis se diseñan y realizan para un paciente concreto,
en un momento dado, son estrictamente individuales
(Capener, Wynn, Parry, Weeks). Deben vigilarse de cerca,
modificarse con frecuencia, cambiarse por completo en
ocasiones y a menudo alternarse; así, las ortesis no son obje-
tos que se puedan dejar al cuidado del paciente o de una
tercera persona sino que son un medio de tratamiento cuya
eficacia puede implicar ciertos riesgos.
Son muchos los peligros del tratamiento ortésico, ya se trate
de errores de diseño, de realización o de utilización: escaras
en un punto de apoyo o zona de contacto anormal por des-
lizamiento, efecto torniquete, agravación de la rigidez por
aplicación de una fuerza excesiva, por falta de elasticidad en
el segmento apropiado, o por una utilización desequilibrada.
El tratamiento ortésico es todavía reciente y está mal proto-
colizado, por lo que el hecho de reconocer su eficacia y
necesidad conlleva el riesgo de un florecimiento de mode-
los creados a raíz de experiencias personales aisladas.
Debería plantearse un estudio sistemático de las ortesis
basado en los requisitos biomecánicos, sin importar el
hecho que tal o cual escuela la realice en tal o cual material
o introduciendo tal o cual variación de detalle, que permi-
ta definirla mejor. En las figuras siguientes se ilustran algu-
nos tipos de ortesis utilizadas con mayor frecuencia en la
lucha contra las rigideces digitales (fig. 13).
Movimiento activo, corrientes excitomotoras
y ergoterapia
Una de las primeras preocupaciones del rehabilitador es la
de enseñar de nuevo al paciente a realizar movimientos acti-
vos, dentro de sus límites actuales y reales, al margen de la
inhibición. Para ello, algunos accesorios menores, como la
unión del dedo rígido con un dedo sano vecino por medio
de un vendaje elástico en ocho (sindactilización) son de gran
utilidad, puesto que a menudo permiten, además, poner en
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA
A
C
13 Ortesis de rigidez:
A. Ortesis de extensión de la interfalángica proximal del índice,
con efecto de abducción a nivel de la primera comisura.
B. Ortesis de extensión global, con pescante y llamada low pro-
file, en caso de adherencias de los flexores en la muñeca.
C. Ortesis de flexión de una metacarpofalángica.
tensión las estructuras cicatrizales cuando el dedo sano inten-
ta arrastrar a su vecino más allá de los límites de la rigidez.
La contracción armoniosa e indolora que determina una
corriente excitomotora bien elegida, contribuye a la vez a
disminuir la inhibición y la aprensión, y a someter los teji-
dos cicatrizales, los tenosinoviales principalmente, a tensio-
nes moderadas y repetidas en el sentido fisiológico de la
contracción muscular, a la inversa de las tensiones obteni-
das pasivamente o mediante las ortesis.
El ejercicio activo puede ser analítico en ocasiones, pero no
debe convertirse nunca en una mecanoterapia de la mano
o ergometría. Existen diversos accesorios simples que per-
miten al paciente fijar sin dificultad el segmento proximal,
con objeto de centrar mejor el esfuerzo en una articulación
concreta. Otros permiten visualizar el resultado del esfuer-
zo, que van desde el simple sector de disco (fig. 14) hasta
los goniómetros electrónicos denominados de feed-back
(fig. 15). En cualquier caso, el músculo ejerce la tensión, en
26-220-A-10
14 Trabajo por sectores del Robert Brighan Hospital, de Boston. Se
trata ya de un efecto elemental del bio-feed-back, que permite
visualizar el esfuerzo que realiza el paciente para pasar de un
sector a otro o para mejorar la posición en un sector concreto.
15 Goniómetro bio-feed-back.
La amplitud del movimiento va determinando la iluminación
progresiva de una batería de diodos.
Puede utilizarse una segunda batería paralela como cursor
máximo o como un objetivo que cumplir.
las mejores condiciones, en el contexto de un gesto o de un
movimiento global, cuando la rigidez deja de ser el centro
de interés para convertirse en una simple molestia que el
paciente intenta olvidar, ayudado por la motivación ergo o
ludoterápica.
Los programas de ergoterapia deben elaborarse con gran pre-
cisión, basándose para ello en los datos ya conocidos y en los
objetivos del tratamiento. Es indispensable que el cirujano, el
rehabilitador y el ergoterapeuta trabajen en colaboración,
hecho que no está de más recordar debido a la ausencia fre-
cuente de todo tipo de ergoterapia calificada. Al principio, se
entrega al paciente un plan de tratamiento escrito, con ejer-
cicios que debe realizar en su casa, y su ejecución correcta se
va controlando en las sesiones sucesivas (Hunter, Weeks).
Las diferentes actividades se elegirán en función del tipo de
rigidez y de la fase en que ésta se encuentre, pero también
de las motivaciones del paciente y de su ocupación profe-
sional, y finalmente en función de las suplencias previsibles
o de una eventual reorientación laboral.
El tratamiento se basa en ir oponiendo resistencias crecien-
tes y efectuar trabajos cada vez más intensos, hasta conse-
guir una estabilización cada vez mayor de la muñeca e inclu-
so una participación de la totalidad del miembro superior.
Pero esta función capital de la ergoterapia sigue siendo,
página 9
 Balances articulares Apellidos
puntuales Nombre
Fecha
Diagnóstico

Artrolisis
2 Cirugía

1 b
Fechas 1982
4

16 A, Balance articular inmediato, analítico.

B, Balance articular evolutivo.
En caso de meseta prolongada, la curva permite confirmar la indicación
5
quirúrgica.
a

desafortunadamente, en gran parte ignorada fuera de los
medios especializados.
Otras posibilidades de la fisioterapia
Aunque su interés parece muy secundario, cabe citar los
ultrasonidos, pues el efecto fibrolítico que surten a nivel
celular, por los gradientes de presión implicados, justifica
hasta cierto punto su utilización en los tejidos en vías de
cicatrización.
Supervisión del tratamiento
Para conducir lógica y económicamente el tratamiento
rehabilitador de una rigidez, es indispensable disponer de
una valoración cuantificada exacta de la evolución del pro-
ceso. No basta con contentarse con frases como «creo que
ahora doblo mejor el dedo» o «tengo la sensación de que,
desde hace algún tiempo, no progreso nada». La confianza
que el paciente ha depositado en el terapeuta requiere una
objetivación continua de la evolución.
Los estudios de supervisión son muy sencillos, muy diferen-
tes de las evaluaciones completas que se efectúan, con fines
diagnósticos y de orientación terapéutica, al principio del
tratamiento o, con fines de evaluación de las secuelas, des-
pués de terminado el mismo.
Las amplitudes articulares se van consignando en fichas de
control puntuales (fig. 16) que posteriormente se transcri-
ben en una curva amplitud/tiempo, que es el único modo
de seguir con precisión la evolución del proceso. Estas cur-
vas permiten ir ajustando el tratamiento en función de los
resultados (interrupción de los progresos o reducción de
una amplitud). En algunos casos, basta con modificar la
tensión de una ortesis o incluso con cambiarla para progre-
sar un grado más. Si los progresos se han estancado, debe-
rá tomarse una decisión sin pérdida de tiempo.
El sistema de medida del TAM y del TPM (total active and
total passive movement), útil en los casos de rigidez provocada
por adherencias del tendón, no tiene tanto interés en la
supervisión del tratamiento de una rigidez articular, pues
no aporta ningún elemento nuevo a la evaluación de la fun-
ción. Por el contrario, la distancia pulpejo-palma se incluye
en todas las fichas de control [3].

Rehabilitación de la muñeca traumática

Introducción Muñeca dolorosa

La mano es una herramienta maravillosa, pero no sirve
absolutamente para nada si no se encuentra situada en el
espacio, en posición de función y estabilizada por el miem-
bro superior. En esta cadena, la muñeca desempeña un
papel esencial: por una parte, participa en la pronosupina-
ción, esa posibilidad implícita en los dos huesos del miem-
bro anterior de los primeros vertebrados, y, por otra, per-
mite posicionar la mano con respecto al eje del antebrazo;
por último, y sobre todo gracias a la contracción de todos
los músculos estabilizadores, asegura la estabilidad. En la
práctica, se deben obtener prioritariamente la estabilidad y
la indolencia, incluso a costa de la movilidad [12].
El estudio clínico y radiológico minucioso debe permitir
determinar la causa del dolor y distinguir entre procesos
que requieren un tratamiento quirúrgico u ortopédico
(seudoartrosis del escafoides, enfermedad de Kienböck,
por ejemplo) y procesos directamente tributarios de la
rehabilitación.
Una muñeca dolorosa puede obedecer a muchas causas:
— dolor provocado por la simple rigidez articular, en cuyo
caso su tratamiento es semejante al de la rigidez;
— dolor tras un esguince leve, que aparece después de una
inmovilización temporal;

