COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS

Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J

Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: AGUIRRE SANDOVAL YUDITH
Código de Afiliación: 050-2-73616955 HC Nº 53557
Servicio: GINECO-OBSTETRICIA INGRESO: 09/01/20
DiagnósticoS: O80.0 ALTA: 10/01/20
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.
precio Total.
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 20 20 1 0.16 3.2
3139 ERGOMETRINA 200 UG/ML INY 1 1 1 0.55 0.55
3213 ESPOLAMINA 1 1 1 1 1
19238 HIERRO(SACARATO)20MG FE7ML INY 2 2 1 2.5 5
4034 IBUPROFENO 400 MG. TAB. 9 9 1 0.07 0.63
4677 METAMIZOL SODICO-1g-INY 1 1 1 0.3 0.3
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 7.48 13.58
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE ORIN 1 1 1 0.59 0.59
30075 GASA DOBLADA 10X10cm 3 3 1 3.5 10.5
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CON AGUJA 21G 6 6 1 0.25 1.5
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 2 2 1 23.63 47.26
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADULTO 1 1 1 3.59 3.59
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 1 1 1 7.25 7.25
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIOSEGUR 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL VACIO 1 1 1 3.14 3.14
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 76 m 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 mm X 2 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HEMATOC 1 1 1 0.14 0.14
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE SANG 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE C 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 3 3 1 0.03 0.09
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 6 6 1 0.01 0.06
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositivo 28 28 1 0.12 3.36
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 53.36 91.35
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA-HOSPIT 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALE 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica intraveno 1 1 1 2.56 2.56
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION FAMILIA 1 1 1 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 3 0
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 135.01 135.01
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGR 1 1 1 2.23 2.23
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 73.32
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO, 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 330.20
precio Total.

DEXTROSA - 333 mg/mL (33 %) - INYECT - 20 mL

UNIDAD 8 1.63 17070 03575F0101
0 0S
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: VILCHEZ CACERES PAMELA
Código de Afiliación: 050-2-45882161 HC Nº 53576
Servicio: GINECO-OBSTETRICIAINGRESO: 10/01/202
DiagnósticoS: O80.0 ALTA: 12/01/2020
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.precio Total.
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 10 10 1 0.16 1.6
18158 CEFAZOLINA C/ DILUY 1 G INY. 6 6 1 1.3 7.8
3213 ESPOLAMINA 1 1 1 1 1
4034 IBUPROFENO 400 MG. TAB. 3 3 1 0.07 0.21
3552 FERROSO SULFATO - 300 mg (Equiv. 2 2 1 0.04 0.08
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 5.47 13.59
18931 BOTA DRSCARTABLE DE CIRUJANO 1 1 1 0.41 0.41

28395 EQUIPO MICROGOTERO CON CAM 1 1 1 2.25 2.25

30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE OR 1 1 1 0.59 0.59
29448 GUANTES DE XAMEN 14 14 1 0.25 3.5
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CON AGUJA 2 11 11 1 0.25 2.75
11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 1 1 1 0.25 0.25
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 1 1 1 23.63 23.63
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
17029 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS D 1 1 1 2.3 2.3
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 1 1 1 7.25 7.25
12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - - UNIDA 2 2 1 1.94 3.88
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIOSEG 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL VAC 1 1 1 3.14 3.14
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 76 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 mm X 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HEMAT 1 1 1 0.14 0.14
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE SA 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 3 3 1 0.03 0.09
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 6 6 1 0.01 0.06
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositivo 42 42 1 0.12 5.04
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 51.01 66.49
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA-HOSP 2 2 1 16.75 33.5
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIA 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica intrav 8 8 1 2.56 20.48
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION FAMIL 1 1 1 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
59300 EPISIOTOMIA 1 1 1 23.55 23.55
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 158.56 193.23
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48 14
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12 69
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANG 1 1 1 2.23 2.23
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 73.32
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 363.57
18931 BOTA DRSCARTABLE DE CIRUJANO 1 0.41 0

3552 FERROSO SULFATO - 300 mg 10 10 1 0.04 0.4

18156 CEFAZOLINA C/ DILUY 1 G I 6 6 1 1.3 7.8

29448 GUANTE PARA EX DESC 16 16 1 0.25 4

11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL 2 2 1 0.25 0.5

12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - - UNIDAD - 1 1.94 0

28395 EQUIPO MICROGOTERO CON C 1 1 1 2.5 2.5

17029 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DDESCARTABLE Nº 14 1 2.3 0

