Para disertar:

Epidemiologia

La infección por citomegalovirus (CMV) corresponde a la infección congénita más frecuente en el mundo, con una
incidencia de 0,2-2,2% en los recién nacidos (RN) vivos, presentándose en el 1% de los embarazos de pacientes no
inmunizadas y en el 5% de las embarazadas seropositivas (recurrencia) .En Chile, la prevalencia reportada para mujeres
mayores de 20 años es 75%, y una incidencia de infección congénita en RN de 1,82%

El riesgo de transmisión vertical es de 40% en la primoinfección y de 0,2-8% en la recurrencia. La transmisión varía según
la edad gestacional, siendo más alta durante el tercer trimestre. En pacientes seropositivas el riesgo de reactivación se
produce por compromiso de la inmunidad celular (linfocitos T), lo que se observa en pacientes inmunocomprometidas,
tales como pacientes VIH positivas, oncológicas, o en tratamiento con inmunosupresores.

De los RN infectados el 90% son asintomáticos, de los cuales sólo un 15% presentará algún grado de déficit neurológico a
largo plazo. Sin embargo, el restante 10% de los RN son sintomáticos. Estos últimos presentan la enfermedad por una
inclusión citomegálica, la cual se caracteriza por restricción del crecimiento fetal (RCF), microcefalia, ictericia,
trombocitopenia y hepatoes-plenomegalia. En este grupo de RN, un 1/3 fallece y casi 2/3 presentan secuelas neurologías
importantes. Además, es importante mencionar que la primoinfección tiene mayor riesgo de infección congénita
sintomática, y como a su vez tiene una mayor tasa de transmisión vertical, se convierte en el grupo de mayor
morbimortalidad neonatal.

Se estima que la mayoría de las poblaciones han sido infectadas por el CMV hacia la pubertad. La incidencia
se incrementa desde entonces, tal vez por diseminación venérea.
Es importante destacar q la prevalencia del CMV varia según nivel socioeconómico,edad,profesión,pareja y origen étnico.
Se estima q el 50% de los casos en pacientes postrasplante adquieren la enfermedad durante el primer año.
CMV puede permanecer latente y viable de por vida. No se conoce exactamente su lugar de latencia.
La infección se reactiva por depresión inmunitaria, en especial la celular.

La infección por CMV está ampliamente distribuida; el 30-50% de los adultos tienen anticuerpos circulantes; en grupos
especiales de población, como homosexuales masculinos con o sin SIDA, los anticuerpos se comprueban en el 100% de los
casos.

SINTOMATOLOGIA

Citomegalovirus (CMV) y los virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1) y Epstein Barr (VEB) pertenecen a la
familiaHerpesviridae. Establecen una infección persistente de por vida en el infectado, pudiendo permanecer en forma
latente o en replicación activa. Durante la latencia, el ADN viral se encuentra en el interior del núcleo celular, pero no se
detectan partículas virales. Las reactivaciones del virus son favorecidas por el compromiso de la respuesta inmune, por lo
que son causa frecuente de enfermedad, e incluso muerte, en los inmunocomprometidos2.

Vias de trasmisión:
1-. Vertical: Puede presentarse infección intrauterina por vía transplacentaria, en el momento del parto (connatal) por vía genital, ya que
un 15 – 30 % de las mujeres embarazadas excretan CMV por orina o por secreción cervicouterina. En el período de recién nacido
(neonatal) puede transmitirse el virus por lactancia materna.
Del total de mujeres seronegativas que se embarazan, un 3 - 5% adquieren la infección durante éste. En las mujeres seropositivas a
CMV, la infección se reactiva en un 10% durante el embarazo. Si la mujer adquiere la primoinfección durante el embarazo, el riesgo de
infectar al feto es de un 50%, lo que disminuye bastante (1-10%) si se trata de una reinfección o reactivación viral y se cree que la
protección fetal, en estos casos, estaría dada por la existencia previa de anticuerpos maternos los que serían transmitidos al feto
durante la gestación. Un 10% de los recién nacidos infectados presentan síntomas al nacer con una letalidad de 10- 20%. De los
neonatos infectados asintomáticos (90%), un 15% de ellos presentan secuelas neurológicas tardías. En el caso de ser infectados por
reactivación del CMV durante el embarazo, éstos nacen asintomáticos y desarrollan secuelas en un 5-10% de los casos. Del total de
recién nacidos, un 0,5 -2 % excretan virus por orina desde la primera semana de vida.

2-. Post natal: Dado por el contacto con saliva, orina, transfusiones de sangre y hemoderivados, por diálisis, circulación extracorporea,
transplante de órganos, leche humana y vía sexual dado por la contaminación de semen y secreción cervicouterina.

