Manifestaciones gastrointestinales,

126 hepatobiliares y pancreáticas

de la infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
Charles Haines y Mark S. Sulkowski

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Definición
• Las enfermedades gastrointestinales y
hepatobiliares son una causa frecuente de
morbilidad en las personas con infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
y suelen deberse a factores del huésped y a
diversas exposiciones.
Trastornos del esófago
• Los trastornos del esófago suelen manifestarse
como disfagia u odinofagia y afectan hasta
al 33% de los pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
• Entre las causas infecciosas, hay que citar
Candida, citomegalovirus (CMV), virus herpes
simple, virus varicela-zóster, micobacterias,
Histoplasma y Pneumocystis jirovecii.
• Entre las causas no infecciosas, hay que citar la
esofagitis por reflujo y la esofagitis por pastillas.
• El carcinoma esofágico, el linfoma y el sarcoma
de Kaposi son causas no infecciosas.
• Los diagnósticos de sospecha suelen poder
establecerse con una anamnesis y una
exploración física cuidadosas.
• La endoscopia alta con biopsia de las lesiones
es muy sensible en muchos casos.
Trastornos del estómago
• Los trastornos gástricos pueden deberse
a infecciones oportunistas, pero lo más
frecuente es que no se relacionen con la
inmunosupresión inducida por el VIH.
• Helicobacter pylori, CMV y el sarcoma de Kaposi
son causas frecuentes de trastornos gástricos.
• Suele ser necesario realizar una endoscopia
alta y biopsias gástricas para establecer el
diagnóstico definitivo.
Trastornos hepáticos
• Debido a que los modos de transmisión son
compartidos, la hepatitis causada por la
infección aguda o crónica con los virus de la
hepatitis B y C es frecuente.
• Se ha observado una lesión hepática inducida
por fármacos con algunos antirretrovirales y
otros medicamentos usados en personas con
infección por VIH.
Trastornos de las vías biliares, la vesícula
biliar y el páncreas
• La colecistitis alitiásica y la colangitis se
observan sobre todo en el SIDA avanzado
y pueden afectar al páncreas.
• CMV, Cryptosporidium y los microsporidios
son los microorganismos más frecuentes.
• La colecistitis alitiásica y la colangitis
relacionadas con el SIDA son infrecuentes
en los contextos donde el tratamiento
antirretroviral (TAR) se usa de forma
generalizada, y las enfermedades de la vesícula
biliar y de las vías biliares no relacionadas con
el SIDA pueden ser más frecuentes en dichos
contextos.
• Se puede utilizar la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica para el diagnóstico
y el tratamiento.
• La didanosina y la pentamidina sistémica
pueden causar pancreatitis.
• Se han descrito casos de infección pancreática
por micobacterias, Cryptococcus, Toxoplasma
gondii, P. jirovecii y CMV, a menudo como una
enfermedad diseminada.
Trastornos del intestino delgado y grueso
• Entre las causas de enterocolitis se incluyen
patógenos bacterianos, protozoarios y virales
(v. tabla 126-2).
• Clostridium difficile es la causa más frecuente
de diarrea en pacientes infectados por el VIH.
• Las infecciones por CMV, Cryptosporidium
y complejo Mycobacterium avium son
más frecuentes en el contexto de una
inmunodepresión intensa.
• La enteropatía asociada al VIH causa una
diarrea con cultivo negativo y puede mejorar
con el TAR. El virus del papiloma humano (VPH)
y la displasia anal de alto grado son más
frecuentes en el VIH, pero la utilidad de la
detección selectiva del VPH anal no está clara.

Las enfermedades del sistema gastrointestinal suelen ser complicaciones
habituales de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) e indican su progresión hacia el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). Muchas enfermedades gastrointestinales relacionadas
con el VIH, como la esofagitis por Candida, la criptosporidiosis biliar
y la colitis por citomegalovirus (CMV), representan infecciones opor-
tunistas que son resultado de la inmunosupresión avanzada, mientras
que otros procesos gastrointestinales, como la hepatitis viral crónica B
y C o la lesión hepática inducida por fármacos, pueden presentarse
en cualquier estadio de la enfermedad por este virus. Las probabilida-
des y la naturaleza de las manifestaciones gastrointestinales del VIH
dependen tanto del huésped como de factores ambientales, ya que las
complicaciones infecciosas son generalmente producto de la exposición
a patógenos potenciales y de la inmunocompetencia. Con la introduc-
ción del tratamiento antirretroviral (TAR) potente, la incidencia y el
espectro de las manifestaciones gastrointestinales relacionadas con
el VIH han cambiado de forma notable1. La mayoría de los pacientes
con inmunodeficiencia grave tienen más probabilidades de padecer
enfermedad sintomática del tracto gastrointestinal, y la amplia gama de
consideraciones diagnósticas obliga a una evaluación sistemática de los
signos y síntomas gastrointestinales en estos pacientes. Por el contrario,
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Descargado para Fabio Figueroa (fabio_figueroa@hotmail.com) en Univ Antioquia de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 02, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
es poco probable que los pacientes con VIH que conservan relativamente
la función inmunitaria sufran manifestaciones gastrointestinales por
patógenos oportunistas, pero pueden tener riesgo de desarrollar otras
enfermedades gastrointestinales, como hepatitis B o C, enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE) o efectos adversos del TAR2.
TRASTORNOS DEL ESÓFAGO
La enfermedad esofágica es frecuente en las personas con VIH y afecta
hasta a un tercio de quienes tienen SIDA3. Las alteraciones esofágicas
producen por lo general síntomas de disfagia y odinofagia, que pueden
deberse a ulceración del esófago causada por patógenos infecciosos
o procesos no infecciosos. La esofagitis infecciosa es con frecuencia
el resultado de la infección por Candida albicans, pero ésta también
puede estar originada por virus, como el del herpes simple (VHS), el
CMV y el de la varicela-zóster (VVZ), y en menor medida por otros
patógenos infecciosos, como Mycobacterium tuberculosis, micobacte-
rias no tuberculosas, Histoplasma capsulatum, Pneumocystis jirovecii e
infección por VIH primaria5. Los procesos no infecciosos, por ejemplo
la esofagitis por reflujo, o por ingesta de determinados comprimidos
(zidovudina y doxiciclina) y las neoplasias (carcinoma, linfoma y sarco-
ma de Kaposi) pueden ser clínicamente indistinguibles de la esofagitis
1643
 1643.e1

PALABRAS CLAVE
bacteriemia por Salmonella; cáncer gástrico; colangitis; colecistitis ali-
tiásica; enterocolitis; esofagitis; gastritis; pancreatitis

Capítulo 126  Manifestaciones gastrointestinales, hepatobiliares y pancreáticas de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