 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: MARTINEZ RISCO RAYDA
Código de Afiliación: 050-2-47616642 HC Nº 40894
Servicio: GINECO-OBSTETRICIAINGRESO: 10/01/202
DiagnósticoS: O80.0 ALTA: 12/01/2020
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.
precio Total.
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 14 14 1 0.16 2.24
18158 CEFAZOLINA C/ DILUY 1 G INY. 3 3 1 1.3 3.9
4034 IBUPROFENO 400 MG. TAB. 9 9 1 0.07 0.63
3552 FERROSO SULFATO - 300 mg (Equ 2 2 1 0.04 0.08
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 4.47 9.75
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON 1 1 1 2.25 2.25
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA 1 1 1 0.59 0.59
29448 GUANTES DE XAMEN 18 18 1 0.25 4.5
30075 GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CON AG 8 8 1 0.25 2
11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGU 1 1 1 0.25 0.25
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 1 1 1 23.63 23.63
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA 1 1 1 2.7 2.7
12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - - 2 2 1 1.94 3.88
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BI 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL 1 1 1 3.14 3.14
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HE 1 1 1 0.14 0.14
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SA 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 3 3 1 0.03 0.09
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 6 6 1 0.01 0.06
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon disposit 42 42 1 0.12 5.04
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 47.66 63.39
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA- 2 2 1 16.75 33.5
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS IN 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica 3 3 1 2.56 7.68
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION F 1 1 1 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
 LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 168.60
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92 10.5
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5 68
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y 1 1 1 2.23 2.23
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 73.32
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁV 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 332.00
3787 DEXTROSA 33 MG/ML. INY. 2 2 1 0.7 1.4

16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE P 1 1 1 2.7

30075 GASA DOBLADA 10X10cm 2 2 1 3.5

2.7

7
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: BAÑICO LAURA MAYRA
Código de Afiliación: 050-2-42816392 HC Nº 1551
Servicio: GINECO-OBSTETRICIA INGRESO: 07/01/2020
DiagnósticoS: O80.9 ALTA: 09/01/2020
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.precio Total.
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
627 AMIKACINA (SULFATO) 4 4 1 1 4
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 21 21 1 0.16 3.36
18158 CEFTRIAXONA SODICA 1 GR. INY. 4 4 1 1.8 7.2
4034 IBUPROFENO 400 MG. TAB. 9 9 1 0.07 0.63
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 5.93 18.09
10299 APOSITO TRANSPARENTE 1 1 1 2.63 2.63
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON CAMARA 1 1 1 2.25 2.25
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE ORINA 1 1 1 0.59 0.59
29448 GUANTES DE XAMEN 14 14 1 0.25 3.5
30075 GASA DOBLADA 10X10cm 4 4 1 3.5 14
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CON AGUJ 7 7 1 0.25 1.75
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 1 1 1 23.63 23.63
20361 LLAVE DETRIPLE VIA CON EXTENSION DYS 1 1 1 1 1
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 1 1 1 7.25 7.25
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADULTO 1 1 1 2.7 2.7
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIOSEGURI 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL VACIO 2 1 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 76 mm 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 mm X 22 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HEMATOCR 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGR 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE CO 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 3 3 1 0.03 0.09
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 6 6 1 0.01 0.06
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositivo 42 42 1 0.12 5.04
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 53.72 80.04
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA-HOSPITA 2 2 1 16.75 33.5
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica intravenosa 4 4 1 2.56 10.24
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 171.16
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32 12
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48 82
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA 1 1 1 2.23 2.23
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 73.32
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO, PO 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 359.55
 34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 1 1 1 7.25 7.25

