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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES

CAPÍTULO 63
TUMORES MALIGNOS DE LAS FOSAS NASALES Y
SENOS PARANASALES. GRANULOMAS
MALIGNOS

Isabel García López

Elena Mora Rivas
Ignacio Cobeta Marco

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

INTRODUCCIÓN

En los últimos años hemos asistido a algunos cambios tanto en el diagnóstico como en el
manejo terapéutico de los tumores de fosa nasal y de senos paranasales.

En cuanto al diagnóstico, la utilización de los endoscopios y la mejora de las imágenes

radiológicas ha permitido la identificación de estos tumores de forma más precoz y precisa.

En cuanto al tratamiento, los avances en la cirugía de base de cráneo y en las técnicas de

reconstrucción cráneo-facial, con la utilización de colgajos microvasculares libres, ha llevado a
mejoras importantes en la morbilidad postoperatoria de estos pacientes.

Asimismo, la utilización de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) permite la

optimización de las dosis sobre el tumor respetando los tejidos sanos, contribuyendo también a una
menor morbilidad.

Las tasas de supervivencia han ido aumentando en los trabajos publicados en los últimos
años, sin embargo éstas siguen siendo bajas, con supervivencias a los 5 años del 30 al 60% por
ciento en los mejores casos.

Algunas de las causas de esta elevada mortalidad son: la rareza de estos tumores (suponen
aproximadamente el 3% de los tumores de vía aerodigestiva superior), la similitud en los síntomas
de presentación con otras patologías de carácter benigno y la capacidad de propagarse con facilidad
hacia estructuras vecinas afectando a zonas nobles.

Esto hace que muchas veces estos tumores sean diagnosticados en estadios avanzados. Son
más frecuentes en varones y tienen un pico de incidencia entre los 50 y los 59 años de edad.

Su localización más habitual es el seno maxilar, seguido por el etmoides, el esfenoides y

los senos frontales.
Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos

ANATOMÍA

Las fosas nasales se situan en el macizo facial y están divididas en dos partes por el tabique
nasal, dando lugar a dos túneles que se comunican hacia delante con el exterior a través de las
narinas y hacia atrás con la nasofaringe a través de las coanas. Están formadas por un esqueleto
óseo y un esqueleto fibrocartilaginoso.

En ellas se pueden distinguir una serie de paredes:

1. Pared interna o tabique: formado por la lámina perpendicular del etmoides, el hueso
vómer y el cartílago cuadrangular.
2. Pared superior o bóveda: su parte más anterior corresponde al dorso nasal, la parte
media a la lámina cribosa del etmoides y la parte posterior a la cara anterior del cuerpo
del esfenoides.

3. Pared externa: está formada por seis huesos: maxilar, unguis, cornete inferior,
etmoides, palatino y esfenoides.

4. Pared inferior o suelo: Formado por la apófisis horizontal de los huesos maxilar y
palatino.

Los senos paranasales son cavidades aéreas en el espesor de los huesos craneales, situados
alrededor de las fosas nasales:

1. Seno maxilar: es el más grande, está en el espesor del hueso maxilar. Tiene forma de
pirámide, cuya base es la pared latero-nasal y su vértice se dirige hacia el zigoma. Su
techo es el suelo de la órbita y su suelo el proceso alveolar del hueso maxilar. Su
ostium natural drena al meato medio.

2. Seno etmoidal: está formado por múltiples cavidades separadas por finas láminas de
hueso situadas en el laberinto etmoidal y rodeadas por los huesos frontal, maxilar,
lacrimal, esfenoides y palatino. Está situado en la parte superior de la cavidad nasal
entre las dos órbitas, y separado de ellas por la lámina papirácea. En cada lado las
celdas se dividen en anteriores, medias y posteriores. Las anteriores y medias drenan al
meato medio y las posteriores al meato superior.

3. Seno frontal: son dos, y se sitúan detrás de los arcos supraciliares, raramente son
simétricos y su septum normalmente no está exactamente en la línea media. Están
ausentes al nacimiento, generalmente se desarrollan a los siete u ocho años de vida.
Drenan en el meato medio a través del ducto naso-frontal, que atraviesa la parte
anterior del etmoides.