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infecciosa. Además, el riesgo de carcinoma esofágico (y gástrico) puede
ser significativamente mayor en personas con SIDA en comparación con
la población general, con independencia de la localización del cáncer
y de la histología4. Las ulceraciones esofágicas suelen estar causadas
Parte II  Síndromes clínicos principales
por CMV (aproximadamente el 45%), pero en alrededor del 40% de
los casos son idiopáticas y en aproximadamente el 5% provocadas por
el VHS, y pueden producir síntomas de dolor localizado5. En la era del
TAR eficaz, el espectro clínico de la enfermedad esofágica ha cambiado
radicalmente; la aparición de ulceración esofágica infecciosa e idiopática
ha disminuido de forma notable, mientras que las afecciones del esófago
no infecciosas, como la ERGE y los trastornos de la motilidad (p. ej.,
acalasia) pueden representar una proporción creciente de los síntomas
esofágicos.
Con independencia de la etiología, la mayoría de los procesos eso-
fágicos se asocian a disfagia y odinofagia, y pueden presentar dolor
retroesternal persistente o intermitente, náuseas, anorexia y pérdida
ponderal. El inicio de los síntomas puede ser agudo, pero en general
sigue un curso indolente. En los pacientes con odinofagia se pueden
encontrar manifestaciones no esofágicas de la enfermedad; por ejem-
plo, la candidiasis oral suele acompañar a la esofagitis por Candida y
la infección activa por CMV se puede hallar en otras localizaciones
anatómicas, como la retina o el colon6. Sin embargo, en los enfermos
con inmunodeficiencia avanzada, la amplia gama de procesos mórbidos
y la posibilidad de múltiples causas obligan a abordar metódicamente la
evaluación y el tratamiento de los síntomas esofágicos.
Durante la evaluación inicial, la anamnesis puede sugerir la presencia
de esofagitis inducida por fármacos o ERGE, y la exploración clínica pue-
de revelar que existe candidiasis oral o retinitis por CMV. Los pacientes
con cifras de células T CD4+ relativamente altas (>350 células/mm3)
que presentan síntomas típicos de ERGE pueden recibir un tratamiento
farmacológico empírico para reducir la secreción de ácido gástrico con
inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2. No obstante,
los médicos deben saber qué medicaciones utiliza el paciente, porque la
absorción de algunos fármacos antirretrovirales (p. ej., atazanavir) puede
disminuir en el marco de la supresión del ácido gástrico. Los pacientes
con enfermedad más avanzada por VIH y síntomas esofágicos, con o sin
la presencia de candidiasis oral, deben recibir tratamiento empírico para
la candidiasis esofágica con antifúngicos (p. ej., fluconazol en dosis de
100 mg/día)7. El tratamiento antifúngico empírico por vía oral es muy
eficaz en esta candidiasis y se suele preferir a la realización inicial de
endoscopia diagnóstica del tracto superior8. Si los síntomas esofágicos
se resuelven con antifúngicos orales, el diagnóstico de candidiasis se
puede establecer de forma empírica. Sin embargo, si no responden al
tratamiento antifúngico al cabo de 4-7 días, es necesaria una evaluación
más exhaustiva. La mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada
por VIH (hasta el 77%) que no responden a dicho tratamiento tiene
ulceraciones esofágicas en vez de signos de candidiasis esofágica persis-
tente9. La endoscopia del tracto superior con biopsia y tinción inmu-
nohistoquímica es un procedimiento muy sensible para establecer el
diagnóstico específico y constituye el método de abordaje preferido para
evaluar a los pacientes con odinofagia o disfagia que no responden al
tratamiento antifúngico empírico. La radiografía de contraste del tracto
gastrointestinal superior puede revelar alteraciones características, pero
estos hallazgos son relativamente insensibles e inespecíficos, mientras
que el uso de la endoscopia del tracto superior puede ofrecer un diagnós-
tico patológico tratable en la mayoría de los pacientes.
El aspecto endoscópico de la candidiasis oral recuerda a placas fria-
bles similares al queso que pueden afectar a todo el esófago, mientras
que la esofagitis viral se asocia en general a ulceraciones difusas y erite-
matosas de la mucosa. La esofagitis por CMV suele causar ulceraciones
abundantes, grandes y poco profundas, mientras que la provocada por
virus del herpes simple produce úlceras superficiales y confluyentes en la
parte distal del esófago, y puede estar asociada a lesiones concomitantes
no esofágicas. En la endoscopia, las úlceras idiopáticas o aftosas pueden
tener un aspecto similar al de las causadas por el CMV y represen-
tan un diagnóstico de exclusión. En un menor número de casos, se
observan otros procesos infecciosos como Mycobacterium tuberculosis
y Haemophilus ducreyi. Los cuadros no infecciosos, por ejemplo las
úlceras inducidas por fármacos y las enfermedades malignas, pueden
afectar también al esófago, y los procesos tumorales más frecuentes
son el sarcoma de Kaposi, el linfoma primario y el adenocarcinoma.
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Las personas con infección por VIH pueden tener también trastornos
esofágicos convencionales, como esofagitis por reflujo, acalasia, esteno­
sis esofágica y fístulas traqueoesofágicas.
Cuando las lesiones se observan mediante endoscopia, se debe
realizar una biopsia y preparar cortes tisulares para tinciones histopa-
tológicas, con el fin de identificar cuerpos de inclusión virales (CMV),
células gigantes multinucleadas (virus del herpes simple), VHS y CMV
(identificados con tinción inmunohistoquímica) u hongos invasivos. En
algunos ámbitos se ha utilizado el análisis mediante reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) para detectar organismos a partir de muestras
biópsicas de úlcera no diagnósticas; sin embargo, la contaminación con
secreciones orales limita su utilidad clínica10. Los cultivos para hongos y
virus pueden ser útiles, aunque los resultados positivos para C. albicans
pueden no indicar una esofagitis. Cuando se sospecha la presencia de
candidiasis resistente a los azoles es útil realizar pruebas para detectar la
sensibilidad de los fármacos antifúngicos11. La eficacia de la endoscopia
unida a la biopsia y los cultivos es muy elevada, y se puede detectar más
de un proceso patológico. Sin embargo, tal vez sean necesarias múltiples
biopsias (más de tres) para descartar el diagnóstico de esofagitis viral.
Las lesiones que no responden al tratamiento adecuado se deben ree-
valuar mediante endoscopia junto con biopsia y cultivos para confirmar
el diagnóstico y, si está indicado, realizar un antibiograma.
TRASTORNOS DEL ESTÓMAGO
En los pacientes con VIH las infecciones oportunistas pueden causar
trastornos del estómago, pero a menudo éstos no se relacionan con la
inmunodeficiencia inducida por VIH, incluso en casos de enfermedad
avanzada. Los pacientes con enfermedad gástrica pueden presentar
molestias inespecíficas como náuseas, vómitos, sensación de plenitud
y anorexia; también en ocasiones tienen dolor abdominal y hemate-
mesis. Algunos procesos mórbidos, por ejemplo la gastritis por CMV
y el sarcoma de Kaposi intestinal, pueden estar asociados a afectación
extragástrica.
En las personas infectadas por VIH con síntomas del tracto gas-
trointestinal superior se pueden encontrar gastritis y úlceras gastroduo-
denales, causadas a veces por la infección por Helicobacter pylori. Sin
embargo, diferentes estudios indican que la prevalencia de enfermedad
por este organismo es menor en las personas con infección por VIH que
en la población general, debido posiblemente al frecuente tratamiento
antimicrobiano. Por ejemplo, Varsky y cols.12 notificaron que sólo el
5% de 497 pacientes con VIH con molestias gastrointestinales tenía
pruebas endoscópicas de la existencia de úlceras gastroduodenales, y
sólo en un tercio de estos pacientes se halló infección por H. pylori.
Dicha infección se puede detectar por pruebas serológicas, la prueba
de urea en el aliento y evaluaciones histológicas; sin embargo, se ha
desarrollado una prueba muy precisa y no invasiva que se ha convertido
en la preferida para detectar el antígeno de H. pylori en las heces13. Los
pacientes con VIH pueden tener también alterada la función gástrica,
con disminución de la secreción de ácido gástrico y de factor intrínseco.
La hipoclorhidria puede disminuir la absorción de algunos medica-
mentos, como el ketaconazol, el itraconazol y el atazanavir, y también
permitir el sobrecrecimiento de las bacterias gástricas14. La infección
por VIH puede también alterar el microbioma del líquido gástrico, lo
que reduce la diversidad bacteriana; las implicaciones clínicas de este
fenómeno se desconocen15.
El CMV puede causar inflamación o ulceración gástricas solo o
asociado a úlceras esofágicas. El aspecto de la afectación gástrica por
CMV puede ser diverso, con pliegues gástricos engrosados y edematosos,
gastritis erosiva y úlceras superficiales o profundas. Es posible que las
características radiológicas sean inespecíficas e incluso similares a las
de una masa, lo que sugiere un proceso maligno. También se han des-
crito otras infecciones gástricas, por ejemplo por Cryptosporidium,
por el complejo Mycobacterium avium, histoplasmosis, leishmaniasis
y sífilis. Las lesiones malignas que afectan al estómago pueden estar
asociadas también a síntomas del tracto gastrointestinal superior. En
muchos pacientes, el sarcoma de Kaposi gastrointestinal, asociado a
una infección por virus del herpes humano de tipo 8, es una com-
plicación de la enfermedad cutánea en hasta el 50% de los pacientes y
suele afectar al estómago16. Las lesiones del sarcoma de Kaposi gástrico
pueden ser asintomáticas pero también causar náuseas, dolor abdominal
y, en muy pocas ocasiones, hemorragia grave. Los linfomas relacionados