627 AMIKACINA (SULFATO) 1 1 0

GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075

18158 CEFTRIAXONA SODICA 1 GR. INY. 1 1.8 0

11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CO 8 8 1 0.25

20361 LLAVE DETRIPLE VIA CON EXTEN 1 1 1 1 1

GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075

2
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
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GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
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GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
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GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5 30075
GASA DOBLADA 10X10cm 1 1 1 3.5 3.5
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: LAPA HUALLPA LIZBETH
Código de Afiliación: 050-2-45625248 HC Nº 27546
Servicio: GINECO-OBSTETRICIAINGRESO: 06/01/2020
DiagnósticoS: O80.9 ALTA: 07/01/2020
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.precio Total.
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
2884 DIMENHIDRINATO - 50 mg - INYEC 1 1 1 0.55 0.55
2788 DICLOFENACO SODICO - 25 mg/mL 3 3 1 0.16 0.48
3552 FERROSO SULFATO 300 ML (EQU 10 10 2 0.04 0.4
3747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) - 7 7 1 0.35 2.45
18158 CEFTRIAXONA SODICA 1 GR. INY 2 2 1 1.8 3.6
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 5.8 10.38
10299 APOSITO TRANSPARENTE 1 1 1 2.63 2.63
30368 CATETER ENDOVENOSO PERIFER 1 1 1 3.55 3.55
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON C 1 1 1 2.25 2.25
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTAB 1 1 1 1.3 1.3
29448 GUANTES DE XAMEN 20 20 1 0.25 5
30075 GASA DOBLADA 10X10cm 4 4 1 3.5 14
11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON 9 9 1 0.16 1.44
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CON 10 10 1 0.25 2.5
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 2 2 1 23.63 47.26
12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - - UNID 1 1 1 1.94 1.94
20361 LLAVE DETRIPLE VIA CON EXTENSION D 1 1 1 1 1
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA A 1 1 1 2.7 2.7
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIOS 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL V 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 mm 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HEM 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SAN 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 2 2 1 0.03 0.06
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 4 4 1 0.01 0.04
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositiv 28 28 1 0.12 3.36
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 47.98 99.73
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA-HO 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INIC 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica int 2 2 1 2.56 5.12
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION FAM 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 149.29
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48 13.2
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12 71
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 0 0 1 4.34 0
86703 VIH 0 0 1 9.48 0
86706 HBsAg 0 0 1 17.8 0
82565 CREATININA 0 0 1 3.5 0
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SA 1 1 1 2.23 2.23
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 38.20
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVI 0 0 1 16.94 0

SUBTOTAL 16.94 0
TOTAL #REF! 297.60
 DICLOFENACO
INYECT 1435 0.16 2788 03575F0101

TERMOMETRO CLINICO ORAL - 1 1 1 1.94

25122 ESPECULO VAGINAL DESC 1 1 1 1.3

GENTAMICINA
INYECT 123 0.35 3747 03575F0101

3552 FERROSO SULFATO 300 ML 17 17 2 0.04 0.68

11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL 3 3 1 0.16

2884 DIMENHIDRINATO - 50 mg - 1 1 1 0.55

 0 0S

1.94

1.3

0 0_

0.48

0.55
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: VALDEZ HUAMAN EVELIN CAROLINA
Código de Afiliación: 050-2-74390152 HC Nº 52646
Servicio: GINECO-OBSTETRICIAINGRESO:
01/01/2020
DiagnósticoS: O80.9 ALTA: 03/01/2020
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.precio Total.
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 6 6 1 0.16 0.96
18158 CEFTRIAXONA SODICA 1 GR. IN 2 2 1 1.8 3.6
5335 PARACETAMOL 500 MG TABLE 3 3 1 0.04 0.12
3552 FERROSO SULFATO 300 ML (EQ 10 10 1 0.04 0.4
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 4.94 7.98
30368 CATETER ENDOVENOSO PERIFE 3 3 1 3.55 10.65
25122 ESPECULO VAGINAL DESCART 1 1 1 1.3 1.3
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA 1 1 1 0.59 0.59
29448 GUANTES DE XAMEN 10 10 1 0.25 2.5
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml C 4 4 1 0.25 1
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 2 2 1 23.63 47.26
20361 LLAVE DETRIPLE VIA CON EXTENSION 2 2 1 1 2
28687 MANDIL ESTERIL M 2 2 1 8.75 17.5
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 2 2 1 7.25 14.5
25982 PAPEL MILIMETRICO PARA ELECTR 1 1 1 12.5 12.5
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA 2 2 1 2.7 5.4
27586 AGUJA PARA EXTRACCION DE 3 3 1 0.40 1.2
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BI 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HE 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SA 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 3 3 1 0.03 0.09
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 6 6 1 0.01 0.06
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon disposit 42 42 1 0.12 5.04
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 63.12 133.27
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA- 2 2 1 16.75 33.5
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS IN 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica i 1 1 1 2.56 2.56
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION F 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 163.48
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48 11.22
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12 89
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y 0 0 1 2.23 0
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 71.09
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁV 0 0 1 16.94 0

