Para un verano seguro

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
 Para un verano seguro
INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR Cuadrilla de trabajo con 3 trabajadores de
Resumen Evento: Mientras se realizaba retiro de lana mineral de EE.CC C&G , realiza el retiro de lana mineral
costado puerta N°2 -zona de convección de Caldera Horno Flash- cae (aislante térmico), costado puerta N°2
polvo acumulado a alta temperatura entre lana mineral y plancha de convección de Caldera HF, para evidenciar
rotura de pared de Caldera, momento en
pared de la caldera, teniendo contacto con el pie derecho de trabajador.
que Jonathan Berna, al retirar con sus manos
Lugar : Costado Puerta N°2 Zona de Convección Caldera lana mineral, provoca caída de polvo con
Horno Flash alta temperatura acumulado entre el aislante
Hora : 12:30 y pared metálica de Caldera, ingresando
CONSECUENCIAS por empeine y tobillo derecho, provocando
Gerencia : GERENCIA FUNDICIÓN quemaduras en dichas zonas.
EMPRESA: C&G SERVICIOS INDUSTRIALES
Codelco /Área o EECC N° CONTRATO N° 4600015890
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1- Difundir, capacitar procedimiento PRO-
CAL-001 y evaluación del entendimiento.
2- Supervisión debe controlar efectivamente
el procedimiento en que indica EPP
específico.
3- Presencia de polvo entre las paredes se
debió a filtración por falta de soldadura
continua en uniones. Por lo tanto, antes
de entregar los trabajos de soldaduras se
deben verificar.
LUGAR DEL ACCIDENTE
08 de Enero 2018
Gerencia Fundición
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
1.- Contacto con Polvo a Alta Temperatura.
2.- Sobrecarga/saturación de sistemas/instalaciones/equipo al acumularse exceso
de polvo en capas de aislación.
CAUSAS BÁSICAS
1. Factor Personales:
*Por no cumplir lo establecido en el procedimiento PRO-CAL-001 Limpieza
industrial en caldera Horno Flash de la EE.CC C&G.
2.- Factores del Trabajo
Presencia de polvo entre la pared de la caldera y aislación térmica, se debió a
filtración por una fisura entre las planchas metálicas de pared de la caldera.
3.- Factores Organizacionales
Supervisión no controla efectivamente aplicación de Procedimiento ni uso de EPP
específico.
Supervisión no desarrolla ART específico “retiro de lana aislación térmica”
Supervisión no controla aplicación del ART.
Supervisión no dimensiona riesgo de acumulación de polvo con temperatura entre
pared de caldera y aislación térmica
APRENDIZAJES
• Reevaluar controles existentes para realizar
trabajos con posible contacto con temperatura.
• Reforzar la correcta identificación de peligros
antes de desarrollar los trabajos en general y
sobre todo con sectores de alta temperatura.
 ANALICEMOS
¿ÉSTO PUEDE SUCEDER EN MI ÁREA?

¿EXISTEN LOS CONTROLES PARA QUE NO OCURRA UN EVENTO DE ÉSTAS CARACTERÍSTICAS?

¿CUÁLES SON LOS CONTROLES PARA EVITAR LA OCURRENCIA DEL EVENTO?

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INCIDENTE RELEVANTE (IR) 09 de Enero 2018

