NSS : A. MED.

:
NOMBRE DEL PACIENTE

(EN ESTE ESPACIO EL NOMBRE DEL PACIENTE)

SEXO:
DELEGACIÓN: MÉXICO ORIENTE NAUCALPAN
UNIDAD: UMF NO.## CVE PTAL. 155702252110
CONSULTORIO: TURNO: MATUTINO

DOCUMENTO IDENTIFICACIÓNDEL ASEGURADO:

CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDE3NTIFICACIÓ:

y Folio ZS765883 Serie

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora
Certificado de Incapacidad Serie Expedidora

UMF No. ( # ) 1 México Oriente – Naucalpan

ZS7658883

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es)

Puesto de trabajo

UMF No. ( # ) México Oriente – Naucalpan (nombre del trabajo)

(puesto de trabajo)

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número

A partir del

INICIAL # #
#/#/2014

Ramo de Seguro Control Maternal

Expedido el

Enfermedad general No
#/#/2014

Probable Riesgo Días Acumulados

Trabajo
NO 0

- El asegurado a quien se entregó la copia de esté documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el
patrón debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que

Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que
autoriza Matricula

(NOMBRE DEL MÉDICO) 10951768 NO APLICA

NO APLICA

COPIA PATRÓN
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A. MED.:
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NÚMERO DE IDE3NTIFICACIÓ:

Serie
y Folio ZS765883Nivel Atención
Unidad Médica Delegación Expedidora
Certificado de Incapacidad Serie Expedidora

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ZS7658883

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(puesto de trabajo)

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número

A partir del

INICIAL # #
#/#/2014

Ramo de Seguro Control Maternal

Expedido el

Enfermedad general No
#/#/2014

Probable Riesgo Días Acumulados

Trabajo
NO 0

- El asegurado a quien se entregó la copia de esté documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el
patrón debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que

Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que
autoriza Matricula

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NO APLICA
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