4. Seno esfenoidal: son dos y se sitúan en la parte más superior y posterior de la fosa
nasal, en el interior del hueso esfenoides, su forma y la localizacion de su septum
también suelen ser irregulares. Su pared posterosuperior es el suelo de la silla turca. El
nervio óptico y la carótida interna se relacionan estrechamente con la pared superior-
lateral y sus canales óseos pueden estar dehiscentes en la cavidad del seno.
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ETIOLOGÍA

La causa de los tumores de senos paranasales es desconocida, aunque existen algunos

factores epidemiológicos relacionados con una mayor incidencia de los mismos:

1. Exposición ocupacional a inhalar algunos polvos de metal (níquel), curtidos, pilas

alcalinas, cromo, aluminio, polvo de madera y de cuero (estos dos últimos más
asociados con adenocarcinoma que con carcinoma epidermoide). Polución
ambiental

2. Tabaco

3. Exposición viral: el virus del papiloma humano (subtipos 6, 11, 16 y 18 se han

detectado tanto en carcinomas escamosos como en no queratinizantes (tumores de
células cilindricas), así como en papiloma invertido de senos paranasales

4. Sinusitis crónica.

PATOLOGÍA

Tabla 1. Tumores malignos nasosinusales

Epiteliales
Carcinoma de células escamosas
Diferenciado
Escamoso basaloide
Adenoescamoso
Carcinoma de células no escamosas
Carcinoma adenoide quístico
Carcinoma mucoepidermoide
Adenocarcinoma
Carcinoma neuroendocrino
Carcinoma de células claras
Melanoma
Neuroblastoma olfatorio
Carcinoma indiferenciado
No epiteliales
Condrosarcoma
Sarcoma osteogénico
Cordoma
Sarcoma de tejidos blandos
Fibrosarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Hemangiopericitoma
Angiosarcoma
Ssarcoma de Kaposi
Rabdomiosarcoma
Linfoproliferativos
Linfoma
Reticulosis polimorfa
Plasmocitoma
Metastásico
Renal
Pulmón
Mama
Ovario
Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos

En un metaanálisis publicado en 2000 (Dulguerov et al) con más de 16000 pacientes en el

que se revisan los carcinomas, el carcinoma epidermoide es el más frecuente (58%), seguido por el
adenocarcinoma (16%), carcinoma glandular (13%) y carcinoma indiferenciado (13%)

Linfomas, melanomas malignos, sarcomas, carcinoma adenoide quístico,

hemangiopericitoma y otros tumores son más raros.

En la población joven predominan sarcomas osteogénicos, fibrosarcomas, linfomas,

condrosarcomas y adenocarcinomas.

En cuanto a la localización y según los datos del trabajo previamente referenciado, el sitio
más habitual es el seno maxilar (55%), la cavidad nasal (23%), seno etmoidal (20%), seno
esfenoidal (1%) y seno frontal (1%).

ESTADIFICACIÓN

En 1933, Ohngren propuso un sistema de clasificación para el cáncer de seno maxilar,

dividiendo el mismo por una línea imaginaria desde el ángulo mandibular al canto interno del ojo.
Los tumores por debajo de esta línea dan síntomas antes y son más fáciles de resecar que los que
están por encima. Desde entonces, muchos autores han ido realizando modificaciones a esta
clasificación con la finalidad de hacerla más útil.

La clasificación que se utiliza en la actualidad es la del American Joint Committee on

Cancer (AJCC), cuya versión más reciente es del 2002. Esta clasificación se basa en el sistema
TNM, y distingue los T que proceden del seno maxilar de los del seno etmoidal. No existe
clasificación para los senos frontal y esfenoidal.

Clasificación para el cáncer de fosa nasal y senos paranasales

American Joint Committee on Cancer

Tx - No se encuentra tumor primario

T0 - No hay evidencia de tumor primario
Tis - Carcinoma in situ

Seno maxilar

T1 - Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión o destrucción del hueso
T2 - Tumor que produce erosión o destrucción ósea incluyedo extensión al paladar duro y/o al meato medio, excepto
extensión a la pared posterior del seno maxilar y las apófisis pterigoides.
T3 - Tumor que invade cualquiera de los siguientes: pared posterior ósea del seno maxilar, tejido celular subcutáneo,
suelo o pared medial de la órbita, fosa pterigoidea, seno etmoidal.
T4a - Tumor que invade el contenido orbitario anterior, piel de la mejilla, apófisis pterigoides, fosa infratemporal, lámina
cribiforme, senos frontal o esfenoidal.
T4b - Tumor que invade cualquiera de los siguientes: ápex orbitario, dura, cerebro, fosa craneal media, pares craneales
(excepto V2), nasofaringe o clivus.

Cavidad nasal y seno etmoidal

T1 - Tumores restringidos a una localización, con o sin invasión ósea.