con el SIDA pueden afectar también al tracto gastrointestinal; estas
lesiones tienden a ser multifocales, pero contadas veces son linfomas
de tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT), asociados a
H. pylori17. Aunque parece que ha disminuido la incidencia del linfoma
relacionado con el SIDA en la era del TAR, el riesgo de carcinoma gás-
trico es elevado (hasta un 44% mayor) en personas con SIDA respecto
a la población general4. A la luz de estas diferentes consideraciones
diagnósticas, se debe evaluar a los pacientes con síntomas persistentes
del tracto gastrointestinal superior, en especial a aquellos con recuentos
bajos de linfocitos CD4+, para detectar infecciones oportunistas y neo-
plasias malignas. Para establecer el diagnóstico definitivo del trastorno
del tracto gastrointestinal superior, suele ser necesaria una evaluación
endoscópica, con biopsia y cultivos. Las lesiones del sarcoma de Kaposi
aparecen de forma característica como una masa submucosa de color
azul violáceo, sin ulceraciones ni hemorragias, pero también pueden
presentarse como linitis plástica. Hasta en dos tercios de los casos, la
biopsia de estas lesiones no sirve para confirmar el sarcoma de Kaposi.
No obstante, cuando dicho sarcoma cutáneo ha sido demostrado his-
tológicamente, el aspecto endoscópico de la lesión puede ser suficiente
a la hora de establecer el diagnóstico. Se debe realizar una biopsia de
las úlceras gastroduodenales y enviar muestras para cultivos virales y
tinción histológica en busca de pruebas de inclusiones virales, hongos e
infección por H. pylori. Pueden precisarse múltiples biopsias para des-
cartar patógenos virales, y las tinciones y cultivos adicionales pueden
ayudar a diagnosticar infecciones específicas, por ejemplo las tinciones
ácido-alcohol resistentes y los cultivos para el complejo de M. avium.
TRASTORNOS DE LAS VÍAS
BILIARES Y LA VESÍCULA BILIAR
Entre las enfermedades de la vesícula biliar y de las vías biliares que
afectan a las personas con VIH se incluyen anomalías frecuentes, no
relacionadas con el SIDA, por ejemplo colelitiasis y alteraciones asocia-
das al SIDA, como colecistitis alitiásica y colangiopatía. Los pacientes
suelen presentar dolor posprandial, fiebre, dolor y sensibilidad en el
cuadrante superior derecho y un aumento de la concentración sérica de
fosfatasa alcalina. La ecografía o la tomografía computarizada pueden
poner de manifiesto colecistitis aguda o colangitis relacionadas con
colelitiasis y, en pacientes con inmunodeficiencia avanzada, estos estu-
dios pueden sugerir que existe colecistitis alitiásica o colangitis asociada
al SIDA18. Durante la colecistitis alitiásica aguda o crónica, la vesícula
biliar tiene un aspecto engrosado y edematoso, con obliteración de su
luz y sin evidencias de cálculos biliares. Si la vesícula no se observa en
la gammagrafía hepatobiliar hay que sospechar la presencia de colecis-
titis. Si se realiza una colecistectomía, los especímenes se deben evaluar
microbiológica e histopatológicamente ya que antes del TAR potente,
en más del 50% de los casos se detectaban patógenos oportunistas19.
Los que con más frecuencia se asocian a colecistitis alitiásica son CMV,
Cryptosporidium y microsporidios; no obstante, se pueden recuperar
muchos otros organismos o patógenos, como Cystoisospora belli, y es
frecuente que tras la evaluación microbiológica amplia no se identifique
ningún agente etiológico. Aunque en los pacientes con VIH con signos
y síntomas de colecistitis aguda es fundamental descartar infecciones
oportunistas, hay que destacar que la incidencia de colangiopatía por
SIDA es muy baja en los contextos donde se usa ampliamente el TAR y
debería considerarse como primera opción en pacientes con un recuento
de linfocitos T CD4+ menor de 50/mm3. Por tanto, es probable que
trastornos no infecciosos (p. ej., la colelitiasis) justifiquen el aumento
de la proporción de enfermedad hepatobiliar en los pacientes con VIH.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Aunque es infrecuente, el uso de atazanavir (un inhibidor de la proteasa
del VIH) puede causar el desarrollo de cálculos biliares que contienen
unas concentraciones del fármaco; por tanto, los pacientes tratados con
atazanavir que presentan una colelitiasis sintomática requieren que se
plantee el cambio a otro fármaco antirretroviral20.
Si las pruebas radiológicas no invasivas indican una dilatación intra
o extrahepática del conducto biliar, puede ser necesaria una colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para el diagnóstico
y tratamiento de la colangiopatía asociada al SIDA. Se han descrito
cuatro patrones frecuentes de alteraciones colangiográficas observados
por CPRE: estenosis de la papila de Vater con dilatación del conducto
biliar extrahepático, colangitis esclerosante, una combinación de esta
última y estenosis papilar y estenosis o constricción larga del colédoco.
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1645
La recogida de bilis del conducto colédoco y la biopsia duodenal o
papilar pueden identificar un patógeno oportunista o una enfermedad
maligna. En más de la mitad de los casos, la colangitis, al igual que la
Capítulo 126  Manifestaciones gastrointestinales, hepatobiliares y pancreáticas de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
colecistitis alitiásica, se asocia a infecciones oportunistas por CMV,
Cryptosporidium o microsporidios. Por ejemplo, de 82 pacientes con
VIH que desarrollaron criptosporidiosis durante un brote transmitido
por el agua, 24 (29%) tenían indicios de afectación biliar que se asoció
a cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 50 células/mm3 5,21. También
se ha notificado la presencia de otros patógenos infecciosos, como
Cryptococcus neoformans, Cystoisospora belli y P. jirovecii, así como de
enfermedades malignas de los conductos biliares, entre ellas linfoma y
sarcoma de Kaposi. Si existe estenosis papilar, la esfinterotomía endos-
cópica puede aliviar los síntomas y resolver la alteración bioquímica de
la colestasis, aunque en algunas series de casos la eficacia de este proceso
fue decepcionante22.
TRASTORNOS HEPÁTICOS
Los trastornos hepáticos son bastante frecuentes en las personas con
VIH y con frecuencia se asocian a un aumento de las concentraciones
séricas de alanina y aspartato aminotransferasas (ALT y AST, respecti-
vamente) y fosfatasa alcalina. La enfermedad hepática puede deberse a
hepatitis viral aguda o crónica, infecciones oportunistas relacionadas con
el VIH o procesos no infecciosos, por ejemplo intoxicación farmacoló-
gica, alcohol, esteatosis hepática no alcohólica y enfermedad maligna
(tabla 126-1). Como comparten las vías de transmisión, las infecciones
crónicas por el virus de la hepatitis B (VHB) y de la hepatitis C (VHC),
o ambas, suelen ser complicaciones de la enfermedad por VIH2 y la
hepatopatía causada por estos patógenos se ha convertido en una de
las causas más frecuentes de mortalidad en personas con VIH en la era
del TAR eficaz23,24.
El 20% de las personas con VIH que contraen una infección aguda
por VHB desarrollarán infección crónica por este virus, caracterizada
por la presencia en sangre del antígeno de superficie de la hepatitis B
(HBsAg) y una replicación viral activa continua, frente al 5% de las
personas sin VIH25. Además, en pacientes con anticuerpos frente al
mencionado antígeno que desarrollan inmunosupresión grave, se ha
observado la reactivación espontánea del VHB26. Aunque la infección
crónica por VHB no parece influir adversamente en la historia natu-
ral de la enfermedad por VIH, las personas coinfectadas tienen un
mayor riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado
en comparación con los sólo infectados de forma crónica por el VHB27.
Por ejemplo, en los hombres con y sin VIH sometidos a seguimiento lon­
gitudinal en el Multicenter AIDS Cohort Study (MACS), Thio y cols.27
observaron que los que tenían coinfección con VIH y VHB tenían
unas probabilidades de morir de enfermedad hepática unas 19 veces
mayores que los infectados sólo por VHB. Estos y otros datos respaldan
la recomendación de que en todas las personas con VIH se debería
realizar una detección selectiva para determinar si la infección está
resuelta o continúa activa28. Se recomienda hacer pruebas para detectar
HBsAg, anticuerpo frente al core de la hepatitis B (total) y anticuerpo
frente al antígeno de superficie del VHB antes de iniciar el tratamiento
antirretroviral, porque algunos de los fármacos que suelen utilizarse
para tratar el VIH también son activos contra el VHB. Se debe vacunar
a las personas sin datos de haber tenido una infección previa (es decir,
susceptibilidad a la infección por VHB). Los afectados por hepatitis B
crónica (definida por la persistencia de HBsAg >6 meses) deben pasar
una exploración adicional para determinar el estado de replicación del
VHB (p. ej., pruebas de antígeno precoz [HBeAg] y ácido desoxirribonu-
cleico [ADN] del VHB en suero) y el estadio de la enfermedad hepática
(p. ej., concentración sérica de ALT u otro marcador sérico de lesión
hepática, biopsia hepática o elastografía de transición).
Los pacientes con VIH e infección crónica por VHB caracterizada
por replicación activa del VHB (p. ej., ADN detectable del VHB) tienen
un mayor riesgo de desarrollar cirrosis, hepatopatía terminal y carcino-
ma hepatocelular, y deberían monitorizarse para detectar la aparición
de cáncer con ecografía hepática cada 6-12 meses29. Se recomienda
el tratamiento simultáneo del VHB y del VIH en todas las personas
coinfectadas por ambos virus, con independencia de las concentracio-
nes séricas de ALT o de ADN del VHB30. El objetivo del tratamiento
del VHB en pacientes coinfectados es la prevención de la hepatopatía
(p. ej., cirrosis y cáncer hepatocelular), que puede conseguirse por una
 1646