Gerencia Fundición
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación : IR En actividad de retiro de harnero
Resumen Evento: Golpe en cabina de cargador modelo 966 utilizado para impedir acceso desde
por Harnero de 7 pulgadas. Ruta N°23, al momento de levantar este
elemento con cargador frontal 3505,
Lugar : Acceso a Ruta 23 desde Planta de Selección modelo 966, el harnero se balancea
Hora : 06:05 golpeando la cabina del equipo,
Gerencia : FUNDICIÓN quebrando el parabrisas frontal. El
trabajador se retira por sus propios
medios.
CONSECUENCIAS
EMPRESA: Codelco
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1 Realizar y difundir procedimiento donde
se especifique cuál es el equipo y modelo
adecuado para instalar o retirar harnero,
basado en la evaluación de Gerencia de
Servicios y Suministros.
2- Realizar estudio de Ingeniería que busque
alternativa de segregación (finalmente se
cambió de método de segregación).
3- Implementar la alternativa, realizar
procedimiento que la incorpore,
LUGAR DEL ACCIDENTE difundirlo al área y realizar evaluación de
conocimiento.
CAUSAS INMEDIATAS
Uso de equipo de menor tamaño que el requerido para
mover el harnero
CAUSAS BÁSICAS
1. Falta de conocimiento:
2. Liderazgo y supervisión deficiente:
Instrucción, orientación y/o entrenamiento
insuficiente.
FALLAS DE CONTROL
No se había consultado con el proveedor del equipo
la características de los cargadores adecuados para la
tarea a realizar.
APRENDIZAJES
• Cambio de método de cierres de
perímetros industriales (solicitud Prot.
Industrial).
• Definición de actividades en forma
específica para cargador frontal según
modelo.
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INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR En circunstancias que se realizan labores de
Resumen Evento: Deslizamiento de tracto camión y choque descarga de trincheras de 11 Ton. hormigón,
con apoyo de grúa de 100 Ton. desde rampla
de cierre perimetral.
de tracto camión -este último sin operador
Lugar : Instalación de Faena ProyecMetal Sub al interior-, por falla de frenos de Rampla,
Estación Salar. al levantarse la carga comienza a deslizarse
Hora : 11:00 Aproximadamente a baja velocidad, aprox. 25 metros hacía
atrás (con parqueo, cuñas y bloqueo corta
Gerencia : GERENCIA PROYECTO
corriente instalado) en una pendiente de
CONSECUENCIAS 5%, chocando y deteniéndose con cierre
perimetral existente, sin daño a personas.
EMPRESA: PROYECMETAL CONTRATO LOOPS DE AGUA Codelco /Área o EECC
N° CONTRATO 4501704975
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1.Verificar siempre con personal mecánico,
equipos nuevos o con mantención recién
realizada, estado general del equipo, e
incluir en listado de pre uso, estado de
frenos, con pruebas pre-operacionales en
vacío.
2. En equipos con frenos integrales (tracto +
rampla), se deben implementar pruebas
en vacío que puedan comprobar estado
de frenos en ambos sistemas por separado.
LUGAR DEL ACCIDENTE 3.Evaluar siempre según tipo de terreno uso y
cantidad de cuñas.
25 de Enero 2018
Gerencia Proyecto
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
-Línea de mando no evalúa las condiciones del terreno
(pendiente, chusca) por falta de estándar divisional.
-Colocación de cuñas de forma incorrecta.
-Falla del sistema de frenos de estacionamiento con
mantención vigente (rampla).
CAUSAS BÁSICAS
-Desconocimiento de estándar sobre uso de cuñas.
-Percepción de riesgo inadecuada de rigger y
operador (exceso de confianza por trabajo rutinario.
FALLAS DE CONTROL
Falta estándar para evaluación del terreno y de la carga para
determinar numero de y tipo de cuñas
APRENDIZAJES
Luego de la investigación, se puede concluir que el
deslizamiento accidental del tracto camión con rampla, se
origina por las siguientes fallas.:
1.La organización se fía solo de certificado otorgado por
proveedor de rampla, el cual indica el estado idóneo de
los equipos para su operación, no realizando pruebas/
verificación de frenos. Frente a este punto se evidencia
una falencia en el procedimiento de equipos pesados
asociado, el cual no considera pruebas de frenos en vacío,
independientes entre rampla y tracto.
2.Además se suma una falla parcial en su aplicación
en la segunda barrera de control (cuñas) para evitar
movimiento accidentales en el vehículo, evidenciando un
desconocimiento del personal en esta materia.
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INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR En el traslado de olla con material
Resumen Evento: Camión CATE se desplaza en pendiente y recuperado para CPS con camión CATE
choca olla. N°659, mientras se desplazaba desde
Planta de Selección de Carga fría, en
Lugar : PLANTA SELECCIÓN CARGA FRÍA/ SPTCIA. la primera curva, su operador pierde
OPERACIONES FUNDICION el control del equipo, desplazándose
Hora : 22:15 hacía atrás, no pudiendo engranar las
Gerencia : GERENCIA FUNDICIÓN marchas. Decidió detenerlo chocando
a baja velocidad contra una olla que
CONSECUENCIAS se encontraba depositada en el lugar,
dañando el tapabarros trasero izquierdo
del equipo.
EMPRESA: Codelco / UPC
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1- Verificando que el operador del camión
CATE se encuentre apto para conducir el
equipo.
2- Respetando y controlando lo indicado en
el procedimiento PRO-P-007.
LUGAR DEL ACCIDENTE
28 Enero 2018
Gerencia Fundición
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
Pérdida de control por desconcentración.
CAUSAS BÁSICAS
Operar un equipo no estando apto física y/o
psicológicamente.
No cumplir procedimiento de transporte de materiales
líquidos y calientes (PRO-P-007).
No cumplir con el RIOHS de la DCH.
APRENDIZAJES
• Mantener el control permanente con los
operadores, verificando la aptitud física y
psicológica.
• Los operadores de estos equipos deben
reportar a su supervisión cuando no
se encuentren en condiciones físicas y
psicológicas.
• Matriz de Riesgo establece como medida
de control, un procedimiento distinto al
específico PRO-P-007.
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INCIDENTE CON TIEMPO PERDIDO (IAP-CTP) 01 de febrero 2018

Gerencia fundición
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación :CTP Trabajador inserta llave Allen metálica ACTOS SUBESTÁNDARES
Resumen Evento: Trabajador al realizar reapriete de pernos, sin aislación en uno de los bornes No advertir: El coordinador Electricista no informa que partidor se
de entrada del interruptor de caja encontraba energizado en los bornes de entrada del interruptor.
sufre quemaduras en el rostro, muñecas y Actuar sin autorización: Por iniciativa propia, trabajador intenta el
escleritis por radiación. moldeada, los cuales se encontraban reapriete de los bornes de entrada.
energizados con una tensión trifásica Intervenir equipo energizado: Introduce llave Allen sin aislación en
Lugar : Sala Eléctrica Área de Contacto II y III Plantas de 480 (V), produciéndose una descarga los bornes de entrada del interruptor.
de Ácido eléctrica entre la herramienta empleada
Hora : 15:15 horas y la estructura de la unidad (borde del CONDICIONES SUBESTÁNDARES
Gerencia : GERENCIA FUNDICIÓN cubículo). EPP entregado al trabajador fuera de especificación, no cumple con
CONSECUENCIAS las especificaciones según la matriz IPER.
Herramientas fuera de estándar: Llave Allen metálica sin aislación.
Insuficiente entrenamiento: Accidentado con baja experiencia
EMPRESA: CODELCO laboral dentro de la empresa.

¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA APRENDIZAJES

A OCURRIR?
1- Cumplimiento de procedimiento de • Verificar cumplimiento de las 5+1
ingreso a Salas Eléctricas. Reglas de Oro de los Electricistas.
2- Verificación de competencias de personal • Verificar las Competencias del personal
que realiza mantención y operación de que ingresa a realizar mantenciones u
equipos energizados.
operaciones dentro de Salas Eléctricas.
3- Aplicación de Regla que Salva la Vida N°1
4- Revisión de herramientas utilizadas por
personal electricista.
5- Revisión de EPP específico utilizado por
personal electricista.
LUGAR DEL ACCIDENTE
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INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR En fase 49 norte, sector pala 250,
Resumen Evento: Choque tractor neumático con camioneta alrededor de las 16:30 horas, operador
Lugar : Fase 49 norte. Sector pala 250. de DEM 10 realizaba retiro de cable
minero 7,2 kv. afectado por tronadura .
Hora : 16:30 HRS
Gerencia : GERENCIA MINA / SUPTCIA MANT MINA Al momento de realizar la maniobra en
retroceso enrollando cable, impacta
camioneta 6380 que se encontraba
estacionada detrás de este.
CONSECUENCIAS
EMPRESA: STEEL FERROVIAL
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1- Re-instruir y evaluar a todo el personal de
Steel FS en segregación hombre-máquina
y máquina-máquina.
2- Re-instruir y evaluar a todo el personal de
la DEM de Codelco en R-034.
3- Re-instruir y evaluar a todo el personal de
Steel en la confección de ART cruzada.
4- La planificación de actividades diarias debe
quedar registrada en documento escrito y
firmado por ambas partes.
LUGAR DEL ACCIDENTE 5- Revisión de IPER y procedimiento de
trabajo PTS 10028.
03 Febrero 2018
Gerencia Mina
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
No asegurar ni advertir el peligro.
Desviarse de los métodos y normativa aceptada.
Falta de comunicación entre personal de Codelco y
personal de Steel.
No se respetan distancias de estacionamiento.
Colocarse en posición incorrecta y riesgosa.
Falta de resguardo o defensas inadecuadas.
CAUSAS BÁSICAS
Falta de Conocimiento - Motivación Inadecuada.
FALLAS DE CONTROL
Estándares
APRENDIZAJES
• No existe segregación en el área involucrada.
• Trabajador de Codelco no respeta R-034.
• No existe planificación documentada de la
actividad.
• No se respeta lo escrito en el PTS 10028.
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INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR Siendo las 17:00 hrs. Aproximadamente, a
Resumen Evento: Caída de bolas metálicas unos 20 metros de distancia desde el punto
Lugar : CT 09, Concentradora A2 de ejecución, aguas arriba se escucha y
siente un ruido importante y con aumento de
Hora : 17:00 hrs. intensidad. Al mirar se percatan que bolas de
Gerencia : Gerencia Servicios y Suministros acero ruedan en dirección al sector donde se
ejecuta re-empalme.
CONSECUENCIAS
EMPRESA: ContiTech Chile S.A. N° CONTRATO N°4600015263
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1.- Implementará un método efectivo para
evitar que estos eventos no vuelvan a
ocurrir (lista de chequeo de recepción de
área y requerimientos).
2.-Charla técnica sobre los materiales
a transportar en las diferentes cintas
transportadoras de la División.
LUGAR DEL ACCIDENTE
13 de febrero 2018
Gerencia SyS
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
1.-No asegurar ni advertir el peligro: Personal recibe
área e ingresa a la zona de trabajo sin identificar bolas
de acero incrustadas en buzón.
CAUSAS BÁSICAS
1. Falta de conocimiento: Orientación deficiente
FALLAS DE CONTROL
1. Liderazgo deficiente: Identificación y evaluación
deficiente de las exposiciones a pérdidas.
Ingeniería inadecuada: Estándares, especificaciones
y/o criterios de diseño inadecuados (incrustación de
material en buzón)
APRENDIZAJES
1.- Identificación de la persona con rango
,que debe entregar el área responsable libre
de energías contenidas.
2.-Asegurar con barrera dura el área a
intervenir, tanto la parte superior vaciado
de bolas, como en la parte inferior (ejemplo
malla o lámina metálica que desvíe o
contenga).
3.-Mejorar el cuadrado de vaciado de bolas
(evitar atrapamientos de bolas o material).
Instalar letrero de advertencia ,toda vez que
se realice intervención en el sector.
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INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Evento : IR Trabajador, al transitar por por el sector
Resumen Evento: amago de incendio 12.1 – subterráneo acceso a refinería, detecta presencia de
chispas en nylon que cubre alumbrado del
Nave Electro refinación
circuito 12-1B, del sector subterráneo. Al
Lugar : circuito 12 – 1B Subterráneo
acercarse detecta un amago de incendio, el
Hora : 11:10 am. que fue extinguido por personal de planta.
Gerencia Refinería
CONSECUENCIAS
EMPRESA: CODELCO/ÁREA O EE.CC
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1- Eliminar los puntos de contacto de nylon
con equipo de alumbrado y caja de
derivación eléctrica.
2- Al detectar filtraciones en el sector
de equipos de alumbrado y cajas
de derivación, se debe informar
inmediatamente al jefe de turno eléctrico-
control para su evaluación.
LUGAR DEL ACCIDENTE
11 de Abril 2018
Gerencia Refinería
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES SUBESTÁNDAR
Filtraciones de electrolitos generan acumulación de sulfato en
los sectores de los equipos de alumbrado y cajas de derivación.
CAUSAS BÁSICAS
FACTOR DEL TRABAJO:
Nylon en contacto con caja de derivación eléctrica.
Diseño actual no considera contacto con soluciones ácidas.
FALLAS DE CONTROL
El estándar existente es proteger el equipo de alumbrado
y fugas de corriente, pero no considera la inflamabilidad de
este.
El estándar existente –equipo eléctrico- no considera
contacto con soluciones ácidas.
APRENDIZAJES
• Mayor control de las filtraciones existentes en el
subterráneo de la Nave.
• Los restos de sulfato acumulados por mucho tiempo,
toman contacto con caja de derivación, el cual elimina la
aislación de las uniones de los circuitos de alumbrado, lo
que posteriormente provocó radiación entre fuentes de
calor y nylon que se encontraba en contacto, dando inicio
al amago de incendio.
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INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL (IAP)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IAP Cuando se realizaba actividad de cierre
Resumen Evento: CAÍDA DE NEUMÁTICO DESDE BOTADERO 95 A de caminos con neumáticos, se presume
CAMPAMENTO que tractor golpea y desequilibra
un neumático con la parte posterior
Lugar : Botadero 95 – Campamento Americano (contrapeso), el que rueda rampa
Hora : 02:40 AM TC abajo sin que el operador del equipo
Gerencia : GERENCIA MINA se percatara del desplazamiento del
objeto. En su trayecto golpeó reja
perimetral, un poste de energía eléctrica
CONSECUENCIAS y casas 30 y 31.
EMPRESA: CODELCO
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1- Cumplir los conductos regulares siempre,
y en especial cuando las tareas no son
rutinarias.
2- Confección ART con todos los involucrados.
LUGAR DEL ACCIDENTE
22 de abril 2018
Gerencia Mina
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
No se informa y se coordina la actividad.
Iluminación insuficiente, superficie con pendiente y disposición de neumático en
orilla de rampa.
No existe procedimiento de trabajo para la tarea.
CAUSAS BÁSICAS
Se coordina actividad entre mandos medios sin informar a Ingeniero del Sector.
Tarea no es una operación unitaria para el desarrollo de una mina. No se realiza
ART.
FALLAS DE CONTROL
No están claramente definidos los roles, protocolos, responsabilidades y
disponibilidad de recursos para los cierres de caminos de accesos clandestinos.
No existió una autorización formal del jefe del sector ni planificación de la tarea.
Matriz IPER, no incorpora la actividad de movimiento de neumático, por ende no
existe procedimiento.
APRENDIZAJES
• Incorporar en Matriz IPER Gerencia
Mina la tarea de traslado de
neumáticos.
• Incorporar en procedimiento de
tractores orugas y neumáticos la
tarea de traslado y capacitar y evaluar
entendimiento del procedimiento
modificado.
• Reforzar con la línea supervisión, la
confección del ART ante tareas no
rutinarias.
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INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR Al momento de realizar maniobra de
Resumen Evento: CHOQUE DE TRACTOR NEUMÁTICO N° 617 A retroceso, la operadora del Tractor
CAMIONETA TUNDRA N°6417 EN FASE 49 NORTE Neumático N° 617, no dimensiona
correctamente la distancia entre la
Lugar : Fase 49 Norte Banco 2480 camioneta estacionada y su equipo,
Hora : 16:00 hrs. TB chocando la parte delantera de la
camioneta con el parachoques del
Gerencia : GERENCIA MINA
equipo al realizar el giro.
CONSECUENCIAS
EMPRESA: STEEL FERROVIAL
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1-Aplicar el manejo a la defensiva respecto a
estar atento las condiciones del entorno y
tránsito del momento.
LUGAR DEL ACCIDENTE
23 de Abril 2018
Gerencia Mina
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
Operadora estaciona su equipo en una posición incorrecta respecto al
vehículo menor.
Operadora centra su atención en la maniobra de retroceso, perdiendo la
perspectiva de la distancia respecto a la camioneta.
CAUSAS BÁSICAS
Operadora EMT al estacionar equipo no identifica los peligros y no
evalúa adecuadamente los riesgos.
Conductora no estaba atenta las condiciones del entorno y transito del
momento.
FALLAS DE CONTROL
Falta reforzar en la Operadora la identificación de peligros y riesgos y
manejo defensivo en trabajos simultáneos.
Falta regular el estacionamiento de vehículos livianos y equipos
pesados en área Mina y, en especial, en trabajos en zonas de carguío.
APRENDIZAJES
• Respetar la normativa interna vigente que
regula el tránsito de vehículos en área Mina.
• Mantener distancia de seguridad respecto a
los equipos pesados y estacionar en sectores
segregados o fuera de la línea de fuego.
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INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL (IAP) 29 de abril 2018