Manifestaciones clínicas:

Mas comunes

Infección congénita por CMV: las infecciones fetales como dice la diapositiva son muy variables que van desde cuadros
asintomáticos y desapercibidos a cuadros graves.

Manifestaciones mas comunes y q el medico debiera poner en sospecha son las clásicas:

Petequias: q corresponde al sangrado en alguna de las capas superficiales de la piel debido a pequeños vasos sanguíneos
rotos. Se describen estos derrames vasculares cutaneos como causa de CMV posiblemente al trastorno autoinmunitario q
atraviesa el feto, a las infecciónes de tipo viral y q suele asociársele comúnmente a una reacción alergica. Es importante
destacar q las petequias con compromiso grave para diferenciarlas de una picadura de insecto o una alergia se dan en
casos de meningitis.

Hepatoesplenomegalia: Este punto es muy importante ya q causa daños fisiológicos q pueden comprometer serias
secuelas en el nacido. Se describe un aumento del hígado y bazo debido a la acumulación de un glucolipido importante
constituyente de las membranas celulares del musculo y nervios; moléculas y cataliadores enzimaticos del sistema
nervioso central y periferico q forman parte de las vainas de mielina. Esto conlleva a q por un lado presente la asintomatia
típica debido al desarrollo del sistema nervioso y q a posterior entre el 5 al 25 % presente alteraciones psicomotoras,
auditivas, oculares y dentales importantes durante los años posteriores. Esto puede ser un sigo clínico importante ya q la
mera palpación podría orientar el diagnostico, recordemos q es muy frecuente para CMV.

Ictericia: tambien de tipo fisiológico q denota un signo físico. Si bien la ictericia suele ser normal en los recién nacidos
debido a q en algún punto de la via metabolica la degradación de los globulos rojos lleva a un aumento de la bilirrubina y
por tanto de la coloración amarilla de piel y mucosas; no es normal cuando este signo persiste mas alla de la semana de
post-parto. Debemos diferenciar entre una ictericia fisiológica normal y una patológica. La primera debido a la adaptación
fisiología del bebe fuera del útero en el cual muchos globulos rojos son destruidos y la segunda debido a una persistencia
en los valores elevados de bilirrubina. Recordemos q la bilirrubina es toxica para el sistema nervioso del bebe a elevadas
concentraciones. Lo q nuevamente puede asociarse a alteraciones nerviosas importantes.

Debemos tener siempre presente esta triada clásica en infección congénita por CMV

Menos comunes: microcefalia con y sin calcificaiones cerebrales q unido a una hidrocefalia son signos de mal pronostico,
retraso del crecimiento intrauterino, prematurez.

Otras aun menos frecuentes: hernias inguinales y coriorretinitis

El pronóstico en los lactantes con infección grave no es muy alentador y su tasa de mortalidad bordea el 25% y pocos
escapan al deterioro intelectual o una hipoacusia posterior.
Infeccion perinatal por CMV: alrededor del nacimiento cuando atraviesa el canal de parto o durante la lactancia en los
primeros días. Principalmente asintomática se ha descrito en lactantes prematuros la Neumonitis intersticial persistente
(inflamación del intersticio del pulmon q se engrosa, cicatriza y tiende a la rigidez dificultando obviamente la respiracion )
q en algunos casos coincide con otras infecciones de tipo bacteriano (Chlamydias y Ureaplasma) e incluso de tipo funji
(Pneumocystis). Es importante destacar los signos de la respiración como las crepitaciones (ruidos respiratorios
anormales).

La radiografia de torax mostrara un aumento de volumen de los pulmones y hay q estar atento a la cianosis y l coloración
del bebe.

Mononucleosis por CMV: Es la manifestación clínica mas frecuente en el hospedador normal pasado el periodo neonatal.
La infección por Citomegalovirus puede adoptar clínicamente el aspecto de mononucleosis infecciosa aspecto q la hace
casi indistinguible del virus de Epstein Barr. Es mas frecuente en mujeres durante la tercera década de su vida y se
manifeista en: fiebre, esalofrios, mialgias, infuficiencia hepática, en q a veces coexiste con una erupción rubeoliforme

Infeccion por CMV en el hospedero inmunodeprimido: llegamos a los casos q cursan algún compromiso inmunodepresor
por tanto globalizamos a los trasplantados y a pacientes con VIH. Este aspecto ha cobrado enorme importancia para el
clínico general y el dermatólogo ya q se hace escencial reconocer las formas diseminadas de la enfermedad. Aquí el
problema toma una relevancia capital ya q la enfermedad por CMV es factor de riesgo vital tanto para la viabilidad del
injerto como la vida del paciente cuyo sistema inmune no puede responder a las demandas de una carga viral importante.

