HISTORIA CLINICA

DATOS BASICOS

Nombre: N° Identificación:
Fecha de nacimiento y lugar:
Tipo Afiliado: ______________ Fecha: Hora:
Dirección: ________________ TeL Estado civil
Edad: Religión grupo sanguíneo
Escolaridad
Procedencia
Eps
Ocupación Acompañante

SUBJETIVO
Motivo de Consulta

Enfermedad Actual

Diseño Lina Arce. Cátedra de Medicina Familiar. Uninavarra. Basada en HCOP. Lawrence
Weed.1968
 HISTORIA CLINICA

Antecedentes Personales
Patológicos:

Antecedentes Gineceoobstétricos

Quirúrgicos:

Toxicoalérgicos:

Inmunológicos:

Traumáticos:

Hospitalarios:

Farmacológicos:

Mentales :

Transfusionales:

Socioeconómicos:

Diseño Lina Arce. Cátedra de Medicina Familiar. Uninavarra. Basada en HCOP. Lawrence
Weed.1968
 HISTORIA CLINICA

Familiares

Cáncer Epilepsia
Hipertensión Infartos
Diabetes Alteraciones genéticas

Familiograma

Revisión por Sistemas

1. Síntomas Generales:

2. Órganos de los sentidos:

3. Sistemas cardiovascular:

4. Sistema respiratorio:

5. Aparato Genitourinario:

6. Sistema osteomuscular:

Diseño Lina Arce. Cátedra de Medicina Familiar. Uninavarra. Basada en HCOP. Lawrence
Weed.1968
 HISTORIA CLINICA

7. Sistema Neurológico:

8. Piel y fáneras:

9. Sistema endocrino:

10. Psicológicos:

11. Aparato digestivo

OBJETIVO

Signos Vitales
Frecuencia Cardiaca ____Temperatura____ Sístole____ Diástole____ Talla
Peso ______ Frecuencia Respiratoria _____ IMC (kg/m2) ______

Examen Físico

a. Cabeza y Cráneo:

b. Ojos :

Diseño Lina Arce. Cátedra de Medicina Familiar. Uninavarra. Basada en HCOP. Lawrence
Weed.1968
 HISTORIA CLINICA

c. Oído :

d. Boca :

e. nariz :

e. Cuello :

g. Tórax :

h. Cardiovascular :

i. Abdomen:

j. Sistema Genital :

l. Extremidades Superiores

Diseño Lina Arce. Cátedra de Medicina Familiar. Uninavarra. Basada en HCOP. Lawrence
Weed.1968
 HISTORIA CLINICA

m. Extremidades Inferior

n. Neurológica :

o. Osteomuscular:

p. Piel y faneras:

q. Examen mental :

r. Aspecto General :

Análisis o Evaluación

LISTADO DE PROBLEMAS O DIAGNOSTICOS

PLAN DE ACCION (DX,TTO,SEGUIMIENTO, EDUCATIVO,TAMIZAJE)

Diseño Lina Arce. Cátedra de Medicina Familiar. Uninavarra. Basada en HCOP. Lawrence
Weed.1968
 HISTORIA CLINICA

Diseño Lina Arce. Cátedra de Medicina Familiar. Uninavarra. Basada en HCOP. Lawrence
Weed.1968