Cateterización venosa central

(técnicas y complicaciones) y Presión

venosa central
Dr. Sergio Abraham Mejía Valero
R2CG
IMSS UMAE CMN MAC Puebla
 Datos generales
• Por primera vez descrita
en 1953
• Mayor longevidad sin
infección
• Evita flebitis
• Lúmenes más largos
• Múltiples lúmenes

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via subclavian approach to subclavian vein.
2011. Medscape
 Cateterización venosa central
• Piedra angular de resucitación y cuidados
críticos
– Monitoreo hemodinámico avanzado
– Marcapasos transvenosos
– Infusión rápida de fluidos
– Nutrición parenteral
– Medicamentos selectos

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Catheterization and Central Venous
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 Principales accesos
• Subclavio
• Femoral
• Yugular Interno

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 Otros accesos
• Yugular externa
– Difícil y consume tiempo
• Basílica y Cefálica
– Diversas bifurcaciones
– Ángulos cerrados
– Válvulas

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INDICACIONES CATETER VENOSO
CENTRAL
 PVC Y MONITOREO OXIMETRIA
• Resucitación en sepsis
– Medición de saturación O2
• Infusión de líquidos rápida

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 Acceso venoso de emergencia
• Localizaciones anatómicas predecibles
– Subclavio
– Femoral
• Durante paros cardiacos
– RCP

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 Acceso venoso de rutina
• Abuso de drogas ilÍcitas
• Quemaduras mayores
• Obesidad
• Hospitalización prolongada

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Toma de muestras sanguíneas seriadas
• No se deben colocar para éste propósito
• PERO
• Pueden ser utilizados si YA están colocados
• EXTRAER 0.3ml mínimo antes para evitar
dilución
– Cerrar linea 2 a 3 minutos antes

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 NPT y soluciones concentradas
• NPT
• Cloruro de potasio
– >40 mmol / L
• Solución salina hiperosmolar
• Cloruro de calcio
• Infusiones dextrosa 10%

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 NPT y Soluciones concentradas
• Quimioterapia
• Fenitoina
– por riesgo de síndrome guante morado
• Sustancias vasoactivas
– Dopa y Norepix necrosis en caso de
extravasación

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 Otras indicaciones
• Colocación de catéter arterial pulmonar
• Marcapasos transvenoso
• Cateterización cardiaca
• Angiografía pulmonar
• Hemodiálisis

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INDICACIONES POR LUGAR
 Subclavio
• El más frecuente
• En trauma el mas usado por presencia de
collarín
• Supraclavicular en caso de RCP para no
interferir con maniobras
– Usado en pacientes sentados con ortopnea
• SV izquierdo  ruta directa a cava superior
para colocación marcapasos.
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 Yugular interna
• Riesgo de complicación 5 a 10%
• Complicaciones
– Mayores
• Laceración de vasos en cuello
• Punción de arteria carotida con tromboembolismo
• Embolismo
• Laceración pleural + pneumotórax
• Hemotórax
• Trombosis
• Infección.
Bradford L. Waters, et. Al. Central
Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011.
 Yugular interna
• Complicaciones
– Menores
• Punción de arteria carótida con hematoma
• Lesión de plexo braquial y nervios periféricos
• La más preferida
• Punciones arteriales de fácil acceso para
compresión.

Bradford L. Waters, et. Al. Central

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approachtointernal yugular vein. 2011.
 Yugular interna
• Menor incidencia pneumotórax
• Hematoma fácil de diagnosticar por
proximidad con la piel
• YI derecha paso directo a cava superior y
aurícula derecha
– Marcapasos
• Alta incidencia de punción arteria carótida

Bradford L. Waters, et. Al. Central

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 Femoral
• Acceso venoso
• Puerto de entrada
• Marcapasos transvenosos
• Monitorización de presión.
• Otras
– Hemoperfusión con carbón  sobredosis
– Accesos de diálisis
• Contraindicado en paciente ambulatorio