página 10
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA 26-220-A-10

— dolor de los callos por consolidación viciosa en el extre-

mo inferior del radio y, en especial, en las fracturas articu-
lares, que según Castaing [2], aparece en el 53 % de los
casos. Se manifiesta al comprimir la muñeca en flexión dor-
sal o palmar. Los medios fisioterápicos habituales, la hidro-
terapia, los analgésicos y las infiltraciones constituyen la
base del tratamiento médico. En caso de fracaso, deberá
recurrirse a la intervención quirúrgica [5].
Existen sin embargo dos etiologías que requieren un estu-
dio más detenido:
— la algodistrofia refleja;
— la artrosis radiocarpiana.
• El carpo es la localización predilecta de la algodistrofia refle- 1 Lucha contra el edema: con el paciente acostado, mantener la
mano operada en posición sobreelevada.
ja (ADR), que puede presentarse aislada, o más frecuente-
mente asociada con lesiones de la mano e incluso del hom-
bro. Los signos clínicos y radiológicos, con evolución en dos
fases, caliente y fría, son clásicos. La diversidad de los trata-
mientos que se han propuesto demuestra hasta qué punto
son insuficientes, por lo que es preciso hacer hincapié en
las medidas preventivas.
Hay que tener siempre presente que una muñeca inmovili-
zada con un yeso es una muñeca amenazada por la ADR,
aunque ésta puede evitarse en la gran mayoría de los casos,
con la adopción de medidas sencillas.
Se trata, en primer lugar, de luchar eficazmente contra el
edema inclinando la mano adecuadamente en la cama:
brazo suspendido de un soporte o, mejor aún, descansando
el miembro superior en un almohadón puesto encima del
abdomen (fig. 1), o colocando el brazo en cabestrillo duran-
te el día (fig. 2). Los yesos demasiado apretados deben reti-
rarse y hacerse de nuevo, no basta con abrirlos. El masaje de 2 En posición de pie, llevar el brazo en cabestrillo.
los dedos y de la región proximal del miembro superior favo-
rece la circulación de retorno.
El mantenimiento de la movilidad articular tiene su impor- Fuera de las sesiones de rehabilitación y durante la noche,
tancia. El paciente debe movilizar activamente todas las arti- la mano se coloca en una ortesis de reposo en posición de
culaciones que el yeso deja libres, prestando especial aten- prevención: metacarpofalángicas en flexión de 70°, interfa-
ción a la flexión-extensión completa de las cadenas digita- lángicas en flexión de 20°, pulgar en antepulsión y muñeca
les, la separación de los dedos y el trabajo del pulgar en en extensión ligera (fig. 3).
antepulsión y oposición. También es conveniente proponer La fase de las secuelas es la del tratamiento de la rigidez arti-
la realización de ejercicios globales (manipulación de pelo- cular.
tas de gomaespuma o de pasta para modelar). La recuperación total requiere siempre mucho tiempo
Además de la medicación analgésica y antiedematosa, debe- (varios meses) y, en muchos casos, es incompleta en lo que
rá administrarse calcitonina en altas dosis (de 80 a 160 uni- respecta a la movilidad.
dades diarias, durante 10 días) en cuanto se manifiesten los • En presencia de un dolor de artrosis radiocarpiana, poco
signos clínicos de la ADR, ya que permite atenuar sensible- puede hacer el rehabilitador ya que habrá agotado ense-
mente la evolución. El resultado será tanto mejor cuanto guida los tratamientos sintomáticos anteriormente mencio-
antes se comience el tratamiento. nados. Esta artrosis evolucionada, que asocia dolor y rigi-
En la actualidad, sin embargo, se prefiere el bloqueo regional dez, sólo puede tratarse quirúrgicamente: artrodesis, artro-
intravenoso con guanetidina, que obtiene resultados indiscuti- plastia, resección de la primera fila del carpo [11].
blemente superiores a los de los demás tratamientos cuan- La indicación quirúrgica debe discutirse siempre en el con-
do se utiliza de manera juiciosa, por ejemplo en casos de texto general del paciente.
lesiones periféricas (hombro indemne) en fase inicial, o en La artrodesis está indicada sobre todo en los pacientes que
ausencia de contraindicaciones (alergias a los anestésicos necesitan fuerza y resistencia, pero antes deberán imperati-
locales, cardiopatía evolutiva, arteriopatía obliterante). vamente llevar durante un tiempo de prueba una ortesis de
Estos bloqueos pueden repetirse dos o tres veces con inter- inmovilización, con objeto de confirmar que la indicación
valos de ocho días. La mayoría de las veces se utiliza la téc- es adecuada [3].
nica que describió Hannington-Kiff [8]. La artroplastia está indicada en muy pocos casos en el ámbi-
La rehabilitación consiste en sesiones de movilización acti- to de la muñeca traumática. El wrist-joint de Swanson man-
va de la muñeca y la mano, que tienen por objeto recuperar tiene la distancia de la resección artroplástica, del mismo
las amplitudes articulares y la fuerza muscular. Los esfuer- modo que el espaciador, e induce su propia encapsulación
zos exigidos deben ser frecuentes y enérgicos, pero sin pro- fibrosa. La muñeca se inmoviliza durante 15 días en posi-
vocar, en ningún caso, reacciones dolorosas. ción neutra, con una ortesis provista de un sistema de recu-
Los baños de parafina y la hidroterapia están indicados en peración de extensión de los dedos, a fin de compensar la
estos casos; la manipulación de una esponja y los baños debilidad de los extensores que se da siempre en el posto-
escoceses facilitan el trabajo activo y la circulación. peratorio (fig. 4). La muñeca se movilizará estrictamente en

página 11

3 Ortesis de prevención.
4 Asistencia de la extensión de los dedos después de una artro-
plastia de Swanson (ortesis low profile).
flexión-extensión, evitando cualquier tipo de inclinación
radial o cubital, con objeto de obtener 30° a uno y otro lado
de la posición neutra.
Las artroplastias totales (Meuli, Volz, G.S.B., Guépar) no
plantean ningún problema específico de rehabilitación.
Después de un período de inmovilización postoperatoria de
8 días con una férula palmar, la muñeca empezará a movi-
lizarse, pero conservando una protección nocturna duran-
te un período de 15 días a tres semanas [1].
La resección de la primera fila del carpo es una alternativa
interesante en los casos en que ni la supresión total de la
movilidad articular, ni la artroplastia son compatibles con
los imperativos profesionales [6]. La muñeca se inmoviliza-
rá durante cuatro semanas en posición neutra, comproban-
do mediante una radiografía de perfil que el hueso grande
se encuentra bien posicionado debajo del radio. El acorta-
miento del esqueleto implica una relajación de los estabili-
zadores de la muñeca, por lo que la rehabilitación deberá
basarse principalmente en los ejercicios de estabilización
que se describen en el capítulo siguiente.
Muñeca inestable
La estabilidad de la muñeca depende de tres sistemas: las
relaciones normales entre las estructuras óseas, el sistema
capsuloligamentoso y, por último, el sistema muscular, que
comprende un grupo palmar y un grupo dorsal.
El grupo palmar está formado por los músculos palmar
mayor (flexor carpi radialis), palmar menor (palmaris lon-
gus) y cubital anterior (flexor carpi ulnaris).
El grupo dorsal, por los músculos primer radial externo
(extensor carpi radialis longus), segundo radial externo
(extensor carpi radialis brevis) y cubital posterior (extensor
carpi ulnaris).
Las causas de inestabilidad son múltiples y, en general,
interdependientes.
— Dado que la rehabilitación no puede aportar muchas
soluciones eficaces al problema de la inestabilidad ligamen-
tosa del carpo, se debe tratar este trastorno independiente-
mente. La sintomatología se caracteriza principalmente por
dolores, una limitación articular, resaltos al movilizar la
página 12
muñeca y una disminución importante de la fuerza de
prensión. El tratamiento es quirúrgico.
— El dolor puede causar también inestabilidad por inhibi-
ción refleja de la contracción muscular al proceder a la
compresión del carpo.
— La articulación radiocubital inferior también puede ser
causante de inestabilidad en el 10 % de los casos de fractu-
ra del extremo inferior del radio, según M. Mansat [10]. Se
manifiesta, en este caso, por dolores internos, limitación de
la pronosupinación, disminución de la fuerza de prensión y
una sensación de crujido. La apófisis estiloides del cúbito es
dolorosa a la presión (síndrome de Sœur) y puede formar
una prominencia posterior más o menos reductible. La
estabilidad de esta articulación depende de la integridad
del ligamento triangular y los ligamentos radiocubitales
inferiores, pero sobre todo, según M. Mansat, de la tensión
del cubital posterior mantenido in situ en su túnel osteofi-
broso [10].
— La insuficiencia muscular, en el contexto de la muñeca
traumática, afecta globalmente a los sistemas palmar y dor-
sal. Las lesiones disociadas de origen neurológico no se tra-
tarán en el presente estudio. El déficit de los estabilizadores
de la muñeca compromete la eficacia de la prensión, habi-
da cuenta de que ésta sólo puede realizarse con fuerza
cuando la muñeca se encuentra bloqueada en ligera exten-
sión e inclinación cubital, mediante una contracción simul-
tánea y armoniosa de dichos músculos (fig. 5).
Rehabilitación del grupo dorsal (fig. 6)
Partiendo de una posición en flexión, se le pide al paciente
que efectúe una extensión activa directa con objeto de
hacer trabajar a la totalidad del sistema extensor. Este movi-
miento global deberá disociarse a continuación: extensión
en inclinación radial para que trabajen los radiales, exten-
sión en inclinación cubital para que trabaje el cubital pos-
terior. En función del grado del déficit, el movimiento será
asistido o resistido.
Es preciso saber utilizar las sinergias musculares entre los
flexores de los dedos y los extensores de la muñeca, y cono-
cer también las técnicas facilitadoras, por ejemplo la que
asocia retropulsión del hombro, flexión del codo, prona-
ción, extensión de la muñeca y flexión de los dedos.
Rehabilitación del grupo palmar (fig. 7)
El cubital anterior es un flexor potente en inclinación cubi-
tal; su tendón se palpa fácilmente en la cara anterointerna de
la muñeca, justo en su punto de inserción en el pisiforme.
El palmar menor es más externo; flexiona la muñeca en
ligera inclinación radial, inclinación que tiene una ampli-
tud de flexión mínima.
El principio de la rehabilitación es idéntico al descrito para
los músculos del grupo dorsal: trabajo activo global y traba-
jo disociado en posición de elección.
Fortalecimiento de la estabilización
Se trata de practicar un trabajo estático con los dos grupos
musculares, ya sea de manera alternativa por estabilización
rítmica (fig. 8), o de manera simultánea: trabajo con dina-
mómetro (fig. 9) y, sobre todo, en ergoterapia.
Muñeca rígida
Todos los traumatismos de la muñeca tratados mediante
inmovilización implican, inevitablemente, una limitación
de las amplitudes articulares.
Desde el punto de vista anatómico, estas limitaciones son el
resultado de una retracción capsuloligamentosa, aunque
existen otros factores susceptibles de reducir la movilidad:
— las retracciones tendinosas, algunas de las cuales son
yatrógenas;
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA
5 Prensión de fuerza en extensión-inclinación cubital.
6 Trabajo activo contra resistencia de los extensores de la muñeca.
7 Trabajo activo contra resistencia de los flexores de la muñeca.
— el síndrome de Volkmann, terrible y desafortunadamen-
te muy corriente, se caracteriza por una retracción isqué-
mica de toda la celda anterior del antebrazo, que provoca
una flexión irreducible de la muñeca y los dedos;
— la retracción de los extensores de los dedos, que puede
surgir como consecuencia de una utilización intempestiva
de la férula de Oppenheimer en una parálisis radial [7];
— la posición postoperatoria de la técnica de Kleinert para
la sutura de los flexores, quedando la muñeca posicionada
en flexión durante un mes;
26-220-A-10
8 Trabajo estático: estabilización rítmica.
9 Ejercicios dinamométricos.
— las quemaduras, que a menudo afectan a la cara dorsal
de la mano y la muñeca.
Las maniobras pasivas y globales en flexión-extensión e
inclinación radial y cubital han de ser siempre suaves y pro-
gresivas y nunca deben sobrepasar el umbral del dolor.
El rehabilitador debe recurrir a maniobras de decoaptación
por tracción, que permiten estirar el sistema capsuloliga-
mentoso sin forzar las articulaciones (fig. 10). Siempre en
tracción axial, se imprimen a la muñeca movimientos lige-
ros de traslación en los planos frontal y sagital.
La hidroterapia caliente es un coadyuvante útil en la recu-
peración de la movilidad de la muñeca después de un perí-
odo de inmovilización.
No debe pretenderse obtener sistemáticamente la movilidad
articular fisiológica. Las artroplastias parciales del carpo, por
ejemplo (escafoides o semilunar), toleran mal los movi-
mientos extremos, que pueden llegar hasta a luxarlas. Su
estabilidad se deriva de la organización del tejido cicatrizal
conjuntivo alrededor del implante. Con objeto de favorecer
esta evolución, la muñeca se inmoviliza durante cuatro a seis
semanas después de la intervención; transcurrido este tiem-
po, sólo se trabajarán las amplitudes funcionales a fin de
«mecanizar» la neocápsula. Ya se comentaron anteriormen-
te los problemas particulares de rehabilitación que plantea-
ban el wrist-joint de Swanson y las artroplastias totales.
página 13
 10 Movilización en decoaptación.
12 Ortesis de pronosupinación.