TABLA 126-1  Causas seleccionadas actividad anti-VIH ni resistencia del VIH con las dosis aprobadas,
de enfermedad hepática en las personas algunos expertos mantienen su preocupación sobre la posibilidad de
con el virus de la inmunodeficiencia humana aparición de resistencia del VIH7. El interferón-a o el peginterferón-a
Parte II  Síndromes clínicos principales

también pueden ser eficaces para el tratamiento del VHB crónico; sin
Virus embargo, existen pocos datos sobre su eficacia y tolerancia en personas
Hepatitis A coinfectadas por el VIH32. Las directrices terapéuticas actuales reco-
Hepatitis B miendan que todas las personas infectadas por el VIH y con infección
Hepatitis C crónica por VHB reciban tratamiento con TAR combinado que incluya
Hepatitis D (con hepatitis B) tenofovir y emtricitabina o lamivudina. El tratamiento de una infección
Hepatitis E viral, pero no de la otra (p. ej., tratar el VIH pero no el VHB, o viceversa)
Epstein-Barr ya no se recomienda.
Citomegalovirus También es frecuente la coinfección con VHC. Entre las personas
Herpes simple con infección por VIH y exposición parenteral, como consumidores de
Adenovirus
drogas inyectables y receptores de productos sanguíneos, la prevalencia
de hepatitis C crónica es elevada, oscilando entre el 60% y el 95% en todo
Varicela-zóster
el mundo33. La trasmisión heterosexual del VHC es infrecuente, pero
Hongos puede ser más probable en personas que están coinfectadas con el VIH
Histoplasma capsulatum y VHC. Igualmente, la transmisión del VHC en varones con relaciones
Cryptococcus neoformans homosexuales (HRH) infectados por el VIH se identifica en número
Coccidioides immitis cada vez mayor de casos, especialmente en hombres que tienen relacio-
Candida albicans nes sexuales anales receptivas no protegidas34. Aunque la mayoría de los
Pneumocystis jirovecii pacientes coinfectados con VIH y VHC tiene elevaciones asintomáticas
Penicillium marneffei de las concentraciones séricas de ALT y AST, la infección crónica por
Protozoos VHC puede causar una fibrosis hepática significativa o cirrosis, que
Toxoplasma gondii puede dar paso a descompensación hepática, carcinoma hepatocelular
Cryptosporidium parvum
(CHC) o el fallecimiento35. Los pacientes con hepatopatía terminal
tienen sintomatología abundante, con manifestaciones de hipertensión
Microsporidos
portal como ascitis, varices esofágicas y esplenomegalia; disminución
Schistosoma
de la función de síntesis del hígado, por ejemplo hipoalbuminemia,
Bacterias trombocitopenia y coagulopatía; y encefalopatía hepática. En algunos
Micobacterias centros, los pacientes infectados por VIH con CHC o hepatopatía termi-
Complejo Mycobacterium avium nal pueden ser candidatos a trasplante hepático36. Las manifestaciones
Mycobacterium tuberculosis extrahepáticas de la infección por el virus de la hepatitis C, como glo-
Bartonella henselae (peliosis hepática) merulonefritis membranosa, porfiria cutánea tarda y crioglobulinemia
Neoplasias malignas con o sin vasculitis, pueden aparecer también en cualquier estadio de
Sarcoma de Kaposi (VHH-8) la hepatopatía.
Linfoma no Hodgkin La coinfección por VIH tiene un efecto adverso sobre la historia
Carcinoma hepatocelular
natural de la enfermedad por VHC, con un aumento de la replicación
del VHC y aceleración de la fibrosis hepática, debido probablemen-
Fármacos
te a la inmunosupresión relacionada con el VIH. Por otra parte, hay
Zidovudina
informes contradictorios sobre el impacto de la infección por VHC en
Didanosina la historia natural de la enfermedad por VIH. Y en la mayoría de las
Nevirapina personas el VHC no afecta de modo adverso a la enfermedad por VIH
Ritonavir (dosis plena) o su tratamiento con TAR37. En la era del tratamiento eficaz contra el
Otros inhibidores de la proteasa del VIH-1 (tipranavir/ritonavir) VIH, la infección por VHC ha aparecido como una causa relevante de
Fluconazol morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH5. Por tanto, las directrices
Antibióticos macrólidos terapéuticas actuales recomiendan que se someta a detección selectiva a
Isoniazida todos los pacientes infectados por VIH, con un análisis autorizado para
Rifampicina detectar anticuerpos anti-VHC. Sin embargo, los pacientes con inmuno-
Trimetoprima-sulfametoxazol deficiencia avanzada (p. ej., recuento de linfocitos CD4+ <100/mm3) o
VHH-8, virus herpes humano tipo 8; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
infección aguda por VHC pueden ser no reactivos para los anticuerpos
anti-VHC; en estos casos, debe valorarse la presencia de ARN del VHC
en sangre cuando se sospeche infección por VHC en personas con
resultados negativos de anti-VHC (p. ej., con nivel de enzimas hepáticas
supresión sostenida de la replicación del VHB y, en algunos casos la elevado). En los casos con resultados de anticuerpos anti-VHC positivos,
eliminación serológica de los antígenos HBe, HBs o de ambos. Tres se han de realizar otras pruebas para confirmar la replicación acti­
fármacos antirretrovirales aprobados por la Food and Drug Adminis- va del virus, haciendo la prueba complementaria para detectar el ARN
tration (FDA) de Estados Unidos para el tratamiento del VIH (lamivu- del VHC. A los pacientes con coinfección por VIH/VHC se les debe
dina, emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato) suprimen también dar consejos para prevenir el daño hepático y la transmisión del VHC,
la replicación del VHB mediante la inhibición de la ADN polimerasa hay que evaluarlos para descartar la presencia de enfermedad hepática
de este virus (v. caps. 46 y 119)29. De modo similar, el entecavir, análogo crónica y tomarlos en consideración para el tratamiento anti-VHC3.
de guanosina aprobado para el tratamiento de la infección crónica por Como la ingestión de alcohol acelera la progresión de la enfermedad
el VHB, inhibe también la transcriptasa inversa in vivo e in vitro, que hepática, se debe aconsejar a los pacientes que se abstengan de ingerirlo.
en algunos pacientes con coinfección lleva a la aparición de mutaciones La valoración de la gravedad de la enfermedad ha de incluir la historia
de resistencia al VIH (M184V) que confieren una menor sensibilidad a y la exploración física para detectar signos y síntomas de enfermedad
lamivudina y emtricitabina31. Estos fármacos, que son activos frente a hepática crónica, una medición de la albúmina sanguínea y del tiempo
ambos virus, se deben usar sólo como parte de un régimen terapéutico de protrombina/Índice Normalizado Internacional, la determinación
antirretroviral combinado. Además, el adefovir oral (10 mg/día) y la de bilirrubina directa y un recuento plaquetario. La determinación de
telbivudina también están aprobados para el tratamiento de la infección la concentración de ARN del VHC es relevante para establecer que la
crónica por VHB, pero no son tratamientos de primera línea para este infección está activa, pero sólo proporciona información limitada sobre
virus. Asimismo, aunque no se ha observado que estos fármacos tengan la gravedad de la enfermedad. Las técnicas radiológicas no invasivas