SUBTOTAL 16.94 0
TOTAL #REF! 375.82
 27586 AGUJA PARA EXTRACCION 3 3 1 0.40

FALTA AGUJA DE EXTRACCION

1.2
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: PAUCCA GUTIERREZ YOLANDA
Código de Afiliación: 050-2-70905177 HC Nº 18430
Servicio: GINECO-OBSTETRICIAINGRESO: 10/01/2020
DiagnósticoS: O80.9 ALTA: 11/01/2020
CODIGOMEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.precio Total.
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 21 21 1 0.16 3.36
4034 IBUPROFENO 400 MG. TAB. 13 13 1 0.07 0.91
3552 FERROSO SULFATO 300 ML (EQU 16 16 1 0.04 0.64
CODIGOINSUMOS SUBTOTAL 3.17 7.81
30368 CATETER ENDOVENOSO PERIFE 1 1 1 3.55 3.55
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA D 1 1 1 0.59 0.59
30075 GASA DOBLADA ESTERIL 10 CM X 16 C 4 4 1 2.05 8.2
29448 GUANTES DE XAMEN 12 12 1 0.25 3
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CO 4 4 1 0.25 1
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 1 1 1 23.63 23.63
20361 LLAVE DETRIPLE VIA CON EXTENSION 1 1 1 1 1
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 1 1 1 7.25 7.25
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA 2 2 1 2.7 5.4
17074 SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUE 1 1 1 1.75 1.75
27586 AGUJA PARA EXTRACCION DE 3 3 1 0.40 1.2
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIO 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL V 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 m 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HEM 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SAN 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 2 2 1 0.03 0.06
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 4 4 1 0.01 0.04
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositi 28 28 1 0.12 3.36
CÓDIGOPROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 54.42 80.46
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA-H 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INI 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica in 1 1 1 2.56 2.56
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION FA 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 146.73
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48 13.9
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12 94
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y S 0 0 1 2.23 0
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 71.09
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVI 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 323.03
27586 AGUJA PARA EXTRACCION 3 3 1 0.40 1.2
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: PAULLO ORE REYNA
Código de Afiliación: 050-2-74169639 HC Nº 53535
Servicio: GINECO-OBSTETRICIA
INGRESO: 08/01/2020
DiagnósticoS: O80.9 ALTA: 09/01/2020
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.
precio Total.
627 AMIKACINA (SULFATO) 4 4 1 1 4
8013 AGUA PARA INYC IL 2 2 1 2.9 5.8
18158 CEFTRIAXONA SODICA 1 GR. I 4 4 1 1.8 7.2
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 21 21 1 0.16 3.36
4034 IBUPROFENO 400 MG. TAB. 9 9 1 0.07 0.63
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 4.93 20.99
10299 APOSITO TRANSPARENTE ADHE 1 1 1 2.63 2.63
30368 CATETER ENDOVENOSO PERIF 1 1 1 3.55 3.55
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON 1 1 1 2.25 2.25
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA 1 1 1 0.59 0.59
30075 GASA DOBLADA ESTERIL 10 CM X 16 4 4 1 2.05 8.2
29448 GUANTES DE XAMEN 26 26 1 0.25 6.5
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml C 9 9 1 0.25 2.25
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 1 1 1 23.63 23.63
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 1 1 1 7.25 7.25
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA 2 2 1 2.7 5.4
12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - - 2 2 1 1.94 3.88
27586 AGUJA PARA EXTRACCION DE 3 3 1 0.40 1.2
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BI 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HE 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SA 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 2 2 1 0.03 0.06
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 4 4 1 0.01 0.04
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon disposit 28 28 1 0.12 3.36
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 53.61 91.22
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA- 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS IN 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica 4 4 1 2.56 10.24
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 154.41
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48 12.3
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12 65
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y 1 1 1 2.23 2.23
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 73.32
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁV 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 356.88
EQUIPO MICROGOTERO C 1 1 1 2.25 2.25
CEFTRIAXONA SODICA 1 GR. 4 4 1 1.8 7.2
AMIKACINA (SULFATO) 4 4 1 1 4
TERMOMETRO CLINICO ORAL - 2 2 1 1.94 3.88