13 Manguito de flexión en caso de retracción o adherencia de los

extensores de los dedos.

11 Yesos progresivos de Wynn Parry.

El tratamiento ortésico de la rigidez de la muñeca puede

utilizar ortesis articuladas deformables elásticas, aunque
parece que la técnica más eficaz en este caso es la de los
yesos progresivos de C.B. Wynn Parry [4, 13], que consiste en
moldear férulas enyesadas en posición forzada, llevadas por
el paciente hasta que la ganancia de amplitud permita mol-
dear una nueva férula más adaptada, y así sucesivamente. El
paciente conserva el penúltimo yeso como yeso de reposo
nocturno (fig. 11).
En algunos casos excepcionales de rigidez en flexión irre-
ductible, se recurrirá a una artrolisis o una tenoartrolisis
palmar.
Aunque la pronosupinación no depende, en el sentido
estricto, de la muñeca, no puede dejarse de lado la rehabi-
litación de esta función, ya que es tan importante como la
flexión-extensión. Son numerosos los factores mecánicos
que intervienen en este movimiento complejo: la integri-
dad de las articulaciones radiocubitales, el paralelismo de
los dos huesos y su longitud similar, la curvatura pronadora
del radio y la elasticidad de la membrana interósea.
La rehabilitación sucede en general a una intervención qui-
rúrgica: resección de la cabeza radial, artrolisis de una de las
articulaciones radiocubitales, resolución de una sinostosis
radiocubital o un callo por consolidación viciosa de los dos
huesos del antebrazo. Excepto en los casos en que se hubie-
ra practicado una osteosíntesis después de una osteotomía,
por ejemplo como tratamiento de dichos callos, la rehabili-
tación deberá iniciarse inmediatamente después de la inter-
vención quirúrgica. La recuperación requiere, en general,
mucho tiempo, en especial en el caso de las sinostosis altas.
La movilización debe practicarse con el codo flexionado, a
fin de evitar las compensaciones del hombro:
— trabajo manual pasivo;
— trabajo activo asistido de los pronadores y supinadores;
— trabajo con artromotor autopasivo.
14 El trabajo con cuña de apomazado favorece la extensión.
La ortesis postural cumple, en este caso, una función esen-
cial. La que más se utiliza, consta de dos partes bien dife-
renciadas: la primera abarca la paleta metacarpiana y la
mitad distal del antebrazo, la segunda, la mitad proximal y
el codo en flexión de 80°. Estas dos partes se unen por
medio de un sistema de dos correas elásticas, que genera un
par de rotación en pronación, o en supinación (fig. 12).
Las limitaciones de la movilidad de la muñeca resultantes
de las retracciones tendinosas de los flexores o los extenso-
res de los dedos plantean siempre problemas difíciles de
resolver, porque los mencionados músculos son poliarticu-
lares y determinan reacciones en cadena: es el efecto de
tenodesis.
En presencia de una retracción de los extensores, la flexión
de la muñeca sólo será posible si las metacarpofalángicas se
encuentran en extensión; del mismo modo, la flexión de las
metacarpofalángicas sólo será posible si la muñeca se
encuentra en extensión. La asociación de la flexión de la
muñeca y de los dedos es incompleta. Para estirar los exten-
sores, el rehabilitador toma en su mano la mano del pacien-
te, con los dedos enrollados, e imprime progresivamente a
la muñeca un movimiento de flexión. Entre las sesiones de

página 14
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA 26-220-A-10

movilización, el paciente deberá llevar una ortesis para

mantener la muñeca en posición neutra o ligeramente fle-
xionada, provista de un manguito elástico de flexión de los
dedos (fig. 13).
La retracción de los flexores es más frecuente, pero es pre-
ciso saber respetarla en algunos procesos neurológicos, en
los que puede contribuir al cierre de los dedos (mano auto-
mática).
El estiramiento progresivo de los flexores se obtiene
poniendo los dedos en hiperextensión y luego la muñeca
en dorsiflexión, utilizando para ello las férulas de extensión
palmar progresiva de Wynn Parry [13]. La participación del
flexor largo propio del pulgar (flexor pollicis longus) es
relativamente frecuente, por lo que hay que saber identifi-
carla. Se manifiesta por una flexión de la interfalángica
cuando la muñeca se posiciona en extensión y el pulgar, en
abducción-retropulsión.
En términos generales, la activación de la movilidad debe
practicarse de la manera menos agresiva posible y debe que-
dar imperativamente dentro de los límites de las amplitudes 15 El trabajo con berbiquí refuerza la estabilidad.
articulares funcionales.
Las actividades ergoterápicas son tan numerosas como
Finalmente, en la última fase, la estabilidad de la muñeca se
variadas. El tipo de actividad, la posición de trabajo y su
va fortaleciendo a base de prensiones estáticas: trabajo con
intensidad deberán elegirse en función de las posibilidades
serrucho, cepillo y berbiquí (fig. 15).
funcionales [14].
Debe empezarse con actividades suaves y relativamente ana- *
**
líticas, a fin de no provocar dolor: trabajo de extensión o
inclinación, juegos de ajuste, ejercicios con conos que Las lesiones de la muñeca tienen repercusiones funcionales muy
deben desatornillarse partiendo de una flexión palmar, importantes en la mano, por lo que su rehabilitación debe com-
adaptación de un telar cuyo motor se acciona mediante un pletarse naturalmente con la de la prensión.
microinterruptor situado en la cara dorsal de la mano, etc. Los objetivos prioritarios son la indolencia y la estabilidad; la
movilidad se sitúa en un segundo plano, y hay que saber conten-
Más adelante, y progresivamente, se irán combinando entre tarse con las amplitudes funcionales.
ellos diversos movimientos (costura, cestería, etc.), al tiem- La ergoterapia cumple una función esencial porque coloca la
po que se van intensificando las resistencias (martilleo, ator- muñeca traumatizada en situación de función dentro del contex-
nillamiento, aserradura, apomazado, etc.) (fig. 14). to del complejo articular del miembro superior.

