DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DE CONTACTO

Yo, ADRIANA PEREZ GONZALEZ, nacionalidad VENEZOLANA, mayor de edad, de estado

civil SOLTERA, domicialiada en la parroquia RICAURTE, municipio MARA, estado ZULIA,
titular de la Cédula de Identidad Nº V-31115102, declaro bajo fe de juramento, por medio del
presente documento, que el número de telefonía móvil 0426-6000265, será mi número de
contacto a los fines de recibir las notificaciones pertinentes de la Plataforma PATRIA que forma
parte del Sistema de Protección Social del Carnet de la Patria. En el estado ZULIA, a la fecha
de su presentación.

Firma:

Fecha:

Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

Nombre del Funcionario Receptor y Sello de la Oficina Código de Validación:

El funcionario del Servicio Autónomo de Registro y Notarías (SAREN) verificará que los datos registrados en la planilla coincidan
con el documento de identificación de la presentante. Posteriormente escaneará el código QR que aparece en el documento
haciendo uso de la aplicación veQR. Al realizar esta acción, la usuaria recibirá por mensaje de texto un código de validación que
deberá entregar al funcionario de SAREN para que complete el trámite de registro del nuevo número telefónico.

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