Gerencia Servicios y
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional Suministros

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación : IAP En FEEDER 11 de Concentradora, se filtra CAUSAS INMEDIATAS
Resumen Evento : Confinamiento de trabajador en Feeder 11 material de tolva, bloqueando la salida Operador Codelco y supervisor SIMA no verifican los
Concentradora por fuga de material del trabajador en el espacio entre placa controles de todas las energías presentes.
de sello del buzón y la correa, quedando CAUSAS BÁSICAS
Lugar : Concentradora A2 dentro del buzón. 1. No existe método de bloqueo mecánico para
Hora : 00:40 El trabajador no fue aprisionado por la guillotina de sello.
Gerencia : GERENCIA SERVICIOS Y SUMINISTROS carga, pero quedó confinado en este 2. Falla en sistema hidráulico de sellado.
espacio. 3. No existen las condiciones para la verificación de
sellado visual.
CONSECUENCIAS FALLAS DE CONTROL
Fallas de control en el cumplimiento del ECF Nº1 (C.2).
No existe aprendizaje de evento similar, ocurrido en
EMPRESA: SIMA N° CONTRATO N°4600014709 año 2013.

¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA APRENDIZAJES

A OCURRIR?
1- Identificar y controlar adecuadamente
-en conjunto con el mandante- todas
las energías peligrosas presentes.
2- Implementar los medios mecánicos
que permitan asegurar el control de
energías peligrosas.
LUGAR DEL ACCIDENTE
• No existen medios mecánicos para el
control de las energías peligrosas en el
equipo.
• Se debe asegurar el correcto análisis de
las energías peligrosas presentes.
• Se debe analizar con el mandante la
implementación de medios mecánicos
de control de energías peligrosas
faltantes, e implementarlos.
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INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR A las 22:45 hrs. mientras CPS N°4 se
Resumen Evento: Proyección de Material Fundido desde CPS encontraba soplando en etapa de
N°4 Cobre, se genera proyección de material
fundido hacia el sector de Nave (Ex
Lugar : CONVERTIDOR PEIRCE SMITH N°4 HELE), generando incendio en sistema
Hora : 22:45 hidráulico de equipo en desuso.
Gerencia : GERENCIA FUNDICIÓN Incendio es controlado por brigada de
emergencia, sin daños a las personas.
CONSECUENCIAS
EMPRESA: Codelco
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1 Mejorar las deficiencias de traspasos de
turno, con advertencias de los ciclos de
carga de los convertidores
2-
Implementar sistema de medición de
temperatura, para cuantificar y determinar
las condiciones de operación en la adición
de carga fría.
LUGAR DEL ACCIDENTE
16 de Mayo 2018
Gerencia Fundición
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
Presencia de carga fría sin reaccionar.
Baja ley de cobre en la carga fría
CAUSAS BÁSICAS
1. Jefe de turno no reporta espumada de convertidor al
jefe general de turno.
2. Operador Principal de CPS no reporta condición
deficiente del convertidor al jefe de turno.
FALLAS DE CONTROL
Falla en los protocolos de comunicaciones del área y
alertas oportunas.
APRENDIZAJES
• Operador Principal CPS debe informar de
manera oportuna a JT CPS cualquier condición
anómala que encuentre en un equipo
operando, en transcurso del turno.
• JT CPS debe reportar a JGT en forma inmediata
novedades y/o incidentes que ocurran en su
área, a fin de que para que este último pueda
tomar las acciones pertinentes.
• Evitar exceso de confianza, para procesos batch
lo que nos puede llevar a disminuir nuestra
percepción del riesgo y con esto aumenta la
probabilidad de este tipo de accidentes.
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INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL (IAP) 20 de Mayo 2018

