Elementos de Canguilheim para una aproximación al trabajo clínico.

Las elaboraciones de G. Calguilheim en torno a lo normal y lo patológico (1) constituyen el punto

de partida de nuestras reflexiones sobre el trabajo clínico y su objeto, tal como fuera caracterizado
antes1. El desarrollo teórico de los conceptos de “normalidad” y “patología”, Canguilheim despliega
una serie de proposiciones en relación con el sentido de las ciencias biológicas como “ciencias de la
vida”, y de la clínica como expresión de la capacidad de lucha de los individuos, es decir: de la
posibilidad de definir un valor y de actuar en consecuencia. El fundamento de toda patología, en
términos de este autor, sólo puede encontrarse en la experiencia de los individuos. Es esta
experiencia de sufrimiento la que constituye la necesidad de un trabajo clínico y, posteriormente, de
una reflexión en torno a la normal y lo patológico.

“La iniciativa para cualquier teoría ontológica de la enfermedad hay que atribuirla a la necesidad
terapéutica” pp17

Abordare tres aspectos de la obra del autor francés: La crítica a las concepciones de Claude
Bernard, las relaciones entre “norma”, “anomalía” y enfermedad; y los conceptos propuestos de
“salud” y normatividad biológica. A partir de ellos intentaré caracterizar algunos aspectos del
trabajo clínico y su objeto.

a) Las críticas a las concepciones de Claude Bernard.

Haciendo una apretada síntesis, las teorías relacionadas con el problema de la naturaleza de la
enfermedad, presentes antes del siglo XVII, incluían dos posiciones divergentes: la teoría
ontológica de la enfermedad y la teoría de los desequilibrios humorales. El ideario ontológico
relacionaba la dolencia con objetualidad de un mal que entraba y salía del cuerpo como por una
puerta (2). Ese miasma, maleficio o gérmen se introduciría en el cuerpo para desequilibrar sus
funciones: La terapéutica consistía, en consecuencia, en la extracción del mal del cuerpo. Por su
parte, la teoría de los humores aducía un desequilibrio en los elementos constituyentes del
organismo para la explicación de la enfermedad. Vix medicatrix naturae: la terapéutica estaba
basada en una serie de pautas higiénicas y dietéticas que ayudaban a que la naturaleza actuara por sí
sola en el restablecimiento de las funciones.

La fisiología positivista del siglo XVIII, en la figura de Claude Bernard, tomará posición del lado de
la teoría de los equilibrios. El rechazo a la teoría ontológica de la enfermedad encontrará sus
razones en las exigencias del método de validación empírica. Woelher, en 1828. partiendo de la
síntesis artificial de la urea , demostrará la identidad de los fenómenos biológicos y los de
laboratorio. Los métodos de la fisicoquímica se trasladarán sin más al estudio de lo vivo. C. Bernard
sostendrá a partir de la identificación de constantes en la cuantificación de determinados parámetros
-como el azúcar sanguíneo de sus célebres investigaciones- y de su desvío en situación de
enfermedad, que ésta última no constituye más que una diferencia cuantitativa en ciertos parámetros
con respecto al correspondiente estado normal. Para esta concepción, lo que distingue a un diabético
de un individuo sano es un cierto nivel de glucemia y no tanto el sufrimiento que el primero
experiencia en sus lesiones, su ceguera, su invalidez.

“Claude Bernard apoya su principio general de patología mediante la introducción de argumentos

controlables, protocolos de experimentos y especialmente métodos de cuantificación de conceptos
biológicos (…) glucogénesis, glucemia no son ya conceptos cualitativos sino resúmenes de
resultados obtenidos al cabo de mediciones. De ahora en adelante, cuando se pretende que la

1
Por trabajo clínico me refiero a aquellas experiencias de confrontación con el sufrimiento concreto-individual
orientadas a su alivio. Esto no se circunscribe a la práctica médica sino que involucra todo un conjunto de
respuestas sociales al sufrimiento como experiencia individual.
enfermedad es la expresión exagerada o aminorada de una función normal, se sabe exactamente lo
que se quiere decir” (p 50).

No obstante el intento de anular la cualidad que pudiera diferenciar a lo normal y lo patológico, los
escritos de Bernard abundan en referencias a ella. Así, expresiones como “disarmonía” o
“desproporción” dan cuenta de una valoración, de una preferencia. La pregunta que sucede es si el
concepto de enfermedad es el de una realidad objetiva accesible al conocimiento cuantitativo. En
efecto, cuando son reducidos a su realidad fisicoquímica, no hay diferencia cualitativa entre los
estados normal y patológico. Pero, justamente, con esto no se llega al concepto de lo patológico
sino que se acaba con él.

“Se comprende que la medicina necesite de una patología objetiva, pero una investigación que hace
desaparecer a su objeto, no es objetiva.” (p60)

No hay nada en la fisicoquímica que pueda asimilarse a la idea de “desvío” que implica el concepto
de enfermedad: no hay desvíos a la ley de gravedad, pero si hay desvíos de las funciones -normas-
que vinculan a un organismo vivo con las exigencias de su medio. Las reacciones fisicoquímicas no
prefieren nada. Se dan en la medida en que se presentan sus condiciones y acaban en la medida en
que éstas se transforman. Pero el organismo vivo es normativo, no le da lo mismo las exigencias de
su medio sino que prefiere ciertas condiciones y funciones propias a otras. La vida, afirmará
Canguilheim, es polaridad dinámica. La vida tiene que vérselas con un mundo, ya sea el mundo
natural que tienen los animales en general o el mundo producido por la cultura humana.

La obra de Bernard es productora y producto de su tiempo. Cuando los fisiólogos afirmaron que la
enfermedad sólo difería de la salud por la magnitud de ciertos parámetros, y aplicaron las leyes de
la fisicoquímica para explicar estas desviaciones, estaban cumpliendo con los requisitos de
coherencia del pensamiento empírico-positivo. Este sometimiento de los fenómenos de la
enfermedad al pensamiento científico-positivo implicó tanto la pérdida del carácter de valor de la
salud -en la medida en que es homogénea y continua con la enfermedad- como el sometimiento de
la terapéutica basada en la experiencia del trabajo clínico a las prescripciones de la fisiología y
patología científicas.