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pueden mostrar alteraciones del parénquima hepático, masas y signos de
ascitis, esplenomegalia y varices; sin embargo, los estudios radiológicos
no pueden descartar de forma fiable la presencia de enfermedad hepática
histológica significativa. Se recomienda una estadificación específica de
la hepatopatía en todos los pacientes coinfectados utilizando marcadores
séricos no invasivos (p. ej., proporción AST/plaquetas), medición de la
rigidez hepática por elastografía, o biopsia hepática38,39. Además de la
estadificación de la fibrosis hepática, la evaluación histológica puede ser
útil para descartar otras causas de enfermedad hepática, como las no
alcohólicas, la intoxicación farmacológica y los patógenos oportunistas.
Todas las personas con VIH con infección aguda o crónica por VHC
deben ser consideradas para tratamiento del VHC. En ausencia de
contraindicaciones, el tratamiento contra el VHC debe ofrecerse de
modo habitual a las personas en las que se considere que los beneficios
potenciales del mismo superan a los riesgos potenciales. Debido a que
el TAR puede frenar la progresión de la hepatopatía relacionada con el
VHC, la mayoría de los pacientes coinfectados con este virus deberían
recibir tratamiento antirretroviral, con independencia del recuento de
linfocitos CD4+. Por lo general, la selección de los regímenes para el
VIH y el VHC en pacientes coinfectados con infección por VIH debería
seguir las directrices para los pacientes con monoinfección por VIH o
VHC. Sin embargo, el tratamiento del VHC en pacientes que reciben
TAR puede verse complicado por el aumento del número de pastillas,
las toxicidades y las interacciones farmacológicas. Por ejemplo, debido
a la inhibición o inducción del citocromo P-4503A/4 (CYP3A/4), los
inhibidores de la proteasa no estructural 3/4A (NS3/4A) del VHC tela-
previr o boceprevir pueden combinarse sólo con fármacos antirretro-
virales seleccionados40,41. Además, la ciencia del desarrollo de fármacos
contra el VHC está evolucionando con rapidez y puede recomendarse
diferir el tratamiento del VHC en pacientes infectados por VIH con una
hepatopatía mínima, porque los nuevos antivirales de acción directa
para el VHC tal vez ofrezcan una mayor eficacia con menos efectos
adversos (v. cap. 119).
Otros procesos infecciosos pueden afectar al hígado y llevar a necro-
sis hepatocelular o inflamación granulomatosa. Los patógenos virales,
como el CMV, el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple y los
adenovirus, pueden causar lesión hepatocelular, en general en el marco
de una enfermedad diseminada. Otros patógenos infecciosos, por ejem-
plo micobacterias y hongos, pueden producir inflamación granuloma-
tosa, caracterizada por concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina y
granuloma hepático inespecífico. El complejo M. avium es el patógeno
oportunista que con más frecuencia afecta al hígado, y se asocia a mani-
festaciones de enfermedad sistémica, como fiebre, dolor abdominal y
emaciación42. La infección extrapulmonar por M. tuberculosis se puede
asociar a afectación hepática en el 5-10% de los casos relacionados con
el VIH, y también se han identificado abscesos tuberculosos, aunque en
menor frecuencia. Las infecciones diseminadas por hongos como C. neo-
formans, H. capsulatum, Coccidioides immitis, Penicillium marneffei y
C. albicans pueden producir una respuesta granulomatosa en el hígado.
C. neoformans y H. capsulatum se pueden detectar rápidamente por la
presencia en la sangre del antígeno polisacárido de la cápsula; es posible
diagnosticar otras causas de hepatitis fúngica mediante la evaluación
histológica y microbiológica del tejido hepático.
También se pueden producir infecciones hepáticas por P. jirovecii,
en especial durante el tratamiento profiláctico con pentamidina en
aerosol. Bartonella henselae puede causar peliosis hepática, una infección
hepática con proliferación vascular, en ausencia de lesiones cutáneas.
Este trastorno se produce en pacientes con inmunodeficiencia avanzada,
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que pueden presentar fiebre, pérdida ponderal y hepatoesplenomegalia,
con un aumento de las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina. El
diagnóstico de bartonelosis se realiza mediante tinción argéntica de
Warthin-Starry de muestras de biopsia, hemocultivo o disposición de
láminas de tejido sobre agar infusión de corazón con un 5% de sangre
de conejo y mediante análisis con PCR43. El hemocultivo para detectar
bacilos ácido-alcohol resistentes suele ser suficiente para establecer el
diagnóstico de infección micobacteriana diseminada. La evaluación
de otras posibles causas de enfermedad hepática puede requerir una
biopsia hepática, capaz de ofrecer con rapidez un diagnóstico tratable
en más del 60% de los pacientes con VIH con fiebre inexplicable y
alteraciones hepáticas. El tejido hepático se debe evaluar desde el punto
de vista microbiológico, cultivar y también teñir con tinciones estándar
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y específicas para bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos patógenos.
Las lesiones ocupantes de espacio hepáticas suelen deberse a neoplasias