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous

Access. 2012. Medscape
CONTRAINDICACIONES
 Contraindicaciones generales
• Anatomía local distorsionada
• Extremos de peso
• Vasculitis
• Cateterización venosa previa crónica
• Inyección de agentes esclerosantes
• Sospecha de lesión vascular proximal
• Terapia de radiación
• Coagulopatías
• Terapia anticoagulante o trombolítica
• Pacientes combativos
• POCA experiencia o sin supervisión.
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 Contraindicaciones SV
• Deformidad de pared torácica
• Pneumotórax de lado contralateral
• EPOC

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 Contraindicaciones Vena yugular
• Abuso de drogas vía sistema yugular
• Trauma cervical
• Aterosclerosis de arteria carótida por riesgo de
punción y liberación de placa

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 Vena femoral
• Deambulación
• Sospecha de hemorragia intra abdominal
• Lesión de pelvis, ingle o vasos iliacos

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 Contraindicación absoluta
• Colocación de catéter impregnado con
antibiótico si el paciente tiene antecedente de
alergia

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DATOS CLAVE
 Datos clave
• SV tiene diámetro de 10 a 20 mm y no tiene
válvulas
• Después de cruzar la primera costilla la vena
se encuentra JUSTO posterior al tercio medio
de la clavícula
• Si la guía no pasa fácil  reacomodar aguja
• Sangre pulsátil y roja  arterial
• Burbujas = Pneumotórax
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2011. Medscape
 Puntos clave
• Plasma y plaquetas si es necesario
• En caso de riesgo de sangrado, elegir lugar
comprimible
– Yugular interna o vena femoral
• Px PO pneumonectomia o enfermedad
pulmonar unilateral  elegir este lado
• Si la guía no avanza  retirar levemente , girar
y volver a avanzar
COMPLICACIONES
Complicaciones

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 Complicaciones SV
• Infecciones locales o sistémicas
• Punción arterial
– NO ES POSIBLE LA COMPRESIÓN
– Se debe evitar en anticoagulados
• Hematoma solo requiere monitoreo
• Hemotórax
• Pneumotórax
• Trombosis relacionada al catéter
• Embolismo aire
• Disrritmias

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2011. Medscape
 Complicaciones SV
• Punción de pared auricular
• Guía perdida
• Anafilaxia
• Catéter muy adentro

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 Complicaciones Yugular
• Lesión pulmonar
– Pneumotórax
• Hematoma por punción de carótida.
• Perdida de guía
• Laceración de vaso

Bradford L. Waters, et. Al. Central

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 Complicaciones Femorales
• Punción arterial
• Formación pseudoaneurisma
• Formación hematoma
• Penetración intestinal (hernias inguinales)
• Punción vesical
• Absceso psoas
• Artritis séptica ( contaminación capsula ósea)
• Infección
• Trombosis 21.5% VS 1.9% SV

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous

Access. 2012. Medscape.
Errores en la colocación

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous

Access. 2012. Medscape.
 Infección de catéter central
• Riesgo 2 - 8%
• Staphylococcusaureus
TÉCNICAS DE COLOCACIÓN
 Técnicas de colocación
• Paciente en posición supina
• Rosier?
• Asepsia y antisepsia lugar

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2011. Medscape
 Subclavio
• Tercio medio y tercio medial de clavícula
• 1 cm por debajo
• Bisel caudal
• Succión continua
• Dirección supraesternal
• Cambio después de tres intentos
• Aspiración de sangre venosa  técnica de
Seldinger
• http://www.youtube.com/watch?v=D8OppkEb9Q
A
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via subclavian approach to subclavian vein.
2011. Medscape
 Yugular interno posterior
• Seldinger
– Posición Trendelemburg para evitar embolismo y
dilatar venas 10 a 15 grados
– La más usada lado derecho
– Identificar músculo esternocleidomastoideo
– Identificar vena yugular externa , palpar arteria
carótida para garantizar posición
– Introducción de aguja un tercio de la distancia entre
mastoides y clavicula por detrás de M. ECM
– Apuntando a manubrio esternal
– -- resto técnica de Seldinger.
Bradford L. Waters, et. Al. Central
Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011.
Medscape
 Bradford L. Waters, et. Al. Central
Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011.
Medscape
 Femoral
• Seldinger
– Paciente posición supina
– Regioninguinal expuesta
– Asepsia y antisepsia
– Identificar ligamento inguinal y pulsos femorales
– Identificar punto 1 cm por debajo de ligamento
inguinal y 0.5 – 1 cm medial a pulso femoral

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous

Access. 2012. Medscape.
 Femoral
– Infiltrar
– Identificar vena
– Aguja entra la piel a 45º
endirección cefálica
– Succión negativa continua
– Sangre venosa en jeringa
– Resto técnica de Seldinger
– http://www.youtube.com/
watch?v=GHfGdpVJuMA

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous

Access. 2012. Medscape.
 Revisión
• RX de tórax
• Monitoreo cardiaco
• US
• “Back flow”

E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access

via subclavian approach to subclavian vein.
2011. Medscape
Correcta posición via YI
Pneumotórax

E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access

via subclavian approach to subclavian vein.
2011. Medscape
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
 Presión venosa central
• Primera vez descrita por Forssman 1931
• Uso generalizado hasta 1960
• Qué es?
– Presión ejercida por la sangre contra la pared de la
vena cava intratorácica
– Refleja la presión en la que la sangre regresa a la
aurícula derecha
• Interacción entre volumen intravascular, función
auricular y ventricular, tono venomotor y presión
intratorácica
Roberts: Clinical Procedures in Emergency
Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous
Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
 Presión venosa central
• Razones
– Presión en auricula
derecha = PVC
• Medición con
manómetro
• Medición con paciente
en posición supina 90º
• Nivel 4º esp. Intercostal
• 5cm por debajo
esternón

Izakovic M. Central Venous Pressure.

University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.
 Indicaciones para medir PVC
• Falla circulatoria aguda
• Transfusión anticipada masiva para terapia de
reemplazo de fluidos
• Reemplazo de fluidos preventivo en pacientes
con status cardiovascular comprometido
• Tamponade cardiaco sospechado
• Resucitación con fluidos durante sepsis severa.

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Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
 Presión venosa central
• Normal 5-10 cm H2O (2-6 MM Hg)
• Describe la presion de la vena cava torácica
• Precarga
• Cambio en PVC es determinado por cambio e
nvolumen
• Aumenta en caso de aumento de volumen o
disminución de la complianza venosa

Izakovic M. Central Venous Pressure.

University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.
 Cambios en PVC
• Embarazo eleva de 5 a 8 cm H2O
• Menor a 6 cmH2O presión auricula derecha
baja refleja disminución del retorno venoso
– Restitución de fluidos?
• Menor a 6 cuando tono vasomotor esta
disminuido
– Sepsis, lesion medular u otras interrupciones
simpatéticas.
Roberts: Clinical Procedures in Emergency
Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous
Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
 Cambios PVC
• Mayor a 12 cm H2O falla cardiaca?
– Hipertrofia ventricular
– Sobrehidratación
– Sobretransfusión
• Falla de bomba
– Tamponade cardiaco
– Pericarditis restrictiva
– Estenosis pulmonar
– Embolia pulmonar
• VMA 12 – 15 cm H2O
Roberts: Clinical Procedures in Emergency
Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
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 Fuentes
• Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape
• E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach
to subclavian vein. 2011. Medscape
• Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.
• Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22
Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure
Monitoring. Saunders. 2009.
• Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy
Hospital. 2008.
• Townsend., Sabiston. Tratado de Cirugía. Ed. Elsevier. 18a Edición.
Barcelona, España 2009. 96-98 Capitulo 5 Shock ,
Electrolitosylíquidos.