27586 AGUJA PARA EXTRACCION 3 3 1 0.40 1.2

 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: CARHUAZ CONDORI YESENIA MILAGROS
Código de Afiliación: 050-2-70471537 HC Nº 53496
Servicio: GINECO-OBSTETRICIAINGRESO:06/01/2020
DiagnósticoS: O80.9 ALTA: 08/01/2020
CODIGOMEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt. precio Total.
18158 CEFAZOLINA C/ DILUY 1 G INY. 3 3 1 1.3 3.9
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 15 15 1 0.16 2.4
4034 IBUPROFENO 400 MG. TAB. 9 9 1 0.07 0.63
3552 FERROSO SULFATO - 300 mg (Equi 10 10 1 0.04 0.4
CODIGOINSUMOS SUBTOTAL 1.57 7.33
10299 APOSITO TRANSPARENTE ADHES 1 1 1 2.63 2.63
30368 CATETER ENDOVENOSO PERIFE 1 1 1 3.55 3.55
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON 1 1 1 2.25 2.25
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA D 1 1 1 0.59 0.59
30075 GASA DOBLADA ESTERIL 10 CM X 16 C 7 7 1 2.05 14.35
29448 GUANTES DE XAMEN 12 12 1 0.25 3
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CO 5 5 1 0.25 1.25
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 1 1 1 23.63 23.63
20361 LLAVE DETRIPLE VIA CON EXTENSION 1 1 1 1 1
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA 1 1 1 2.7 2.7
27586 AGUJA PARA EXTRACCION DE 3 3 1 0.40 1.2
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIO 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL V 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 m 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HEM 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SAN 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 3 3 1 0.03 0.09
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 6 6 1 0.01 0.06
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositiv 42 42 1 0.12 5.04
CÓDIGOPROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 45.42 81.77
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA-H 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INI 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica in 4 4 1 2.56 10.24
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION FA 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 154.41
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48 15.2
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12 62
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y S 1 1 1 2.23 2.23
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 73.32
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVI 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 333.77
27586 AGUJA PARA EXTRACCION 3 3 1 0.40
1.2
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: HUAMAN BARRIAL MARIBEL
Código de Afiliación: 050-2-46316654 HC Nº 50384
Servicio: GINECO-OBSTETRICIAINGRESO
05/01/2020
DiagnósticoS: O80.9/D509 ALTA: 07/01/2020
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt. precio Total.
18158 CEFTRIAXONA SODICA 1 GR. INY 2 2 1 1.8 3.6
3139 ERGOMETRINA 200 UG/ML INY 1 1 1 0.55 0.55
3552 FERROSO SULFATO - 300 mg (Equi 10 10 1 0.04 0.4
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 2.39 4.55
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
30368 CATETER ENDOVENOSO PERIFER 2 2 1 3.55 7.1
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON C 1 1 1 2.25 2.25
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE 1 1 1 0.59 0.59
30075 GASA DOBLADA ESTERIL 10 CM X 16 CA 4 4 1 2.05 8.2
29448 GUANTES DE XAMEN 12 12 1 0.25 3
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CON10 10 1 0.25 2.5
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 2 2 1 23.63 47.26
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA A 1 1 1 2.7 2.7
12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - - UN 1 1 1 1.94 1.94
27586 AGUJA PARA EXTRACCION DE 3 3 1 0.40 1.2
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIOS 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL V 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 mm 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HEM 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SAN 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 2 2 1 0.03 0.06
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 4 4 1 0.01 0.04
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositiv 24 24 1 0.12 2.88
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 46.36 103.05
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA-HO 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INIC 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica int 4 4 1 2.56 10.24
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION FA 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
 LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 154.41
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48 9.6
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12 80
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y S 1 1 1 2.23 2.23
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 73.32
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVI 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 352.27
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: FERNANDEZ SULCA KAREN ROSARIO
Código de Afiliación: 050-2-70100902 HC Nº 53476
Servicio: GINECO-OBSTETRICIA
INGRESO: 04/01/2020
DiagnósticoS: O80.9 ALTA: 05/01/2020
CODIGOMEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.precio Total.
3513 ACIDO FOLICO + FERROSO SUL 10 10 1 0.015 0.15
2884 DIMENHIDRINATO - 50 mg - INYE 1 1 1 0.55 0.55
5335 PARACETAMOL 500 MG TABLE 9 9 1 0.04 0.36
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 0.605 1.06
8013 AGUA PARA INYC IL 2 2 1 2.9 5.8
30368 CATETER ENDOVENOSO PERIFE 1 1 1 3.55 3.55
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON 1 1 1 2.25 2.25
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA D 1 1 1 0.59 0.59
30075 GASA DOBLADA ESTERIL 10 CM X 16 4 4 1 2.05 8.2
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml C 6 6 1 0.25 1.5
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 2 2 1 23.63 47.26
28687 MANDIL ESTERIL M 2 2 1 8.75 17.5
8054 PRESERVATIVO SIN NONOXINOL UNI 2 2 1 0.9 1.8
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA 2 2 1 2.7 5.4
27586 AGUJA PARA EXTRACCION DE 3 3 1 0.40 1.2
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIO 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL 1 1 1 3.14 3.14
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 m 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HE 1 1 1 0.14 0.14
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SA 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 2 2 1 0.03 0.06
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 4 4 1 0.01 0.04
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositi 24 24 1 0.12 2.88
CÓDIGOPROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 45.07 106.43
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA- 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INI 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica i 1 1 1 2.56 2.56
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION F 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 146.73
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 6.24 6.24 14
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 1 1 1 2.16 2.16
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12 97
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y 1 1 1 2.23 2.23
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 64.92
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁV 0 0 0 16.94 0