T2 - Tumor que invade dos localizaciones en un solo área o que se extiende a un área adyacente dentro del complejo
nasoetmoidal, con o sin invasión ósea.
T3 - Tumor que invade suelo o pared medial de la órbita, seno maxilar, paladar o lámina cribiforme.
T4a - Tumor que se extiende a cualquiera de los siguientes: contenido orbitario anterior, piel de la mejilla o de la nariz,
mínima extensión a fosa craneal anterior, apófisis pterigoides, senos frontal o esfenoidal.
T4b - Tumor que invade cualquiera de los siguientes: ápex orbitario, dura, cerebro, fosa craneal media, pares craneales
(excepto V2), nasofaringe o clivus.
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Ganglios linfáticos regionales en Cáncer de cabeza y cuello, excepto Cáncer Nasofaríngeo.

American Joint Committee on Cancer.

Nx - No puede establecerse la existencia de adenopatías regionales

N0 - Ausencia de adenopatias regionales
N1 - Metástasis en un único ganglio ipsilateral de 3 cm o menos en su diámetro máximo.
N2a - Metástasis en un único ganglio ipsilateral de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su diámetro máximo.
N2b - Metástasis en un varios ganglios ipsilateral de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su diámetro máximo.
N2c - Metástasis en un varios ganglios bilaterales o contralaterales de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su diámetro
máximo.
N3 - Metástasis en un ganglio mayo de 6 cm en su diámetro máximo.

Las metástasis ganglionares son raras al momento del diagnóstico, variando entre un 3 a
un 16%, aumentando su incidencia en el caso de extensión tumoral a la cavidad oral. Su presencia
determina un mal pronóstico con una supervivencia menor del 10% a los 5 años.

Estadificación por grupos en Cáncer de Orofaringe, Hipofaringe, Laringe, Labio y Cavidad Oral y Seno Maxilar.
American Joint Committee on Cancer

Estadio 0 - Tis, N0, M0

Estadio I - T1, N0, M0
Estadio II - T2, N0, M0
Estadio III - T3, N0, M0
T1-3, N1, M0
Estadio IV A - T4a, N0 o N1, M0
T1-4a, N2, M0
Estadio IV B - T4b, cualquier N, M0
Cualquier T, N3, M0
Estadio IV C - Cualquier T, cualquier N, M1

Tabla 2. Clasificación TNM y estadificación por grupos de los tumores malignos de fosas nasales y
senos paranasales. American Joint Committee on Cancer.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

La valoración del paciente persigue los siguientes objetivos: realizar el diagnóstico,

determinar la extensión de la enfermedad y establecer un plan de tratamiento, para lo cual se deben
llevar a cabo los siguientes pasos:

Historia clínica y Exploración Física

1.- Los signos y síntomas precoces de los tumores nasosinusales son sutiles e inespecíficos, en
muchas ocasiones son completamente asintomáticos, o asemejan patología benigna como sinusitis
crónica, alergia o poliposis nasosinusal. Los síntomas más habituales son la obstrucción nasal, la
presión o dolor a nivel de senos paranasales, la rinorrea, la epistaxis, y la anosmia. La no
desaparición de estos síntomas con el tratamiento adecuado o la presencia de síntomas y signos
unilaterales debe alertarnos sobre una posible malignidad, en estos casos deben realizarse pruebas
de imagen.

La clínica específica de cada tipo de tumor, se describe a continuación, teniendo en cuenta que
muchos síntomas se pueden superponer independientemente del origen del tumor. La vía más
Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos

frecuente de diseminación es la extensión directa. Muchas veces es la extensión local la que

desencadena los síntomas que hacen que el paciente consulte.

• Tumores de fosas nasales:

* tercio anterior: síntomas de ocupación de fosas
* tercio posterior: obstrucción nasal unilateral y progresiva,
rinorrea serosa, purulenta o sanguinolenta
dolor
epistaxis
* complicaciones: sinusitis, mucocele o anosmia por obstrucción del drenaje de los
senos
epífora, por compresión o invasión de puntos lagrimales.
otitis serosa unilateral, por invasión de la coana y/o cavum

• Tumores de seno maxilar:

* asintomáticos durante el crecimiento en seno
* obstrucción nasal unilateral, anosmia, epistaxis y deformidad de la pirámide nasal