Que la vida sea polaridad implica un juicio, la producción de un valor. Es la interrupción del
desarrollo de este valor lo que cada individuo experimenta como sufrimiento. El trabajo social ha
desarrollado formas específicas de responder al llamado de quienes padecen. Canguilheim afirma
que, desde las formas más originarias de respuesta al medio hasta el trabajo clínico, se expresa la
continuidad de un esfuerzo:

“La vida no es un objeto, sino una actividad polarizada cuyo esfuerzo espontáneo de defensa y de
lucha contra todo aquello que tiene valor negativo es prolongado por la medicina, agregándole la
luz relativa pero indispensable de la ciencia humana.” (p96).

¿Qué condición necesaria fue precisa para que Bernard desarrollara sus investigaciones sobre la
diabetes? Que haya diabéticos, es decir: individuos que en algún momento sintieron interrumpido el
desarrollo de un valor (el trabajo, el placer sexual, el bienestar físico) y buscaron la utilidad de un
trabajo que diera alivio a su experiencia. Fue necesario, así mismo, que el trabajo clínico se
interesara, sintiera asombro y curiosidad por los fenómenos del sufrimiento e intentara explicarlos.
Finalmente, el azúcar sanguíneo se presenta como posibilidad explicativa. Es posible ver un
aumento en la glucemia como signo de enfermedad porque originariamente alguien padeció por
esto, atravesó una experiencia de sufrimiento.
“Existe una medicina porque hay hombres que se sientes enfermos, y no porque haya médicos se
enteran por eso los hombres de sus enfermedades” (p62)

Los esfuerzos por reducir lo patológico y lo fisiológico a meras diferencias de cantidad (más o
menos azúcar, mayores o menores niveles de presión arterial, ect.) marchan tras la necesidad de
fundar una terapéutica científica, en términos de lo que por ciencia entiende el abordaje empirista-
positivista. La terapéutica (definiéndola, por el momento, como aquello de debe hacer la clínica
ante cada caso) debe estar fundada en evidencias empíricas, obtenidas en condiciones controladas y
referidas a un marco explicativo. Para el positivismo una terapéutica exitosa, emergida de la
experiencia clínica, constituye un problema a resolver así como una situación negativamente
valorada, en la medida en que este tipo de saber favorece el “charlatanismo”. Todo saber producto
de la experiencia del trabajo clínico debe necesariamente pasar por el tamiz valorativo y explicativo
de la ciencia empiro-positiva, no sólo para demostrar su eficacia sino, así mismo, para merecer el
derecho de caracterizarse como científica.

“La acción eficaz se confunde con la ciencia.” (Clude Bernard, citado por GC).

La terapéutica científica que propone esta fisiología naciente le prescribe un modo de trabajo a la
clínica. Sin embargo, resulta que que lo recibido por ella no son más que las elaboraciones sobre un
objeto que la propia clínica le ha prestado. ¿Sobre qué se realizaron las mediciones y comparaciones
sino sobre la experiencia de sufrimiento que mostraba la clínica? ¿Es posible decir para un valor,
como en este caso sentirse enfermo, que de su contrario solo lo separa una cierta cantidad? ¿Sería
posible distinguir el sufrimiento del resto de las experiencias humanas si no fuera valorado como
cualitativamente distinto de la salud? Canguilhem se inclinará a sostener que no: los métodos de la
fisico-química no pueden dar cuenta de lo patológico como de una mera diferencia en cantidad con
respecto al estado de fisiológico. Con esto señala una especificidad de la biología: los organismos
vivos son normativos, producen valores.

Maturana y Varela, curiosamente desde una perspectiva que ellos mismos llaman positiva,
presentarán una teoría explicativa de los fenómenos de la vida que vendrá a apuntalar las
proposiciones de Canguilhheim. Los investigadores definirán la organización de lo vivo como una
concatenación de procesos de producción de componentes tal que:

a) Las interacciones entre estos componentes producen los procesos y las concatenaciones que los
generan.
b) Definen al organismo como una unidad en el espacio.

Los organismos vivos constituyen lo que ellos llaman “máquinas autopoiéticas”. A diferencia de los
sistemas maquínicos alopoiéticos (como una reacción química o un fenómeno físico adecuadamente
delimitado), los sistemas autopoiéticos tienen a su propia organización como variable a mantener
constante. Los cambios en las exigencias del medio implicarán respuestas del sistema (producción
de componentes) en el curso de las cuales puede cambiar sus elementos constituyentes. En otras
palabras: un sistema vivo conserva su organización (la valora, parafraseando a Canguilheim) aún a
costa de la permanencia de sus partes. Si organización implica juicio (valoración de la propias
condiciones y de las exigencias del medio), la vida puede ser caracterizada como polaridad,
esfuerzo espontáneo de lucha contra las limitaciones a la producción de su propia organización.

Los puntos en común entre las investigaciones de Maturana y Canguilheim señalan otro aspecto
importante: La experiencia de lucha contra las exigencias del medio es la de un organismo
individual. La experiencia del pathos no es la de los procesos fisiológicos que circunscribe el
pensamiento científico, sino la del individuo concreto e histórico. El trabajo sobre el sufrimiento, en
la medida en que es fundamento del trabajo clínico, es trabajo con la experiencia de un otro
individual y concreto. Esto tiene implicancias decisivas para la clínica, con su práctica determinada
por la prescripción de la ciencia (sujeto político) por un lado y su constante experiencia con lo
nuevo que deviene de la experiencia individual de lucha contra las exigencias.
“La clínica no es una ciencia y nunca será una ciencia (…) La clínica es inseparable de la
terapéutica y esta es una técnica de instauración o reinstauración de lo normal cuyo objetivo, a
saber, la satisfacción subjetiva de que una norma está instaurada, escapa a la jurisdicción de un
saber científico.” (P172).