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas

Introducción incluyen en sus protocolos la movilización tendinosa pre-

Las lesiones de los tendones son frecuentes en los traumatis-
mos de la mano. En los traumatismos simples, las lesiones de
este tipo se dan en una cuarta parte de los casos; la lesión
principal suele ser el corte del tendón, por ejemplo a raíz de
un accidente doméstico. Son más frecuentes, casi en la mitad
de los casos, si se consideran conjuntamente los traumatis-
mos complejos de la mano provocados por accidentes labo-
rales, de tráfico o de bricolaje. Las lesiones de los flexores son
el doble de frecuentes que las de los extensores. Las lesiones
tendinosas deberían considerarse muy seriamente en todos
los casos, porque condicionan el futuro funcional de la mano
o los dedos. Las secuelas pueden ser graves: desde la pérdida
de la movilidad y la exclusión, hasta la amputación digital.
La reparación quirúrgica de las lesiones tendinosas está hoy
perfectamente protocolizada en los equipos especializados,
gracias sobre todo a la contribución de la microcirugía,
pero resulta insuficiente para devolver al dedo su capacidad
funcional. Así, la rehabilitación es indispensable e indiso-
ciable del tratamiento, hasta el punto de que las técnicas
quirúrgicas actuales más adelantadas (Kleinert, Jenning)
coz.
Bases anatomofisiopatológicas
Zonas tendinosas anatomoquirúrgicas
Verdan y Michon [9] definieron en 1961 siete zonas topo-
gráficas anatomoquirúrgicas en la cara palmar de la mano y
ocho en la cara dorsal (figs. 1 y 2). Todas y cada una de estas
zonas vienen determinadas por la existencia de vainas fibro-
sas y serosas carpianas y digitales, dentro de las cuales se des-
lizan los tendones.
Sin entrar en detalles particulares de cada una de estas zonas,
sí cabe hacer hincapié en la dificultad que implica el trata-
miento de las lesiones tendinosas en la zona II, en el caso de
los flexores, y en la zona III, en el caso de los extensores.
Nutrición del tendón
De acuerdo con datos recientes (Allieu [2]), el tendón es un
tejido metabólicamente activo, que se nutre tanto por vía
sanguínea como por vía sinovial.

página 15

1 2
— La vascularización tendinosa procede de las uniones
musculotendinosas y tenoperiósticas. También existe una
vascularización intrínseca longitudinal, esencialmente dor-
sal, que discurre entre los fascículos del endotendón. En el
caso de los tendones flexores, fuera del canal digital, la vas-
cularización procede del mesotendón. En el canal digital,
los vínculos hacen las veces de soportes; son, de hecho, ver-
daderas láminas portavasos.
— El líquido sinovial está sobre todo presente en las vainas
del canal digital, y no sólo cumple una función mecánica en
el deslizamiento de los tendones, sino que contribuye, asi-
mismo, a su nutrición.
Cicatrización tendinosa
Son dos los mecanismos que intervienen en la cicatrización
de los tendones, uno extrínseco, otro intrínseco.
— El primer mecanismo explica la formación de adherencias
tendinosas necesarias para la cicatrización. Las superficies
tendinosas alteradas hacen las veces de inductores del proce-
so cicatrizal a partir del paratendón y los tejidos circundan-
tes, que contienen fibroblastos. Las adherencias conllevan
también la neovascularización que requiere la formación del
callo. Este mecanismo, el único que se conocía hasta ahora,
justificaba el dogma según el cual las adherencias tendinosas
eran obligatorias en el proceso de cicatrización. El papel de
la movilización se limitaba, en el mejor de los casos, a mode-
lar las adherencias y favorecer el deslizamiento de los tendo-
nes. Esta cicatrización extrínseca existe, sin duda alguna, y es
más importante cuanto más afectadas están, por el trauma-
tismo, las estructuras circundantes: la piel, las vainas fibrosas
y el sistema osteoarticular. El traumatismo quirúrgico viene a
sumarse, además, al traumatismo inicial.
— La cicatrización intrínseca es un dato reciente fundamen-
tal [2]. En efecto, el tendón puede cicatrizarse solo, sin nece-
sidad de los tejidos circundantes, es decir sin adherencias, a
condición de que éstos no presenten ninguna alteración.
Consecuencias prácticas
Son evidentes y permiten definir los grandes principios
terapéuticos.
— La sutura tendinosa debe ser lo más atraumática y lo
menos desvascularizante posible, y respetar las vainas, las
estructuras sanas y la circulación sinovial, a fin de favorecer
el proceso de cicatrización intrínseca y limitar la formación
de adherencias.
— La movilización tendinosa debe ser precoz y pasiva, sin
tensiones, para disminuir el edema y favorecer la circula-
página 16
1 y 2 Zonas topográficas quirúrgicas, según
Verdan [10].
1. Flexores
2. Extensores.
ción sinovial. La movilización digital previene también la
rigidez articular y contribuye a mantener el esquema cor-
poral. Flexibiliza las adherencias en vías de formación y per-
mite así un deslizamiento tendinoso aceptable.
— Esta movilización pasiva precoz sin tensión del tendón
debe practicarse durante cuatro semanas. Requiere la cola-
boración total y absoluta del paciente. La movilización pre-
coz puede estar contraindicada en algunos casos de trau-
matismos complejos con lesiones tendinosas asociadas o
lesiones de otras estructuras, principalmente osteoarticula-
res y cutáneas. La sutura tendinosa requiere, a continua-
ción, una inmovilización estricta durante tres a cuatro sema-
nas antes de iniciar la rehabilitación activa. Esta pauta tera-
péutica clásica se aplica también en el niño de corta edad.
Principios generales de rehabilitación
en caso de sutura simple
Movilización
En los casos de sutura tendinosa simple, y al margen de las
técnicas de movilización precoz que se estudiarán más ade-
lante, la movilización de la mano y los dedos se inicia clási-
camente después de transcurridas cuatro o cinco semanas.
Debe ser prudente, suave, sin tensiones, y practicada por un
kinesiterapeuta experimentado o conocedor de la fragili-
dad tendinosa. En esta primera fase, el trabajo contra resis-
tencia y las posturas en estiramiento tendinoso están for-
malmente contraindicados. Una vez retirado el vendaje, la
toma de contacto con el paciente comienza con un estudio
trófico y la limpieza de la piel. La movilización articular es
inicialmente pasiva, manual en el sentido del acortamiento
tendinoso, primero analítica, después global. Pretende que
el paciente vuelva a tomar conciencia del sentido del movi-
miento. Bajo la supervisión del rehabilitador, el paciente va
solicitando activamente, sin resistencia, el acortamiento del
tendón, articulación por articulación. El retorno a la posi-
ción de partida también se efectuará activamente.
La muñeca y los dedos se irán colocando progresivamente
en posición intermedia, sin poner los tendones en tensión.
El tratamiento se completará con una fisioterapia con fina-
lidad trófica y antiinflamatoria. Las sesiones serán cortas,
pero frecuentes, a razón de cuatro diarias. El miembro
superior se colocará en posición elevada entre las sesiones.
A la sexta semana
Se prosigue el trabajo analítico y global de los tendones en
las amplitudes articulares recuperadas, corrigiendo la posi-
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA 26-220-A-10

ción de la muñeca y los dedos. El kinesiterapeuta va intro-

duciendo de forma progresiva las resistencias manuales. Las
posturas manuales controladas en el sentido del estiramien-
to tendinoso pueden empezar a practicarse al final de la
sexta semana. Hay que evitar las compensaciones y corregir
los trastornos de los impulsos voluntarios. Hay que verificar
también la utilización del dedo lesionado en las prensiones
usuales poco exigentes. Las sesiones de movilización serán
menos frecuentes, pero más largas, a razón de dos diarias.
Después de la sexta semana
Aunque teóricamente el tendón no se ha cicatrizado toda-
vía, el riesgo de rotura es mínimo, a menos que el cirujano
opine de otro modo. En esta fase, el objetivo es recuperar la
3 Ortesis postural dinámica de extensión.
máxima amplitud articular tanto en flexión como en exten-
sión. Se alternará una movilización activa en acortamiento
contra resistencia creciente con posturas en estiramiento
tendinoso. Se practicarán todos los tipos de prensiones,
comprobando en cada una de ellas la integración del dedo
lesionado. Se proseguirá la fisioterapia, con finalidad fibro-
lítica en el trayecto tendinoso en caso de adherencias sóli-
das: ultrasonidos, ionización yodada, etc.
Pero no sólo hay que obtener el enrollamiento completo de
los dedos y la recuperación del déficit de extensión; tam-
bién hay que recuperar la fuerza y la resistencia en el caso
de los flexores y la rapidez de apertura en el caso de los
extensores. La ergoterapia facilita esta recuperación.
En el caso del pulgar, hay que intentar recuperar la apertu-
ra de la primera comisura, todas las pinzas pulgar-dedos y 4 Ortesis postural dinámica de flexión global.
una buena estabilidad de la interfalángica en las pinzas de
precisión.
En esta fase, puede plantearse la reanudación de la activi- — Las posturas en extensión de los tendones se obtienen
dad profesional siempre que no implique grandes esfuerzos utilizando láminas de acero calibrado, cuerdas de piano o
manuales. En caso de necesidad, se proseguirá la rehabili- pescantes con tractores elásticos. Se utilizan también seda-
tación haciendo hincapié en la ergoterapia, con objeto de les de pescar unidos a tractores elásticos o muelles espirales.
favorecer la recuperación de la fuerza, la resistencia y la — Las posturas en flexión global o selectiva se obtienen uti-
coordinación gestual. lizando bandas elásticas o tractores elásticos individuales.
El paciente deberá llevar la ortesis durante varias semanas
Ortesis
después de la fase de movilización. Se aconseja que los apa-
Las ortesis cumplen una función determinante en la reha- ratos de enrollamiento se lleven durante el día, de manera
bilitación de las lesiones tendinosas. Son indispensables intermitente, debido a los trastornos del retorno venoso
para mantener y mejorar la movilidad articular. Los pacien- que provocan, y los aparatos de extensión, durante la
tes deberán llevarlas fuera de las sesiones de rehabilitación. noche. En función de la recuperación de las amplitudes
Al quitar los vendajes, de tres a cuatro semanas después de la articulares, se irán quitando a fin de facilitar la utilización
intervención, si los trastornos tróficos e inflamatorios son de la mano en las actividades de la vida cotidiana y las acti-
importantes (edema, dolores), se confeccionará una ortesis vidades profesionales.
de reposo metacarpofalángica antebraquial que el paciente
deberá llevar fuera de las sesiones de movilización, a fin de Ergoterapia
colocar las articulaciones en posición temporal de protección. La ergoterapia complementa la acción del kinesiterapeuta y
Las ortesis de posturas dinámicas (figs. 3 y 4) prosiguen efi- permite ir introduciendo resistencias adaptadas y diversas
caz y progresivamente la acción de las movilizaciones. Estas en las prensiones, sin que el paciente se fatigue. Está indi-
ortesis están contraindicadas antes del día 35 en el caso de cada en todos los casos de persistencia:
los flexores y del día 42 en el caso de los extensores, porque — de deficiencias de los impulsos voluntarios por trastorno
ponen en tensión el tendón suturado, con el consiguiente del esquema corporal;
riesgo real de distensión de la cicatriz tendinosa. La ortesis
— de exclusión del dedo o la mano en las prensiones;
básica consiste en un guantelete metacarpiano de tipo
Levame, prolongado o no por una pieza antebraquial pos- — cuando es necesario recuperar coordinación, resistencia
tural de la muñeca en función de la localización de la lesión y/o fuerza de prensión en la vida cotidiana, en las activida-
tendinosa. Después se fijan en el guantelete accesorios des de ocio o profesionales;
diversos posturales dinámicos. Se utilizan todos los materia- — también cabe utilizarla como instrumento preventivo.
les termomoldeables existentes (Polyform, Sunsplit, La ergoterapia se inicia a partir de la 5ª ó 6ª semana y se pro-
Polysar, Aquaplast), pero sobre todo el Hexcelite, que dis- sigue hasta el final de la rehabilitación. Las actividades que se
pone de aireación y puede moldearse con rapidez en la proponen, que son esencialmente bimanuales, deben tener
mano del paciente. Es indispensable ajustar conveniente- en cuenta el grado de fragilidad tendinosa. La ergoterapia
mente los elementos motores dinámicos a fin de evitar posi- trabaja la abertura y el cierre de la mano para recuperar la
bles lesiones cutáneas, articulares y tendinosas. Estas ortesis prensión, al principio sin resistencias, y alternando prensio-
deben controlarse y adaptarse con regularidad. nes globales y prensiones de precisión. La utilización de

