Estructura del Protocolo de Casos

I Datos de Identificación:

-Inicial de nombres y apellidos

- Lugar y Fecha de Nacimiento.
-Cedula
-Sexo biológico y Edad
-Estado civil
- Nivel de Instrucción
-Ocupación
-Religión

II.- Referencia: identificar con iniciales y quien hizo la referencia.

III.- Datos Suministrados: identificar con iniciales y quien suministra los datos.
IV.- Motivo de consulta: porque vino el orientado al consultorio. Anotaciones
textuales tal y como se expresa el entrevistado. (verbato)
V.-Situación Actual. (Problema actual): desde cuando aparece el síntoma o
problema. Fecha de inicio. Como se manifiesta. Porque se manifiesta que lo origino.
Como se expresa, exterioriza, se da a conocer el problema, (conducta), descripción
cronológica del mismo.
VI.- Antecedentes
-Antecedentes Familiares: de los padres, hermanos y otros (ejemplos: abuelos,
tíos o familiares que cohabiten se describen por separados)
*Hábitos no operativos.
*Enfermedades: físicas- mentales.
*Tratamientos: médicos, psiquiátricos, psicológicos.
*Traumatismo.
- Antecedentes Personales:
*Heridas con secuelas
*Estilo de comportamiento.
* Conductas no operativas.
*Profesión
*Nivel académico.
* Edad.
*Relaciones interpersonales.

VII.- Examen Mental:

1.- Porte y actitud: como luce su aspecto, su actitud general, aseo, pelo,
vestimenta, olor, atuendo y arreglo. Biotipo. Lesiones visibles.
2.- Juicio y Raciocinio: Normal: acorde, conservado. Ausente, pobre Juicio social
3.- Conciencia: Si está consciente y toma contacto con el entorno y con el
entrevistador o si se aprecia obnubilado, somnoliento, letargia, estuporoso o en
coma. En algunos cuadros clínicos en paciente puede estar HIPERVIGIL, es decir
demasiado alerta
4.- Memoria: Amnesia, Anterógrada (fijación en lo reciente), retrograda (pasado
lejano), parcial (restringida a experiencias especificas o aisladas, se conoce también
como amnesia local), Global: (total, masiva), alteraciones cualitativas: (fabulación,
ilusión del recuerdo), lenta (preservada, no preservada).
5.- Orientación: personal: auto psíquica, Temporal: alopsíquica (desorientación del
cálculo del tiempo), Espacial: preservada o no.
6.- Atención: la capacidad que tiene el paciente de mantener una conversación
coherente con el entrevistador, si se distrae fácilmente o si es capaz de
concentrarse en el tema que se está tratando, si nos sigue con su mirada o si no lo
hace. Si tiene dificultad en concentrarse se dice que está HIPOPROSÉXICO o
APROSEXICO.
7.- Lenguaje: explosivo, comprensivo, secuencia, verborrea, incoherencia,
coherencia, muletilla, poco desarrollado.
8.- Sueño: Disomnias: Hipersomnia, hiposomnia, insomnio (de conciliación, de
mantenimiento, de despertar temprano) Parasomnia: sonambulismo, pesadillas,
terror nocturno, bruxismo, enuresis, somniloquía.
9.- Pensamiento: pensamiento en curso, contenido coherencia conservado,
pensamiento no preservado, ejemplos: Disgregado: asociación ilógica de los
pensamientos entre sí que tornan incompresible su sentido racional o emocional, a
pesar de que el paciente elabore frases que siendo adecuadas por separadas no
están relacionas consecuentemente y por lo tanto el razonamiento no llega a una
conclusión veraz. Delirio: creencia falsa pero firmemente sostenida a pesar de
pruebas objetivamente contradictorias. Algunos tipos de delirio son de: delirio de
persecución daño y perjuicio (que la persona está siendo atacada, molestada,
engañada u objeto de una conspiración). Delirio místico real, Delirio religioso
(en referencia a temas teológicos). Delirio de culpa (experiencias dolorosas que se
derivan de la creencia consciente de haber trasgredido la normas éticas, personales
o sociales. Delirios eróticos, delirio sexual (enfoca la identidad, la apariencia
sexual, la práctica o las ideas. Delirio de pobreza (pensar en que se quedara sin
bienes). Delirio sistematizado (grupo de delirios elaborados en relación con solo
evento o tema). Delirio de persecución (el sujeto piensa que está siendo atacado,
atormentado, golpeado o perseguido, o se conspira contra él). Pensamiento
incongruente (Caracterizado por una comunicación por las desconexión, la
desorganización, e incomprensión, Fuga de ideas (cambia con frecuencia hacia
otras ideas). Pensamiento automático o pensamiento Fóbico: constituido por
ideas que aparejan temores irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes
cuya presencia real y a veces imaginaria, provoca angustia que puede llegar hasta
el pánico. Pensamientos obsesivos: (pensamientos, representaciones o grupos
de pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que
reaparición constante e inoportuna tienen tendencia a la repetición infinita y la
incoersibilidad, a pesar del esfuerzo voluntario para desecharlo). Pensamiento
Lento (se expresa en la dificultad para organizar, asimilar o elaborar las ideas,
conceptos a expresar, como también crear similitudes o diferencias).
10.- Capacidad intelectual: preservada, no preservada nivel de coeficiente
intelectual. Coeficiente intelectual (promedio, inferior o superior)
11.- Afectividad: hipertermias en menos: (tristeza melancolía, angustia),
hipertermias en mas (euforia), hipotimia (no comprende gestos o hechos afectivos),
sintonización afectiva, labilidad afectiva (cambiar constantemente), incontinencia
afectiva (abraza, besa con elevada frecuencia), baja resonancia afectiva (no se
conmueve con que le sucede a los otros). Afectividad aplanada, relacionado con
la falta de expresión y experimentación de emociones. Llamada indiferencia
emocional, pues quien la experimenta actúa como si no le interesase el trasfondo
emocional, propio o ajeno, de las situaciones que vive.
12.-Psicomotricidad: aumentada (impulsividad), desorganizada (obedece o no a
un fin) agitada (inquietud continua no enfocada hacia un objetivo), hay temblor,
lentitud motriz, catatonia (actividad motriz aumentada en exceso), tic nervioso
movimientos motor o vocalización involuntaria, súbita, rápida, recurrente no rítmica),
hiperbulia (psicomotricidad aumentada), hipobulia (disminuida en exceso),
compulsiones (deseos incontrolable, repetitivo de realizar un acto, la no realización
produce ansiedad).
13.- Sensopercepción: alucinaciones (percepción falsa, hay ausencia de estímulos
externos), alucinaciones auditivas (voces), alucinaciones visuales (falsa
percepciones referentes al tamaño, objetos, animales), táctiles (sensaciones falsas
de electricidad, hormigueo, ser tocado o tener algo debajo de la piel), alucinaciones
gustativas (percepción de sabores desagradables), alucinación motrices y
cenestésicas (referentes al movimiento del cuerpo).
14.- Sexualidad: sexo bilógico, patrón de orientación sexual, administrado,
frecuencia, método, auto ejercicio o ejercicio de la función sexual. Trastornos
sexuales.
15.- Alimentación: ritmo, carencia, impacto sobre imagen corporal. Trastornos del
hambre: Cuantitativos: anorexia, hiporexia, hiperorexia, hiperfagia, sitofobia,
bulimia. Cualitativos: picas, coprofagia, mericismo, escrúpulos selectivos, malacia,
Trastornos de la sed: potomanía, dipsomanía.
16.- Conciencia de enfermedad Antes de terminar el examen se explora el
conocimiento que tiene la persona sobre sus síntomas
17.- Social: Espontanea o no, se ajusta a lo exigido por los demás, entra en colisión
con otros, recibe reproche, rechazo o elogio
VIII Genograma:

Varón

Hembra

Matrimonio

Matrimonio interrumpido

Concubinato --------------

Concubinato Interrumpido ----------------

Orientado Identificado

Muerto

IX. Test aplicado:

Nombre del test aplicado

X.- Análisis de los resultados:

LOS SIGUIENTES ASPECTOS SON LOS QUE SE VAN A DESARROLLAR

COMO ÙLTIMA ACTIVIDAD DE LA MATERIA, ES DECIR EL PROGRAMA DE
INTERVENCIÓN.

XI.- Plan de orientación:

-Objetivo Conductual: establecer los objetivos o metas a modificar en la conducta.

Ejemplo: Instalar/ incrementar/ mantener/ eliminar/ reducir/ la conducta operativa o

no operativa de del repertorio conductual de XX.

Técnicas y procedimientos: se indican las técnicas y procedimientos, deben

guardar relación con los aspectos para instalar o modificar.
XII.- Recomendaciones:

Referencias bibliográficas