2) Las relaciones entre “norma”, “anomalía” y “enfermedad”.

El organismo biológico individual e histórico que caracterizaran Maturana y Canguilhem existe

también como multiplicidad y diversidad. Las interacciones entre ellos nos ha permitido distinguir
especies o tipos de organismo. Cada aspecto del funcionamiento de un individuo varía, tanto con
respecto a sí mismo a lo largo del tiempo, como en relación con los otros individuos de la misma
especie. La variación de cada aspecto de su funcionamiento puede presentarse como una
distribución binomial, llamada también distribución “normal”. Esto nos permite afirmar que, en un
conjunto de individuos o en un mismo individuo a lo largo de su ontogenia, los rasgos tendrán un
cierto promedio y una desviación estimable. Si tomamos uno de esos caracteres, en un individuo y
en un momento dado, y afirmamos que es normal: ¿Qué estamos proponiendo?

Primera posibilidad: Que el rasgo es normal porque responde a una ley que define cómo debe ser.
Segunda posibilidad: Que el rasgo es normal porque representa la variante más frecuente.

Las posibilidades que expongo intentan demostrar un hecho fundamental habitualmente descuidado
y que lleva a muchos yerros en la interpretación de muestras. La ley (norma) que define como
normal a un rasgo no pertenece al ámbito del observador, no es enunciada por la ciencia como
explicación para, pos festum, se realizada en el mundo. La esencia que pudiera elucidarse de la
generalidad es siempre posterior a ésta. La ley, la norma, es la establecida por el propio organismo
en su historia de luchas. Un rasgo suyo es normal porque responde a su propia ley.

La distribución normal de un carácter biológico no es un hecho azaroso, como podrían ser las
variaciones en la pureza de distintas muestras de un mismo material, sino que da cuenta de una
preferencia por los caracteres más frecuentes, que son aquellos que más posibilidades le habilitan al
individue ante las exigencias del medio. La distribución de los pesos de los hígados de la población
de un lugar, en un período determinado, muestra los pesos más frecuentes como aquellos
“preferibles” para responder a las exigencias de la dieta o la carga de xenobióticos. Pesos mayores
podrían implicar una debilidad estructural del órgano, mientras que los menores no podrían dar
cuenta aceptablemente de las exigencias. Lo normativo -que determina lo normal- es esa preferencia
por un tipo de carácter ante cierto tipo de exigencia.

“La vida misma, y no el juicio médico, convierte a lo normal biológico en un concepto de valor y
no en un concepto estadístico de realidad.” (p 96)

Lo último podría estar sujeto a confusiones al suponer, por ejemplo, que un individuo puede elegir
(porque es preferible) el peso de su hígado. Si bien cada organismo individual puede transformarse
estando ya constituido (definido como una unidad por la interacción de sus elementos
componentes)2, la normatividad se ejerce también como fenómeno ligado a la reproducción de la
especie o tipo. En sentido estricto, Maturana y Varela señalarán que la reproducción y la evolución
son eventos posteriores a la organización de lo vivo (autopoiética) y que constituyen accidentes de
la autopoiesis. Estos accidentes implican:

2
Recordar la terápia genética.
1) Variabilidad de los caracteres en los distintos individuos.
2) Una función relacionada al carácter en variación, que resulta más o menos exitosa ante la
exigencia. (Expresándolo de manera menos teleológica: un tipo de interacción con el medio ligada
al rasgo, que resulta más o menos exitosa para la conservación de su propia organización).
3) La ventaja reproductiva de los individuos que expresan esa función o tipo de interacción (su
selección).
4) La riqueza de la comunidad: La posibilidad de sostener la capacidad de variación del carácter que
le permita afrontar futuros cambios en las exigencias.

La variación de lo caracteres y su prevalencia relativa a lo largo de la historia, en función de las

exigencias a la que están expuestos, constituye un modo de la conservación de la vida (como
estructura autopiética) y es el fenómeno que mejor explica, para la mayoría de la comunidad
científica, los cambios de la evolución. Pero el problema que perseguimos es el del sufrimiento
como objeto de trabajo clínico. Si intentamos llegar a él a partir de la observación de la variación de
los caracteres tendríamos, en primera instancia, dos referencias: a) la norma o regla a cumplir y b)
el valor del carácter. En efecto, para juzgar cierta característica como exitosa o no, es preciso
referirla a la función que de ella espera la totalidad del individuo. Así, para una misma norma, el
valor del atributo puede ser el habitual o presentarse como insólito, desacostumbrado, es decir:
anómalo3.

“La anomalía es aquel hecho de variación individual que impide que dos seres pueden reemplazarse
de manera completa.” (p 101)

Anomalía no refiere a un fenómeno sin ley, sino a un evento irregular. Según la etimología
rescatada por Canguilhem, anomalía deriva de ómalos, regular o liso. El yerro de relacionarla con
“nomos”, norma, le asignó un sentido distorsionado al término. Lo inesperado en un rasgo o
atributo puede resultar perfectamente normativo para ese individuo y no constituir fuente de ningún
tipo de sufrimiento. La anomalía, aún la adquirida, tiene una distribución espacial entre los
diferentes individuos. Al valorar distintos atributos o caracteres bajo la óptica de su éxito
autopoiético -o en otras palabras: según su capacidad de dar respuesta a la exigencias de la
reproducción de sí mismo en tanto lo que son- aparecen, regularmente, caracteres inesperados,
anómalos, pero absolutamente exitosos. La posibilidad de producir variantes inéditas es lo que
garantiza la posibilidad de respuesta ante los eventuales cambios en las exigencias. Esto es
expresión de lo que más arriba mencionaba como la “riqueza de la comunidad”.

Las anomalías pueden ser perfectamente normales en tanto capaces de garantizar la reproducción
exitosa del individuo. Lo anómalo no define entonces al pathos, a la experiencia de sufrir o, en
palabras del propio Caguilhem, a la actividad polarizada de la vida: su capacidad de preferir. Al
contrario de las anomalías que, en la medida en que son detectadas como variantes exitosas, se
distribuyen espacialemente entre diferentes individues, el sufrimiento parece presentarse como un
evento crítico ligado a la temporalidad.