Gerencia S&S
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación : IAP Siendo las 13:47 hrs. del 20 de Mayo del 2018,
Resumen Evento: Pérdida de Energía Sub-estación se produce una interrupción en el sistema
eléctrico de Chuquicamata, producto de la
Chuquicamata GIS 100 kV.
falla de un compartimiento en la bahía GIS
Lugar : Sala GIS 100KV Sub. Chuquicamata 100 kV de la línea N°12 correspondiente a
Hora : 13:47 la Subestación Chuquicamata. Producto de
Gerencia : Gerencia Servicios y Suministros esta falla, se liberan 167 MW de potencia de
una demanda de 240 MW. Esto, produjo que
operacionalmente las áreas de Gerencia
CONSECUENCIAS Mina, Chancado, Concentradora y parte
de la Fundición quedaran sin energía por
1:43min.
EMPRESA: Codelco
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
Debido a la última falla en el sistema eléctrico de la GIS de
100 KV de la subestación Chuquicamata, se puede observar
la vulnerabilidad del sistema del SEP tanto por:
1. Falta de gestión de compra de repuestos críticos.
2. Falta de servicios de mantenimiento.
3.Falta de capacitación ante perturbaciones mayores en el
SEP Divisional y que involucra a todas las áreas.
4. Se debe mejorar la evaluación para encontrar y analizar
las fallas ocultas en el SEP y en los procesos productivos
(tiempos de reposición), más aún cuando son críticos.
CAUSAS INMEDIATAS
GIS con fecha expirada para su mantenimiento mayor a 25.
Mantenimiento deficiente, alarma de fuga de gas no se reflejó
en consola y diseño deficiente de comunicaciones.
CAUSAS BÁSICAS
La Organización no ha sido capaz de implementar proyectos
que resuelvan problemas detectados en el año 2012 de la GIS
S/E Chuquicamata.
Faltan especialistas de Mantenimiento y Proyectos del SEP,
actualización, difusión y entrenamiento de ERS con los
procesos
FALLAS DE CONTROL
No se realizan controles locales en GIS por pérdida de gas.
APRENDIZAJES
• Se debe efectuar mantenimiento sugerido
por fabricante.
• Verificar funcionamiento correcto de
sistemas de alarma y trip de dispositivos
eléctricos.
• Cautelar que en la organización se conserve
conocimiento.

LUGAR DEL ACCIDENTE Mejorar los respaldos de los sistemas de comunicación,

buscando también sistemas redundantes.
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INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR Al final de turno C (04:40 hrs.) operador
Resumen Evento: CAEX 409 Impacta barandas del CAEX 714 en de CAEX 409 ingresa al sector playa
de estacionamiento de CAEX RAMS 1.
Playa RAMS 1
Estando los módulos 1 y 2 ocupados
Lugar : RAMPA OESTE MINA/ SPTCIA. MINA SUR por los CAEX 717 y 714 sin operadores,
Hora : 04:40 Hrs. procede a estacionarse en el tercer
Gerencia : GERENCIA EXTRACCIÓN Y LIXIVIACIÓN módulo del costado oeste. Al realizar
la maniobra de aculatamiento, impacta
con la punta de la tolva lado izquierdo
CONSECUENCIAS a la baranda de la plataforma superior
del lado derecho del CAEX 714 (costado
opuesto a la cabina del operador).
EMPRESA: Codelco/Área: Mina Sur
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1 Se debe estandarizar un criterio del relevo
para el estacionamiento de CAEXs en las
playas, al final de cada turno.
2-Cada vez que se implemente una playa de
estacionamiento de relevo, se debe realizar
de acuerdo al Caex 930-E2-Komatsu .
3-Insertar en el Procedimiento de Camiones
de Extracción (CAEX) el modelo 930-E2-
Komatsu con características técnicas del
LUGAR DEL ACCIDENTE equipo (dimensiones).
27 de Mayo 2018
Gerencia Extracción y
Lixiviación
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
CAUSAS INMEDIATAS
Errores de conducción varios (falta atención del entorno).
Iluminación deficiente
Falta de resguardo o defensas inadecuadas.
CAUSAS BÁSICAS
Motivación Deficiente: (No existe interés para evitar la incomodidad )
2. Liderazgo y supervisión deficiente:
(Políticas, procedimientos, práctica o líneas de acción inadecuadas. )
FALLAS DE CONTROL
La organización no ha profundizado en la revisión de los Factores
Psisociales de los trabajadores, Clima Laboral.
La superintendencia Mina Sur, no había revisado los procedimientos
de trabajo de las nuevas prácticas laborales.
APRENDIZAJES
• Cada vez, que se construyan playas de
relevos deben ser diseñadas y visadas por la
Planificación Mediano Plazo y el Corto Plazo
GRMD.
• Después de realizada una capacitación
a los operadores de Equipos Minero,
debe ser sometido a una evaluación de
entendimiento.
• Los operadores de Equipos Minero, deben
mantener el autocuidado y cumplir con sus
obligaciones que se encuentran estipuladas
en el Reglamento Interno de Orden Higiene
y Seguridad.
 Para un verano seguro

INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL (IAP) 08 de Junio 2018

Gerencia Operaciones
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación : IAP Se detecta una baja de caudal en CAUSAS INMEDIATAS
Resumen Evento: Rotura línea aducción de agua de San la llegada de la línea San Pedro Tubería sin sistema adecuado para evitar corrosión en
sector de alta presión.
Pedro (línea refuerzo) y desacople de líneas Refuerzo (llegada a Chuqui). Al
San Pedro Antigua, Inacaliri y Salado. llegar a terreno, se confirma la CAUSAS BÁSICAS
Lugar : Frente a Planta PRECO II rotura de la línea en la parte basal, • El adelgazamiento de la tubería por corrosión
específicamente en el tramo situado externa.
Hora : 10:31 • Plan de mantenimiento no apunta a fallas
frente a la PRECO II. Esta rotura y estructurales, ni considera el desgaste y vida útil de las
Gerencia : GERENCIA DE OPERACIONES el consecuente escurrimiento de tuberías.
CONSECUENCIAS agua, tuvo como consecuencia el
desacople de las líneas San Pedro FALLAS DE CONTROL
El plan de mantenimiento preventivo es insuficiente.
EMPRESA: Codelco Antiguo e Inacaliri

¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA APRENDIZAJES

A OCURRIR? • El mantenimiento preventivo debe evitar
• Realizando una adecuada evaluación las emergencias.
estructural de las líneas. • Los proyectos de emergencia deben
• Con lo anterior implementar un Plan de ejecutarse con ese carácter y tener
Mantenimiento preventivo, que haga las conciencia de lo que implica.
reparaciones y recambios oportunos. • La organización debe tener un
procedimiento para actuar en caso de falta
• Realizar una adecuada ingeniería para del sum
las reparaciones y reposiciones que
consideren los agentes que disminuyen la
vida útil de los materiales.
LUGAR DEL ACCIDENTE
 Para un verano seguro
INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL (IAP)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IAP En fase 49, se solicita realizar confección de
Resumen Evento: Choque de Cargador Frontal 842 a pretiles con cargador frontal para segregar
Camioneta Tundra N° 6597 en Fase 49. pala 100, la que entraría en una mantención
programada.
Lugar : Fase 49, Mina Chuquicamata. El operador del cargador frontal N°842,
Hora : 00:25 Hrs. después de coordinar trabajos en terreno
Gerencia : GERENCIA MINA con el operador mayor de movimiento
de tierra, sube al equipo, da arranque y
realiza maniobra de retroceso sin visualizar
CONSECUENCIAS camioneta N°6597, estacionada a 20 metros
de distancia sin ocupantes, impactándola en
la parte delantera.
EMPRESA: Codelco / Suptcia Mina Chuquicamata
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1. Re-instruir a los operadores de EMT en el
reglamento R-033 y MAN.PRO.001, en la
tarea específica de operación de EMT. Se
requiere poner énfasis en la interacción
entre equipos mayores, vehículos menores
y personas en el sector.
2. Re-instruir al personal de la Gerencia Mina
respecto del correcto uso y aplicación del
LUGAR DEL ACCIDENTE ART para todas las actividades.
3 de Julio de 2018
Gerencia Mina
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
FACTORES PERSONALES
Otro (práctica Inadecuada):
Operador de CF no observa el entorno antes de poner
en movimiento el equipo.
La supervisión y personal a cargo, no evalúa los riesgos
del entorno antes de iniciar la tarea.
FACTORES DEL TRABAJO
No se considera para equipos de EMT, un sistema que
alerte la presencia de vehículos y personas.
ACTO SUBESTÁNDAR O ERRORES DE DESEMPEÑO
Operador de CF no mira hacia atrás cuando retrocede.
APRENDIZAJES
1. Respetar la normativa interna vigente que
regula el tránsito de vehículos y equipos en
el área Mina.
2. Aplicar el manejo a la defensiva respecto a
estar atento las condiciones del entorno y
tránsito del momento.
3. Mantener distancia de seguridad respecto
a los equipos pesados y estacionar en
sectores segregados o fuera de la línea de
fuego.
 Para un verano seguro
INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR En el proceso de cambio de
Resumen Evento: : Apertura Copla de Conexión Automática caseta de protección eléctrica
Pala 100. (automática) de pala 100, mientras
Lugar : Fase 46/49 se operaban los interruptores de
Hora : 02:20 alimentación para aislar el punto de
Gerencia : GERENCIA MINA / SUPTCIA. MANT. MINA falla en la tarea de retiro de copla
de conexión, se produce activación
de las protecciones eléctricas del
CONSECUENCIAS Radial 1, de Sub-Estación 13-43,
correspondiente al circuito de
EMPRESA: Codelco alimentación de Perforadora 381.
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1. Internalizar en el personal el uso de diagrama
unilineal en la tarea de verificación de circuitos
eléctricos.
2. Internalizar el seguimiento visual de cables en
actividades de desconexión de cables mineros.
3. Respetar a cabalidad la RQSV1: “Yo Siempre
Intervendré Equipos Desenergizados”.
4. Respetar Las 5+1 Reglas de Oro que Salvan tu Vida.
5. Elaborar instructivo que regule la estandarización
para la disposición física de coplas de conexión, a
LUGAR DEL ACCIDENTE casetas de alimentación de equipos mineros.
22 Julio 2018
Gerencia Mina
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
1. Planificación inadecuada de la actividad, pues no se
entregaron directrices de la tarea en forma clara.
2. Electromecánico Mayor no respeta procedimiento
de verificación de los circuitos en forma visual y a
través de diagrama unilineal.
1. No existe un procedimiento que regule la
estandarización para la disposición física de coplas
de conexión a casetas de alimentación de equipos
mineros, cuando exista presencia de coplas
asociadas a otros circuitos en el sector.
APRENDIZAJES
1. Respetar y aplicar SIEMPRE los
procedimientos y protocolos de
trabajo generados en las áreas.
2. Aplicación irrestricta de las 5 Reglas
+ 1 del electricista, en todas las
intervenciones que se ejecutan en
terreno.
3. Valorar la aplicación del ART y SODI,
en las tareas para el control de los
riesgos eléctricos.
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INCIDENTE RELEVANTE (IR)
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional
EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Calificación : IR En el proceso de cambio de
Resumen Evento: Caex, regresando desde la PTMP hacia caseta de protección eléctrica
ENMS, se encuentra en la ruta con un camión (automática) de pala 100, mientras
repartidor de lubricantes que provenía desde se operaban los interruptores de
el Garaje Diesel. alimentación para aislar el punto de
Lugar : Mina Sur falla en la tarea de retiro de copla
de conexión, se produce activación
Hora : 12:45 hrs Aprox. de las protecciones eléctricas del
Gerencia : GAD CONSECUENCIAS Radial 1, de Sub-Estación 13-43,
correspondiente al circuito de
EMPRESA: RFP Logística S.A. Contrato: 4600015844 alimentación de Perforadora 381.
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA
A OCURRIR?
1. Re inducción Mina Sur a todos los conductores del
contrato.
2. Difusión y evaluación de procedimiento modificado
de conducción, en el cual se especifica el protocolo
de ingreso a Mina Sur.
3. Difusión, entrega y evaluación de entendimiento a
cada conductor, sobre el plan de tránsito en Mina
Sur.
4. Instruir a trabajadores respecto a rutas críticas en la
División.
LUGAR DEL ACCIDENTE
29 de agosto 2018
Gerencia
Administración
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
1. Planificación inadecuada de la actividad, pues no se
entregaron directrices de la tarea en forma clara.
2. Electromecánico Mayor no respeta procedimiento
de verificación de los circuitos en forma visual y a
través de diagrama unilineal.
1. No existe un procedimiento que regule la
estandarización para la disposición física de coplas
de conexión a casetas de alimentación de equipos
mineros, cuando exista presencia de coplas
asociadas a otros circuitos en el sector.
APRENDIZAJES
1. Evaluar condiciones de tránsito antes de
ingresar a un área de DCH, en caso de
ingresos esporádicos.
2. La supervisión debe garantizar el
cumplimiento de los requisitos exigidos
para el ingreso al área mina.
3. Internalizar en los trabajadores el “no”
positivo, de manera que puedan aplicar
la herramienta preventiva (Tarjeta
Verde), en caso que las condiciones de
seguridad no se cumplan.
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INCIDENTE ALTO POTENCIAL (IAP) 06 de Sept. 2018