* sinusitis aguda, que no evoluciona bien con tratamiento adecuado

* clínica derivada de la extensión local del tumor:
- edema y tumefacción malar, por extensión anterior al invadir los tejidos
blandos de la mejilla
- proptosis , diplopia y edema palpebral, ya que por extensión superior invade
la órbita
- ulceras o masas en mucosa oral, alteraciones dentarias, por extensión inferior
a la cavidad oral
- anestesia, parestesias y dolor en territorio maxilar y mandibula por afectación
del V pc en fosa ptrigopalatina, al extenderse hacia posterior
- dolor de tipo neuropático por afectación de troncos nerviosos (2ª y 3ª ramas
trigeminales) en la fosa infratemporal
- trismus, por afectación apófisis y musculos pterigoideos
- cefalea, crisis comiciales, alteraciones de la conducta, etc. Por invasión de la
fosa craneal media a través del agujero redondo mayor o atravesando
etmoides posterior, esfenoides o rinofaringe.

También puede extenderse a través de otras fisuras y orificios craneales, posteriormente a

través del canal vidiano a la porción petrosa del hueso temporal o inferiormente a la cavidad oral
por el foramen esfenopalatino.

Fig. 2. Corte coronal de TC

donde se observan las
relaciones del seno maxilar

Fig. 3. Corte axial de TC con

relaciones del seno maxilar.
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• Tumores de senos etmoidales:

* dolor, por afectación de ramas nasales de nervio oftálmico

* epífora sanguinolenta
* ensanchamiento de la raíz nasal, edema de reborde orbitario inferior, abombamiento del
ángulo interno del ojo, por extensión anterior
* desplazamiento del globo ocular hacia fuera y hacia delante, por extensión medial hacia
la órbita
* clínica central por extensión superior hacia la lámina cribiforme
* afectación del nervio óptico y canal carotídeo por extensión posterior.

Fig. 5. TC, corte

coronal mostrando Fig. 6. Idem en
las relaciones del un corte axial.
seno etmoidal.

• Tumores del seno frontal

* cefalea,
* síntomas centrales, al diseminar posteriormente hacia los lóbulos frontales
* síntomas de ocupación de las fosas nasales, al extenderse a la cavidad nasal a
través del ducto nasofrontal

Fig. 4. TC, corte sagital donde se

observan las relaciones del seno frontal

• Tumores del seno esfenoidal

* dolor retroorbitario, sordo y profundo
* diplopia, visión borrosa, ceguera, proptosis, por afectación de nervio óptico, órbita y
pares oculomotores
* anestesia o hipoestesia de región trigeminal
* clínica central cuando invasión intracraneal ( seno cavernoso, fosa pituitaria)

Fig. 7. TC, corte axial.

Relaciones del seno
esfenoidal .

2.- La exploración física:

- a) de la cavidad nasal debe realizarse tras administrar anestésico y vasoconstrictor local,

utilizando endoscopia rígida o flexible. La presencia de masas, úlceras o áreas de sangrado al
contacto pueden indicar malignidad. Aunque los pólipos unilaterales pueden ser benignos, son con
Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos

más frecuencia neoplásicos. Los tumores también pueden ser submucosos sin presentar, en este
caso, alteraciones en la mucosa más que el abombamiento. Cualquier lesión sospechosa debe ser
biopsiada, preferiblemente después de haber realizado una prueba de imagen, con lo que podemos
evitar el sangrado profuso o la salida de líquido cefalo-raquídeo.

- b) cavidad oral

- c) orbita y motilidad ocular

En cuanto a la diseminación a distancia, que se produce vía hematógena a través del plexo
vertebral y vía linfática a través de los ganglio retrofaríngeos. Las metástasis ganglionares
ensombrecen mucho el pronóstico.

La incidencia de matástasis a distancia es aproximadamente del 10%, sin embargo es

mucho más habitual la ausencia de control local. La frecuencia de metástasis a distancia es algo
mayor en los carcinomas epidermoides que en los adenocarcinomas. Los lugares más habituales de
metástasis a distancia son el hueso y el pulmón.

Estudios de imagen

Están indicados:

- a) en todo proceso nasosinusal que no responda de manera habitual a tratamiento

médico

- b) para obtener información pretratamiento en cuanto a la localización, tamaño, extensión e

invasión de estructuras vecinas del tumor primario. Esta información es crucial para las decisiones
terapéuticas y para que el abordaje quirúrgico sea óptimo.

La combinación de la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM)

son las armas fundamentales, dentro de las pruebas de imagen, para establecer la sospecha de
malignidad.