página 17
puños adaptados a la distancia pulpopalmar de los dedos
evita las tensiones excesivas y reduce las situaciones de fraca-
so. Las actividades de tejido y ajuste ligero (torno de madera)
en carpintería cumplen perfectamente estos imperativos de
prudencia. Se iniciará asimismo un reentrenamiento de la
escritura si la mano lesionada fuera la dominante. Se com-
probará la independencia del paciente en las actividades de
la vida cotidiana; la recuperación en este sentido no supone,
en general, ningún problema. Las sesiones serán cortas con
objeto de evitar cualquier tipo de dolor o compensación.
Al final de la sexta semana
Se van introduciendo de forma progresiva las resistencias
en las prensiones mientras que las amplitudes articulares se
van trabajando en flexión-extensión de los dedos. Las acti-
vidades son más exigentes: aserrado, cepillado (para las
prensiones globales), pasamanería (para las prensiones de
precisión). La sindactilización es necesaria en aquellos
casos de exclusión rebelde de un dedo. La duración de las
sesiones será mayor.
Después de la sexta semana
Las actividades van aumentando en duración e intensidad
para recuperar fuerza y resistencia. Si el futuro nivel de acti-
vidades profesionales fuera demasiado exigente desde el
punto de vista de las prensiones, la rehabilitación puede
proseguirse en un centro de rehabilitación profesional con
objeto de facilitar la reinserción.
Los resultados de esta técnica son, en conjunto, satisfacto-
rios, teniendo en cuenta la frecuencia de las lesiones aso-
ciadas. Sin embargo, en la tercera parte de los casos, es
necesario practicar una tenolisis secundaria. Los resultados
se valorarán en función de la distancia que media entre el
pulpejo del dedo y el pliegue palmar distal y del déficit glo-
bal de extensión del dedo.
Rehabilitación de los tendones flexores
Lesión en la zona I
El flexor profundo se ha roto o desinsertado de su inserción
distal en la tercera falange F3. El tendón se reinserta, en la
mayoría de los casos, mediante un barb wire de Jenning, lo
cual permite la movilización pasiva precoz en flexión de la
interfalángica distal (IFD). Después de cuatro semanas, se
retira el barb wire y se inicia una movilización activa en flexión-
extensión. El paciente llevará hasta la 8ª semana una ortesis
de extensión de las interfalángicas, con las metacarpofalán-
gicas en flexión. Generalmente, la extensión de la IFD se
recupera, pero persiste en muchos casos un déficit de flexión.
Lesión en la zona II
Los flexores se han lesionado en el canal digital, el no man’s
land de Bunnel. Es la indicación preferente de la sutura pri-
mitiva del tendón flexor según la técnica de Kleinert, que
asocia, como tratamiento de urgencia, una sutura fina y
atraumática, de los tendones y de los demás elementos
lesionados (vasos, nervios) así como una movilización pasi-
va precoz en flexión del dedo por tracción elástica. La
extensión digital activa se efectúa sin tensión sobre los fle-
xores, con la muñeca y las metacarpofalángicas (MF) inmo-
vilizadas en flexión.
Rehabilitación según el método de Kleinert
Entre el primero y el cuarto día postoperatorios
La mano se inmoviliza con un vendaje ligeramente com-
presivo, que fija la muñeca y las metacarpofalángicas en fle-
página 18
xión mediante una férula enyesada posterior. La mano se
colocará en posición elevada para luchar contra el edema.
El cuarto día
El vendaje se sustituye por una ortesis postural dorsal, que
fija la muñeca en flexión de 30-40° y las metacarpofalángi-
cas, en flexión de 45° (fig. 5).
• La ortesis se realiza en el propio paciente, con la mano en
pronación y el codo flexionado en posición de cuello de
cisne. La ortesis se extiende proximalmente hasta el tercio
superior del antebrazo. Para confeccionarla se utilizan mate-
riales termomoldeables de tipo sunsplit o polyform. Hay que
moldear con mucho cuidado la pieza metacarpiana palmar a
la altura del pliegue de flexión de las MF, porque en ella se
fijará después la polea de reflexión de la tracción elástica. La
pieza antebraquial se prolonga por la cara anterior del ante-
brazo para recibir en su borde radial la inserción proximal
del dispositivo elástico de recuperación (fig. 6).
Los materiales utilizados provocan en ocasiones una hiper-
sudoración con maceración, fenómeno que no ocurre con
el hexcelite.
• El dispositivo elástico debe tener una longitud suficiente
para evitar, al producirse la extensión de las IF, una resis-
tencia excesiva al final del recorrido. Su trayecto debe res-
petar las convergencias de los dedos hacia el tubérculo esca-
foideo. Su tensión se regula con objeto de que determine
un enrollamiento completo de los dedos y permita la exten-
sión activa de las IF sin inflamación de la matriz ungueal. El
tractor elástico puede fijarse a través de la uña o bien con
un pegamento sintético.
• La polea de reflexión debe ofrecer la mínima resistencia
posible. Lo ideal es una polea en miniatura, difícil de
encontrar en el comercio. El problema puede solucionarse
confeccionando una argolla con una cuerda de piano, o
sino, puede servir un imperdible provisto de un pedazo de
drenaje de Redon. La posición de la polea es fundamental.
Si la lesión afecta sólo al flexor común profundo o a los dos
tendones flexores, la polea deberá situarse a la altura del
pliegue de flexión palmar distal (fig. 5). Si la lesión afecta
sólo al flexor común superficial, la polea se situará más
proximalmente en la región metacarpiana.
• La rehabilitación se inicia bajo la supervisión del terapeuta,
que tiene que explicar al paciente lo que se espera de él. En
posición de cuello de cisne, se le pide que realice una exten-
sión activa completa de las IF, pero manteniendo la posición
flexionada de las MF con objeto de evitar la instalación de un
dedo en gancho. La vuelta en flexión se efectúa pasivamen-
te, sin tensión, por acción del dispositivo elástico de recupe-
ración. Una vez que el paciente comprende esta moviliza-
ción, puede realizarla él mismo varias veces por hora.
Del octavo al decimoquinto día
El tendón suturado se vuelve muy frágil, por lo que hay que
reducir la frecuencia de las movilizaciones. En los casos de
sutura de los dos tendones flexores, el común y el profundo,
es preciso movilizarlos individualmente por separado con
objeto de evitar la formación de adherencias entre ellos.
A los treinta días
La ortesis puede retirarse a fin de ir extendiendo progresi-
vamente la muñeca, que a menudo es dolorosa. La movili-
zación activa debe iniciarse con prudencia, trabajando la fle-
xión activa asistida de los dedos y disociando, primero, la
acción de cada uno de los tendones, para hacerlo global-
mente al final de la sesión. Se requiere la máxima prudencia
en todos los casos porque el riesgo de rotura es posible hasta
los cuarenta y cinco días. Romain [8] recomienda, por lo
demás, que el paciente siga llevando la ortesis sin dispositivo
elástico entre las sesiones, con una finalidad protectora.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA
5 Método de Kleinert. Posición flexionada de la muñeca y las MF en
la ortesis.
6 Método de Kleinert. Mo-
vilización en posición de
cuello de cisne.
La sexta semana
Puede iniciarse un trabajo contra resistencia manual. Se
completará con una ortesis de extensión del dedo, para
contrarrestar la rigidez en flexión de las IF. La rehabilita-
ción se proseguirá de acuerdo con las modalidades clásicas
que se estudiaron en el capítulo anterior.
Los resultados de este interesante método son satisfactorios
en el 72 % de los casos (Merle, Foucher y Michon [6]).
Complicaciones
Las roturas se deben a errores de rehabilitación: moviliza-
ción demasiado enérgica o mal controlada, y mala informa-
ción del paciente.
• El dedo en gancho puede deberse a una supervisión inco-
rrecta de la rehabilitación, sobre todo a una ortesis mal
adaptada, pero también a errores de indicación. Este méto-
do no debe utilizarse en niños de corta edad ni en pacien-
tes de corto entendimiento, como tampoco en casos de
traumatismos complejos con lesiones multitisulares impor-
tantes. El sistema extensor debe estar intacto.
26-220-A-10
• Las adherencias son frecuentes en los casos de lesión de los
dos tendones. Se deben a una movilización insuficiente o
una disociación difícil entre los tendones superficial y pro-
fundo. Las adherencias de este tipo sólo cederán practican-
do una movilización perseverante completada con una orte-
sis de extensión, que el paciente deberá llevar durante un
período de hasta seis meses.
En los casos de contraindicación del método de Kleinert, la
sutura tendinosa puede completarse con una inmoviliza-
ción postoperatoria inmediata (niño, grandes destrozos), o
bien con una movilización pasiva precoz según Duran y
Hauser [4].
Rehabilitación según el método de Duran
Este método de rehabilitación se caracteriza por la disten-
sión de los flexores mediante una ortesis dorsal metacarpo-
antebraquial, que mantiene la muñeca en flexión de 30° y
las MF, en flexión de 45°, mientras que las IF se posicionan
en ligera flexión mediante una cuña de gomaespuma inter-
calada entre la ortesis y la cara dorsal de los dedos. El kine-
siterapeuta se encargará de realizar, dos veces al día una
movilización analítica en flexión de las IF, manteniendo las
MF en extensión. Éstas se movilizarán acto seguido en fle-
xión, manteniendo a su vez las IF en extensión. La exten-
sión de las IF se verifica en la ortesis después de retirada la
cuña de gomaespuma. El paciente deberá asumir rápida-
mente su propia rehabilitación.
Este método está indicado sobre todo en las regiones com-
plejas del dedo (reimplantación), pero el paciente tiene
que estar en condiciones de colaborar. Ahora bien, se trata
de un método todavía muy poco empleado, por lo que