Gerencia Servicios y
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional Suministros

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación : IAP Alrededor de las 18:57 hrs. ACTOS SUBESTÁNDARES:
Resumen Evento: Incendio Planta Central Térmica Sulfuros del 6 de Septiembre del 2018, Jefe de turno Rol B de operaciones genera mayor suministro
de aire que la demanda y los sopladores aumentan la cantidad
Soplador N° 2 mientras estaban en operación de venteos, generando en soplador N°2 un aumento sostenido
Lugar : SOPLADOR N° 2 - TERMOELÉCTRICA los Sopladores 2, 3, 4, 5, 7 y 8 que de temperatura en el sistema.
Hora : 18:57 suministran aire de 20 PSIG a la Liderazgo y Supervisión deficiente: Instrucción,
Fundición de Concentrado, se orientación y/o entrenamiento deficiente en la operación de
Gerencia : IAP los equipos y control de variables críticas.
genera una explosión e incendio en CONDICIÓN SUB-ESTÁNDAR:
el túnel de alimentación de aire de No existe instrumentación para control de temperatura crítica
CONSECUENCIAS Termoeléctrica. del proceso.
FACTORES DEL TRABAJO
Matriz de riesgo del proceso, no considera el evento ocurrido

¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA APRENDIZAJES

A OCURRIR? El evento ocurre debido a la mala
• Implementar visualización directa de control de sopladores operación de los equipos, provocando
, en mesa de control de consola.
una desviación operacional critica, con
• Implementar sistema de monitoreo permanente de bajo tiempo de respuesta en resolver
control de temperaturas críticas de sopladores en consola.
• Bloquear cambio de parámetros curva Surge, en la condición operacional extrema de la
controlador Cameron. planta.
• Generar instancias para formalizar protocolo de control
operacional de demanda, versus requerimiento de aire.
• Realizar estudio para automatizar el sistema de control
que regule demanda de entrega de suministro de aire ,
versus requerimiento.
LUGAR DEL ACCIDENTE • Rediseñar y normalizar sistema de lubricación de
sopladores.
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INCIDENTE ALTO POTENCIAL (IAP) 15 de sept. 2018

Gerencia fundición
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación : Alto Potencial (IAP) Luego del rebose de olla de escoria en el que CAUSAS INMEDIATAS ACTOS
Resumen evento: Enfriamiento de derrame de escoria Horno cayó material a piso y después de 40 minutos SUBESTÁNDARES:
Flash aproximadamente, se decidió enfriar con Mezclar en forma inadecuada material fundido
agua mediante balde de cargador frontal
Lugar : Piso posición norte escoria Horno Flash CAT 988 de la Unidad de Preparación de
con agua.
Hora : 16:22 hrs. Carga (UPC). Al realizar la acción, se produce No asegurar ni advertir el peligro, tras no realizar
Gerencia : GERENCIA FUNDICIÓN una reacción instantánea de evaporación, una evaluación por parte de los involucrados, que
generando una onda expansiva y proyección permitiera identificar los riesgos asociados a la
de material, provocando quiebre de vidrios actividad.
CONSECUENCIAS del cargador frontal, equipo de transporte de CONDICIÓN SUBESTÁNDAR:
escoria N° 661 y sala de control Horno Flash. 1. No aplica
No hubo personas lesionadas.
EMPRESA: CODELCO
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA APRENDIZAJES
A OCURRIR?
Verificar cumplimiento de las 5+1
1. Verificación de Competencias del personal que Reglas
realiza mantención y operación de equipos
energizados. de Oro de los Electricistas.
2. Aplicación de Regla que Salva la Vida N°1 Verificar las competencias del
personal que ingresa a realizar
3. Revisión de herramientas utilizadas por mantenciones u operaciones
personal electricista. dentro de Salas Eléctricas.
4. Revisión de EPP específico utilizado por
personal electricista.
LUGAR DEL ACCIDENTE
 Para un verano seguro

INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL IAP 25 de Sept. de 2018

Gerencia Extracción y
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional Lixiviación.