La TC no permite sin embargo la diferenciación entre masa tumoral e inflamación, que sí

se diferencian en la RMN, ya que los tumores suelen producir una intensa captación de contraste.
En la RMN puede distinguirse además, la invasión de estructuras blandas adyacentes, como la
duramadre, el seno cavernoso, la base del cráneo y el suelo de la fosa craneal media.

El signo principal que nos hace sospechar la existencia de un tumor maligno es la erosión
ósea, con las siguientes peculiaridades:

• Puede estar ausente en los tumores de pequeño tamaño, en estadios iniciales. En estos
casos puede ser imposible diferenciar el tumor de un proceso inflamatorio.
• El carcinoma epidermoide suele producir erosión ósea agresiva
• El carcinoma metastásico, los sarcomas y algunos linfomas producen erosión ósea con
menor frecuencia, tienden a remodelar el hueso en vez de destruirlo de forma agresiva

La angiografía está indicada en tumores vasculares, no solo para establecer la extensión

tumoral, sino que también permite la embolización selectiva del tumor, lo cual reduce el sangrado
intraoperatorio facilitando la resección quirúrgica.
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Biopsia

El diagnostico definitivo de malignidad en los tumores nasosinusales es la obtención de

tejido para estudio histológico. No sólo confirma el diagnóstico, sino que establece cuál es el tipo
de tumor, estableciendo así la elección de la mejor opción terapéutica.

En muchos casos es necesario completar el estudio histológico con estudio de

inmunohistoquímica, sobre todo en el caso de linfomas y carcinomas nasosinusales
indiferenciados.

En el caso de la fosa nasal, la mayoría de los tumores son accesibles por vía endonasal.
En los tumores de seno maxilar puede obtenerse por vía endoscópica o por abordaje externo
(Caldwel-Luc).

Los del seno etmoidal pueden abordarse también por vía endoscópica o por etmoidectomía
externa (incisión de Lynch).

La mayoría de los tumores de seno esfenoidal son accesibles por vía endoscópica.

Los de seno frontal pueden abordarse por trepanación.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La resección quirúrgica, sola o combinada con terapia complementaria sigue siendo el pilar
fundamental del tratamiento de los tumores malignos del tracto nasosinusal.

La cirugía está indicada siempre que haya adecuada evidencia de que el tumor es resecable
en su totalidad con una morbilidad aceptable. El desarrollo de los abordajes craneofaciales ha
ampliado las indicaciones a los tumores que se extienden a la base de cráneo e incluso a los que
tienen extensión intracraneal. La utilización de las técnicas de reconstrucción, que incluyen
colgajos libres microvasculares, colgajos de pericráneo y prótesis han reducido la morbilidad en
casos de grandes resecciones.

La cirugía puede estar contraindicada en caso de metástasis a distancia, afectación

intracraneal extensa, extensión bilateral al seno cavernoso o afectación de ambas órbitas. No
obstante, en casos concretos, la cirugía puede tener una intención paliativa incluso en presencia de
tumores muy extensos.

Se debe establecer una distinción entre la vías de abordaje, que describen la incisión, la
disección de tejidos blandos y las osteotomías que se requieran para exponer estructuras adyacentes
y permitir una resección completa de la extensión de la resección, que describe las estructuras que
es necesario resecar para que todo el tumor con márgenes adecuados sea extirpado. El tratamiento
quirúrgico debe incluir la reconstrucción de los defectos quirúrgicos creados por la exéresis
tumoral.

RADIOTERAPIA

En base a los trabajos publicados, hoy parece evidente que la combinación de la cirugía con
radioterapia postoperatoria adyuvante consigue mejores resultados tanto en control local de la
enfermedad como en supervivencia.
Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos

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Está en estudio el posible uso de radioterapia preoperatorio, que reduciría el tamaño

quirúrgico de la lesión.

Los tipos de radioterapia que se están empleando o están en estudio son:

- radioterapia fraccionada o hiperfraccionada (IMRT)
- radioterapia estereotáxica
- radioterapia de intensidad modulada

Las dos últimas modalidades mencionadas han permitido la aplicación de radioterapia de

forma más selectiva, con menor afectación de tejido sano, evitando sobre todo la toxicidad ocular.

Los problemas más importantes que causa la radioterapia son, por una parte, la poca
sensibilidad de algunos tumores, como el carcinoma mucoepidermoide, y por otra, los efectos
secundarios como son la osteorradionecrosis, estenosis esofágica, hemorragias intracerebrales, etc.