En pacientes con VIH suele causar retinitis ya nombradas en disertaciones anteriores q puede desembocar en la ceguera.
Ahora bien estudios demuestran q confome mejora el tratamiento antirretroviral de VIH disminuye la incidencia de
infección grave por CMV.

Hay un claro predominio de ulceraciones en las regiones del perine, nalgas y muslos en el q las biopsias demuestran la
prescencia de células citomegalicas en el endotelio vascular.

Datos: En el 75% de los pacientes transplantados (riñón, corazón, hígado) y tratados con ciclosporina se ha comprobado
eliminación de CMV o incremento serológico; además se estima, que en los receptores de transplante renal, CMV es
responsable del 25% de las muertes, 20% de los fracasos del injerto, 30% de los episodios febriles y 35% de las
leucopenias.

CMV constituye el principal agente de complicación infecciosa en pacientes VIH

En pacientes con VIH se observa frecuentemente una retinitis. Estudios patológicos recientes demostraron q varias series
de autopsias de pacientes de SIDA, CMV fue la infección comprobada con la mayor frecuencia, aunque no se reconoció
clínicamente.

En la foto se observa la retinitis con sus zonas opacas, algunas zonas necróticas y edema.

Manifestaciones cutáneas: son de variadas formas e incluyen: pápulas, nódulos, placas verrucosas, vesículas y
ulceraciones de la piel. Si bien la localización es variable, existe un predominio por la región genitoperineal. CMV produce
vasculitis citomegálicas de los pequeños vasos sanguíneos dérmicos. El carácter multifocal de la infección por CMV se
debería a la diseminación hematógena y propagación local con infección de las células endoteliales. Cuando CMV afecta
la piel las inclusiones se detectan típicamente dentro de las células mesenquimáticas: endoteliales, fibrocitos, a veces
inflamatorias (macrófagos) en contraste con lo que ocurre en otros órganos en los cuales las inclusiones habitualmente se
presentan en las células epiteliales ductales.

Se fueron agregando a las ya mencionadas lesiones ulceradas, necróticas de lengua, muosa bucal y faringe.

Evolucion clinica

Ahora bien la pregunta q surge es : ¿q se espera de un paciente q haya cursado esta enfermada?
En niños es la principal causa de deficiencias neurosensoriales que siguen a una infección congénita.
En jóvenes desaparece sin dejar secuelas, aunque el virus persista de por vida en el hospedero.
En pacientes graves que sobreviven suelen presentar algún trastorno funcional del sistema nerviosos
autónomo, como crisis de sudacion y rubefacción
En pacientes inmunodeprimidos puede perder el órgano o causar la muerte por diseminación del virus.

Por tanto el foco mas preocupante es sin lugar a dudas el q se presta en los inicios de la vida y los cuidados q gravitan
alrededor del nacimiento debido a q el feto no tiene un sistema inmune optimo y por otro lado porq su mal cuidado
puede desembocar en secuelas de por vida debido a lo silencioso de la enfermedad. Recordemos la tasa de mortalidad en
infección congénita, donde 1 de cada 4 casos muere por este virus, cosa no menor. Ya q la trasmisión se produce por
contacto estrecho es evidente q se deben evitar.

Aunque el virus megalítico rara vez es mortal si en clínica se debe mantener una constante vigilancia en pacientes
inmunodeprimidos y con VIH ya q en pacientes normales solo se observaría una astenia q perduraría por meses antes de
la completa recuperación.

Bibliografía:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262008000600009
http://www.atdermae.com/pdfs/atd_30_5-6_02.pdf
Harrison – Principios de Medicina Interna (Ed 17 vol 1) cap 175.
http://www.scielo.cl/pdf/rci/v24n6/art08.pdf (estudio en chile)

El diagnóstico de primoinfección materna se realiza mediante la presencia en sangre de IgM o IgG. En los casos de
recurrencia el diagnóstico se realiza de manera confiable con una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para DNA de
CMV en plasma. El diagnóstico de infección fetal puede sospecharse ante la presencia de marcadores y/o alteraciones
ecográficas tales como: RCF, ventriculomegalia, hemorragia/calcificaciones intracraneanas y hepáticas, ascitis y
cardiomegalia (19,20). Sin embargo, la confirmación de infección fetal se realiza a través de un estudio de PCR en líquido
amniótico (LA), el cual tiene una sensibilidad entre 80-90%.

El hallazgo característico en los tejidos infectados, es la presencia de células gigantes citomegálicas (20-40 µ) con
voluminosas inclusiones intranucleares (8-10 µ) basófilas, rodeadas por un halo claro ("células en ojo de búho").