malignas, aunque a nivel radiológico ciertos procesos infecciosos pueden
Capítulo 126  Manifestaciones gastrointestinales, hepatobiliares y pancreáticas de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
recordar a las lesiones en forma de masa. Antes del uso generalizado
del TAR, el sarcoma de Kaposi era la neoplasia hepática más frecuen-
te; la afectación hepática se produce por lo general en el marco de la
enfermedad cutánea y se asocia con frecuencia a hepatomegalia y dolor
abdominal. La tomografía computarizada abdominal con contraste
puede poner de manifiesto lesiones localizadas en las áreas capsular,
hiliar y portal, con invasión del parénquima hepático. Para establecer el
diagnóstico definitivo es precisa una biopsia con examen histológico; sin
embargo, el riesgo de hemorragia tras la misma puede estar aumentado
debido a la naturaleza vascular de la lesión del sarcoma de Kaposi. Los
linfomas no Hodgkin también pueden afectar al hígado, en general
asociados a afectación ganglionar, visceral o ambas, aunque también se
han diagnosticado linfomas hepáticos primarios. Los pacientes a veces
presentan síntomas «B», que son pérdida ponderal, fiebre, sudoración noc­­
turna y dolor abdominal; la ictericia puede aparecer por obstrucción
intrahepática o extrahepática del conducto biliar. La imagen radiológica
pone de manifiesto una o múltiples masas hepáticas y afectación de
los ganglios linfáticos abdominales. Para confirmar el diagnóstico de lin­­
foma se debe realizar biopsia de la lesión hepática o de los ganglios
linfáticos afectados. Aunque en los pacientes con VIH ha disminuido
la incidencia de sarcoma de Kaposi y linfoma, ha aumentado la de
carcinoma hepatocelular relacionado con la infección crónica de hepa-
titis B o C, sobre todo en los pacientes con VIH, y especialmente en los
que tienen cirrosis; éstos pueden tener signos de enfermedad hepática
avanzada, aumento de la concentración sérica de a-fetoproteína y signos
radiológicos de masa hepática44.
La hepatotoxicidad relacionada con los fármacos anti-VIH es una
causa frecuente de trastornos hepáticos, y la infección con VIH, VHC o
ambos puede aumentar la toxicidad de algunos medicamentos, como los
fármacos tuberculostáticos45. Los pacientes presentan generalmente un
aumento de las concentraciones séricas de ALT y AST, aunque algunos
fármacos, como los antibióticos macrólidos (p. ej., la azitromicina) y la
trimetoprima-sulfametoxazol, inducen una lesión hepática con patrón
colestático o mixto. La hepatotoxicidad inducida por fármacos suele
ser asintomática y detectarse en el transcurso de un control rutinario
de las enzimas hepáticas. Los inhibidores de la proteasa del VIH-1,
en especial tipranavir/ritonavir, y los inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleósidos, sobre todo la nevirapina, se han relacionado
con hepatotoxicidad grave tras el inicio del tratamiento, que puede ser
más frecuente en el marco de la infección crónica con VHB y VHC45-49.
Además de asociarse con la elevación de las concentraciones séricas de
ALT y AST, los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los
nucleósidos, como la zidovudina y la estavudina, se han vinculado con
toxicidad mitocondrial, que lleva en algunos casos a hepatomegalia mor-
tal con esteatosis grave y acidosis láctica50-52. Los antirretrovirales, sobre
todo didanosina, se han asociado también con hipertensión portal no
cirrótica e hiperplasia nodular regenerativa; sin embargo, la incidencia
de esta afección es baja53-55. A pesar de la preocupación por la toxicidad
de los antirretrovirales, las personas con coinfección con VIH y VHB
deben ser tratadas con TAR seguido de monitorización de los signos o
síntomas de hepatotoxicidad; debe modificarse el tratamiento en caso
de sospecha de hepatotoxicidad medicamentosa (v. cap. 119).
TRASTORNOS PANCREÁTICOS
Las enfermedades que afectan al páncreas pueden estar causadas por
procesos no relacionados con la infección por VIH, como abuso del
alcohol, colelitiasis e hiperlipidemia, pero también pueden estar causadas
por infecciones oportunistas relacionadas con el VIH y la toxicidad
farmacológica56. La colangiopatía en los pacientes con SIDA causada
por CMV, Cryptosporidium o microsporidios puede afectar a la porción
yuxtaampular del conducto pancreático. Se han descrito infecciones
micobacterianas pancreáticas, como absceso pancreático relacionado
con M. tuberculosis e infección diseminada por el complejo M. avium.
Los patógenos fúngicos, como C. neoformans y especies de Candida,
Toxoplasma gondii, P. jirovecii y los protozoos pueden afectar al pán-
creas, especialmente en el marco de una enfermedad diseminada. A
menudo se observan inclusiones pancreáticas por CMV en las muestras
de autopsia de pacientes con enfermedad por CMV diseminada, aunque
 1648
la pancreatitis clínica no se suele identificar antes del fallecimiento57. La TABLA 126-2  Causas de enfermedad del tracto
infección por el virus de la parotiditis también puede causar pancreatitis. gastrointestinal inferior en pacientes con el virus
En los pacientes con enfermedad por VIH también pueden observar- de la inmunodeficiencia humana
Parte II  Síndromes clínicos principales