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación : IAP Al momento en que Operador
Resumen : Caex 720 se desplaza por talud de Caex 720 se aculataba para
Lugar : Stock Oeste B ENMS descargar por segunda vez ripios en
Hora : 06:40 hrs. Stock Oeste B, cambia la ubicación
Gerencia : GEL / Superintendencia ENMS del vaciado y aculata diagonal
al pretil. Esto provoca que las
posiciones 4-6 sobrepasen el pretil,
generando el desplazamiento del
CONSECUENCIAS Caex. Operador sale por sus propios
medios, sin lesiones.
EMPRESA: CODELCO
CAUSAS INMEDIATAS
Desviarse de los métodos/normativa aceptada: Operador
del Caex 720, al descargar por segunda vez, no lo realiza de
acuerdo al procedimiento, independientemente al tipo de
botadero.
Otros: La supervisión evalúa la descarga en el Stock Oeste B
como botadero normal.
CAUSAS BÁSICAS.
Factores personales
Desempeño subestándar. No aplica lo descrito en el
procedimiento SGR-P-013 y SGR-P-003 respecto al vaciado
en botadero.
Evaluación deficiente por la supervisión en la
definición del tipo de botadero.

¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA APRENDIZAJES

A OCURRIR?
•Respetar siempre los
• Implementar un sistema de control para la procedimientos de trabajo seguro
verificación operativa de la aplicación de los al realizar las tareas.
procedimientos de trabajo seguro. Este debe
estar orientado a trabajadores capacitados por • Se debe verificar en terreno la
primera vez en equipos. aplicación de los procedimientos
• Confeccionar, difundir y realizar evaluación de de trabajo.
entendimiento del procedimiento de trabajo • Cuando existan dudas en los
seguro, para la construcción de pilas mezclas. puntos de vaciado, se debe
• Implementar barreras duras en la construcción consultar antes de realizar la
LUGAR DEL ACCIDENTE de la pila mezcla. descarga en cualquier otro sector.
 Para un verano seguro

INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL (IAP) 21 de Octubre 2018

Gerencia Mina
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación : IAP En momentos en que el operador
Resumen Evento: Caída de barra de perforación desde
se disponía a ubicar carrusel
Perforadora 361 en su posicion final, la barra de
Lugar : fase 49W– Perforadora 361 perforación se sale del trébol, se
Hora : 12:20 PM TA desestabiliza, roza la cabina de
Gerencia : GERENCIA MINA perforadora y cae sobre cabina de
camión 3333B, que se encontraba
sin ocupantes.
CONSECUENCIAS
Sin lesión a las personas.
EMPRESA: CODELCO
CAUSAS INMEDIATAS
1.-Operador no verificó el posicionamiento de la barra en la taza.
2.- Trabajadores Codelco y Minetec no realizan ART cruzada.
CAUSAS BÁSICAS
1.- El operador de la perforadora, al observar que la barra se movió en
la taza, consideró que se encontraba en la posición correcta.
2.- Jefe de turno resta importancia a la realización de ART cruzada.
FALLAS DE CONTROL
1.- El procedimiento que dispone la organización no es claro respecto
al paso a paso, roles y responsabilidades en la tarea de desarme de
convoy.
2.- La organización no ha implementado un sistema de apoyo visual
que asegure el correcto posicionamiento de la barra en el trébol.
3.- La organización no tiene un protocolo de instalación y reparación al
sistema de protección de caída de barras.

¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA APRENDIZAJES

A OCURRIR? 1. Realizar siempre la coordinación,
• Cumplir los conductos regulares siempre, comunicación y planificación de las
especialmente cuando las tareas no son tareas programadas.
rutinarias.
2. Evaluación de los riesgos al inicio
• Confección de ART cruzada y de la tarea de todas las tareas que se realizarán,
siempre. según lo indicado por los líderes del
• Realizar evaluación de las tareas las veces que área.
sea necesario. 3. Realizar siempre las tareas
segúnprocedimientos establecidos y
LUGAR DEL ACCIDENTE estándares que apliquen.
 Para un verano seguro

INCIDENTE RELEVANTE (IR) 29 de Octubre 2018

Gerencia Fundición.
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional

EVENTOS ¿QUÉ SUCEDIÓ? ¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

Calificación : IR Derrame de material fundido hacia CAUSAS INMEDIATAS
Resumen Evento: Debido a proyección de material la parte posterior del convertidor, No cumplimiento de procedimiento.
fundido hacia pasillo de convertidor N°7, se con lo que se queman tableros e
incendian equipos existentes en el lugar. instrumental existente en el área. CAUSAS BÁSICAS
Lugar : Convertidor 7 1.- Motivación inapropiada
Hora : 19:25 2.- Falta de conocimiento

FALLAS DE CONTROL
CONSECUENCIAS 1. Falla en control operacional que genera daño
en un proceso productivo.
EMPRESA: CODELCO - Gerencia Fundición
¿CÓMO EVITAR QUE VUELVA APRENDIZAJES
A OCURRIR? 1. El no cumplimiento del
1. Asegurar la correcta evacuación de materiales procedimiento PRO 015 (Operación
desde Convertidor. de Convertidores), constituye en
gran medida la razón del incidente
operacional.
2. Re-intruir y evaluar a personal en
procedimiento de trabajo. 2. Un agente contribuyente
corresponde la incorrecta
palnificación del trabajo

LUGAR DEL ACCIDENTE

 Para un verano seguro

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL