La

pregunta es clara: Si tenemos una estrategia o un orden establecido para llevar a cabo una
linfadenectomia y mi respuesta clara es no. La razón detrás de esta respuesta que, como
pueden ver en la imagen por ejemplo, el peritoneo ha sido abierto y pueden ver que
inmediatamente se pueden visualizar los puntos de referencia anatómicos laterales y
mediales; Laterales siendo los vasos iliacos externos, Internamente se tienen la arteria
umbilical y como pueden ver, también el tronco anterior de la arteria hipogástrica, entonces,
inmediatamente tenemos aquellos puntos de referencia sin embargo aun nos faltan algunos
siendo estos los puntos de referencia caudales, basados directamente en el ligamento
pectíneo, aquí y el craneal siendo este la bifurcación de la arteria y las venas. Esto nos da el
camino a seguir al momento de recolectar los nódulos linfáticos.

En esta imagen falta visualizar la forma de encontrar el nervio obturador, el cual debe ser
preservado, pueden ver en esta área, el foramen obturador, pueden ver una vena, la corona
mortis por lo tanto saben que el vaso obturador va hacia esa dirección, ya que el nervio
obturador también lo hace.

A partir de esta imagen se sabe exactamente lo que se debe hacer. Se deben recolectar todos
los nódulos del nivel 1 de la linfadenectomia, el cual es la parte externa de los nódulos
hipogástricos, la parte interna de la parte arterio-venosa de la cadena y más importante, la
parte endo-venosa. Esta es la más importante, que va desde la bifurcación hasta el ligamento
pectíneo aquí. Entonces, sabiendo esto, creo que no existe una manera específica para
comenzar y pueden dejarse guiar por la situación. Todos tenemos una ruta preferida, por
ejemplo, Yo siempre intento comenzar identificando la rama genito-femoral para diseccionar
el aspecto lateral entre la arteria aquí y el musculo psoas ahí.

¿Porque hacemos esto y cuál es la lógica detrás de esto? Esto se debe a que de esta forma se
puede esqueletonizar, se pueden liberar todos los nódulos linfáticos de los músculos hasta
llegar al aspecto inferior. La mayoría de las veces se lograra identificar el nervio obturador, que
pasa por esta área y llega a la fosa lumbo-sacral.

Haciendo esto se pueden liberar y luego de recolectar los nódulos del área inter venosa, luego
se debe prestar atención y seguir el límite de la vena aquí e ir a liberar el espacio de forma
lateral para ser capaz de unir la disección en esta área con la disección en aquella área.

Es muy importante prestar atención al nervio obturador, el cual puede esconderse fácilmente
entre la grasa siendo el área mas peligrosa aquella en el nivel de la bifurcación, aquí y
específicamente al nivel de la bifurcación venosa.

Una vez se ha visualizado el nervio obturador en esta área se hace fácil el reclinar los nódulos
medialmente y dejar los nervios lateralmente, entonces, ahora los nervios de los nódulos están
aun unidos al nivel del ligamento pectíneo y aquí se debe poner atención a esta vena, la
corona mortis y está unida a la bifurcación aquí la cual también es un área complicada.

Esta área al nivel del ligamento pectíneo es fácil de diseccionar y la única, digamos traba que
se puede encontrar aquí es dejar los últimos nódulos y no recolectarlos, por lo que se debe
poner atención y ser riguroso. Una vez que se identifiquen se pueden cortar y reclinar
cranealmente los nódulos y luego se debe prestar atención a la corona mortis que puede ser
sacrificada. La corona mortis es esta vena que realiza un circulo de anastomosis entre la arteria
iliaca externa y la vena, específicamente la vena obturadora, puede ser sacrificada pero lejos
de la vena iliaca externa, entonces se continua reclinando hasta lograr una sección despejada,
entonces al nivel de la bifurcación, bifurcación venosa se debe tirar gentilmente y diseccionar
hasta liberar el ultimo nódulo linfático. Esta es la forma de realizar una linfadenectomia
despejada, incluyendo las 3 cadenas y que esta es, probablemente la forma más lógica de
hacerlo, pero nuevamente, digo esto como opinión personal y uno debe dejarse guiar por la
situación a nivel local y si resulta mas fácil diseccionar la bifurcación primero, no existe alguna
contraindicación. Entonces se puede decir que si bien nosotros desarrollamos hábitos, es
importante saber adaptare a la situación.

Nuevamente, cuando se realiza una linfadenectomia lo primero que se debe hacer es

identificar las estructuras y los limites, cuando se tienen los limites para identificar las
estructuras y saber que estructuras pueden ser riesgosas en una linfadenectomia ilio-
obturadora, esta es claramente el nervio obturador, entonces cuando se ha identificado
correctamente los límites de la estructura solo queda recolectar todos los nódulos, entonces
pienso que no es una técnica difícil, es muy sistemática, puede ser iniciada desde cualquier
aspecto y probablemente la laparoscopia es la mejor herramienta para realizarla debido a que
otorga una visual clara de cualquier parte del espacio anatómico.

Muchas gracias por aquella interesante e importante pregunta porque, de hecho existe una
técnica regular y modificaciones de acuerdo al estado del paciente. Pero en la versión regular
nosotros generalmente abrimos la-, Le doy al asistente, estando en el lado lateral derecho, los
instrumentos, el fórceps para elevar el ligamento redondo, asumiendo que se está trabajando
en una mujer.

Al momento de realizar esto se crea un pliegue peritoneal y con las tijeras monopolares en el
puerto de la línea media se abre este pliegue, el gas fluye bajo los pliegues peritoneales y
ayuda a abrir el espacio, el espacio paravesical, en donde se encuentran los nódulos.

A partir de esta incisión generalmente comenzamos en este punto, luego se sigue a cefálico
hasta más o menos el ciego, hasta que cruza los vasos iliacos externos, en este momento el
pliegue peritoneal, la parte medial de este, se empuja medialmente con el fin de abrir la parte
posterior del espacio paravesical y al realizar esto, el útero que esta probablemente en este
nivel, es difícil decir pero probablemente sea visible a este nivel cubierto por la lamina
peritoneal y entre el útero y el pedículo de la iliaca externa podemos ver que se encuentra la
arteria iliaca interna. Siguiendo caudalmente la arteria iliaca interna definirá la arteria
umbilical o la arteria vesical superior, generalmente destruida, este vaso es el límite interno de
la sección nodular mientras que el pedículo iliaco externo es el límite externo.

Luego nos desplazamos a mayor profundidad en el espacio paravesical y diferenciamos.

Cuando seguimos esta arteria nos encontraremos con la arteria uterina y este espacio seria el
espacio para rectal, debemos remover los nódulos en este punto.

Para hacer esto, los nódulos se toman en este nivel, se despejan y se tiran medialmente con el
fin de poder ver la vena, existe un plano entre la vena y los nódulos, se debe entrar en este
plano teniendo cuidado en la parte anterior debido a que aquí esta la vena corona mortis, se
continua aquí y se alcanza el foramen pélvico con el musculo obturador interno y más adentro,
el musculo elevador del ano.

Cuando nos desplazamos por debajo de la vena nos encontraremos anteriormente con el
ligamento de Cooper y cuando seguimos el ligamento de Cooper hacia abajo, por aquí, este es
el nervio obturador que pasa por debajo del ligamento de Cooper y este es el límite más
profundo de una disección iliaca regular.

Ahora debemos encontrar el limite craneal, el limite craneal es la bifurcación de la arteria iliaca
común entre la iliaca externa e interna y eso es todo.

Debemos remover todo el tejido linfático residual del área previamente descrita, utilizando
una disección aguda y bipolar, separando gentilmente desde las diferentes estructuras y
utilizando la corriente bipolar.

Se debe evitar cualquier corriente al diseccionar alrededor del nervio obturador con el fin de
evitar dañar esta estructura, lo cual puede provocar parálisis de adducción o pérdida de
sensibilidad en la parte interna del muslo. Los nódulos de los vasos iliacos se remueven
primero del ligamento de Cooper hasta la axila de la vena interna hasta la vena iliaca externa,
luego de realizar esto la parte siguiente es remover los nódulos vasculares laterales localizados
aquí, lateralmente a la iliaca externa teniendo cuidado de no dañar el nervio femoro-genital,
que corre muy cerca de la aponeurosis del psoas.

Una vez terminado esto, ambos vasos son empujados medialmente con el fin de entrar en esta
área, digo, el último paso es remover los nódulos hipogástricos localizados en esta área, por lo
tanto los vasos son empujados medialmente. Lateralmente tenemos el psoas, hacia adentro
podemos ver el nervio obturador y medialmente los vasos iliacos externos: Arteria, vena y la
inserción de la vena iliaca interna y la externa. Entre el nervio obturador y el final de la vena
iliaca interna tenemos el tronco lumbo-sacral cubierto por 1 de los 2 nódulos que debemos
remover, hasta este punto, la disección se considera una disección común y se considera
terminada.

Ahora, si se debe remover el paracervix para realizar una paracervixectomia la cual consiste en
remover el tejido linfático alrededor de la parte anterior de la arteria uterina y su parte
posterior. Estas estructuras pueden ser removidas y habiendo hecho esto con una operación
tipo B, se le llama histerectomía radical tipo B1 y la disección regular de los nódulos linfáticos
es solo la inter iliaca.

Para personas con sobrepeso esta parte puede ser difícil de lidiar debido a que las vísceras
caen constantemente y generalmente en pacientes obesos el tejido es bastante jugoso por lo
que pueden encontrarse supuraciones. Por esto, la forma más segura es probablemente pasar
lateralmente la arteria, la iliaca externa y el psoas. Se liberan los primeros nódulos de la parte
linfática del psoas y del musculo obturador hasta ver en este espacio, el nervio obturador y
cuando esté completamente movilizado se facilita la extracción de estos desde la parte interna
de la disección.

Un problema puede ser la posibilidad de la corona mortis, que debería considerarse más bien
una oportunidad pues si se sigue la parte medial de la corona mortis nos llevara directamente
al nervio obturador, lo cual es muy ventajoso cuando se realiza una disección en pacientes
obesos.

Bien, gracias por la pregunta y el objetivo es responder si existe una técnica estándar para
realizar una linfadenectomia pélvica y creo que se debe precisar que depende de la extensión
de la linfadenectomia, si solo se realizara una a nivel 1 o si se hará una linfadenectomia
completa con nivel 2, además, a veces puede depender del equipo, un cierto equipo puede
realizar una linfadenectomia despejada. Cuando por ejemplo hacen una linfadenectomia
pélvica completa comienzan por los vasos iliacos externos, lateralmente desde el vaso iliaco
externo, luego llegan medialmente para remover el primer nivel de nódulos linfáticos. Se tiene
a partir de esta imagen, de hecho, los primeros pasos de todas las linfadenectomias pélvicas y
creo que podemos proponer comenzar siempre abriendo la fosa paravesical.

Aquí estamos en el lado derecho y pueden ver distintos puntos de referencia claramente,
tenemos la arteria umbilical, la arteria iliaca externa, la vena iliaca externa aquí, las áreas
importantes abarca, por supuesto la bifurcación a este nivel entre la vena iliaca interna y la
vena iliaca externa, aquí se tiene la apertura de la fosa paravesical con la arteria umbilical
medial, lateralmente se pueden encontrar los vasos iliacos externos, también es posible
encontrar la pared lateral de la pelvis en algunos pacientes como este.

También es posible identificar, como aquí, el tejido conectivo, claramente podemos identificar
el nervio obturador que llega desde la fosa ilio-lumbar y pasa por la pared lateral de la pelvis,
entonces como dijimos, tenemos 2 niveles cuando se realiza una linfadenectomia pélvica.

El primer nivel esta aquí, de hecho, entre la arteria umbilical y posteriormente tenemos los
puntos de referencia de la bifurcación entre la vena iliaca interna y externa. Por fuera esta es
la pared lateral de la pelvis y en este nivel se tiene el ligamento pectíneo, el punto de
referencia profundo de una linfadenectomia pélvica es siempre el nervio obturador en este
nivel.

Luego de eso, de la apertura de la fosa paravesical, si por ejemplo se realiza una

linfadenectomia completa, se tienen 2 opciones: La primera es primeramente remover
aquellos nódulos linfáticos y luego continuar con el segundo nivel para remover los nódulos
linfáticos entre los vasos iliacos externos, alrededor de los vasos iliacos comunes y también
hacer la disección aquí entre el psoas y los vasos iliacos externos con el fin de alcanzar y
despejar la fosa ilio-lumbar para luego remover los nódulos linfáticos en esta área, una vez
finalizada la extracción, se debe identificar los puntos de referencia representados por el
tronco lumbo-sacral y mas superficialmente por el nervio obturador. Pero también se puede,
después de abrir la fosa paravesical, realizar una linfadenectomia despejada y en este caso se
comienza el procedimiento mediante una disección alrededor de los vasos iliacos comunes,
entre el psoas y los vasos iliacos externos para abrir la fosa ilio-lumbar y liberar los nódulos
linfáticos de la fosa ilio-lumbar. Luego de esto se debe continuar con la disección a lo largo de
la vena iliaca externa para alcanzar la pared lateral de la pelvis e identificar los puntos de
referencia que consisten de los nervios obturadores y que cuando se encuentran finalmente se
pueden liberar los nódulos linfáticos y el tejido en la parte craneal de la disección aquí justo en
frente de la vena corona mortis, luego de ello se puede continuar con la disección a lo largo del
nervio obturador para llegar a la bifurcación de la vena iliaca externa e interna o la otra opción
por supuesto es la de identificar el nervio obturador aquí al nivel de la bifurcación y realizar
una disección de posterior a anterior para finalizar la linfadenectomia.

Creo que desde un punto de vista oncológico, cuando queremos hacer una linfadenectomia
completa, los expertos prefieren realizar una disección despejada pero no está probado que
sea realmente importante desde un punto de vista oncológico y creo que no es un error el
comenzar desde el primer nivel aquí y continuar seguidamente- Si se continua por el segundo
nivel en este momento.

Ahora, claramente si se quiere hacer solo una linfadenectomia pélvica en el primer nivel aun
cuando en Francia no tenemos muchas indicaciones debido a que a pacientes con cáncer al
endometrio se les realiza una linfadenectomia completa.

En muchos casos de cáncer cervical también se realiza una linfadenectomia completa, si se

trata de un caso muy, muy temprano de cáncer ovárico, entonces se debe realizar, claramente
una linfadenectomia pélvica completa por laparoscopia, una linfadenectomia lumbo-aortica.

Pero en una situación donde solo se debe remover el primer nivel, como aquí luego de abrir la
fosa paravesical, se puede dar propósito al procedimiento sistemático representado por la
disección de los nódulos linfáticos a lo largo de la vena iliaca externa por aquí. Luego, el
objetivo, luego de liberar los nódulos a lo largo de la vena iliaca eterna, alcanzar la pared
lateral de la pelvis o el ligamento pectíneo, esto depende del nivel. Luego de eso se deben
identificar los puntos de referencia representados por el nervio obturador aquí, y luego se
deben liberar los nódulos linfáticos del nervio obturador, esto se puede hacer al comienzo del
nivel de la vena iliaca externa o también se puede hacer al comienzo del ligamento pectíneo
en este nivel.