La discontinuidad en la historia dele individue, en la forma de la experiencia del pathos, se instala

luego de una exigencia que no puede ser saldada con los modos habituales en los que ese organismo
se reproduce. Es importante notar que esa discontinuidad no implica una aniquilación inmediata del
individuo; los obstáculos para el sostenimiento de la vida no la estrellan sistemáticamente contra
exigencias insalvables. La capacidad de instaurar reglas permite un margen de variación. Maturana
y Varela, al caracterizar la estructura de lo vivo, llaman la atención al hecho de que las estructuras
autopoiéticas pueden mantener el carácter de tales sólo dentro de ciertos límites del medio, por

3
Anómalo no de sin norma, sino como a- omalo (rugoso, discontinuo).
fuera de los cuales, al perder su organización autopoiética, se destruirían. Esto es cierto para
cualquier fenómeno, fisicoquímico o biológico. El agua mantiene su estructura líquida dentro de
ciertos márgenes de presión y temperatura. Esos márgenes son siempre los mismos. A diferencia de
los fenómenos fisicoquímicos, los límites dentro de los cuales es posible un fenómeno vivo varían,
tanto en el mismo individuo como en la sucesión evolutiva de éstos. A esta capacidad de instaurar
nuevas normas ante nuevas exigencias es lo que Canguilhem reconocerá como un concepto de
salud. Los límites dentro de los cuales es posible la vida varían en la medida en que la vida misma
es una actividad de lucha contra todo aquello que tiende a limitarla.

¿Es anormal alguien que sufre? Pretendo una pregunta fundamentalmente metodológica. Lo
anormal es un inobservable. La anomalía constituye un evento de interés para les seres humanes en
tanto se relaciona con la normatividad de lo vivo, en la medida en que interacciona con la norma.
Lo anormal, aquello que no tiene regla ni norma que lo defina, no puede ser visto. Sólo es
perceptible en el transcurso de su interacción con la normatividad de lo vivo, es decir: en la medida
en que le importe a la vida (seres humanes); que es lo mismo que decir: en tanto se relacione con
algún tipo de normatividad.

El sufrimiento no puede ser anormal porque hay un individuo normativo que atraviesa su
experiencia. Canguilhem identifica “sufrimiento” y “enfermedad”. Ambos términos serán objeto de
análisis, basta por ahora señalar que “sufrimiento” refiere a la experiencia en tanto evento
totalizante en la historia de un individuo concreto y “enfermedad” mienta la construcción
conceptual sobre las experiencias de sufrimiento que hacen posible un trabajo social sobre él. La
enfermedad -lato senso-, sostiene Calguilhem, tiene su propia normalidad.

La capacidad de instaurar nuevas reglas, la normatividad, es una condición necesaria de la

existencia del individuo. En el modelo de Maturana, la autopoiesis requiere de la continua
producción de relaciones de producción, lo que de por sí ya constituye, al menos, una norma. Esa
capacidad tiene más o menos posibilidades de acuerdo a los individuos y los grupos o especies que
conforman, y ese margen constituye su plasticidad. Para Canguilhem, la enfermedad es la pérdida
de la la plasticidad del individuo para responder a los cambios en las exigencias. En cada grupo,
para un determinado momento histórico, hay cosas que se espera que une individue haga
cotidianamente, cosas que exigen diferentes grados de plasticidad. La enfermedad (sufrimiento) es
la experiencia dele individue con la imposibilidad de cumplir con esos requisitos. Que el conjunto
social pueda responder a esa experiencia, que el individuo que sufre llegue incluso a ya no percibir
su imposibilidad, es cosa que puede ocurrir secundariamente. Es una respuesta curativa/terapéutica,
un trabajo social que opera con un objeto que ya no es la experiencia dele individue, su pathos, sino
una construcción conceptual, comunicable, que de acá en más llamaré “enfermedad”.

3) Los conceptos de salud y normatividad biológica.

En parte, los conceptos de salud y normatividad ya fueron presentados en el punto anterior. Sin
embargo, y en relación con los mismos, es importante resaltar otro aspecto de la obra del pensador
francés: las conexiones entre los conceptos de salud y trabajo humano (HELLER). Para Canguihem,
la propia existencia de la clínica, de un trabajo sobre la experiencia individual de sufrimiento, da
cuenta de la prolongación de un esfuerzo que él califica de natural:

“Cuando se habla de selección natural o de actividad medicadora de la naturaleza, se es víctima de

lo que Bergson llama “ilusión de retroactividad”, si se imagina que la actividad vital pre humana
persigue fines y utiliza medios comparables a los de los hombres. (…) otra cosa es pensar que la
técnica humana prolonga impulsos vitales a cuyo servicio intenta poner un conocimiento
sistemático que los liberaría de los costosos ensayos y errores de la vida.” p 95
Este esfuerzo se enmarca en un concepto de salud no formalista, donde “salud” refiere a una
capacidad de instaurar nuevas normas ante nuevas exigencias (cita), en otras palabras: la salud deja
de ser el estado preferible de un ente (la cualidad de determinado equilibrio, estado o proceso) para
concebirse como actividad normativa innovadora. Lo preferible para une individue es transitorio,
varía según los cambios de las exigencias. La lucha contra los limitantes de la vida no es la de un
simple ejercicio de la fuerza de un sujeto que se pretende siempre igual a sí mismo, sino que
implica el desarrollo de la capacidad de innovación y transformación, esto es: de un trabajo
humano.