SUBTOTAL 16.94 0
TOTAL #REF! 319.14
INYECT 471 0.55 02884 03575F0101 0 0S

PARACETAMOL 500 MG TA 3 3 1 0.04 0.12

 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: MENESES HUANACO NERY
Código de Afiliación: 050-2-47867003 HC Nº 4992
Servicio: GINECO-OBSTETRICIAINGRESO: 26/12/19
DiagnósticoS: O80.9 ALTA: 28/12/19
CODIGOMEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt.precio Total.
00223 ACIDO TRANEXAMICO - 1 g - INYEC 1 1 1 4.3 4.3
18158 CEFAZOLINA C/ DILUY 1 G INY. 5 5 1 1.3 6.5
18158 CEFTRIAXONA SODICA 1 GR. INY. 2 2 1 1.8 3.6
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 15 15 1 0.16 2.4
3787 DEXTROSA - 333 mg/mL (33 %) - I 1 1 1 0.5 0.5
3139 ERGOMETRINA 200 UG/ML INY 2 2 1 0.55 1.1
3552 FERROSO SULFATO 300 ML (EQUIV 17 17 2 0.04 0.68
4677 METAMIZOL SODICO - 1 g - INYECT 2 2 1 0.018 0.036
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 8.668 19.116
10299 APOSITO TRANSPARENTE ADHESIV 1 1 1 2.63 2.63
30368 CATETER ENDOVENOSO PERIFERIC 1 1 1 3.55 3.55
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON CA 1 1 1 2.25 2.25
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE O 1 1 1 0.59 0.59
30075 GASA DOBLADA ESTERIL 10 CM X 16 CAPA 3 3 1 2.05 6.15
29448 GUANTES DE XAMEN 14 14 1 0.25 3.5
11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AG 3 3 1 0.16 0.48
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CON 11 11 1 0.25 2.75
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 2 2 1 23.63 47.26
20361 LLAVE DETRIPLE VIA CON EXTENSION DYS 2 2 1 0.63 1.26
28687 MANDIL ESTERIL M 3 3 1 8.75 26.25
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 1 1 1 7.25 7.25
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADU 1 1 1 2.7 2.7
12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - - UNID 1 1 1 1.94 1.94
27586 AGUJA PARA EXTRACCION DE SA 3 3 1 0.40 1.2
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIOSEG 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL VAC 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 7 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 mm 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HEMAT 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE SA 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGR 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 2 2 1 0.03 0.06
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 4 4 1 0.01 0.04
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositivo 28 28 1 0.12 3.36
CÓDIGOPROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 54.4 124.9
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA-HOS 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIA 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica intra 4 4 1 2.56 10.24
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION FAMI 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 154.41
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48 9.2
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12 82
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 0 0 1 4.34 0
86703 VIH 0 0 1 9.48 0
86706 HBsAg 0 0 1 17.8 0
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SAN 0 0 1 2.23 0
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 39.47
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 354.84
ACIDO TRANEX
INYECT 4 4.3 00223 03575F0101 0
0_
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: HUAROTO CCAHUIN ANALIT YANINA
Código de Afiliación: 050-2-73976478 HC Nº 51176
Servicio: GINECO-OBSTETRICIA
INGRESO: 10/01/2020
DiagnósticoS: O80.9 ALTA: 11/01/2020
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt. precio Total.
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 28 28 1 0.16 4.48
3213 ESPOLAMINA 1 1 1 1 1
3552 FERROSO SULFATO 300 ML 10 10 1 0.04 0.4
5335 PARACETAMOL 500 MG TA 9 9 1 0.04 0.36
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 1.24 9.14
10299 APOSITO TRANSPARENTE A 1 1 1 2.63 2.63
30368 CATETER ENDOVENOSO PER 1 1 1 3.55 3.55
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUEST 2 2 1 0.59 1.18
29448 GUANTES DE XAMEN 6 6 1 0.25 1.5