se inflamación y disfunción pancreáticas inducidas por los fármacos. La

didanosina puede causar con frecuencia hiperamilasemia asintomática Causas de enterocolitis
y en el 1,2-6,7% de los enfermos que la reciben se ha detectado pan- Bacterias
creatitis clínica; también se han descrito intoxicaciones pancreáticas Campylobacter jejuni y otras especies
fulminantes58. Los pacientes con antecedentes de pancreatitis tienen Salmonella spp.
mayor riesgo de desarrollarla de nuevo en relación con la didanosina, y Shigella flexneri
se debe evitar su uso en este contexto. El empleo de zalcitabina también Aeromonas hydrophila
se ha asociado a pancreatitis. El tratamiento sistémico con pentamidina Plesiomonas shigelloides
para la neumonía por P. jirovecii es tóxico para los islotes pancreáticos Yersinia enterocolitica
de células beta y puede causar pancreatitis e hiperglucemia sintomática Vibrio spp.
o hipoglucemia. Por el contrario, en muy pocas ocasiones se observa
Complejo Mycobacterium avium
disfunción pancreática cuando la profilaxis se realiza con pentamidi-
Mycobacterium tuberculosis
na en aerosol59. El riesgo de pancreatitis en los pacientes que reciben
pentamidina por vía intravenosa está relacionado con la dosis, y en la Escherichia coli (enterotoxígena, enteroadherente)
mayoría de los casos se produce tras 2 semanas de tratamiento. A pesar Sobrecrecimiento bacteriano
de la asociación de pancreatitis con las medicaciones utilizadas en las Clostridium difficile (toxina)
personas con VIH, la tasa de incidencia de pancreatitis aguda entre 2001 Parásitos
y 2006 ha sido baja (1,27 casos por 1.000 personas-años) en algunos Cryptosporidium parvum
ámbitos60. Otros medicamentos asociados al VIH, como el acetato de Microsporidios (Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis)
megesterol, se han relacionado con alteraciones de la homeostasis de la Cystoisospora belli
glucosa. Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
TRASTORNOS DEL INTESTINO Cyclospora cayetanensis
DELGADO Y GRUESO
Virus
La enfermedad sintomática del intestino delgado y el colon sigue siendo
Citomegalovirus
frecuente en las personas con VIH con inmunodeficiencia avanzada
y puede estar causada por diferentes agentes infecciosos. En especial, Adenovirus
en los sujetos con VIH que reciben tratamiento anti-VIH eficaz, la Calicivirus
incidencia de enterocolitis aguda ha disminuido de forma notable. Las Astrovirus
enfermedades del intestino delgado producen por lo general meteoris- Picobirnavirus
mo, náuseas, calambres y diarrea profusa, y pueden estar relacionadas Virus de la inmunodeficiencia humana
con malabsorción y pérdida ponderal. Por el contrario, la colitis puede Hongos
producir malestar en la parte inferior del abdomen y calambres, sen- Histoplasma capsulatum
sación de urgencia y tenesmo rectal, y suele causar diarrea de escaso Causas de proctitis
volumen. No obstante, las manifestaciones clínicas de las infecciones
Bacterias
del intestino delgado y grueso pueden ser indiferenciables y algunos
Chlamydia trachomatis
procesos causan panenteritis. Además, en los pacientes que reciben TAR
la incidencia de diarrea relacionada con la medicación ha aumentado y Neisseria gonorrhoeae
los efectos adversos gastrointestinales pueden llevar a la suspensión del Treponema pallidum
mismo61. Asimismo, al haberse prolongado la esperanza de vida se espera Virus
que las neoplasias colorrectales como los adenocarcinomas aumenten62 Herpes simple
y, por tanto, en pacientes con VIH con síntomas abdominales crónicos se Citomegalovirus
debe tomar en consideración la existencia de dichas neoplasias y seguir
las recomendaciones de la colonoscopia de cribado rutinaria. Además,
se han descrito casos de enfermedad intestinal inflamatoria (p. ej., colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn) en pacientes con VIH con diarrea.
El diagnóstico diferencial de la enterocolitis en una persona con son: A­ eromonas, Plesiomonas, Yersinia y Vibrio spp. Las infecciones
inmunosupresión grave es amplio y se debe hacer con patógenos bac- micobacterianas del intestino delgado se suelen relacionar con el estadio
terianos, protozoos y virus (tabla 126-2). Las bacterias que con más fre- terminal de la enfermedad por VIH y con infección diseminada por el
cuencia aparecen en los pacientes con VIH son: Salmonella spp., Shigella, complejo M. avium, aunque también se han notificado casos de enteritis
Campylobacter jejuni, Escherichia coli (enterotóxica, enteroadherente causados por M. tuberculosis. Entre los parásitos y hongos que infectan
y enteroagregante) y Listeria monocytogenes. Además, en los HRH la el intestino delgado y grueso se incluyen los protozoos formadores
shigelosis es predominantemente un patógeno transmitido sexualmente, de esporas, Cryptosporidium, microsporidios (como Enterocytozoon
sobre todo en los hombres con VIH63. En la mitad de los casos, la salmo- bieneusi y Encephalitozoon intestinalis), Cystoisospora, Cyclospora, y
nelosis no tifoidea se asocia con bacteriemia y puede ser recurrente en Entamoeba histolytica y Giardia lamblia. La infección amebiana y la
las personas con VIH. En África, los pacientes infectados por VIH tienen giardiasis pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad por
alrededor de 8 veces más probabilidades de presentar una bacteriemia VIH y se suelen asociar a factores de riesgo convencionales, por ejem-
por salmonelas no tifoideas que los pacientes seronegativos64. Con plo prácticas sexuales y exposiciones relacionadas con los viajes. La
menos frecuencia, puede aparecer bacteriemia con la infección por enfermedad causada por Cryptosporidium es más frecuente y grave
Shigella y Campylobacter. La infección por Clostridium difficile puede en las personas con VIH con inmunodeficiencia avanzada y lleva a
ser también más frecuente en las personas con enfermedad por VIH, infección persistente (en el 60% de los casos), enfermedad biliar (29%) e
en especial en los pacientes hospitalizados, en los que han recibido incluso enfermedad fulminante (8%)66. La microsporidiosis puede causar
hace poco tratamiento antibiótico y en aquellos con SIDA avanzado también diarrea en pacientes con enfermedad por VIH avanzada (cifras
(recuento de CD4+ <50 células/mm3)65. De hecho, C. difficile puede ser de células CD4+ <50 células/mm3) y se puede asociar con colangiopatía.
una de las causas más comunes de diarrea bacteriana en personas con En menos ocasiones se ha notificado diarrea producida por Cystoisospora
VIH, sobre todo en las afectadas por SIDA. Se puede producir un sobre- y Cyclospora en personas con inmunosupresión avanzada1.
crecimiento del intestino delgado, que se ha asociado a hipoclorhidria y El CMV es la causa viral más significativa de enterocolitis y se mani-
emaciación. Otras causas bacterianas de enterocolitis menos frecuentes fiesta con fiebre, dolor abdominal y sensibilidad, diarrea hemorrágica