resulta difícil valorar los resultados. En cualquier caso, pare-
ce una buena indicación para evitar la complicación del
dedo en gancho.
Lesión en la zona III
Esta lesión corresponde a la rotura del tendón del flexor
largo del pulgar. La dificultad del tratamiento es menor que
en la zona II, teniendo en cuenta que en este caso sólo exis-
te un tendón. El método de Kleinert es asimismo la indica-
ción predilecta. Las modalidades de rehabilitación son
idénticas a las descritas anteriormente, aunque con algunas
variantes referidas a la ortesis (fig. 7). La muñeca se posi-
ciona siempre en flexión por la parte antebraquial. La parte
metacarpiana consta de una pieza comisural, que posiciona
el pulgar en ligera antepulsión-oposición al abrir la prime-
ra comisura; asciende proximalmente en la primera falange
hasta el pliegue de flexión de la IF. La polea de reflexión se
fija por medio de un pescante en el borde cubital de la
mano.
Lesión en las zonas IV, V, VI y VII
Estas zonas son menos complejas desde el punto de vista
anatómico. La elección de la técnica de sutura tendinosa,
con o sin inmovilización, dependerá, principalmente, de la
importancia de las lesiones asociadas. Por ejemplo, la sec-
ción del nervio cubital a la altura de la muñeca no permite
la extensión activa de las interfalángicas, por lo que el méto-
do de Kleinert estará contraindicado en este caso. Hay que
hacer hincapié en la necesidad de llevar durante mucho
tiempo el aparato de postura dinámica en extensión de la
muñeca y los dedos, con objeto de luchar contra las adhe-
rencias frecuentes de los tendones en estas zonas.
página 19
 7 Método de Kleinert. Sutura del flexor largo del pulgar.
Rehabilitación de los tendones extensores
La actitud terapéutica dependerá del tipo abierto o cerrado
de la lesión tendinosa.
Lesiones tendinosas cerradas
Mallet finger
Corresponde esta lesión a una rotura o una desinserción del
tendón extensor a la altura de F3. En fase precoz, esta lesión
debe tratarse con una férula dorsal «en teja» de Michon
(fig. 8). Esta férula inmoviliza la IFD en extensión, dejando
libre el pulpejo del dedo, y permite la flexión-extensión de
la IFP (interfalángica proximal). El paciente deberá llevarla
durante seis semanas día y noche, y después sólo por la
noche durante otras seis semanas. Este método simple per-
mite reinsertar el tendón y evita, en general, la intervención,
siempre que se aplique con suficiente precocidad.
Deformidad en ojal
Esta deformidad corresponde a la lesión del sistema extensor
en la zona III. La cintilla mediana está rota y las cintillas latera-
les están luxadas palmarmente. Se produce, en consecuencia,
una deformidad en flexión de la IFP, con hiperextensión de la
IFD. Al margen de las situaciones de urgencia, esta deformidad
debe tratarse con una ortesis metacarpiana de extensión electi-
va de la IFP, con la MF en flexión de 50°. Paralelamente, una
movilización activa en flexión de la IFD permite evitar la rigidez
en hiperextensión. El tratamiento se mantendrá durante seis
semanas, como mínimo, y más si se considerara necesario,
antes de decidir sobre la realización de la intervención.
Lesiones tendinosas abiertas
El tratamiento de las lesiones de los extensores se encuentra,
actualmente, en plena evolución. La sutura simple con inmovi-
lización conserva todavía todas sus indicaciones, y con buenos
resultados, sin las dificultades que se plantean en el caso de los
tendones flexores. Ahora bien, desde la introducción por Allieu
[1], en 1971, de la técnica del barb wire de Jenning, que permite
una movilización relativa precoz de la sutura, la evolución del
tratamiento ha sido idéntica a la del de los tendones flexores.
Finalmente, los principios del método de Kleinert han podido
aplicarse a los tendones extensores. La sutura fina y atraumática
de estos últimos se completa con una movilización pasiva asisti-
da, precoz, sin tensión en la sutura, gracias todo ello a una orte-
sis dinámica de extensión [3, 5]. Esta técnica se conoce habitual-
mente con el nombre de «método de Kleinert invertido».
Rehabilitación en caso de sutura de los extensores
con la técnica barb wire de Jenning
La solidarización de los cabos proximal y distal del tendón
con una grapa fijada con hilo de acero permite evitar las
página 20
8 Mallet finger: tratamiento con férula en teja de Michon.
tensiones en la sutura cuando se efectúan movilizaciones
activas o pasivas del dedo.
La movilización puede iniciarse cuando el paciente lleva
todavía el vendaje o bien el cuarto día, después de retirarlo.
Bajo la supervisión del terapeuta, que realizará algunos movi-
mientos pasivos prudentes de pocos grados en flexión-exten-
sión, el paciente efectuará una flexión activa, también de
pocos grados. El retorno lo realizará primero pasivamente el
rehabilitador y después de forma activa el propio paciente.
La flexión deberá ser siempre parcial, con objeto de evitar el
cizallamiento longitudinal del tendón sobre el caballete que
forman las articulaciones IFP o MF en las zonas III o V. Entre
las sesiones, la mano se coloca en una férula palmar de repo-
so, que fija la muñeca en dorsiflexión, posición de distensión
para los extensores. Las MF están en flexión ligera y las IF, en
extensión. Este tipo de rehabilitación se mantendrá de tres a
cuatro semanas, hasta que se retire el barb wire. Es preciso
hacer hincapié en la importancia de una movilización suave
y exacta y de la colaboración del paciente.
Esta técnica ha evolucionado en los últimos años y, en la
actualidad, una vez retirado el vendaje, se utiliza una ortesis
dinámica de extensión con objeto de proteger la sutura y per-
mitir la flexión del dedo con retorno pasivo asistido (fig. 10).
Este método no es fácil de aplicar en la zona III. En efecto,
existen frecuentemente, en la cara dorsal de la IFP, grandes
destrozos cutáneos con abertura articular y pérdida de sus-
tancia tendinosa, que requieren una plástica del tendón. El
revestimiento cutáneo se realiza en la mayoría de los casos
con un colgajo de avance (fig. 9). Así, el motor de la exten-
sión (lámina, cuerda de piano, dispositivo elástico) debe
pasar en puente por encima de la zona lesionada para tirar
de la segunda falange F2 (fig. 10).
Después de un período de inmovilización relativa de cuatro
semanas, el tratamiento se continúa con una rehabilitación
clásica. Normalmente, el paciente recupera la flexión activa
del dedo y, sobre todo, de la IFD, pero lo más importante es
que lleve una ortesis de extensión con objeto de evitar la
distensión de la cicatriz. La ortesis de enrollamiento sólo se
propondrá a partir de la sexta semana.
La técnica de Jenning puede aplicarse en todas las zonas
tendinosas, en especial en las más distales (II, III, IV y V).
La complicación principal que cabe temer es la aparición
de una sepsis, que obligaría a retirar el barb wire y a la inmo-
vilización del dedo hasta el final de la cuarta semana.
Movilización pasiva asistida en caso de sutura
de los tendones extensores (método de Kleinert invertido)
Esta técnica es la evolución natural del método descrito
anteriormente [3]. Después de suturar el tendón, se inmo-
viliza al paciente durante 2 días con una férula provisional,
que mantiene la muñeca y los dedos en extensión.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA
9 Sutura del tendón extensor en zona III con la técnica barb wire de
Jenning.
10 Sutura del tendón extensor en zona III con la técnica barb wire
de Jenning. Ortesis dinámica de extensión IFP.
• El tercer día, se confecciona la ortesis dinámica de exten-
sión (fig. 11), que fija la muñeca en extensión de 30-45°,
dejando libres las MF. El dispositivo elástico puede ser un
muelle calibrado [3], una goma o una lámina de acero, que
tira en extensión de la primera falange F1 [5]. Este aparato
personalizado y muy sencillo cumple los criterios de las
ortesis low profile de los anglosajones.
• El paciente deberá llevar la ortesis durante 4 semanas, durante
las cuales movilizará el dedo en flexión; la extensión corre-
rá a cargo del dispositivo dinámico del aparato. La movili-
zación se iniciará a partir de las 48 horas, bajo la supervisión
del rehabilitador, que requerirá del paciente flexiones sua-
ves y progresivas, sin tirones ni tensiones. El paciente será
controlado de forma regular hasta el fin de las cuatro sema-
nas. Después, se retirará la ortesis y podrá iniciarse una
rehabilitación clásica. Esta técnica está indicada, asimismo,
en las lesiones del extensor largo del pulgar.
A pesar del escaso tiempo transcurrido desde la introduc-
ción de esta técnica, que no permite valorar los resultados,
parece evitar una de las complicaciones del barb wire: la sep-
sis. Sus indicaciones preferentes parecen ser las lesiones
amplias de los extensores suturados en las zonas IV, V, VI y
VII de Verdan [9, 10].
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11 Método de Kleinert invertido: ortesis low profile de extensión
de F1.
Rehabilitación en caso de tenólisis
A pesar de todos los esfuerzos realizados para limitar el
traumatismo quirúrgico y mecanizar las adherencias en vías
de formación por medio de suturas atraumáticas y movili-
zaciones precoces, todavía se dan casos de bloqueos tendi-
nosos irreversibles consecutivos a adherencias. Estas adhe-
rencias pueden ser la consecuencia de una rehabilitación
mal conducida, una movilización insuficiente o una ortesis
mal adaptada, pero también, y sobre todo, de la gravedad
del traumatismo inicial. Cuanto más importantes son las
lesiones asociadas a la lesión tendinosa, mayor será el ries-
go de que se formen adherencias.
La tenólisis no debe en ningún caso plantearse hasta 3
meses después de la sutura primitiva. Este plazo puede
ampliarse hasta los 6 meses en caso de infección.
La movilización del tendón es imperativa a las 24 horas des-
pués de la tenólisis. Se basa en sesiones de movilizaciones
activas analíticas de todas y cada una de las articulaciones,
en flexión-extensión del dedo, varias veces al día (4 como
mínimo), durante un tiempo de al menos 10 días.
Representa prácticamente la única urgencia de fin de sema-
na en materia de rehabilitación de la mano. El beneficio de
la liberación tendinosa se gana o se pierde en este período.
La ortesis será precoz, en extensión en caso de tenólisis de
los flexores, y en enrollamiento, en caso de tenólisis de los
extensores. La movilización deberá practicarse con suma
prudencia y sin resistencia entre el quinto y el décimo día,
período que corresponde al de la máxima fragilidad tendi-
nosa. Transcurrido este tiempo, la ortesis postural dinámi-
ca, que pone el tendón en tensión máxima, se completa con
una movilización activa contra resistencia con objeto de evi-
tar la formación de adherencias.
En el caso de los flexores, y después de una tenólisis en el
canal digital, el dedo liberado puede mantenerse en flexión
máxima con una ortesis de enrollamiento (fig. 4), que el
paciente llevará entre las sesiones de movilización activa.
Este método, propuesto por Foucher, permite mecanizar e
incluso romper las adherencias que se hubieran formado
en la posición de acortamiento tendinoso.
Rehabilitación en caso de injerto
tendinoso
La rotura tendinosa supone el fracaso de la reparación de los
tendones. La rotura se produce en tendones fragilizados, des-
vascularizados por un traumatismo importante o por inter-
venciones iterativas más o menos bien conducidas técnica-
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mente y practicadas en situaciones límite. La sepsis también
puede ser causante de la destrucción tendinosa. Los errores
de rehabilitación por negligencia o inexperiencia pueden
asimismo ocasionar roturas de tendones, que acaban por des-
moralizar al paciente. Es preciso desconfiar siempre de los
tendones que funcionan demasiado bien durante los prime-
ros días de la movilización. El ritmo, la duración y la intensi-
dad de la movilización deberán reducirse, después de reco-
mendar al paciente que evite cualquier esfuerzo o tensión
del dedo. En efecto, la rotura amenaza sobre todo a los ten-
dones frágiles, poco o mal vascularizados.
La rotura tendinosa es afortunadamente rara, incluso
excepcional, cuando los pacientes reciben tratamiento en
un medio especializado. Pero, cuando se produce, la única
solución que queda para recuperar la función del dedo es
el injerto tendinoso.
Rehabilitación en caso de injerto en dos etapas
de los tendones flexores, según la técnica de Hunter
La primera etapa de esta técnica tiene por objeto inducir la
formación de una vaina tendinosa mediante la inserción de
una varilla de silicona en el trayecto de los flexores, con pre-
via reconstrucción de las poleas fibrosas del canal digital y
escisión de los tejidos fibrosos y peritendinosos. En esta pri-
mera etapa se prepara también el futuro injerto, a partir del
palmar menor, o de un flexor superficial, que se fija proxi-
malmente en el flexor común.
Después de la fase quirúrgica, la rehabilitación tiene por
objeto mantener una buena flexibilidad articular y un buen
estado trófico de la cadena digital hasta la implantación del
injerto definitivo. La movilización pasiva del dedo en fle-
xión-extensión, completada con la utilización alternativa de
ortesis de postura en flexión-extensión, cumple este objeti-
vo. Para conservar el dedo dentro del esquema corporal, se
procederá a sindactilizarlo con un dedo sano vecino a fin de
posibilitar las prensiones.
La segunda etapa se efectúa tres meses después, momento
en que se retira la varilla de silicona. El injerto selecciona-
Rehabilitación en caso de reconstrucción digital por reimplantación,
trasposición o traslocación
Introducción
Las mutilaciones de la mano son frecuentes en las activida-
des de ocio y deportivas, pero sobre todo en el medio labo-
ral. La tercera parte de todos los accidentes de trabajo se
localizan en la mano. El número de lesiones de la mano ha
aumentado hoy debido a la moda del bricolaje, tanto en
casa como en el jardín, pues se emplean sierras circulares,
tronzadoras, cortacéspedes y otras máquinas diversas para
trabajar la madera que pueden resultar muy peligrosas. Son
muchas las situaciones en que es posible amputarse uno o
varios dedos.
La reconstrucción de una amputación uni o multidigital es
actualmente posible en urgencias, gracias a los consejos
simples divulgados para el transporte del segmento ampu-
tado, o si es más tarde, gracias a los progresos de la osteo-
síntesis y, sobre todo, de la microcirugía de la mano.
La rehabilitación debe integrarse en el proceso de recons-
trucción digital con objeto de recuperar la movilidad, la
tonicidad, la sensibilidad, la troficidad y la indolencia. Éstas
página 22
do se libera de sus inserciones distales y se implanta dentro
de la neovaina del dedo lesionado. Después de un previo
ajuste exacto de la longitud del injerto, éste se reinserta sóli-
damente por su extremo distal.
La movilización se inicia inmediatamente después de la
etapa operatoria. El injerto se solicita activamente en fle-
xión. La recuperación suele ser larga, y dificultada por la
formación de adherencias. La rehabilitación asociará una
movilización activa contra resistencia en flexión y, alternati-
vamente, posturas en extensión, manuales y ortésicas. El
paciente deberá llevar durante mucho tiempo la ortesis de
extensión dinámica del dedo para intentar recuperar la rigi-
dez en flexión que sigue persistiendo en muchos casos a la
altura de la IFD. Sólo en casos excepcionales se recuperan
completamente las amplitudes en flexión de las IFP.
*
**
El tratamiento de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano
depende de la zona anatómica lesionada y de la naturaleza del
traumatismo. La evolución de las técnicas quirúrgicas, cada vez
más elaboradas debido al mejor conocimiento del proceso de
cicatrización tendinosa, requiere en la actualidad la intervención
de equipos especializados, tanto en cirugía como en rehabilita-
ción de la mano. Estos equipos deben colaborar activamente en
todo momento, pero en especial en el período postoperatorio
inmediato.
La noción de movilización precoz, a partir del día siguiente a la
intervención, se está imponiendo cada vez más. Se necesitan
para ello rehabilitadores competentes y experimentados, capaces
de adaptar las ortesis a los objetivos terapéuticos. La utilización
precoz de aparatos desempeña, en efecto, una función cada vez
más importante en estas técnicas.
Así, la rehabilitación debe integrarse en el tratamiento global de
las lesiones tendinosas. No sólo debe ser precoz, sino también
continua a fin de supervisar, por un lado, la adaptación de las
ortesis en todo momento y por otro, el cumplimiento correcto por
parte del paciente de las instrucciones de movilización que tiene
que practicar él mismo. Deberá prolongarse el tiempo que fuere
necesario con objeto de facilitar la reinserción profesional del
paciente.
son, en efecto, las condiciones indispensables de la recupe-
ración funcional del segmento lesionado para evitar que
quede excluido de las maniobras de prensión.
Elección de la técnica de reconstrucción
En urgencias
La reimplantación, es decir la reposición del segmento dis-
tal amputado, debe intentarse siempre que éste se encuen-
tre en buen estado. Debe tratarse de una amputación lim-
pia, sin lesiones asociadas (aplastamiento, avulsión), y el
dedo amputado debe haber sido transportado en buenas
condiciones. Cabe recordar a este respecto cuáles son las
consignas fundamentales de transporte [2]:
— no limpiar el dedo con alcohol ni con mercurocromo;
— no utilizar algodón;
— introducir el segmento amputado en una bolsa de plás-
tico herméticamente cerrada y depositada sobre hielo;
— no utilizar torniquetes, sino vendajes compresivos sobre
la herida.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA
Más tarde
La elección de la técnica dependerá de la gravedad del trau-
matismo: ¿se trata de una amputación uni o multidigital, de
una mano sin pulgar, de un pulgar sin mano, o de una
mano metacarpiana?
• En los casos en que sólo se amputa el pulgar, se practicará
una traslocación, es decir la implantación de un dedo largo
sano (el anular en general), que se amputará e injertará en
el primer metacarpiano. Actualmente, la pulgarización tien-
de más a recurrir a trasposiciones de los dedos primero y
segundo del pie.
• Si el pulgar está intacto y los demás dedos están amputados,
se puede justificar la transposición de un dedo del pie con
la finalidad de reconstituir una pinza bidigital.
• La pérdida de uno a tres dedos largos, con conservación de un
solo dedo capaz de oponerse al pulgar, no justifica la
reconstrucción de aquéllos. La mano metacarpiana tampoco
parece una indicación de reconstrucción; es preferible
recurrir a otras técnicas (cirugía, aparatos protésicos fun-
cionales).
• Por último, desde el punto de vista técnico, la elección
dependerá de la calidad de la vascularización arterial del
segmento a injertar y del sitio receptor amputado.
Requisitos necesarios para el éxito
de la reconstrucción
Requisitos inherentes al paciente
• Asegurarse de que el paciente acepta el tratamiento propuesto. Es
preciso darle todo tipo de explicaciones sobre las ventajas e
inconvenientes del tratamiento, haciendo hincapié en las
obligaciones de la rehabilitación postoperatoria. Gene-
ralmente, el paciente acepta el tratamiento por razones
tanto estéticas como funcionales y profesionales.
• Asegurarse de que el paciente será capaz de colaborar en el trata-
miento.
• En los casos de reconstrucción diferida (trasposición, tras-