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 m 4 4 1 0.25 1
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 1 1 1 23.63 23.63
20361 LLAVE DETRIPLE VIA CON EXTEN 1 1 1 0.63 0.63
28687 MANDIL ESTERIL M 1 1 1 8.75 8.75
17074 SONDA DE ASPIRACION ENDOTR 1 1 1 1.75 1.75
12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - 1 1 1 1.94 1.94
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 2 2 1 0.03 0.06
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 4 4 1 0.01 0.04
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon disp 28 28 1 0.12 3.36
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 43.59 61.7
99231 ATENCION DE PACIENTE D 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóst 1 1 1 2.56 2.56
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACI 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 146.73
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION 0 0 1 2.23 0
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 71.09
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO G 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 305.60
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: LOAYZA AGUILAR NARZIA LIZBETH
Código de Afiliación: 050-2-47144557 HC Nº 27789
Servicio: GINECO-OBSTETRICIAINGRESO: 02/01/2020
DiagnósticoS: O80.0 ALTA: 02/01/2020
CODIGO MEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt. precio Total.
00223 ACIDO TRANEXAMICO - 1 g - IN 1 1 1 4.3 4.3
18158 CEFAZOLINA C/ DILUY 1 G INY. 5 5 1 1.3 6.5
18158 CEFTRIAXONA SODICA 1 GR. IN 2 2 1 1.8 3.6
1636 CEFALEXINA 500 MG. TAB. 15 15 1 0.16 2.4
3787 DEXTROSA - 333 mg/mL (33 %) 1 1 1 0.5 0.5
3139 ERGOMETRINA 200 UG/ML INY 2 2 1 0.55 1.1
3552 FERROSO SULFATO 300 ML (EQ 17 17 2 0.04 0.68
4677 METAMIZOL SODICO - 1 g - INY 2 2 1 0.018 0.036
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 8.668 19.116
10299 APOSITO TRANSPARENTE ADHES 1 1 1 2.63 2.63
30368 CATETER ENDOVENOSO PERIFE 1 1 1 3.55 3.55
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON 1 1 1 2.25 2.25
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA D 1 1 1 0.59 0.59
30075 GASA DOBLADA ESTERIL 10 CM X 16 C 3 3 1 2.05 6.15
29448 GUANTES DE XAMEN 14 14 1 0.25 3.5
11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON 3 3 1 0.16 0.48
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml CO 11 11 1 0.25 2.75
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 2 2 1 23.63 47.26
20361 LLAVE DETRIPLE VIA CON EXTENSION 2 2 1 0.63 1.26
28687 MANDIL ESTERIL M 3 3 1 8.75 26.25
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 1 1 1 7.25 7.25
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA 1 1 1 2.7 2.7
12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - - U 1 1 1 1.94 1.94
27586 AGUJA PARA EXTRACCION DE 3 3 1 0.40 1.2
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIO 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL V 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 m 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HEM 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SA 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 2 2 1 0.03 0.06
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 4 4 1 0.01 0.04
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon dispositi 28 28 1 0.12 3.36
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 54.4 124.9
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA-H 1 1 1 16.75 16.75
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INI 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica in 4 4 1 2.56 10.24
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION F 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 154.41
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 1 1 1 3.12 3.12
84520 UREA 1 1 1 4.03 4.03
86592 RPR 0 0 1 4.34 0
86703 VIH 0 0 1 9.48 0
86706 HBsAg 0 0 1 17.8 0
82565 CREATININA 1 1 1 3.5 3.5
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y S 0 0 1 2.23 0
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 39.47
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVI 1 1 1 16.94 16.94