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y, en raras ocasiones, perforación intestinal o megacolon tóxico. Al
igual que sucede con la afectación del esófago por el CMV, la entero-
colitis por este virus se produce en personas con inmunodeficiencia
grave y produce inflamación de la mucosa con ulceración superficial67.
1649
con tinción ácido-alcohol resistente modificada para identificar Cryptos-
poridium, Cyclospora y Cystoisospora. La tinción tricrómica especial
puede ser útil para la identificación de microsporidios.

Otros virus implicados como causa de diarrea son: los adenovirus, que
pueden provocar una alteración semejante a la colitis por CMV, y el
virus del herpes humano de tipo 6, los astrovirus, los calicivirus y los
picobirnavirus.
La proctitis en los pacientes con enfermedad por VIH suele reflejar
la presencia de infecciones transmitidas sexualmente, como las causadas
por virus del herpes simple, por Chlamydia trachomatis, la sífilis y la
gonorrea, en especial en los varones homosexuales. No obstante, la
inmunosupresión grave se puede asociar a manifestaciones más graves e
infecciones recurrentes. La proctitis por CMV es menos frecuente, pero
puede aparecer en el marco de la colitis por CMV extensa. La incidencia
de displasia anal asociada al virus del papiloma humano (VPH) y cáncer
está aumentando en las personas con VIH, sobre todo en HRH; se reco-
mienda la detección selectiva del cáncer anal en los individuos en riesgo
que pueden presentarse con independencia del empleo de TAR68,69. Sin
embargo, la velocidad de progresión de la displasia anal de alto grado a
cáncer parece ser menor que en la displasia cervical de alto grado, lo que
arroja ciertas dudas sobre la utilidad de la detección selectiva del VPH
para prevenir el cáncer anal, hasta que se realicen estudios adicionales70.
A los pacientes con VIH con diarrea u otros síntomas de enterocolitis
se les debe evaluar con cuidado para identificar enfermedades tratables.
La historia clínica se debe centrar en la naturaleza y duración de los
síntomas, las medicaciones concomitantes, los viajes y otras vías de
exposición, por ejemplo la ingesta de alimentos y agua y los contactos
sexuales. La evaluación diagnóstica estándar incluye la detección de
leucocitos en las heces para identificar causas inflamatorias de la diarrea,
como patógenos bacterianos y CMV, y guiar el tratamiento empírico.
Otros agentes infecciosos, entre ellos protozoos y el complejo M. avium,
no se asocian en general al hallazgo de leucocitos en las heces. Éstas se
deben cultivar para hallar patógenos bacterianos entéricos y someterse
a pruebas en busca de la toxina de C. difficile y de huevos y parásitos.
Las muestras de heces se deben examinar al menos en tres ocasiones
Capítulo 126  Manifestaciones gastrointestinales, hepatobiliares y pancreáticas de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Si los estudios no invasivos de las heces no son diagnósticos y los sín-
tomas persisten, puede ser útil realizar una endoscopia con biopsia, sobre
todo en los pacientes con diarrea crónica e inmunodeficiencia grave
(recuento de linfocitos CD4+ <100 células/mm3)71. A los enfermos con
signos y síntomas que sugieren afectación del intestino grueso se les debe
realizar colonoscopia y biopsia. La sensibilidad de la biopsia mediante
endoscopia para el diagnóstico de enfermedad por CMV resulta alta, y
se puede utilizar la colonoscopia para identificar la enfermedad limitada
al lado derecho del colon, que puede pasar desapercibida durante la sig-
moidoscopia flexible. La endoscopia del tracto gastrointestinal superior
con biopsia duodenal es útil en los pacientes con síntomas de enfer-
medad del intestino delgado y en los que tienen síntomas persistentes
y evaluación negativa del tracto gastrointestinal inferior. Las muestras
histológicas duodenales se deben teñir, además de con hematoxilina
y eosina, con tinciones para detectar hongos y tinción ácido-alcohol
resistente modificada, en busca de Cryptosporidium; también se han de
observar por el microscopio electrónico para determinar la presencia
de microporidios. Asimismo, puede ser útil la PCR de las muestras de
biopsia en el diagnóstico de algunos patógenos, como microsporidios.
Los aspirados del intestino delgado no suelen ser útiles en la evaluación
de la diarrea inexplicada.
Alrededor del 20-50% de los pacientes con diarrea crónica muestra
una evaluación del tracto gastrointestinal negativa. Los enfermos sin una
causa identificable de diarrea pueden tener enteropatía asociada al VIH,
cuyas características patológicas todavía no se conocen en su totalidad,
pero en la que probablemente hay una reducción de los linfocitos CD4+
asociados al intestino72,73. La valoración histológica de las muestras de
biopsia del intestino delgado puede revelar disminución del área de
superficie vellosa y proliferación de las células de la cripta en ausencia
de inflamación. Para muchos de estos patógenos hay pocos tratamientos
disponibles, pero el TAR puede controlar de forma eficaz la diarrea en
los pacientes con enteropatía por VIH, y también en los afectados por
microsporidiosis y criptosporidiosis.

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