QUIMIOTERAPIA

Puede utilizarse como inducción, concomitante, de mantenimiento o paliativa. Debe

utilizarse combinada con la radioterapia. La combinación de quimio-radioterapia parece mejorar el
control local de la enfermedad y quizás también la supervivencia, en comparación con la
radioterapia sola. Los mejores resultados están descritos en pacientes con quimioterapia de
inducción, seguida de cirugía y posteriomente quimiorradioterapia.

Una de las nuevas pautas que se está utilizando con mejores resultados es el cis-platino
intraarterial.

Las principales complicaciones del uso de quimioterapia derivan de su toxicidad:

septicemia, cardiotoxicidad, hemorragias por trombopenia, distrés respiratorio agudo, etc.

TRATAMIENTO DEL CUELLO

Para tumores N+, se usa tanto la cirugía como la radioterapia, con similares resultados.
Para tumores N0, el tratamiento profiláctico del cuello no ha demostrado que aumente la
supervivencia.

Hay que tener en cuenta que la afectación nodal aparece entre el 10 y el 38% de los casos,
y que suele asociarse a recidiva local y/o metástasis a distancia.

PRONÓSTICO

Al revisar la bibliografía se encuentran multitud de estudios que hablan de control local de

la enfermedad y de supervivencia, dando cifras muy dispares. Esto es debido a que existen muchos
factores de confusión que hacen muy difícil la interpretación de estos resultados. Estos factores son
la diversidad histológica, el lugar de origen, la extensión tumoral, el tratamiento previo, la
extensión de la resección quirúrgica, los márgenes quirúrgicos, la terapia adyuvante y el tiempo de
seguimiento.
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En un estudio realizado por Duthoy et al en el que comparan la supervivencia de dos

cohortes, una que recibe IMRT tras la cirugía con otra cohorte histórica que recibió radioterapia
tradicional. Las tasas de supervivencia de los dos grupos no msotraron diferencias significativas,
encontrándose en el 68% a dos años y 59% a 4 años. La tasa de control local de la enfermedad es
del 73% y del 68% a 4 años. Sin embargo, la toxicidad atribuida a la radioterapia fue menor en el
grupo que recibió IMRT.

En otro trabajo de Dulguerov et al en el que se revisan retrospectivamente 220 pacientes,

encuentran una supervivencia a 5 años del 40% y una tasa de control local del 59%. Los factores
asociados a un peor pronóstico, que producen diferencias significativas en las tasas de
supervivencia a 5 años fueron:

• El tipo histológico (78% para el adenocarcinoma, 60% para el carcinoma epidermoide y 40%
para el carcinoma indiferenciado)
• El estadio T, con tasas de 91% y 49% para los T1 y T4 respectivamente
• La localización, con tasas del 77% para los de fosa nasal, 62% para el seno maxilar y 48% para
el etmoides
• Tipo de tratamiento, con tasas del 79% para los que recibieron solo cirugía, 66% para los que
recibieron cirugía y radioterapia y 57% para los que recibieron solo radioterapia
• Extensión local, con peor pronóstico para aquellos que se extienden a la fosa pterigomaxilar, a
los senos frontal y esfenoidal, la erosión de la lámina cribiforme y la invasión de la duramadre.
En presencia de invasión orbitaria, la exenteración de la órbita se relacionó con una mejora de
la supervivencia

Estos mismos autores realizan un metaanálisis revisando 154 artículos publicados entre
1960 y 2000, con un total de 16.396 pacientes. La hipótesis de esta revisión es si la supervivencia
de los tumores de fosa nasal y senos paransales ha mejorado en los últimos 40 años. La hipótesis
secundaria es valorar si las diferencias en la supervivencia están basadas en diferencias en el tipo
histológico, en la localización del tumor, en el estadio o en el tratamiento aplicado. Solo
seleccionan artículos que presentan resultados de tratamiento en pacientes con carcinoma de las
fosas nasales o senos paranasales, que tengan al menos 20 pacientes y con un seguimiento superior
a 2 años. Los datos se separaron en 4 grupos (décadas), según el año de publicación:
1960,1970,1980 y 1990.