Les seres humanes realizamos un trabajo al pensar el sufrimiento y la salud y cuando hacemos eso
somos sujetos de una lucha que puede rastrearse hasta la propia célula, continuación de “un
esfuerzo inconsciente de lucha contra todo aquello que limita la vida” (p93). Al incluir al sujeto
que piensa la salud y el sufrimiento en el abanico de estrategias de sostenimiento de la vida,
Canguilhem está relacionando la salud y el trabajo humano: la salud da cuenta de la multiplicidad y
riqueza del hacer humano. Sin embargo, proponer un trabajo humano como continuidad de los
esfuerzos más primarios de la vida pude provocar algunas confusiones. En primer lugar, la pregunta
en relación con la naturaleza, que en gran parte ya fuera esbozada en la cita. El trabajo sobre el
sufrimiento, como expresión de normatividad biológica, no difiere en sus fines de las respuestas
adaptativas básicas de una bacteria, en la medida en que no son más que parte de la riqueza de
formas de la vida para dar cuenta de sus exigencias reproductivas. Pero, tanto “exigencias” como
“reproducción” y “normatividad” son conceptos con los que nos referimos a nuestras experiencias
con los fenómenos de la vida. No constituyen el fenómeno de lo vivo en sí. Todo cuanto referimos
como “naturaleza” ya fue mediado por la palabra, el concepto (cita Schmidt). Desde esta
perspectiva, no hay respuestas “naturales” y “no naturales” a las exigencias. Es tan poco “natural”
nuestra comprensión de la reproducción de un virus, como una política de salud. Cuando nos
preguntamos sobre la influencia de la voluntad de otre ser humane en determinado fenómeno, no es
tanto para ponderar su pureza, el estado natural o esencial del proceso, sino para considerar lo
imprevisible de la voluntad del otro.

Tanto el trabajo humano como las respuestas biológicas más básicas forman parte de la
normatividad de lo vivo, aunque son cualitativamente distintas. Esto también es sugerido en la cita.
El poder de producir un conocimiento sistemático está al servicio de evitar los innumerables
ensayos y errores de la vida. La capacidad, entonces, de acotar esos ensayos, reduciendo sus
peligros e incrementando su eficacia, es la utilidad fundamental que Canguilhem le asigna al
conocimiento humano en torno al sufrimiento, como parte de una práxis que implica un trabajo que
liga ese saber al mundo.

El trabajo sobre el sufrimiento conlleva una permanente construcción de conocimiento sistemático.

Pero: ¿En que consiste ese trabajo sobre el sufrimiento? Y, principalmente: ¿Cómo restringe los
ensayos un conocimiento sistemático?

La prehistoria del trabajo sobre el sufrimiento.

La paleoantropóloga norteamericana Penny Spikins sostiene que las prácticas de cuidado de la

salud, el acto de compartir los alimentos y las provisiones y el cuidado de les niñes, se desarrollaron
de manera conjunta hace al menos 400000 años. Las pruebas de esta afirmación se basan en los
estudios de restos de homo neanderthal que presentaran señales de lesiones graves en diferentes
estados de curación, lo que posibilitó inferir prácticas de cuidado de los sufrientes, en contextos
duramente exigentes. La investigadora se refiere a lesiones graves, como fracturas conminutas de
miembros inferiores o lesiones extensas y graves de los dientes y encías, en individues que
fallecieron mucho tiempo después de sufrirlas, acompañadas por signos óseos de cicatrización y
consolidación de fracturas. Basta intentar comprender las exigencias de la vida de une humane
prehistórique para apreciar la trascendencia de este hallazgo. Hablamos de individues que debieron
transitar meses de reposo, a veces con inmobilizaciones de miembros enteros. Esto implica no sólo
compartir con elles el agua y los alimentos, sino también asistirles en la higiene y en las
intercurrencias de la fiebre y el dolor. Cuando los síntomas mas incapacitantes cedían, es probable
que estos miembros del grupo, que no podían realizar actividades de caza o recolección (no podían
ser normativos en nuevas circunstancias), cumplieran tareas relacionadas con el cuidado de les
niñes y la fabricación de ropas y utensillos.

Las investigaciones que presenta Spinkins nos permite pensar a la división del trabajo social
surgiendo codo a codo con la identificación de une otre en sufrimiento. Las evidencias de cuidado o
atención al padecimiento entre los miembros más antiguos de la especie humana puede sintetizarse
de la siguiente manera:

a) Prácticas de cuidado dele sufriente (evidencias antropológicas de lesiones incapacitantes curadas,

o de lesiones crónicas incompatibles con una vida sin asistencia).

a.1) División del trabajo. El conjunto del trabajo social prevee la necesidad de producir para quien
no puede hacerlo. Le cazadore-recolectore debe producir para sí y para les enfermes y les niñes. Las
investigaciones con tribus cazadoras-recolectoras actuales, de la región amazónica, permitieron
estimar que une adulte sane, con capacidad para cazar y recorrer largas distancias, pierde uno de
cada tres días por lesiones o enfermedad (cita spikin). Durante esos períodos, recibe la asistencia de
otras tribus. El sufrimiento parece ser un fenómeno lo suficientemente frecuente e importante como
para determinar la estructura productiva, al menos, en estas sociedades.

a.2) Trabajos curativos. Surge acá la necesidad de identificar aquel trabajo que refieran al sufriente
en la medida en que es sujeto de obligaciones y derechos sociales, de aquel otro que implica una
tarea directa sobre el sufrir de une otre, una experiencia con la experiencia de sufrimiento. En el
primer caso señalo que el sufriente, en función de sus capacidades, realiza ciertas labores, como el
cuidado de les niñes, respondiendo a determinadas responsabilidades que le son asignadas por el
conjunto social. Esto requiere de la capacidad de juzgar a le otre en lo que respecta a sus
posibilidades de trabajar y de una sociedad donde sea posible la asignación y cambio de tareas. Es
interesante señalar, a propósito de la división del trabajo social, que si bien hay evidencias
prehistóricas de división del trabajo entre niñes, sufrientes y sanos, las pruebas en torno a una
división por género de las tareas son exiguas. No habría habido una división por género en las
sociedades cazadoras-recolectoras y esto parece estar reafirmado por las investigaciones sobre
sociedades actuales de este tipo.