SUBTOTAL 16.94 16.94

TOTAL #REF! 354.84
9.2

82
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: PARCO CCORAHUA ROSMERY
Código de Afiliación: 050-2-45827937 HC Nº 50036
Servicio: GINECO-OBSTETRICIA
INGRESO: 01/01/2020
DiagnósticoS: O80.0 ALTA: 03/01/2020
CODIGOMEDICAMENTO IND IND DX Precio Unt. precio Total.
8013 AGUA PARA INYC IL 1 1 1 2.9 2.9
3552 FERROSO SULFATO 300 ML (EQ 11 11 2 0.04 0.44
5335 PARACETAMOL 500 MG TABLE 3 3 1 0.04 0.12
CODIGOINSUMOS SUBTOTAL 2.98 3.46
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA 1 1 1 0.59 0.59
29448 GUANTES DE XAMEN 6 6 1 0.25 1.5
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ml C 5 5 1 0.25 1.25
33959 KIT DE ROPA DESCARTABLE 2 2 1 23.63 47.26
28687 MANDIL ESTERIL M 2 2 1 8.75 17.5
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO 1 1 1 7.25 7.25
16825 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA 1 1 1 2.7 2.7
17074 SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUE 1 1 1 1.75 1.75
12490 TERMOMETRO CLINICO ORAL - - U 1 1 1 1.94 1.94
27586 AGUJA PARA EXTRACCION DE 2 2 1 0.40 0.8
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BI 3 3 1 1.38 4.14
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL 2 2 1 3.14 6.28
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm 1 1 1 0.07 0.07
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 1 1 1 0.03 0.03
10436 TUBO CAPILARES PARA HE 2 2 1 0.14 0.28
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE 1 1 1 0.39 0.39
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SA 1 1 1 0.49 0.49
10249 ALGODÓN HIDROFILO 500 GR 3 3 1 0.03 0.09
10221 ALCOHOL ETILICO 70º SOL 1 L 6 6 1 0.01 0.06
31592 CLORHEXIDINA 2% x 1 lcon disposit 42 42 1 0.12 5.04
CÓDIGOPROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 53.31 99.41
99231 ATENCION DE PACIENTE DIA- 2 2 1 16.75 33.5
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS IN 1 1 1 16.75 16.75
96365 INFUSION 1 1 1 8.23 8.23
90784 Inyección terapéutica o diagnóstica i 4 4 1 2.56 10.24
94760 OXIMETRIA 1 1 1 2.55 2.55
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
59430 ATENCION DE PUERPERIO 1 1 1 28.71 28.71
99402 CONSEJRRIA EN PLANIFICACION F 1 1 . 3.05 3.05
99403 CONSEJRIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99283 PRIORIDAD II 1 1 1 6.68 6.68
12001 SUTURA 1 1 1 11.72 11.72
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1 43.98 43.98
LABORATORIO SUBTOTAL 146.73 171.16
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 2 2 1 6.24 12.48
85048 LEUCOCITOS 1 1 1 5.71 5.71
85590 PLAQUETAS 1 1 1 2.47 2.47 13.2
85014 HEMATOCRITO 2 2 1 2.16 4.32
81003 ORINA 1 1 1 1.92 1.92
81000 ORINA TIRA 1 1 1 1.92 1.92
82947 GLUCOSA 0 0 1 3.12 0
84520 UREA 0 0 1 4.03 0
86592 RPR 1 1 1 4.34 4.34
86703 VIH 1 1 1 9.48 9.48
86706 HBsAg 1 1 1 17.8 17.8
82565 CREATININA 0 0 1 3.5 0
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y 0 0 1 2.23 0
IMÁGENES SUBTOTAL 64.92 60.44
76805 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁV 0 0 1 16.94 0

SUBTOTAL 16.94 0
TOTAL #REF! 334.47