La tasa de supervivencia global fue del 41%. Sin embargo, al dividir las supervivencias
según la década a estudio, nos encontramos con los siguientes datos (Tabla 3). Las diferencias entre
las cifras de supervivencia resultaron estadísticamente significativas (p<0,001)

Década 1960 1970 1980 1990

Nº pacientes 3137 3877 5966 3416

Supervivencia global 28+/- 13 36+/-13 44+/-15 51+/-14

Tabla 3. Evolución por décadeas de la supervivencia global de los carcinomas de fosa nasal y senos
paranasales. Tomado de Dulguerov et al. Cancer 2001;92(21):3012-3019

Las cifras de supervivencia divididas según el tipo histológico demuestran en casi todos los
subtipos un incremento de la supervivencia similar a las cifras anteriormente reflejadas. En el caso
de los adenocarcinomas, no ha existido mejoría. En los carcinomas indiferenciados existen peores
resultados en la década de los 90 que en las precedentes.
Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos

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Si dividimos los datos según la localización tumoral se observa que los tumores que más
han aumentado su supervivencia son los de seno maxilar y los de etmoides, mientras que los de
fosa nasal mantienen una supervivencia estable del 60%.

En cuanto al estadio tumoral, no se ha encontrado un aumento de los estadios iniciales al

diagnóstico, es decir, no diagnosticamos antes estos tumores con el paso de los años.

Respecto al tratamiento realizado, se objetiva una mejoría en todas las modalidades

terapéuticas (cirugía sola, radioterapia sola, cirugía combinada con radioterapia y modalidades que
incluyen quimioterapia). De todos estos grupos, el que más ha aumentado la supervivencia en estos
40 años ha sido la combinación de cirugía y radioterapia. En datos globales, los mejores resultados
terapéuticos de este metaanálisis los ofrece la cirugía sola (supervivencia del 70%) y la
combinación de cirugía y radioterapia (56%), frente a la radioterapia sola (33%).

GRANULOMA MALIGNO

Con el término de granuloma de línea media se conoce a un grupo de enfermedades

caracterizadas por la aparición de lesiones ulcerativas en la vía aérea superior, incluyendo nariz,
senos paranasales, cavidad oral y tejidos blandos de la cara.

Diversos términos han sido usados, comenzando por McBride quien en 1896 describió por
primera vez el “granuloma maligno” ; desde entonces otras referencias han sido: granuloma
gangraenescens, ulcera granulomatosa progresiva, reticulosis polimorfa y granuloma letal de línea
media. Todas ellas coinciden en describir un mismo cuadro clínico, con evolución fatal y etiología
desconocida. Sólo el término reticulosis polimorfa indica un posible origen anatomopatológico.

Gracias a las técnicas actuales que se aplican de forma auxiliar al análisis histopatológico,
parece desvelarse que, una vez excluidos los diagnósticos de neoplasia, enfermedades
granulomatosas (enfermedad de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, poliangeítis microscópica,
etc) y el uso de cocaína inhalada, el resto de procesos que se engloban dentro de este cuadro
clínico, parece corresponder a linfomas no Hodgkinianos (LNH) extranodales de células
Natural Killer (NK)-células T.

Clínica

La edad de aparición es variable, con un pico de incidencia máxima en torno a los 60 años, y
con predominio en el sexo masculino.

Los LNH de la región medio-facial parece que presentan una predilección racial, ya que son
una forma bastante frecuente de linfoma extranodal en países asiáticos (Hong Kong) y
sudamericanos (Perú), mientras que son poco comunes en países occidentales, constituyendo
menos del 0.5% de los casos. En Europa y Norteamérica son más frecuentes los linfomas de células
B en el área del círculo de Waldeyer.

Síntomas iniciales:

- rinitis y sinusitis poco específicas, que pueden cursar con obstrucción nasal o con rinorrea
- epistaxis
- congestión y edema facial
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13

Progresión:

a) local:
- algias faciales y deformidades estéticas, debido a la infiltración de partes blandas,
cartílago y hueso
- extensión a cavidad oral, laringe o hipofaringe
- paresia o parálisis de pares craneales, diplopia o proptosis, debido a la extensión a base
de cráneo e infraorbitaria, respectivamente
- sobreinfección bacteriana o fúngica de las lesiones, como actinomicosis
b) sistémica:
- muchos casos permanecen localizados en fosas nasales, mientras que otros pueden
extenderse a pulmón o piel
- la diseminación a hígado, aparato gastrointestinal o sistema nervioso central es más
rara
- finalmente el fallecimiento del paciente se presenta como resultado de caquexia,
hemorragia masiva, meningitis o infección intercurrente

De forma paradójica, el estado general del paciente suele mantenerse bastante bueno,
independientemente del curso de la enfermedad local, que suele ser bastante agresivo.

Ocasionalmente pueden aparecer los llamados síntomas B, característicos de los linfomas (más
típicamente de los linfomas hodgkinianos): fiebre, cuadro catarral, sudoración nocturna y pérdida
de peso.