El trabajo curativo que requiere de una experiencia directa con el sufrir de une otre, es el que en este
estudio refiero como trabajo clínico. No se trata sólo de conseguir más comida o de distribuir las
tareas para salvar a quien sufre y no puede, sino de confrontar a ese o esa que atraviesa una
experiencia de sufrimiento y de accionar conforme a una idea de lo que le está ocurriendo. La
experiencia individual -el juicio que el organismo de Canguilhem hace sobre sí- es volcada al
lenguaje. El que sufre comunica un mensaje que es tal en la medida en que en esa sociedad haya
quien lo escuche. Lo que trasmite es materia de un trabajo clínico de interpretación: el sufrimiento
es reconocido como perteneciendo a un tipo determinado de sufrimiento, es elaborado como una
enfermedad. Cada tipo de enfermedad viene entramado en una constelación de expectativas en
torno a lo que puede pasarle a le enferme y lo que es más conveniente hacer. De manera
esquemática, el trabajo clínico tiene dos utilidades: a) hace inteligible para el conjunto social a la
experiencia individual de sufrir y permite la organización del trabajo social en torno al cuidado de
les enfermes, involucrando tanto a las tareas de la asistencia directa -o trabajo clínico-como al resto
de los trabajos una comunidad y b) Alivia -“cura”- el sufrimiento.

Potencialidades y límites del trabajo clínico en tanto productor de conocimiento.

Los modos en que les individues humanes hacen frente a las exigencias son siempre mediados por
la cultura. Canguilhem distingue los logros de una clínica científica de los obtenidos por la
evolución en el hecho de que un conocimiento sistemático nos aleja de “los peligrosos ensayos y
errores de la vida” (ver cita). La segunda pregunta planteada, a propósito de la salud como trabajo
humano, se refería al cómo de este fenómeno. ¿De qué manera un conocimiento sistemático no
aleja de los peligros de los ensayos y errores?

Vale aclarar algunos conceptos. Por “conocimiento sistemático” Canguilhem se refiere al

conocimiento mediado por proposiciones, fundamento de un conocimiento científico. Esto deja por
fuera otras formas de conocimiento ligadas a las emociones o a la experiencia del arte. Spikin
sostiene que la motivación para la atención de les sufrientes en las culturas paleolíticas no provenía
del cálculo de interés en torno a la futura utilidad de une individue sanade, sino del desarrollo del
sentimiento de compasión. La necesidad de asistir a quien lo necesita surgió de un vector emocional
más que de uno estrictamente racional. En las teorías racionalistas/economicistas la autora ve una
proyección de nuestra propia cultura sobre los fenómenos del conocimiento. Por otra parte, los
costosos ensayos y errores, si bien Canguilhem no los desarrolla, parecen señalar al azar. La cita
podría resumirse en “es mejor hacer algo razonable (logos/razón) a decidirse por lo primero que se
te ocurra”. Nuevamente, el concepto de azar sólo puede aplicarse un fenómeno natural si nosotros
proyectamos su sentido sobre él.

El conocimiento científico restringe el azar de la intervención a través de la producción de modelos

de lo que es un ser humano. Cuando Claude Bernard medía las oscilaciones en la concentración de
la glucosa y las relaciones con diversos parámetros, estaba diciendo qué es un ser humano. Aquí no
aplica la crítica al empirismo positivista acerca de las limitaciones en la concepción de lo humano:
su fragmentación, su biologismo, su reduccionismo, su pasión cuantitativa. Lo que cuenta es el
hecho de que cualquier definición acabada de lo que un ser humano es acaba en modelo de
humanidad. Un modelo es un estado normativo, no tiene capacidad de normatizar ni de
transformarse, es tan solo un simple señalamiento de características, orientadas por una o varias
ramas de la ciencia (un organismo bio-psico-social). Una de las utilidades del trabajo clínico es la
de volver inteligible la experiencia individual de sufrimiento. En la medida en que hace esto,
produce también un modelo de lo que es óptimo o preferible: valoriza las prácticas. Este valor
asignado cambia, claramente, conforme se transforma históricamente ese conocimiento sistemático;
en tanto el sufrimiento de une individue es el sufrimiento de un ser con capacidad de normatizar,
siempre desbordará el modelo que de ele se haga, conforme cada modelo es apenas una colección
de preferencias.

Vale rescatar lo dicho: el trabajo clínico no es sólo ese conocimiento sistemático, requiere también
de la confrontación con ele sufriente en su totalidad: oír su reclamo, recibir la impresión de su
imagen, su modo de moverse, sus olores, el timbre de su voz, es decir; toda su otredad. Requiere un
saber que es tanto sistemático como emocional. Las emociones en general y el saber que se
desprende de su experiencia consciente son objetos muy devaluados en el campo del saber
académico. Aún así, el trabajo clínico real lidia tanto con emociones como con enfermedades que,
en definitiva, no existen.

Resúmen y discusión de los aportes de Canguilhem.

Considero importante exponer resumidamente tres aportes fundamentales de Canguilhem para la
crítica al trabajo clínico: la crítica al empiro-positivismo, el concepto de enfermedad -lato senso-
como experiencia de une individue y el desarrollo del concepto de salud como un fenómeno de la
práxis histórica.

Las proposiciones en torno a lo patológico como extensión cuantitativa de lo normal, ya lo vimos,

expresa la necesidad de un pensamiento científico fuertemente apuntalado en los logros de la física
y la química y fundamentado metodológicamente en el empiro-positivismo. Esta pasión cuantitativa
en la comprensión del sufrimiento da cuenta de un fenómeno de determinación o subsumsión del
saber producto del trabajo clínico concreto (real, ver cita Dejours) al sujeto de la ciencia. En la
actualidad, a propósito de la práctica médica como forma particular de trabajo clínico, es habitual
lidiar con fármacos ante ciertos problemas de salud. A nadie parece haber sorprendido que, pese a la
increíble variabilidad de les seres humanes, la inmensa mayoría de las dosis son múltiplos de 5. La
estandarización industrial o la homogeinización de la funciones humanas a una norma sólo parece
haber sido tenida en cuenta recientemente, con el surgimiento de la llamada “medicina de
precisión”. Esta práctica -con innumerables derivaciones políticas y éticas- se basa en el estudio del
genotipo y fenotipo de cada individue para asignarle la combinación adecuada de fármacos en la
dosis óptima.