locación), es indispensable realizar un estudio preoperatorio en
ergoterapia a fin de valorar las motivaciones del paciente y las
posibilidades que tiene para adaptarse a las nuevas formas
de prensión que le proporcionará la reconstrucción del
dedo, corrigiendo, en caso necesario, las compensaciones
que hubiera desarrollado.
Para realizar este programa, se moldea primero el dedo de
la mano que se va a traslocar o el dedo del pie que se va a
injertar. Partiendo del molde realizado, se efectúa una ver-
dadera protetización del injerto, que se fija en el lugar en que
se realizará la reconstrucción digital. Este método presenta,
además, la ventaja de proporcionar al cirujano datos sobre
la longitud del dedo del pie que se necesita y sobre la ubi-
cación y orientación del injerto a fin de obtener la máxima
funcionalidad posible.
Requisitos inherentes a la técnica quirúrgica
• La estabilidad y la solidez ósea deben estar totalmente garan-
tizadas por el material de osteosíntesis a fin de evitar la seu-
doartrosis y los dolores en el momento de una movilización.
• La orientación del segmento reconstruido debe ser correc-
ta para evitar las desviaciones axiales de los dedos largos al
cerrar la mano y permitir la oposición entre el pulgar y los
demás dedos.
• La longitud del injerto debe ser suficiente, igual a dos
falanges en el caso de la reconstrucción del pulgar.
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• La movilidad del injerto requiere una articulación trape-
ciometacarpiana móvil y una primera comisura flexible en
los casos de pulgarización. La metacarpofalángica (MF) y la
interfalángica proximal (IFP) deben ser parcialmente flexi-
bles en los casos de reconstrucción de los dedos largos.
• La troficidad debe estar preservada por una vascularización
arterial mínima y un retorno venoso suficiente.
• La sensibilidad digital debe poder recuperarse, lo cual
implica la sutura de los nervios colaterales palmares.
Requisitos inherentes a la rehabilitación
• La movilidad del segmento reconstruido requiere una
movilización precoz de las articulaciones, de los tendones y
de las comisuras y la utilización de ortesis. Los músculos
intrínsecos y extrínsecos deben tonificarse.
• La troficidad puede mejorarse tratando el edema y flexibi-
lizando las cicatrices.
• La indolencia se obtiene por desensibilización de las zonas
neuromatosas o disestésicas.
• La sensibilidad empieza a rehabilitarse en cuanto ha con-
cluido el crecimiento nervioso de los nervios colaterales.
Las zonas anestesiadas deben protegerse.
Modalidades de la rehabilitación
Fase de movilización y reutilización precoz de la mano
• En los casos de translocación, la movilización y la utilización
de ortesis pueden iniciarse muy rápidamente sin riesgo espe-
cial, debido a la inexistencia de suturas tendinosas. De
hecho, la rehabilitación dependerá de la solidez de la osteo-
síntesis y su principal objetivo consiste en integrar el dedo
injertado en su nueva función de pulgar. Así, el tratamiento
se centrará en la rehabilitación de la sensibilidad, porque el
paciente seguirá percibiendo las sensaciones a nivel del
cuarto radio. Respecto a la movilización, habrá que trabajar
principalmente con la articulación trapeciometacarpiana. Si
la MF está conservada, puede mantenerse la movilidad. En
cuanto a las articulaciones suprayacentes, será preciso traba-
jar sobre todo su estabilidad.
• En caso de reimplantación o de trasplante, la movilización se
inicia en la cuarta semana. Previamente, el edema se habrá
tratado a base de fisioterapia, masajes, posición elevada y
flexibilización comisural. La movilización debe ser activa
inicialmente, suave y repetida varias veces al día. La utiliza-
ción de una ortesis de separación permite prevenir la
retracción de la primera comisura en los casos de pulgari-
zación. Entre las sesiones, el paciente deberá llevar el miem-
bro superior en cabestrillo, en pendiente.
• En caso de trasplante de un dedo del pie, la cicatrización de la
herida del pie es larga y dolorosa, y la marcha se altera. Así
pues, se requieren cuidados locales y se impone la desensi-
bilización de la cicatriz. En los casos de trasplante del dedo
gordo, es indispensable utilizar una plantilla de distribu-
ción de apoyos, con tope a la altura del primer radio, para
corregir la marcha.
• A la quinta-sexta semana: se prosiguen la fisioterapia y la
movilización activa, precedida de una movilización pasiva
asociada con posturas manuales suaves.
Las ortesis de postura dinámicas en enrollamiento y exten-
sión deberán llevarse de manera alterna a partir de la sexta
semana. El tratamiento se prosigue de este modo hasta la
octava semana.
página 23
• Ergoterapia. Se hace trabajar la mano en actividades poco
exigentes: ajuste con escofina, tejido, etc. Las herramientas
deben tener mangos adaptados, y las zonas anestesiadas
deben protegerse. Las pinzas finas poco exigentes se traba-
jarán con actividades de escritura o con el torno de made-
ra. Las dificultades en las actividades de la vida cotidiana se
resolverán recurriendo eventualmente a ayudas técnicas
provisionales.
Fase de reintegración del segmento reconstruido
en las prensiones
Después de transcurridos 2 meses, la consolidación ósea es
prácticamente un hecho, por lo que puede empezarse a tra-
bajar con el dedo trasplantado en movilidad, estabilidad y
fuerza. Las movilizaciones y las posturas contra resistencia se
intensifican con objeto de tonificar los músculos y mejorar las
amplitudes articulares. La ergoterapia persigue los mismos
objetivos, con intensificación de todas las prensiones.
• La rehabilitación de la sensibilidad puede iniciarse, dado que
el crecimiento nervioso se encuentra ya en una fase avanza-
da. La desensibilización es necesaria en los casos de diseste-
sias neuromatosas.
• Las técnicas de desensibilización son sencillas: golpeteos, fisio-
terapia a base de ultrasonidos e ionizaciones, arena calien-
te, etc. A pesar de su sencillez, estas técnicas requieren ser
aplicadas con rigor y perseverancia para obtener buenos
resultados.
• La cirugía secundaria puede estar indicada al final de este
período para tratar las secuelas. Las intervenciones más
habitualmente practicadas son las siguientes: desbrida-
mientos cutáneos, tenólisis, ablaciones de neuromas, reso-
luciones de seudoartrosis dolorosas, etc.
Al final de este período, la recuperación funcional debería
estar prácticamente terminada.
Fase de desarrollo de la resistencia, valoración
de las secuelas y readaptación profesional
Esta fase está indicada sobre todo en el caso de los pacien-
tes que tienen necesariamente que recuperar fuerza y resis-
tencia por motivos profesionales. Las secuelas deben que-
dar estabilizadas y la mano, indolora.
Las compensaciones en las prensiones pueden plantearse en
caso necesario con objeto de asegurar la autonomía en las
actividades cotidianas y profesionales.
página 24
Ergoterapia: las situaciones de trabajo que se proponen soli-
citan las prensiones de precisión y las prensiones globales
con fuerza y resistencia para actividades de carpintería o de
trabajos en el exterior.
En función de las secuelas funcionales que queden en la
mano, la reanudación del trabajo puede plantearse o bien
directamente, o bien después de un período de reentrena-
miento al esfuerzo y al trabajo. Si las secuelas fueran tan gra-
ves que obligaran a plantearse un cambio de actividad, el
paciente necesitaría entonces un estudio de orientación
profesional seguido de una fase de readaptación laboral.
*
**
En los casos de amputación digital, la reconstrucción del dedo o
dedos requiere un tratamiento personalizado.
La elección de la técnica quirúrgica dependerá del estado de con-
servación del segmento amputado y de la extensión de las lesio-
nes asociadas en el caso de las reposiciones.
En el caso de las translocaciones digitales y sobre todo, de las
transposiciones, por trasplante de un dedo del pie, es necesario
realizar un estudio de ergoterapia para valorar las motivaciones
del paciente, las posibilidades que tiene de colaborar en el trata-
miento y que podrá obtener del mismo.
La protetización del proyecto de trasplante permite realizar este
estudio, aparte de que ayuda al cirujano a determinar la ubicación,
la longitud y la orientación del injerto que se propone efectuar.
La rehabilitación se presenta desde muy pronto como un com-
plemento indispensable del acto quirúrgico. Así, debe proseguir-
se en el postoperatorio para recuperar la movilidad, la troficidad,
la indolencia y la sensibilidad del dedo reconstruido.
La rehabilitación debe ser precoz y global, y basarse en la aso-
ciación de diversas técnicas: movilización, desensibilización,
rehabilitación de la sensibilidad, ergoterapia y utilización de orte-
sis estáticas y dinámicas. También permite valorar las secuelas,
que podrían tratarse eventualmente con una intervención secun-
daria a fin de proporcionar al paciente una autonomía suficiente
en la vida cotidiana y profesional.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DELPRAT
J., MANSAT M., ROMAIN M., ALLIEU Y. et PETRY D. – Rééducation des
affections de la main et du poignet. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-
France), Kinésithérapie, 26-220-A-10 et A-20, 4.11.07, 24 p.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA 26-220-A-10

Bibliografía
Principios generales de la rehabilitación de la mano y la muñeca

Lesiones traumáticas: los dedos y la rigidez

Rehabilitación de la muñeca traumática

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas

Rehabilitación en caso de reconstrucción digital por reimplantación, trasposición o traslocación

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes

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