Diagnóstico

En la exploración física se observa una lesión ulcerada en la mucosa del septum, del
vestíbulo nasal o en la línea media del paladar. Con menos frecuencia se afectan la nasofaringe o la
pared lateral nasal. Dicha úlcera tiene una coloración grisáceo-amarillenta, con una superficie
granulomatosa y friable.

Figura 1.- úlcera con tejido necrótico en paladar duro

(tomado de Rodrigo JP et al. Idiopathic midline destructive
disease: fact or fiction. Oral Oncology 2005;41:340-348)

Las técnicas de imagen nos sirven para evaluar la extensión de la lesión, controlar la
progresión y evaluar la eficacia del tratamiento. La TC determina la afectación ósea y cartilaginosa
(destrucción del septum nasal, destrucción de la pared medial del seno maxilar, etc) y la RMN la
extensión a tejidos blandos, órbita y estructuras intracraneales.

Figura 2. TC: destrucción de septo nasal (tomado de

Rodrigo JP et al. Idiopathic midline destructive disease:
fact or fiction. Oral Oncology 2005;41:340-348)
Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos

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Diagnóstico diferencial: se debe realizar con los siguientes procesos:

• carcinoma de células escamosas, aunque no es una localización muy frecuente y suele tener
unos bordes más evertidos y un fondo sucio
• sialometaplasia necrotizante
• lesión secundaria de tuberculosis
• linfoma
• micosis
• vasculitis

Exploraciones complementarias nos ayudan al diagnóstico diferencial:

• serología de CMV, sífilis
• cultivo de bacilo tuberculoso, treponema pallidum
• ANCAs (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo), típicos de la granulomatosis de
Wegener
• análisis de función renal, que suele estar afectada en el síndrome de Wegener

El diagnóstico definitivo lo da el análisis histopatológico de las biopsias obtenidas de las

lesiones descritas. Se observa un intenso infiltrado inflamatorio polimorfo ( de ahí la antigua
denominación de reticulosis polimorfa), compuesto por eosinófilos, neutrófilos, histiocitos y
linfocitos, y con un número variable de células atípicas. Un dato característico de estos linfomas es
la angiocentricidad, o tendencia de las células tumorales a infiltrar y destruir los vasos sanguíneos,
originando trombos, destrucción del endotelio y necrosis de los tejidos afectados. Esta intensa
necrosis explica que suela requerirse la toma de múltiples biopsias hasta lograr un diagnóstico
certero.

Técnicas adyuvantes a la anatomía patológica son la inmunohistoquímica, que demuestra el

fenotipo intermedio de las células tumorales entre células NK (CD 56 +) y linfocitos T periféricos
(CD 2 , CD 3, CD 43 + ), y el análisis molecular, que permite la identificación, entre otros, del
genoma del virus de Epstein-Barr en las células afectas. Actualmente se encuentra en investigación
la búsqueda de un gen supresor de tumores en relación a esta patología.

Tratamiento

El linfoma nasosinusal de células NK-T es una enfermedad agresiva y presenta mal

pronóstico en comparación con los linfomas de células B o T puros.

El tratamiento de elección en el momento actual consiste en la combinación de quimioterapia

y radioterapia locorregional. El régimen quimioterápico más usado es CHOP (ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y prednisona), basado en antraciclinas y la base de su uso es prevenir las
recaídas o metástasis a distancia.

La supervivencia global a los 5 años es del 82% con la terapia combinada con respecto al
72% con quimioterapia sola. Se ha visto sin embargo que para tumores en estadios iniciales, la
radioterapia sola es una buena opción.

Factores que influyen de forma independiente en la supervivencia son el estadio y la edad,

teniendo un mejor pronóstico los pacientes más jóvenes.
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Conclusión

Los avances actuales en inmunohistoquímica y genética molecular permiten afirmar que,

sin tener en cuenta la enfermedad de Wegener, la mayoría de los casos del llamado granuloma letal
de línea media, corresponden a linfomas extranodales no Hodgkinianos, concretamente al subtipo
de células NK-T.
Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos

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PALABRAS CLAVE

Carcinoma, Neoplasia, Orbita, Fosas nasales, Senos paranasales, Seno frontal, Seno esfenoidal,
Seno maxilar, Celdas etmoidales, Cirugía endoscópica nasosinusal, Abordaje craneofacial,
Exenteración orbitaria, Cirugía de base de cráneo, Granuloma maligno, Granuloma de la línea
media.