El cuestionamiento de Canguilhem al empiro-positivismo da cuenta también de la necesidad de

delimitar el campo de la experiencia biológica como distinto de aquel de la físico química. Acá, las
investigaciones de Maturana y Varela con su modelo de la estructura autopoiética muestran muchas
intersecciones entre los postulados e incluso avanza en la caracterización de las estructuras vivas y
su capacidad normativa.

Uno de los requisitos de la estructura autopoiética, que las distingue de otras formas similares como
las sociedades, es su delimitación espacial: su individualidad. Considero que la proposición más
revolucionaria del autor francés es la que desplaza la definición de lo patológico de la ciencia
(logos) al individuo y su experiencia. Que el patos (y, luego, la enfermedad) sean un juicio
exclusivo de quien sufre implica un trabajo ya no con un ente -la enfermedad- sino con une otre y
su misterio. Para construir las enfermedades y producir los fármacos, la cirugías o las dietas, es
necesario que alguien se ejercite en la tarea de confrontar ese sufrimiento individual, de interesarse
en el y ahondarlo. En términos de práctica médica esto se resume como “anamnesis”, que es una
colección de observaciones orientadas por algoritmos, donde toda experiencia emocional y creativa
del trabajo clínico “sobra”.

Que el patos le pertenezca inicialmente a le individue implica que el sujeto de la ciencia -las
universidades, asociaciones profesionales, compañías de biotecnología y farmacéuticas, etc-
depende del trabajo clínico para definir las enfermedades. Esta dependencia implica modos de
control sobre la práxis de les trabajadores cliniques, uno de los cuales consiste en desplazar la
producción del conocimiento sistemático desde el trabajo clínico real al gabinete del investigador,
lo que representa -en términos marxianos- una forma de la alienación del trabajo clínico (cita
Menendez). Si esto es así, es importante preguntar cuáles son aquellos conocimientos producidos en
el transcurso de la labor clínica real que no logran sistematizarse y cómo lograr hacerlo.

En lo referente a las elaboraciones de Canguilhem sobre el concepto de salud, el desplazamiento es

similar. De un concepto de salud normativo cerrado (cita Canguilhem), que corresponde a un tipo
de modelización de lo humano (como equilibrio bio.psico-social o sujeto condicionante-
determinante) Canguilhem identificará a la salud con la propia capacidad de modelizar. La salud es
capacidad de repreguntarse -una y otra vez, y cada vez sobre nuevas bases- cuáles son los valores
propios de un ser humano. Esta pregunta sólo puede surgir de un trabajo clínico que efectivamente
acoja atenta y curiosamente a quien sufre. Quizás podríamos señalar a la pregunta sobre estos
valores como uno de los conocimiento producidos en el transcurso del trabajo clínico, que no logran
sistematizarse. En efecto, si la tarea de la que me ocupo tiene como objeto al sufrimiento humano:
¿De dónde provienen nuestras concepciones acerca de lo que un ser humano es? ¿Nos reconocemos
en ellas? ¿Nuestra experiencia en el trabajo clínico las confirman?

Canguilhem deja planteado un escenario de conflicto entre el sujeto hegemónico de la ciencia y la

fuerza viva del trabajo clínico en torno a la producción y sistematización del conocimiento. Esta
escisión recuerda aquella, propia del desarrollo del capitalismo, entre saber y hacer. Es posible que
la pregunta sobre un sujeto unificado de la clínica, que experiencie el trabajo real y sistematice su
conocimiento, sea una expresión más de la alienación del trabajo social. En ese caso, la tarea que
nos espera no es sólo clínica o científica sino fundamentalmente política.

Si se trata de la lucha contra los limitantes de la vida, todo objeto de trabajo es une otre.

Obvservaciones de EG
El texto me gustó mucho. El problema que planteas -entre clínica, salud/enfermedad, valor,-me
parece fascinante y el abordaje, que entiendo como pensar desde el malestar y no desde la
institución, reorganiza todo el esquema. También la idea de que anomalía no es enfermedad, en
tanto y cuanto puede resultar beneficioso para la normalidad de un individuo, tomado en su
singularidad. Acá abajo verás extractos de tu texto y comentarios míos (entre paréntesis), espero
que te sirvan.

Ahora mismo estoy leyendo el último libro de Donna Haraway (Seguir con el problema), tiene
algunas cosas muy buenas. Por ejemplo, un planteo para salir de los autopoiético a lo simpoiético
(al hacer con, o hacerse con). Por ahí te puede interesar. Otro libro que te podría copar es el Tratado
de la eficacia, de Francois Jullien.

la seguimos!

abrazo!

-Por trabajo clínico me refiero a aquellas experiencias de confrontación con el sufrimiento concreto-
individual orientadas a su alivio. Esto no se circunscribe a la práctica médica sino que involucra
todo un conjunto de respuestas sociales al sufrimiento como experiencia individual.

(gran definición)

-Pero el organismo vivo es normativo, no le da lo mismo las exigencias de su medio sino que
prefiere ciertas condiciones y funciones propias a otras.

(vivir es preferir? Busqué la etimología de preferir: llevar adelante / anteponer. Es interesante para
pensar al verbo como modo de articular el pasado-presente-futuro. La preferencia como un modo de
vínculo de futuridad)

-Que la vida sea polaridad implica un juicio, la producción de un valor. Es la interrupción del
desarrollo de este valor lo que cada individuo experimenta como sufrimiento.
(hermoso)

-¿Qué condición necesaria fue precisa para que Bernard desarrollara sus investigaciones sobre la
diabetes? Que haya diabéticos, es decir: individuos que en algún momento sintieron interrumpido el
desarrollo de un valor (el trabajo, el placer sexual, el bienestar físico) y buscaron la utilidad de un
trabajo que diera alivio a su experiencia.

(esto me parece muy interesante: la relación entre dolor/sufrimiento y valor. Me hiciste acordar de
un libro -Sobre el dolor, de Enrique Ocaña. Pensaba también en cómo, según entiendo, el valor
funciona en dos sentidos: como algo en sí -el hecho de producir, de sentirse bien, de disfrutar- y
como algo para otra cosa -como posibilitante. El valor sería el nombre de la posibilidad de tener
posibilidades, que el sufrimiento vendría interrumpir. Y el trabajo produciendo -o re-produciendo-
ese valor)

-“La clínica no es una ciencia y nunca será una ciencia (…) La clínica es inseparable de la
terapéutica y esta es una técnica de instauración o reinstauración de lo normal cuyo objetivo, a
saber, la satisfacción subjetiva de que una norma está instaurada, escapa a la jurisdicción de un
saber científico.” (P172).

(esta cita me dejó pensando algo: si bien la clínica no es una ciencia, la noción misma de sujeto y
subjetividad no forma parte del bagaje conceptual científico?)

-La distribución normal de un carácter biológico no es un hecho azaroso, como podrían ser las
variaciones en la pureza de distintas muestras de un mismo material, sino que da cuenta de una
preferencia por los caracteres más frecuentes, que son aquellos que más posibilidades le habilitan al
individue ante las exigencias del medio.

(es decir, que hay una cadena de equivalencias entre normalidad, preferencia, valor, posibilidad. Me
interesa esto porque tiendo a pensar que tenemos que ir hacia vínculos de futuridad no signados por
objetivos que alcanzar sino por posibilidades que generar. Esto no quiere decir que no haya
objetivos o imágenes de futuro, sino que deberían estar subordinadas a otro principio. Y medio
tangencial, este uso de la noci´on de “noramlidad” me recordó un texto de Tiqqun, en el que se
plantean que, más allá de la insurrección, se trata de construir una normalidad poscapitalista)

-El sufrimiento no puede ser anormal porque hay un individuo normativo que atraviesa su
experiencia. Canguilhem identifica “sufrimiento” y “enfermedad”. Ambos términos serán objeto de
análisis, basta por ahora señalar que “sufrimiento” refiere a la experiencia en tanto evento
totalizante en la historia de un individuo concreto y “enfermedad” mienta la construcción
conceptual sobre las experiencias de sufrimiento que hacen posible un trabajo social sobre él. La
enfermedad -lato senso-, sostiene Calguilhem, tiene su propia normalidad.

(maravilloso)

-Este esfuerzo se enmarca en un concepto de salud no formalista, donde “salud” refiere a una
capacidad de instaurar nuevas normas ante nuevas exigencias (cita), en otras palabras: la salud deja
de ser el estado preferible de un ente (la cualidad de determinado equilibrio, estado o proceso) para
concebirse como actividad normativa innovadora.
(esto me parece muy bueno: me hace pensar -un toque narcisista, pero bueh- en mi noción de
futurabilidad, y en la dialéctica posible entre las futurizaciones y las futurabilidades: es decir, que
no hay, como decís, un estado preferible (y fijo; diría yo, un estado utópico) sino un proceso de
configuración constante de lo preferible).

La paleoantropóloga norteamericana Penny Spikins sostiene que las prácticas de cuidado de la

salud, el acto de compartir los alimentos y las provisiones y el cuidado de les niñes, se desarrollaron
de manera conjunta hace al menos 400000 años.

(esto es genial, me gustaría saber más. Me parece muy interesante este juego entre el trabajo -de
cuidado, de consumos, de producción de alimentos- y la identificación con el sufrimiento y el dolor
ajeno. Ahí se cae la hipótesis marxiana de las relaciones de producción como fundamento de lo
social: lo que hay es una trama de producción, consumo y cuidado que se configuran
recíprocamente.)

-Las investigaciones que presenta Spinkins nos permite pensar a la división del trabajo social
surgiendo codo a codo con la identificación de une otre en sufrimiento.

(lo mismo que arriba: en la ideología alemana, Marx postula que la división del trabajo
(originalmente, entre varones y mujeres) es el inicio de la desigualdad social. Este trabajo de
Spinkins se parece más a la antropología de Kropotkin en relación al apoyo mutuo como condición
de lo social. Incluso, en la medida en que la división tenía por fin el cuidado, puede haber sido un
modo de igualar, no de desigualar. En definitiva, las relaciones entre división del trabajo,
asociación, cuidado y explotación son ambiguas)

-Cada tipo de enfermedad viene entramado en una constelación de expectativas en torno a lo que
puede pasarle a le enferme y lo que es más conveniente hacer.

(la enfermedad, su diagnóstico, son componentes de futurización: proyecciones de expectativas)

-Spikin sostiene que la motivación para la atención de les sufrientes en las culturas paleolíticas no
provenía del cálculo de interés en torno a la futura utilidad de une individue sanade, sino del
desarrollo del sentimiento de compasión. La necesidad de asistir a quien lo necesita surgió de un
vector emocional más que de uno estrictamente racional.

(me gustaría leer sobre cómo nació este vector)

Una de las utilidades del trabajo clínico es la de volver inteligible la experiencia individual de
sufrimiento. En la medida en que hace esto, produce también un modelo de lo que es óptimo o
preferible: valoriza las prácticas. Este valor asignado cambia, claramente, conforme se transforma
históricamente ese conocimiento sistemático; en tanto el sufrimiento de une individue es el
sufrimiento de un ser con capacidad de normatizar, siempre desbordará el modelo que de ele se
haga, conforme cada modelo es apenas una colección de preferencias.

(esto es muy interesante: el trabajo clínico funcionaría como un productor de posibilidades que
redefinirían el conocimiento médico. Es decir, en lugar de una lógica de aplicación de un
conocimiento a un caso, sería posible pensar el modo en que la experiencias singulares aportan
novedades e innovaciones a ese conocimiento. Las posibilidades de una singularidad impactarían en
las imágenes previas de preferencia).